Gua de una H.

Clnica Completa

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Gua para la Redaccin de una Historia Clnica Completa
Interrogatorio
Datos de Filiacin
Sirven como hechos de identificacin y estadsticos. Relacionndolos con el motivo de consulta, orientan tambin sobre la posible patologa por distintas prevalencias de edad, sexo, procedencia. Recordar que en la mujer, es preferible poner el nombre y apellido de soltera. Apellido y nombre Edad Sexo Domicilio Procedencia Ocupacin Hospital Sala N de Cama Persona Responsable Fechas de internacin Fecha de realizacin de Historia Clnica

Motivo de Consulta
Sntoma/s y/o signo/s actuales por los que consulta el paciente; se colocan segn la jerarqua que tengan cada uno de ellos y no por su cronologa de aparicin.

Enfermedad Actual
Descripcin detallada de todos y cada uno de los sntomas y/o signos del motivo de consulta. Cuando empez? Momento exacto y circunstancia de aparicin. Cmo empez? Brusca o lentamente. Cmo evolucion? Desde su inicio hasta el interrogatorio actual. Sntomas y signos acompaantes y su cronologa. Ayudan a configurar un sndrome. Tratamientos realizados y resultados. Para confirmar o descartar un presunto diagnstico. Es la primera vez que lo/s padece? Hecho de gran valor para el diagnstico; sirve como antecedente de la enfermedad actual.

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Antecedentes de la Enfermedad Actual

Referencia de todo dato (enfermedad clnica o quirrgica, hbito, prctica, residencia, antecedente personal o heredo-familiar) cercano o lejano que tengan relacin con la enfermedad actual.

Funciones Fisiolgicas
Investigacin de cada funcin fisiolgica, antes, durante y despus de la enfermedad actual. Pregunta clave: not algn cambio en ? Apetito Sed Sueo Miccin Diuresis Caractersticas macroscpicas de la orina Defecacin o catarsis Caractersticas macroscpicas de Heces o Materias Fecales Menstruacin Funcin Sexual

Antecedentes Personales
Estudio de las enfermedades u otros hechos relacionados a la salud del paciente, y que transcurren desde la gestacin hasta el momento actual, que puedan haber contribuido a causar enfermedades en general y no necesariamente en la enfermedad actual. Alimentacin. Hbitos Alimenticios Vivienda. Medio Familiar. Medio social Trabajos. Profesin Actividad fsica. Deportes Enfermedades Clnicas Intervenciones Quirrgicas Traumatismos Gneco-Obsttricos Transfusiones. Vacunas Tabaco. Alcohol. Caf. Drogas. Medicamentos Conducta Sexual

Antecedentes Familiares
Enfermedades transmitidas por contagio de convivientes (consanguneos o no) inclusive animales.

Antecedentes Hereditarios
Enfermedades transmitidas por consanguinidad, con o sin convivencia; a veces parientes desconocidos o fallecidos.

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Examen Fsico General

Estado de Conciencia. Normal o lcido; buena reactividad ante estmulos. Alterada. Escala de Glasgow Colaboracin con el Interrogatorio. Buena. Regular. Mala. Orientacin Tmporoespacial. Orientado. Desorientado. Temperatura (manual, instrumental). Afebril. Febril. Facies (expresin fisonmica, forma y color). Normal. Alteraciones. Actitud (postura de pie o sentado). Indiferente. Obligada. Decbito (posicin de acostado). Pasivo. Activo (indiferente, preferencial). Marcha. Normal. Alterada. Hbito Constitucional. Normolneo. Pcnico. Longilneo. Otros. Crecimiento y Desarrollo. Acorde a edad y sexo. Estado de Nutricin. Peso. Normal. Aumentado. Disminuido. Estado de Hidratacin. Normohidratado. Deshidratado

Examen Fsico Especial

Piel. Normal. Alteraciones. Lesiones primarias y secundarias. Faneras. Caractersticas normales acordes a la zona, edad y sexo Alteraciones. Tejido Celular Subcutneo. Caractersticas normales acordes a la regin, edad y sexo. Alteraciones. Sistema Muscular. Normal. Alteraciones. Articulaciones. Normal. Alteraciones. Huesos. Normal. Alteraciones. Sistema Linftico (no se ve ni palpan vasos o ganglios). Normal. Alteraciones. Adenopatas Sistema Arterial (se palpa ms de lo que se ve). Normal. Alteraciones. Sistema Venoso (se ve y no se palpa). Normal. Alteraciones.

Examen Fsico Segmentario

Cabeza Examen General. Forma. Posicin. Tamao. Consistencia. Movimientos. Sensibilidad. Regiones del Crneo. Anatoma. Faneras. Puntos dolorosos. Ganglios. Sensibilidad. Motilidad. Reflejos. Frontal Temporales. Latido de arterias temporales. Parietales Occipital. Punto doloroso suboccipital. Superciliares. Punto doloroso supraorbitario Mastoidea. Punto doloroso. Regiones de la Cara. Anatoma. Faneras. Puntos dolorosos. Ganglios. Sensibilidad. Motilidad. Reflejos. Secrecin sudoral. Secrecin sebcea. Orbitaria. Globos oculares. Pupilas. Reflejos crneo, conjuntival, consensual y de acomodacin. Secrecin y lagrimal. Conducto lagrimal. Punto infraorbitario.

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Geniana. Bola adiposa de Bichat. Nasal. Permeabilidad de fosas nasales. Auricular. Pulso preauricular. Punto doloroso preauricular. Bucal. Labios. Dientes. Lengua. Mucosa yugal. Desembocadura glndulas salivales. Orofaringe. Mentoniana. Reflejo mentoniano. Puntos dolorosos mentonianos. Cuello Examen General. Forma. Posicin. Tamao. Consistencia. Movimientos. Sensibilidad. Sistema Arterial. Cartidas. Regiones Supraclaviculares. Hueco Supraesternal. Venas Yugulares. Replecin (presin venosa). Ondulaciones (pulso venoso). Colapso inspiratorio. Faringe. Forma. Posicin. Tamao. Consistencia. Superficie. Movimientos. Bordes. Sensibilidad. Laringe. Forma. Posicin. Tamao. Consistencia. Movimientos. Sensibilidad. Trquea. Forma. Posicin. Tamao. Consistencia. Movimientos. Sensibilidad. Cadenas Ganglionares (no se ven ni palpan normalmente). Adenopatas. Tiroides (excepcionalmente visible o palpable). Alteraciones. Aparato Respiratorio Inspeccin Esttica del Trax. Forma. Tamao. Simetra. Saliencias. Retracciones. Inspeccin Dinmica del Trax. Tipo. Frecuencia, regularidad y amplitud respiratorias. Fases de los movimientos respiratorios. Palpacin Torcica. Piel y celular subcutneo. Tono y trofismo muscular. Sensibilidad. Columna vertebral. Resistencia o elasticidad torcica. Expansin de bases y vrtices. Delimitacin de las bases por palpacin. Vibraciones respiratorias (bronquiales y pleurales). Vibraciones vocales. Percusin Torcica. Vrtices. Campos pulmonares. Excursin de bases. Columna vertebral. Esternn Auscultacin de la Respiracin. Normal (laringotraqueal, respiracin brnquica, respiracin broncovesicular, murmullo vesicular). Ruidos agregados (alveolares, bronquiales, pleurales). Soplos respiratorios. Auscultacin de la Voz. Normal. Alteraciones (broncofona, pectoriloquia, pectoriloquia fona). Auscultacin de la Tos. Normal. Alteraciones Aparato Cardiovascular Tensin Arterial. Normal. Alteraciones. Pulso Radial (FRIDAC PM). Normal. Alteraciones. Pulsos Arteriales Perifricos. Cabeza (temporal, preauricular). Cuello (carotdeo). Miembros superiores (humeral, braquial, radial). Miembros inferiores (femoral, poplteo, tibial posterior, pedio). Inspeccin y Palpacin Regin Precordial. Choque de punta (normal, alteraciones)

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Latidos normales y patolgicos (generalizados y localizados).Ruidos. Frmitos. Percusin Cardiovascular. rea cardaca. Esternn. Auscultacin Cardaca (focos mitral, tricuspdeo, pulmonar, articos y mesocrdico). Ruidos fundamentales (R1 y R2). Ruidos accesorios (R3, R4). Ruidos agregados (clics, chasquidos, frote pleural). Soplos. Ritmos especiales. Mamas Inspeccin y Palpacin. Mama en general. Arola. Pezn. Otras Formaciones. Auscultacin Examen Sistema Ganglionar. Regin axilar y mamaria interna. Abdomen Inspeccin Esttica. Forma. Tamao. Simetra. Estado de la superficie de la piel, ombligo, disposicin pilosa, cicatrices, circulacin colateral. Inspeccin Dinmica. Movimientos (respiratorios, digestivos, circulatorios, fetales). Palpacin Abdominal Orientacin. Rastreo Abdominal Tensin abdominal. Variables fisiolgicas. Alteraciones (defensa, contractura, dolor a la descompresin). Palpacin parietal. Normal. Alteraciones (hernias, eventraciones, diastasis de los rectos). Contenido. rganos de palpacin habitual (ciego, sigmoides, colon ascendente y descendente, borde anterior hgado, borde inferior rin derecho, tero gestante). rganos y/o formaciones patolgicas. Puntos dolorosos. Anteriores y Posteriores (apendicular, vesicular, ureterales, epigstrico). Percusin. Timpanismo visceral normal. Matidez normal (heptica, tero gestante, esplnica). Timpanismo o Matidez patolgicos. Auscultacin. Ruidos hidroareos. Latidos fetales. Soplos. Frotes. Maniobras Accesorias. Tacto rectal. Tacto vaginal. Puncin Abdominal. Sistema Nervioso Motilidad. Activa voluntaria. Fuerza muscular. Coordinada o Taxia (esttica, dinmica). Movimientos automticos y asociados. Movimientos involuntarios. Reflejos (osteotendinosos, cutneomucosos). Motilidad pasiva. Tono y Trofismo muscular. Sensibilidad. Superficial (tctil, trmica, dolorosa). Profunda (presin, vibracin, peso, dolorosa profunda, movimientos y actitudes segmentarias). Combinada (reconocimiento de objetos). Visceral o profunda inconsciente. Pares Craneales. Examen normal. Alteraciones Olfatorio. Olfacin normal. Alteraciones (uni o bilaterales). ptico. Agudeza visual. Visin de los colores. Campo visual. Reflejos (fotomotor, consensual).

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M. O. Comn. Prpados. Hendidura palpebral. Motilidad de globos oculares. Nistagmus. Pupilas. Reflejos (fotomotor, consensual, acomodacin y convergencia). Pattico. Motilidad ocular hacia abajo y adentro. Motor Ocular Externo. Motilidad ocular hacia afuera. Trigmino. Sensibilidad superficial de cara (menos regin auricular y gonion). Masticacin. Puntos dolorosos (supra e infraorbitario, mentoniano). Secrecin sudoral, salival y sebcea de la cara. Reflejos (maseterino, crneo, farngeo). Facial. Motilidad Facial. Sensibilidad superficial regin auricular. Gusto delante V lingual. Auditivo. Rama coclear (audicin). Rama vestibular (coordinacin esttica y dinmica, marcha, nistagmus). Glosofarngeo. Inspeccin y sensibilidad de la pared posterior de faringe. Deglucin. Gusto por detrs V lingual. Neumogstrico. Sensibilidad del velo del paladar. Deglucin. Espinal. Motilidad msculos trapecio y esternocleidomastoideo. Hipogloso Mayor. Tono y motilidad lingual. Estudio del Lenguaje (oral, escritura, lectura). Normal. Afasias. Estudio Praxia. Normal. Apraxias. Estudio Gnosia. Normal. Agnosias. Sistema Nervioso Perifrico. Normal. Alteraciones. Races Plexos Nervios Perifricos. Normal. Mononeuritis. Polineuritis. Miembros Su redaccin en particular se realiza slo en casos de patologas muy especficas que los involucra (amputaciones, sndromes vasculares, miopatas). Presencia. Simetra. Piel. Celular subcutneo. Muscular. Osteoarticular. Sistema linftico. Pulsos perifricos. Sistema venoso. Examen neurolgico (motilidad voluntaria y fuerza muscular, reflejos, sensibilidad).

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