6 Evaluacin multiaxial Un sistema multiaxial implica una evaluacin en varios ejes, cada uno de los cuales concierne a un rea

distinta de informacin que puede ayudar al clnico en el planeamiento M tratamiento y en la prediccin de resultados. En la clasificacin multiaxial DSM !" se incluyen cinco ejes# Eje ! $rastornos clnicos %tros pro&lemas que pueden ser o&jeto de atencin clnica Eje !! $rastornos de la personalidad 'etraso mental Eje !!! Enfermedades m(dicas Eje !" )ro&lemas psicosociales y am&ientales Eje " Evaluacin de la actividad *lo&al El uso del sistema multiaxial facilita una evaluacin completa y sistemtica de los distintos trastornos mentales y enfermedades m(dicas, de los pro&lemas psicosociales y am&ientales, y del nivel de actividad, que podran pasar desaperci&idos si el o&jetivo de la evaluacin se centrara en el simple pro&lema o&jeto de la consulta. Un sistema multiaxial proporciona un formato adecuado para or*ani+ar y comunicar informacin clnica, para captar la complejidad de las situaciones clnicas y para descri&ir la ,etero*eneidad de los individuos que presentan el mismo dia*nstico. -dems, el sistema multiaxial promueve la aplicacin del modelo &iopsicosocial en clnica, ense.an+a e investi*acin. El resto de este apartado descri&e cada uno de los ejes DSM !". En al*unos centros o situaciones los clnicos pueden preferir no utili+ar el sistema multiaxial. )or esta ra+n, al final del s apartado se dan ciertas directrices para informar so&re los resultados de una evaluacin DSM !" sin aplicar el sistema multiaxial formal. Eje I: Trastornos clnicos Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica El Eje ! descri&e todos los trastornos incluidos en la clasificacin excepto los trastornos de la personalidad y el retraso mental /que se ,an incluido en el Eje !!0. 1os principales *rupos de trastornos incluidos en el Eje ! constan en el cuadro que aparece ms adelante. $am&i(n se anotan en el Eje ! otros trastornos que pueden ser o&jeto de atencin clnica. 2uando un individuo sufre ms de un trastorno del Eje !, de&en re*istrarse todos ellos /ver ejemplos0. 2uando se presenta ms de un trastorno del Eje !, de&e indicarse en primer lu*ar el dia*nstico principal o el motivo de consulta. 2uando una persona presente un trastorno del Eje ! y otro del Eje !!, se supondr que el dia*nstico principal o el motivo de consulta corresponde al Eje !, a menos que el dia*nstico del Eje !! vaya se*uido de la frase 3/dia*nstico principal04 o 3/motivo de consulta04. En el caso de no presentarse nin*5n trastorno del Eje !, este

: ,ec,o de&e codificarse como 789.: ;"<6.8=>. Si ,ay que apla+ar un dia*nstico del Eje ! ,asta reco*er al*una informacin adicional, este ,ec,o se codificar como '?= ;<==.=>. Eje I: Trastornos clnicos Otros problemas que pueden ser objeto de atencin clnica $rastornos de inicio en la infancia, la ni.e+ o la adolescencia /se excluye el retraso mental, que se dia*nostica en el Eje !!0 Delirium, demencia, trastornos amn(sicos y otros trastornos co*noscitivos $rastornos mentales de&idos a una enfermedad m(dica $rastornos relacionados con sustancias Esqui+ofrenia y otros trastornos psicticos $rastornos del estado de nimo $rastornos de ansiedad $rastornos somatomorfos $rastornos facticios $rastornos disociativos $rastornos sexuales y de la identidad sexual $rastornos de la conducta alimentaria $rastornos del sue.o $rastornos del control de los impulsos no clasificados en otros apartados $rastornos adaptativos %tros pro&lemas que pueden ser o&jeto de atencin clnica Eje II: Trastornos de la personalidad Retraso mental El Eje !! incluye los trastornos de la personalidad y el retraso mental. $am&i(n puede utili+arse para ,acer constar mecanismos de defensa y caractersticas desadaptativas de la personalidad. Enumerar los trastornos de la personalidad y el retraso mental en un eje separado ase*ura que se tomar en consideracin la posi&le presencia de trastornos de la personalidad y retraso mental, anomalas (stas que pudieran pasar desaperci&idas cuando se presta atencin directa a trastornos del Eje !, ,a&itualmente ms floridos. 1a codificacin de los trastornos de la personalidad en el Eje !! no implica que su pato*enia o la ndole de terap(utica apropiada sean fundamentalmente diferentes de las implicadas en los trastornos codificados en el Eje !. 1os trastornos incluidos en el Eje !! estn enumerados en el cuadro que aparece ms adelante. 2uando una persona tiene ms de un trastorno del Eje !!, situacin relativamente frecuente, de&en ,acerse constar todos los dia*nsticos /ver ejemplos0. 2uando un individuo presenta simultneamente un trastorno del Eje ! y otro del Eje !!, y el dia*nstico del Eje !! es el principal o el motivo de consulta, este ,ec,o de&e indicarse a.adiendo la frase 3/dia*nstico principal04 o 3/motivo de consulta04 tras el dia*nstico del Eje !!. 2uando no se presenta nin*5n trastorno del Eje !!, este ,ec,o de&e codificarse como 789.: ;"<6.8=>. Si ,ay que apla+ar un dia*nstico del Eje !!, pendientes de reco*er al*una informacin adicional, de&e codificarse como '@?.A ;<==.=>. El Eje !! tam&i(n puede utili+arse para indicar ciertas caractersticas desadaptativas de personalidad que no cumplen los mnimos necesarios para constituir un trastorno de la personalidad /en estos casos no de&e utili+arse nin*5n n5mero de cdi*oB ver Ejemplo 9 de cmo re*istrar los resultados de una evaluacin multiaxial0. $am&i(n puede indicarse en el Eje !! el uso ,a&itual de mecanismos de defensa desadaptativos /para definiciones v. ap(ndice C, /Escala de

9 mecanismos de defensa0, y el Ejemplo 6 de cmo re*istrar los resultados de una evaluacin multiaxial0. Eje II: Trastornos de la personalidad Retraso mental $rastorno paranoide de la personalidad $rastorno esqui+oide de la personalidad $rastorno esqui+otpico de la personalidad $rastorno antisocial de la personalidad $rastorno lmite de la personalidad $rastorno ,istrinico de la personalidad $rastorno narcisista de la personalidad $rastorno de la personalidad por evitacin $rastorno de la personalidad por dependencia $rastorno o&sesivo compulsivo de la personalidad $rastorno de la personalidad no especificado 'etraso mental Eje III: Enfermedades mdicas El Eje !!! incluye las enfermedades m(dicas actuales que son potencialmente relevantes para la comprensin o a&ordaje del trastorno mental del sujeto. Estos estados estn clasificados fuera del captulo 3$rastornos mentales4 de la 2!E 68 /y fuera del cap. " de la 2!E = M20. En el cuadro que aparece despu(s se proporciona una lista de las principales cate*oras de enfermedades m(dicas. $al como se indic en la 3!ntroduccin4, la distincin multiaxial entre trastornos de los Ejes !, !! y !!! no implica que existan diferencias fundamentales en su conceptuali+acin, ni que los trastornos mentales dejen de tener relacin con factores o procesos fsicos o &iol*icos, ni que las enfermedades m(dicas no est(n relacionadas con factores o procesos comportamentales o psicol*icos. 1a ra+n para distin*uir enfermedades m(dicas es la de alentar la minuciosidad de la evaluacin y mejorar la comunicacin entre los profesionales de la salud mental. 1as enfermedades m(dicas pueden relacionarse con los trastornos mentales de diferentes modos. En al*unos casos es evidente que la enfermedad m(dica constituye un factor causal directo para el desarrollo o empeoramiento de sntomas mentales, y que los mecanismos implicados en este efecto son fisiol*icos. 2uando se supone que un trastorno mental es consecuencia fisiol*ica directa de la enfermedad m(dica, en el Eje ! de&e dia*nosticarse un trastorno mental de&ido a enfermedad m(dica, y esa enfermedad de&e re*istrarse tanto en el Eje ! como en el Eje !!!. )or ejemplo, cuando un ,ipotiroidismo es causa directa de sntomas depresivos, su desi*nacin en el Eje ! es D8?.9: $rastorno del estado de nimo de&ido a ,ipotiroidismo, con sntomas depresivos ;:=9.A9>, y se ,ace constar de nuevo el ,ipotiroidismo en el Eje !!! como E89.= ;:@@.=> /v. Ejemplo 9 de cmo re*istrar los resultados de una evaluacin multiaxial0. )ara un anlisis ms extenso, v(ase E$rastornos mentales de&idos a enfermedad m(dicaE.

@ 2uando la relacin etiol*ica entre la enfermedad m(dica y los sntomas mentales est( insuficientemente pro&ada para *aranti+ar un dia*nstico en el Eje ! de trastorno mental de&ido a enfermedad m(dica, de&e codificarse en el Eje ! el trastorno mental apropiado /p. ej., trastorno depresivo mayor0, y la enfermedad m(dica slo se codificar en el Eje !!!. Fay otros casos en los que de&en re*istrarse las enfermedades m(dicas en el Eje !!! a causa de su importancia para la comprensin *eneral o el tratamiento del sujeto afecto del trastorno mental. Un trastorno del Eje ! puede ser una reaccin psicol*ica a una enfermedad m(dica del Eje !!! /p. ej., la presencia de un D@9.:8 $rastorno adaptativo con estado de nimo depresivo ;98=.8> como reaccin al dia*nstico de carcinoma de mama0. -l*unas enfermedades m(dicas pueden no estar relacionadas directamente con el trastorno mental, pero pueden tener implicaciones importantes para su pronstico o tratamiento /p. ej., cuando el dia*nstico en el Eje ! es D9:.= $rastorno depresivo mayor ;:=?.:> y en el Eje !!! es 6@=.= -rritmia ;@:<.=>, la eleccin de farmacoterapia est influida por la enfermedad m(dicaB o cuando una persona con dia&etes mellitus in*resa en un ,ospital por una exacer&acin de una esqui+ofrenia y de&e ser controlada la administracin de insulina0. 2uando una persona tiene ms de un dia*nstico clnicamente relevante en el Eje !!!, de&en ,acerse constar todos ellos. /"er ejemplo0. Si no ,ay nin*5n trastorno del Eje !!!, este ,ec,o de&e indicarse anotando 3Eje !!!# nin*uno4. Si ,ay que apla+ar un dia*nstico del Eje !!!, a la espera de reco*er al*una informacin adicional, este ,ec,o se indicar anotando 3Eje !!!# apla+ado4. Eje III: Enfermedades mdicas (con cdi os !IE"#$% -l*unas enfermedades infecciosas y parasitarias /-%% C==0 Geoplasias /288 69@A0 Enfermedades de la san*re y de los r*anos ,ematopoy(ticos y al*unas enfermedades inmunitarias /DH8 DA=0 Enfermedades endocrinas, nutricionales y meta&licas /E%% E=80 Enfermedades del sistema nervioso /I%% I==0 Enfermedades del ojo y sus anejos /F%% FH=0 Enfermedades del odo y de las apfisis mastoides /F?8 F=H0 Enfermedades del sistema circulatorio /688 6==0 Enfermedades del sistema respiratorio /.688@==0 Enfermedades del aparato di*estivo /J%% J=90 Enfermedades de la piel y del tejido celular su&cutneo /1%% ==0 Enfermedades del sistema musculoesquel(tico y del tejido conectivo /M%% M==0 Enfermedades del sistema *enitourinario /G%% G==0 Em&ara+o, parto y puerperio /888 8==0 )atolo*a perinatal /)%% )=?0 Malformaciones, deformaciones y anomalas cromosmicas con*(nitas /K%% K==0 Sntomas, si*nos y ,alla+*os clnicos y de la&oratorio no clasificados en otros apartados Feridas, envenenamientos y otros procesos de causa externa /A88 $=A0 Mor&ididad y mortalidad de causa externa /"86 L=A0 Dactores que influyen so&re el estado de salud y el contacto con los centros sanitarios /7%% 7==0 Enfermedades infecciosas y parasitarias ;886 69=> Geoplasias ;6@8 :9=> Enfermedades endocrinas, nutricionales y meta&licas, y trastornos de la inmunidad ;:@8 :<=> Enfermedades de la san*re y de los r*anos ,ematopoy(ticos ;:A8 :A=>

H Enfermedades del sistema nervioso y de los r*anos sensoriales ;9:8 9A=> Enfermedades del sistema circulatorio ;9=8 @H=> Enfermedades del sistema respiratorio ;@?8 H6=> Enfermedades del sistema di*estivo ;H:8 H<=> Enfermedades del sistema *enitourinario ;HA8 ?:=> 2omplicaciones de em&ara+o, parto y puerperio ;?98 ?<?> Enfermedades de la piel y del tejido su&cutneo ;?A8 <8=> Enfermedades del sistema musculoesquel(tico y del tejido conjuntivo ;<68 <9=> -nomalas con*(nitas ;<@8 <H=> -l*unos trastornos ori*inados en el perodo perinatal ;<?8 <<=> Sntomas, si*nos y trastornos definidos como enfermedad ;<A8 <==> $raumatismos y envenenamientos ;A88 ===> Eje I&' (roblemas psicosociales ) ambientales En el Eje !" se re*istran los pro&lemas psicosociales y am&ientales que pueden afectar el dia*nstico, el tratamiento y el pronstico de los trastornos mentales /Ejes ! y !!0. Un pro&lema psicosocial o am&iental puede ser un acontecimiento vital ne*ativo, una dificultad o deficiencia am&iental, un estr(s familiar o interpersonal, una insuficiencia en el apoyo social o los recursos personales, u otro pro&lema relacionado con el contexto en que se ,an desarrollado alteraciones experimentadas por una persona. 1os denominados estresantes positivos, como una promocin la&oral, slo de&en ,acerse constar si constituyen un pro&lema o conducen a (l, como cuando una persona tiene dificultades para adaptarse a una situacin nueva. -dems de desempe.ar un papel en el inicio o exacer&acin de un trastorno mental, los pro&lemas psicosociales tam&i(n pueden aparecer como consecuencia de la psicopatolo*a, o pueden constituir pro&lemas que de&en tomarse en consideracin en el planeamiento de la intervencin terap(utica *eneral. 2uando una persona tiene pro&lemas psicosociales o am&ientales m5ltiples, el clnico de&e tomar nota de todos aquellos que ju+*ue relevantes. En *eneral, el clnico slo de&e ,acer constar aquellos pro&lemas psicosociales y am&ientales que ,ayan estado presentes durante el a.o anterior a la evaluacin actual. Sin em&ar*o, el clnico puede decidir el re*istro de pro&lemas psicosociales y am&ientales acaecidos antes del a.o anterior si ,an contri&uido claramente al trastorno mental o se ,an constituido en un o&jetivo terap(utico /p. ej., experiencias previas de com&ate conducentes a un trastorno por estr(s postraumtico0. En la prctica, la mayor parte de los pro&lemas psicosociales y am&ientales se indicarn en el Eje !". Go o&stante, cuando un pro&lema psicosocial o am&iental constituya el centro de la atencin clnica, se ,ar constar tam&i(n en el Eje !, con un cdi*o derivado del apartado 3%tros pro&lemas que pueden ser o&jeto de atencin clnica4 )or ra+ones de conveniencia los pro&lemas se ,an a*rupado en las si*uientes cate*oras# * (roblemas relativos al rupo primario de apo)o# por ejemplo, fallecimiento de un miem&ro de la familia, pro&lemas de salud en la familia, pertur&acin familiar por separacin, divorcio o a&andono, cam&io de ,o*ar, nuevo matrimonio de uno de los padres, a&uso sexual o fsico, so&reproteccin de los padres, a&andono del ni.o, disciplina inadecuada, conflictos con los ,ermanosB nacimiento de un ,ermano.

? * (roblemas relativos al ambiente social# por ejemplo, fallecimiento o p(rdida de un ami*o, apoyo social inadecuado, vivir solo, dificultades para adaptarse a otra cultura, discriminacin, adaptacin a las transiciones propias de los ciclos vitales /tal como la ju&ilacin0. * (roblemas relativos a la ense+an,a # por ejemplo, analfa&etismo, pro&lemas acad(micos, conflictos con el profesor o los compa.eros de clase, am&iente escolar inadecuado. * (roblemas laborales# por ejemplo, desempleo, amena+a de p(rdida de empleo, tra&ajo estresante, condiciones la&orales difciles, insatisfaccin la&oral, cam&io de tra&ajo, conflictos con el jefe o los compa.eros de tra&ajo. * (roblemas de vivienda# por ejemplo, falta de ,o*ar, vivienda inadecuada, vecindad insalva&le, conflictos con vecinos o propietarios. * (roblemas econmicos# por ejemplo, po&re+a extrema, economa insuficiente, ayudas socioeconmicas insuficientes. * (roblemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria # por ejemplo, servicios m(dicos inadecuados, falta de transportes ,asta los servicios asistenciales, se*uro m(dico inadecuado. * (roblemas relativos a la interaccin con el sistema le al o el crimen # por ejemplo, arrestos, encarcelamiento, juicios, vctima de acto criminal. * Otros problemas psicosociales ) ambientales # por ejemplo, exposicin a desastres, *uerra u otras ,ostilidades, conflictos con cuidadores no familiares como consejeros, asistentes sociales, o m(dicos, ausencia de centros de servicios sociales. -l utili+ar el re*istro de evaluacin multiaxial /ver ejemplos de cmo re*istrar los resultados de una evaluacin multiaxial0, el clnico de&e identificar las cate*oras relevantes de pro&lemas psicosociales y am&ientales e indicar los factores especficos implicados en ellos. Si no se utili+a un formulario de re*istro con un listado de cate*oras de pro&lemas, el clnico simplemente puede enumerar los pro&lemas especficos del Eje !" /ver ejemplos de cmo re*istrar los resultados de una evaluacin multiaxial0. Eje I&: (roblemas psicosociales ) ambientales )ro&lemas relativos al *rupo primario de apoyo )ro&lemas relativos al am&iente social )ro&lemas relativos a la ense.an+a )ro&lemas la&orales )ro&lemas de vivienda )ro&lemas econmicos )ro&lemas de acceso a los servicios de asistencia sanitaria )ro&lemas relativos a la interaccin con el sistema le*al o con el crimen %tros pro&lemas psicosociales y am&ientales

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Eje &' Evaluacin de la actividad lobal El Eje " incluye la opinin del clnico acerca del nivel *eneral de actividad del sujeto. Esta informacin es 5til para planear el tratamiento y medir su impacto, as como para predecir la evolucin. El re*istro de la actividad *eneral en el Eje " puede ,acerse utili+ando la escala de evaluacin de la actividad *lo&al /EE-I0. 1a EE-I puede ser particularmente 5til al se*uir la evolucin del pro*reso clnico de los sujetos en t(rminos *lo&ales, utili+ando una medida simple. 1a EE-I slo de&e ser cumplimentada en relacin a la actividad psicosocial, social y la&oral. 1as instrucciones especifican# 3no incluir alteraciones de la actividad de&idas a limitaciones fsicas /o am&ientales04. En la mayora de los casos las evaluaciones de la EE-I de&en referirse al perodo actual /es decir, el nivel de actividad en el momento de la evaluacin0 puesto que las evaluaciones de la actividad actual reflejarn *eneralmente la necesidad de tratamiento o intervencin. En al*unos centros clnicos puede ser 5til cumplimentar la EE-I tanto en el momento de la admisin como en el del alta. 1a EE-I tam&i(n puede cumplimentarse en otros perodos de tiempo /p. ej., mejor nivel de actividad alcan+ado por lo menos en al*unos meses durante el 5ltimo a.o0. 1a EE-I se ,ace constar en el Eje " del modo si*uiente# 3EE-I M4, se*uido por la puntuacin de la EE-I de 6 a 688, anotando a continuacin entre par(ntesis el perodo de tiempo reflejado en la evaluacin, por ejemplo, 3/actual04, 3/mayor nivel en el 5ltimo a.o04, 3/en el alta04. "(anse ejemplos de cmo re*istrar los resultados de una evaluacin multiaxial En al*unos centros clnicos puede ser 5til evaluar la incapacidad social y la&oral y verificar los pro*resos en la re,a&ilitacin, independientemente de la *ravedad de los sntomas psicosociales. 2on esta intencin, en el ap(ndice C se ,a incluido una escala de evaluacin de la actividad social y la&oral /EE-S10 . Se ,an propuesto dos escalas adicionales que tam&i(n pueden ser 5tiles en al*unos centros# la escala de evaluacin *lo&al de la actividad relacional /EEI-'0 y la escala de mecanismos de defensa. -m&as se ,an incluido en el ap(ndice C. Escala de evaluacin de la actividad lobal (EE-.% Fay que considerar la actividad psicol*ica, social y la&oral a lo lar*o de un ,ipot(tico continuum de salud enfermedad. Go ,ay que incluir alteraciones de la actividad de&idas a limitaciones fsicas /o am&ientales0. !di o 688 =6 -ctividad satisfactoria en una amplia *ama de actividades, nunca parece superado por los pro&lemas de su vida, es valorado por los dems a causa de sus a&undantes cualidades positivas. Sin sntomas. =8 A6 Sntomas ausentes o mnimos /p. ej., li*era ansiedad antes de un examen0, &uena actividad en todas as reas, interesado e implicado en una amplia *ama de actividades, socialmente efica+, *eneralmente satisfec,o de su vida, sin ms preocupaciones pro&lemas que los cotidianos /p. ej., una discusin ocasional con miem&ros de la familia0.

A A8 <6 Si existen sntomas, son transitorios y constituyen reacciones espera&les ante a*entes estresantes psicosociales /p. ej., dificultades para concentrarse tras una discusin familiar0B slo existe una li*era alteracin de la actividad social, la&oral o escolar /p. ej., descenso temporal del rendimiento escolar0. <8 ?6 -l*unos sntomas leves /p. ej., ,umor depresivo e insomnio li*ero0 o al*una dificultad en la actividad social, la&oral o escolar /p. ej., ,acer novillos ocasionalmente o ro&ar al*o en casa0, pero en *eneral funciona &astante &ien, tiene al*unas relaciones interpersonales si*nificativas. ?8 H6 Sntomas moderados /p. ej., afecto aplanado y len*uaje circunstancial, crisis de an*ustia ocasionales0 o dificultades moderadas en la actividad social, la&oral o escolar /p. ej., pocos ami*os, conflictos con compa.eros de tra&ajo o de escuela0. H8 @6 Sntomas *raves /p. ej., ideacin suicida, rituales o&sesivos *raves, ro&os en tiendas0 o cualquier alteracin *rave de la actividad social, la&oral o escolar /p. ej., sin ami*os, incapa+ de mantenerse en un empleo0. @8 96 Una alteracin de la verificacin de la realidad o de la comunicacin /p. ej., el len*uaje es a veces il*ico, oscuro o irrelevante0 o alteracin importante en varias reas como el tra&ajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o el estado de nimo /p. ej., un ,om&re depresivo evita a sus ami*os, a&andona la familia y es incapa+ de tra&ajarB un ni.o *olpea frecuentemente a ni.os ms peque.os, es desafiante en casa y deja de acudir a la escuela0. 98 :6 1a conducta est considera&lemente influida por ideas delirantes o alucinaciones o existe una alteracin *rave de la comunicacin o el juicio /p. ej., a veces es inco,erente, act5a de manera claramente inapropiada, preocupacin suicida0 o incapacidad para funcionar en casi todas las reas /p. ej., permanece en la cama todo el daB sin tra&ajo, vivienda o ami*os0. :8 66 -l*5n peli*ro de causar lesiones a otros o a s mismo /p. ej., intentos de suicidio sin una expectativa manifiesta de muerteB frecuentemente violentoB excitacin manaca0 u ocasionalmente deja de mantener la ,i*iene personal mnima /p. ej., con manc,as de excrementos0 o alteracin importante de la comunicacin. /p. ej., muy inco,erente o mudo0. 68 6 )eli*ro persistente de lesionar *ravemente a otros o a s mismo /p. ej., violencia recurrente0 o incapacidad persistente para mantener la ,i*iene personal mnima o acto suicida *rave con expectativa manifiesta de muerte. 8 !nformacin inadecuada.