FISIOTERAPIA EN PATOLOGAS NEUROLGICAS DEL HOMBRO

Autora/Docente: Ana Maria Daz Lpez Fisioterapeuta del Hospital General Ntra. Sra. del Prado de Talavera de la Reina Toledo

INDICE

1. ANATOMA Y BIOMECANICA. 1.1 Articulaciones del hombro 1.1.1. Articulacin Escapulohumeral. 1.1.2. Articulacin Acromioclavicular. 1.1.3. Articulacin Esternoclavicular. 1.2. Msculos del hombro 1.3. Biomecnica del hombro 2. PATOLOGIA NEUROLGICA DEL HOMBRO 2.1. Sndrome del desfiladero toraco braquial Tratamiento fisioterpico. 2. 2. Parlisis del plexo braquial. Tratamiento en parlisis braquial obstetrica Tratamiento fisioterpico en parlisis braquial obsttrica. Tratamiento pre y postciruga en parlisis braquial obsttrica. 2. 3. Neuropatas por compresin y atrapamiento 2.3.1. Nervio supraescapular. Tratamiento fisioterpico. 2.3.2. Nervio circunflejo o axilar. Tratamiento fisioterpico. 2.3.3. Nervio del serrato mayor. Tratamiento fisioterpico. 2. 4. Neuritis del plexo braquial Tratamiento fisioterpico 2.5. Hombro doloroso en el paciente hemipljico. Tratamiento fisioterpico. 3. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA.

FISIOTERAPIA EN PATOLOGIA NEUROLOGICA DEL HOMBRO

1. ANATOMA Y BIOMECANICA 1.1. ARTICULACIONES DEL HOMBRO Aunque se pueden considerar como cinco las articulaciones del hombro , incluyendo la seudoarticulacin escapulotoracica y la subdeltoidea las verdaderas articulaciones seas son tres: escapulohumeral o glenohumeral,acromioclavicular y esternoclavicular.

1.1.1. ARTICULACIN ESCAPULOHUMERAL

(Fuente: www.anatomiahumana.ucv.cl/kine1/top8.html)

Articulacin esferoidea. Une el hmero a la escpula. Tipo enartrosis

Superficies Articulares Cabeza del hmero: Est orientada hacia arriba, hacia dentro y hacia atrs; su eje forma con el del cuerpo un ngulo de 130 aproximadamente. Cavidad glenoidea de la escpula: Est orientada hacia fuera, hacia delante y ligeramente hacia arriba,es cncava en ambos sentidos (vertical y transversal). La cavidad est recubierta por cartlago siendo ste ms grueso en su parte inferior y ms delgado en la parte central.

Rodete glenoideo: Anillo fibrocartilaginoso que se aplica sobre el contorno de la cavidad glenoidea y que aumenta su profundidad, mejorando as la congruencia (coincidencia) de las superficies articulares. Medios De Unin Cpsula articular: Presenta la forma de un manguito fibroso muy laxo, que permite una separacin de las superficies articulares de hasta 2 o 3 cm. Membrana sinovial: la membrana sinovial recubre la cara profunda de la cpsula articular hasta sus inserciones seas, desde donde se refleja hasta el lmite del revestimiento cartilaginoso de las superficies articulares. Bolsas sinoviales periarticulares: Existen algunas bolsas sinoviales (serosas) entre la cpsula y los msculos periarticulares. Ligamentos pasivos: refuerzan a la cpsula y son: Ligamento coracohumeral o superior Ligamento glenohumeral superior Ligamento glenohumeral medio Ligamento glenohumeral inferior Ligamentos activos: Los msculos periarticulares transversales, verdaderos ligamentos activos de la articulacin, aseguran la coaptacin de las superficies articulares. Por delante: m. subescapular Por detrs: los msculos redondo menor e infraespinoso . Por arriba: m. supraespinoso y el tendn de la porcin larga del bceps. Mecanismo de la Articulacin escapulohumeral.

Existe un contacto perfecto entre las superficies articulares. La cabeza del hmero puede moverse en torno a una gran variedad de ejes. Los movimientos, se dividen en cuatro tipos principales: movimientos de flexin y extensin, de abduccin y aduccin, de rotacin interna y externa, y de circunduccin.

1.1.2. ARTICULACIN ACROMIOCLAVICULAR

(Fuente: www.anatomiahumana.ucv.cl/Kine1/top8.html)

Une el acromion con la extremidad externa de la clavcula, Tipo artrodia, solo permite el deslizamiento. Superficies Articulares: Superficie del acromion corresponde a la parte anterior del borde interno del mismo. La superficie acromial esta orientada hacia arriba y adentro. En la clavcula la superficie esta situada en la extremidad externa del hueso. Presenta una orientacin inversa a la acromial apoyandose sobre ella.

Medios de unin: Cpsula: Es un manguito fibroso que se inserta en ambos huesos muy cerca del revestimiento de fibrocartlago. Ligamento Acromio Clavicular: Es un medio de fijacin muy fuerte que ocupa la cara superior de la articulacin. Fibrocartlago interarticular: Asegura la adaptacin perfecta articular,es de forma prismtica de arriba hacia abajo. Membrana sinovial: Tapiza la cara profunda de la cpsula, se refleja a lo largo de la insercin del manguito capsular y recubre el periostio hasta el contorno de las superficies articulares. Ligamentos Coraco claviculares: Son realmente el verdadero medio de sostn de esta articulacin, la clavcula esta unida a la apfisis coracoides por cuatro ligamentos: * Ligamento Trapezoide * Ligamento Coronoideo * Ligamento Coraco Clavicular Interno * Ligamento Coraco Clavicular Externo.

Mecanismo de la articulacin acromioclavicular:

Movimientos de deslizamiento muy limitados que pueden efectuarse en todos los sentidos. Los ms extensos se producen en el eje vertical.

1.1.3. ARTICULACIN ESTERNOCLAVICULAR

(Fuente www.anatomiahumana.ucv.cl/Kine1/top8.html) Denominada tambin articulacin esternocostoclavicular. Une la extremidad interna de la clavcula con el esternn y el primer cartlago costal. Es del tipo encaje reciproco.

Superficies articulares: Faceta clavicular en ngulo superolateral del manubrio esternal Faceta esternal inferiomedial en la extremidad medial de la clavcula El primer cartlago costal presenta una superficie triangular en su parte medial y superior. Medios de unin: Fibrocartlago: en forma de lente biconvexo est fijado a la cpsula por ventral y dorsal. Es un fuerte disco que impide el desplazamiento medial de la clavcula Sinovial: la presencia de fibrocartlago divide a la cavidad en 2 partes. Cpsula: se inserta en el contorno de las superficies articulares, es delgada y laxa. Ligamentos:que impiden el desplazamiento medial, protraccin y elevacin excesiva de la clavcula: *Ligamento anterior. *Ligamento posterior. *Ligamento superior. *Ligamento costocondroclavicular. Mecanismo de la articulacin esternoclavicular Presenta movimientos de ascenso, descenso, protaccin, retraccin y circunduccin.

1.2 .Msculos Del Hombro Msculos Ins. proximal Pectoral mayor Borde ant.de la clavcula Cara ant.del esternn Cartlagos de las 6 primeras costillas Aponeurosis del oblicuo mayor abdomen. Supraespinoso Fosa supraespinosa. Infraespinoso Redondo menor Redondo mayor Subescapular Fosa infraespinosa. Borde axilar omplato. Borde axilar, ngulo inferior del omplato.

Ins. distal Labio externo de la corredera bicipital del hmero.

Funcin

Inervacin

Punto fijo Nervio del pectoral hmero: es mayor y menor accesorio en la inspiracin. Punto fijo en trax: flexor, aductor y rotador interno del hombro. Abductor de hombro. Nervio supraescapular. Nervio supraescapular. Nervio circunflejo. Nervio redondo mayor. Nervios subescapulares sup. e inferior. Nervio circunflejo.

Parte superior del Troquiter.

Parte media del Rotador troquiter. externo. Parte inferior del Rotador troquiter. externo. Labio interno de Rotador interno del y la corredera abductor bicipital. Rotador interno del hombro. Abductor del hombro.

Troqun. Fosa subescapular del omplato. Cara externa Haz anterior: del hmero, en borde anterior, tercio externo de la v deltoidea. la clavcula. Haz medio: borde externo del acromion. Haz posterior: borde posterior, parte inferior de la espina del omplato. Apfisis espinosas de las 7 ltimas vertebras dorsales y en las 5 lumbares. Cresta sacra. Cresta ilaca. Cara externa de las 3 ultimas costillas. Labio interno de la corredera bicipital del hmero.

Deltoides

Dorsal ancho

Punto fijo Nervio del dorsal hmero: ancho eleva tronco. Punto fijo inserciones centrales: extensin, aduccin posterior y rotacin int. del hombro.

1.3. BIOMECANICA DEL HOMBRO FISIOLOGIA

El hombro es la articulacin proximal del miembro superior, y es la articulacin ms mvil de todo el cuerpo, poseyendo 3 grados de libertad, lo que permite los 3 movimientos bsicos: abduccin/aduccin, flexin/extensin y rotacin interna y externa. Por otro lado debido a esta movilidad tambien es una articulacin inestable. El movimiento de rotacin axial del hombro, posee dos formas distintas: - rotacin voluntaria o adjunta: es la rotacin que es factible solo en las articulaciones con 3 ejes de libertad (enartrosis) y es debida a la contraccin de los msculos rotadores - rotacin automtica: que aparece en articulaciones de 2 ejes o en articulaciones de 3 ejes cuando se utilizan como articulaciones de 2 ejes, esta rotacin es llamada Paradoja de Codman.

Flexo extensin: - extensin: movimiento de poca amplitud, 45 a 50 - flexin: movimiento de gran amplitud, 180

(Fuente: Fisiologa articular-A.I.Kapandji 6 edicionTomo I. Miembro superior) Abduccin / Aduccin: - Aduccin: en el plano frontal es mecnicamente imposible debido a la presencia del tronco, pero esta se puede combinar con movimientos de flexin y extensin, separadamente: o Aduccin con Flexin: alcanza de 30 a 45 o Aduccin con Extensin: movimiento leve y casi imperceptible. -Abduccin: es un movimiento de gran amplitud, pero para que este sea efectivo, se separa en tres estados: o Abduccin de 0 a 60: nicamente escapulo humeral. o Abduccin de 60 a 120: requiere de participacin escapulo torcica o Abduccin de 120 a 180: utiliza inclinacin del tronco Estos movimientos son realizados en conjunto durante el movimiento, desde 0 a 180 participando conjuntamente los tres componentes del movimiento, siendo muy difcil disociar el movimiento neto de cada uno de los participantes.

(Fuente: Fisiologa articular-A.I.Kapandji 6 edicin Tomo I. Miembro superior) Rotaciones: - A partir de la posicin anatmica, la cual nos da el 0 de rotacin tanto interna como externa: - Rotacin externa: amplitud de 80, jams llegando a 90 - Rotacin interna: amplitud de 100 a 110, para alcanzarla es necesario que el antebrazo pase por detrs del tronco, lo cual es asociado a unos pocos grados de extensin de hombro. Flexin extensin horizontal: - Posicin de referencia: el miembro superior se debe situar en abduccin de 90, siendo ese nuestro 0 para los movimientos de flexo/extensin horizontal. - Flexin horizontal: movimiento asociado a la flexin y abduccin, promedia 140 de amplitud

Extensin horizontal: movimiento asociado a la extensin y la aduccin, promedia 30 a 40.

(Fuente: Fisiologa articular-A.I.Kapandji 6 edicin Tomo I. Miembro superior)

EL MOVIMIENTO DE CIRCUNDUCCION La circunduccin combina los movimientos elementales en torno a tres ejes. Cuando sta circunduccin alcanza su mxima amplitud, el brazo describe en el espacio un cono irregular: el cono de circunduccin. El esquema muestra en rojo la trayectoria de las puntas de los dedos: se trata de la base del cono de circunduccin, deformada por la presencia del cuerpo. Los tres planos ortogonales de referencia (perpendiculares entre ellos) se cruzan en un punto localizado en el centro del hombro. Se denominan: Plano sagital A Plano frontal B Plano transversal C De este modo, la mano puede alcanzar cualquier punto del cuerpo, lo que para el aseo, nos sita en franca ventaja respecto a los animales.

(Fuente:Fisiologa articular-A.I.Kapandji 6 edicin Tomo I. Miembro superior) La flecha roja que continua la direccin del brazo, indica el eje del cono de circunduccin, su orientacin en el espacio se corresponde casi con la definida como posicin funcional. Tambin es la posicin de equilibrio de los msculos peri articulares, por lo que es la posicin elegida como posicin de inmovilizacin en el caso de fracturas localizadas en la articulacin del hombro y en el miembro superior La paradoja de Codman. La maniobra de Codman se efecta de la siguiente forma: partiendo de la posicin anatmica, el miembro superior vertical a lo largo del cuerpo, la palma de la mano mirando hacia dentro, el pulgar dirigindose hacia delante. En primer lugar, el miembro superior realiza un movimiento de abduccin de +180. Desde la posicin vertical, con la palma de la mano mirando hacia fuera, el miembro superior realiza una extensin de - 180, en el plano sagital; De ese modo, vuelve a la posicin inicial a lo largo del cuerpo con la palma de la mano mirando hacia fuera y el pulgar dirigido hacia atrs.

Se trata de una rotacin interna automtica del miembro superior sobre su eje longitudinal, que Mac Conaill denomina rotacin conjunta, como la que existe en las articulaciones de dos ejes y dos grados de libertad. Recuerdo del arco de movimiento del hombro -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Amplitud Msculos que intervienen -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Abduccin.......... 0-180............deltoides/supraespinoso, serrato anterior/ trapecio. Aduccin........... 0-45..............redondo mayor, pectoral mayor. Elevacin........... 0-180...........deltoides, pectoral mayor, coracobraquial, bceps. Extensin........... 0-50............. dorsal ancho,deltoides, redondo mayor. Rotacin ext. ...... 0-60-80........infraespinoso,redondo menor, deltoides. Rotacin int. ....... 0-110... .........subescapular,pectoral mayor,redondo mayor, dorsal ancho. -----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------(Fuente propia) 2. PATOLOGIA NEUROLOGICA 2.1. SINDROME DEL DESFILADERO TORACOBRAQUIAL

(Fuente: www.fisaude.com) DEFINICION Es un conjunto de sntomas que afectan a las extremidades superiores y que son secundarios a la compresin neurovascular en tres zonas del estrecho torcico. Estos sntomas se deben a la compresin del plexo nervioso braquial y de la arteria y vena subclavia por el msculo escaleno anterior y medio (sndrome de los escalenos) primera costilla-clavcula (sndrome de la primera costilla) y pectoral menor (sndrome del pectoral menor). a) El desfiladero interescalnico: Est limitado por la primera costilla en su parte inferior, el escaleno anterior por delante, el escaleno medio por detrs. Contiene la arteria subclavia y los troncos primarios del plexo braquial. Durante los movimientos de extensin del cuello, de inspiracin forzada y de rotacin de la cabeza del lado examinado, la arteria subclavia se encuentra comprimida pues se produce un estrechamiento del desfiladero interescalnico. Durante los movimientos de abduccin del brazo y de retropulsin del hombro, es el tronco primario

inferior quien queda comprimido contra el escaleno medio. b) El desfiladero costoclavicular: Est limitado por la cara inferior de la parte interna de la clavcula y la cara superior de la 1 costilla. En el descenso del mun del hombro, el cierre del espacio subclavicular provoca la compresin de la vena subclavia. Lo mismo ocurre en los movimientos de abduccin pues la vena se aplasta contra el msculo subclavio. c) El espacio subpectoral: El paquete vasculonervioso pasa bajo el tendn del msculo pectoral menor cerca de su insercin sobre la apfisis coracoides. La abduccin forzada provoca un estiramiento vasculonervioso.

ETIOLOGIA Las causas especficas de la compresin son varias pero suelen ser de origen mecnico:

Complicaciones o efectos secundarios de otras lesiones en la columna dorsal o cervical. Exceso de trabajo o posturas mantenidas durante mucho tiempo (manejo de ordenador por ejemplo). Descanso incorrecto durante la noche. Modificaciones de la curvatura fisiolgica de la columna por esguince cervical. Cadas sobre el brazo. Fuertes tirones Hormigueos o parestesias en todo el brazo. Sensacin de frialdad y entumecimiento del brazo Debilidad muscular en el brazo, dificultad en el movimiento. Dolor cervical. Rigidez cervical. Dolores irradiados hacia el pecho, al hombro, al brazo o a los dos primeros dedos de la mano. Incluso sintomatologa neurovegetativa como mareos.

SINTOMAS

DIAGNOSTICO 1) Prueba de Adson. El paciente inspira profundamente, eleva la mandbula y la dirige hacia el lado afecto. Si con ello se reproduce la sintomatologa y/o se atena el pulso radial, es probable que la compresin se deba a anomalas en los escalenos. 2) Maniobra costoclavicular. Los hombros se descienden y retrotraen (como en la posicin militar de firmes) con la cabeza en neutro. Si con ello se reproduce la sintomatologa, probablemente la compresin se localiza a nivel costoclavicular. 3) Test de hiperabduccin de Wright. La colocacin de la extremidad superior en

hiperabduccin de forma repetida o mantenida desencadena sintomatologa neurovascular, si la compresin se localiza a nivel costoclavicular o detrs del tendn del pectoral menor. El sndrome que ocurre con ms frecuencia es el de los escalenos:

Provoca una compresin del paquete vsculo-nervioso que nace en el cuello y que se encarga de la inervacin y de la irrigacin de todo el miembro superior o brazo. Se debe a un espasmo de los msculos escalenos anterior y mediano que produce una disminucin del triangulo formado por estos y la primera costilla, por el que tiene que pasar el plexo braquial. Esto conlleva un menor aporte sanguneo al brazo y un deterioro en la conduccin nerviosa. La intensidad de los sntomas depender del grado de la lesin. Cuanto mayor sea la afectacin de los escalenos, mayor ser la compresin sobre el paquete vsculo-nervioso, los hormigueos aparecern en ms ocasiones o con ms fuerza. El sndrome de los escalenos a menudo se acompaa de otros sndromes de compresin perifrica que aumenta los sntomas de ste (sndrome del pectoral menor, sndrome de la primera costilla), o de otras compresiones que agudicen ms la sintomatologa en alguna zona como el antebrazo, algn dedo de la mano o toda la mano como seran el sndrome del tnel carpiano y sndrome del pronador redondo. Una afectacin de alguna raz nerviosa en la salida de la columna vertebral, entre dos vrtebras, nos podra dar unos sntomas parecidos (Crvico-braquialgia). Por lo que hay que realizar un examen exhaustivo de todos los niveles de compresin que existen en el brazo.

TRATAMIENTO FISIOTERAPICO Al tratarse de una patologa de compresin, el primer objetivo que nos debemos marcar para el tratamiento es eliminar los agentes causantes que provocan la excesiva tensin muscular, que es la que comprime el paquete vsculo-nervioso. Lo que nos devolvera el espacio natural por el que pasa el nervio. 1. Relajacin de la musculatura del cuello se deben quitar aquellas disfunciones vertebrales cervicales que pueden ser adaptaciones a restricciones de la columna dorso lumbar y que pueden ser las causantes de la lesin: Tcnicas de osteopata como los "thrust" Tcnicas de tejidos blandos: msculo energa Tcnica miotensiva, etc.

2. Reduccin del tono muscular de los escalenos mediante: Estiramientos (haciendo especial hincapi sobre el escaleno medio y anterior que son los que delimitan el espacio por el que pasa el plexo). Tcnicas no invasivas sobre puntos gatillos. Liberacin miofascial.

Masoterapia de relajacin. Termoterapia superficial como infrarrojos o hidrocollatos. Corrientes interferenciales de media frecuencia tipo campo vector bipolar. Una vez que se consiga que los msculos escalenos retornen a su tono normal obtendremos una apertura del espacio por el que pasa el plexo braquial consiguiendo su descompresin.

3. Devolver el deslizamiento fisiolgico de los nervios y mejorar la conduccin nerviosa: Movilizacin neuromeningea en todo el brazo y haciendo hincapi en las zonas de compromiso una vez liberadas.

4. El vendaje neuromuscular lo podremos utilizar de manera que el efecto del tratamiento se alargue en el tiempo para aquellos objetivos que nos hemos ido planteando en cada momento: relajar los escalenos, abrir el espacio para liberar el plexo braquial.

(Fuente propia) 5. Ejercicios de Peet que el paciente debe aprender a realizar y efectuar diariamente en su domicilio, 2-3 series/da 10 veces cada ejercicio: De pie, con brazos cados a lo largo del cuerpo y un peso de 1 kg en cada mano Elevar los hombros,llevarlos hacia delante y luego hacia atrs. De pie , brazos horizontales y palmas hacia el suelo ,peso de 1 kg en cada mano Levantar los brazos por encima de la cabeza. De pie, en un rincn de la habitacin,manos apoyadas sobre cada pared, brazos a nivel de hombros y codos ligeramente flexionados. Tratar de tocar el ngulo de la pared con el pecho sin mover los pies. De pie,brazos cados a lo largo del cuerpo. Flexin lateral del cuello tratando de tocar el hombro con la oreja sin levantar el hombro. Decbito prono, manos detrs de la espalda. Elevar el tronco todo lo que pueda traccionando los brazos hacia atrs. Decbito supino, brazos a lo largo del cuerpo y almohadilla entre los omplatos. Levantar los brazos y llevarlos hacia la cabecera de la cama y volverlos a bajar.

2.2. PARALISIS DE PLEXO BRAQUIAL

(Fuente www.nlm.nih.gov/.../images/brachialplexus.jpg) El plexo braquial es un conjunto de ramas nerviosas cervicales anteriores ventrales de C5 - C6 - C7 - C8 y D1, y dan lugar a la mayora de los nervios que controlan el movimiento en los miembros superiores, por lo que las lesiones del plexo braquial ocasionan prdida de fuerza con afectacin de la sensibilidad del miembro superior. EPIDEMIOLOGIA No son tan infrecuentes, ya que el uso de la motocicleta esta muy extendido. Edad media entre los 20-25 aos y el paciente tipo es varn que conduce una motocicleta de baja cilindrada.Representan el 70% de las lesiones Otras causas son los accidentes de automvil, laborales, heridas por arma blanca o de fuego. La incidencia de parlisis braquial obsttrica oscila entre el 1 y el 2 por 1000 nacidos en los pases industrializados.

Aunque la mayora de los bebes se recuperan espontneamente, entre un 10 y un 20 % les queda una debilidad permanente que precisa de ciruga. 1. Supraclaviculares

Constituyen el 75% de todos los plexos. Pueden ser preganglionares en races o postganglionares al nivel de los troncos.

TIPOS 1.1 Superiores (Erb Duchenne).

Son el 22% de las supraclaviculares. Se producen por traccin del brazo hacia abajo y desviacin de la cabeza hacia el otro lado con aumento del ngulo cuello-hombro. Implican las races C5, C6 solas o

junto la C7 o el tronco superior solo o junto con el tronco medio.

Generalmente debido a accidentes de moto u obsttricas.

1.2 Medias (Remack).

Son muy raras. Se producen por traccin con el brazo en abduccin de 90 y afectan la raz C7 o el tronco medio exclusivamente.

1.3. Inferiores (Djerine Klumpke).

El 3% de las supraclaviculares. Se producen por traccin hacia arriba , que origina casi siempre un arrancamiento de las races C8 y T1 o tambin debido a un tumor de Pancoast Sndrome de Horner posible si se afecta a D1. Sucede en el 75% de las supraclaviculares Se producen despus de un traumatismo ms violento. Se observa ruptura postganglionar de todo el plexo, ruptura de las races superiores y avulsin de las inferiores o avulsin de todas las races.

1.4 Totales.

2.Retroclaviculares

Postganglionares, muy infrecuentes y afectan a las divisiones. Se observan en fracturas de clavcula. 3.Infraclaviculares

Constituyen el 25% de todos los plexos. Lgicamente son postganglionares y ocurren en los cordones y sus ramificaciones. Son de mejor pronstico. Se produce por luxaciones de hombro o acromio-clavicular y en fracturas proximales de hmero. Suceden en el paso del nervio circunflejo por el espacio cuadriltero o la introduccin del nervio supraescapular por la escotadura supraescapular. Tienen una alta incidencia de lesin vascular asociada. ( Se vern ms detenidamente en Neuropatias por compresin, pag 20)

4. Doble nivel. Suceden en un 10% de las supraclaviculares. A una lesin supraclavicular se le asocia una afectacin infraclavicular. Lo ms frecuente es la asociacin de una lesin radicular o de un tronco primario con un arrancamiento al nivel muscular del circunflejo en el deltoides o del musculocutneo a su entrada en el coracobiceps.

ETIOLOGIA Segn la edad: 1. Lesin obsttrica

(Fuente www.brachialplexus.wustl.edu/.../dystocias.jpg) Origen traumtico por estiramiento del plexo durante el parto, especialmente en partos dificultosos instrumentados. Se distinguen claramente dos grupos de riesgo: - Nios grandes con presentacin ceflica y que presentan una distocia de hombros. - Nios pequeos con presentacin de nalgas, frecuentemente complicada con asfixia. Lesin intrauterina. Anomalas congnitas de las costillas cervicales Exposicin a sustancias qumicas o drogas.

2. Lesin en el adulto Lesin traumtica penetrante. Traccin (afectan principalmente a la porcin posterior y lateral). Fractura de la 1 costilla. Compresin por hematoma. Otras causas ms infrecuentes, como los tumores o las radioterapia como tratamiento coadyugante a un carcinoma de mama.

ANATOMIA PATOLOGICA Se clasifican en: 1.- Avulsin radicular o lesin preganglionar Arrancamiento de las races de la mdula con la consiguiente muerte de las neuronas medulares correspondientes. Las avulsiones pueden afectar a las races primarias dorsales (sensitivas), ventrales (motoras) o a ambas. La neurona sensitiva situada en el ganglio sensitivo raqudeo de la raz dorsal sobrevive, as como el axn sensitivo perifrico. A veces la laceracin medular origina signos de piramidalismo o trastornos esfinterianos y se observa un sndrome de hemiseccin medular (Brown-Sequard) Esta es una lesin gravsima e irreparable por ciruga directa y no existe ninguna posibilidad de recuperacin espontnea. Por lo tanto exige la utilizacin de transferencias nerviosas.

2.- Lesin postganglionar. Despus del ganglio raqudeo. Pueden ser lesiones en continuidad con conservacin ms o menos de las cubiertas nerviosas o se pueden presentar como rupturas completas con formacin de doble neuroma (es decir de dos cicatrices en ambos extremos). Las races C5 y C6 generalmente se rompen fuera del foramen mientras que las races C8 y T1 se arrancan de la mdula.

EXPLORACION CLINICA Para diferenciar lesiones preganglionares de las postganglionares:

Lesion preganglionar Inspeccin Grupo musculares paralizados Brazo cado, Horner, escpula alada Serrato anterior, romboides, diafragma Extremidad superior ( ES) Signo de Tinnel Mielografa Ausente Mielomeningoceles, Obliteracin de imgenes radiculares Electromiografa Conduccin nerviosa Respuesta axonal Denervacin paravertebral y de ES Puede haber conduccin sensitiva Normal

Lesin postganglionar Brazo cado. Solo extremidad superior

Presente Normal

Solo denervacin de Extremidad superior. Ausencia tanto sensitiva como motora Ausente

(Tomado de MiniMANUAL I CTO MIR 99-00F, 104)

Caractersticas clnicas de las lesiones preganglionares: Signo Horner en el ojo del mismo lado de la lesin. Consiste en cada de los prpados (ptosis), cierre pupilar (miosis) y disminucin de la sudoracin en ese lado de la cara (anhidrosis). El signo de Horner indica lesin severa de las races C8 y T1 y se correlaciona fuertemente con una avulsin de una o dos de estas races. La parlisis del msculo serrato anterior, del hemidiafragma homolateral, o de los escalenos, indican lesin muy prxima a la mdula y mal pronstico. La parlisis del romboides. Dolor aparece en las lesiones preganglionares, especialmente en las races C8 y T1, Dolor constante quemante severo y en la mayora de los casos se acompaa de ataques paroxsticos de dolor muy intenso.

LESIN OBSTTRICA

Uno de los principales problemas de esta patologa es el conocimiento exacto del pronstico de la recuperacin de forma temprana. Aunque muchos de los nios con algn grado de parlisis se recuperan muy

rpidamente, existen algunos que la parlisis persiste y su recuperacin no es completa e incluso pobre.

Los resultados en este grupo de pacientes son mucho mejores si se realiza una intervencin precoz. Los factores pronstico se basan actualmente en el examen clnico (extensin de la afectacin) y la evolucin durante los primeros meses de vida.

SECUELAS PARALITICAS. El hombro es la articulacin ms afectada en la parlisis braquial obsttrica pero tambin son frecuentes las secuelas en el codo, antebrazo y la mano.

Las secuelas son consecuencia de la prdida de funcin completa muscular o de la recuperacin incompleta con desequilibrio muscular que origina contracturas y deformidades articulares. Los resultados de la reconstruccin microquirrgica recientemente han reducido la necesidad de ciruga para las secuelas. Las intervenciones van dirigidas a mejorar la funcin y consisten en transferencias tendinosas para potenciar dficit funcionales importantes como la rotacin externa del hombro, liberacin de contracturas articulares y musculares, osteotomas seas, artrodesis (fusin sea de las articulaciones) o tenodesis.

TRATAMIENTO EN PARALISIS BRAQUIAL OBSTETRICA. (P.B.O.) La rehabilitacin especializada, es junto con la ciruga uno de los pilares del tratamiento de estas lesiones. En ella participan el mdico rehabilitador, el fisioterapeuta y el terapeuta ocupacional. Se debe centrar en:
Evaluacin

del grado de parlisis (Fuerza, rango de movilidad, sensibilidad).

Seguimiento de la progresin y la mejora.

Indicacin y control junto con el cirujano de ortesis y frulas para evitar contracturas o deformidades o para corregir las ya existentes. Indicacin y realizacin de terapia fsica con electroestimulacin muscular.

Realizacin de cinesiterapia pasiva esencial para evitar las contracturas y las rigideces y activa para potenciar la musculatura funcionante.
Instruccin del paciente o de los padres para la realizacin de ejercicios que mantengan la flexibilidad de las articulaciones y potencien la musculatura, as como estimulacin tctil.

Mediante la terapia ocupacional se ensea al paciente a utilizar la extremidad para las actividades de la vida diaria y para el trabajo.
Despus de la ciruga, el brazo intervenido permanece inmovilizado por un plazo de 6 a 12 semanas y por lo tanto debe realizar un programa postoperatorio para recuperar el balance muscular y articular.

TRATAMIENTO FISIOTERAPICO EN PARALISIS BRAQUIAL OBSTETRICA Objetivos del tratamiento fisioterapico : Prevenir contracturas musculares y deformidades. Mantener el recorrido articular fisiolgico. Estimular los msculos hipotnicos y relajar los hipertnicos. Mejorar la integracin sensorio-motriz.

Facilitar los mecanismos de plasticidad perifrica. (reinervacin- inervacin colateral). Activar de los mecanismos trficos y vasomotores del S.N.A.

El tratamiento se divide en tres fases que se superponen entre s, ninguna es excluyente de la otra y tienen un eje direccional comn que son las pautas evolutivas del desarrollo del beb. Pretratamiento en todas las fases: Preparacin de las estructuras comprometidas, por medio de diferentes recursos tcnicos manuales. Trabajo sobre diversos sistemas sensorio-motores: receptores de la piel, tejido conectivo, muscular y articular por medio de: Contacto, traccin aproximacin,movilizacin, vibracin. La vibracin intermitente es uno de los recursos ms importantes,ya que a travs de ella se logra aumentar la tonicidad y estabilizar la postura. Tcnicas de estimulacin cutnea en zonas especficas de la piel, para modificar el tono y promover la contraccin de la musculatura subyacente. Primera Fase: Duracin alrededor de 3 semanas, correspondiente al perodo de cicatrizacin de las lesiones nerviosas. Prevencin y correccin de los factores que limitan el movimiento. Balance entre reposo postural y ejercicios (lentos y simples). Las ortesis estn desterradas porque provocan contracturas, salvo aquellas que se utilizan para posicionamiento y para corregir alguna desviacin o cada de mueca. Segunda Fase: Se extiende hasta los 18 meses aproximadamente en que la accin de la fisioterapia activa ha de ser mxima. Evaluacin de movimientos activos que se encuentran, reflejos, articulaciones luxadas, resaltos,dolor, temperatura, color, etc. Reeducacin muscular propioceptiva para llegar al aprendizaje motor de los msculos denervados,logrando una relacin estrecha entre posicin, movimiento y sensaciones tctiles. Tcnica de cepillado en forma ascendente y tratando de estimular los msculos para provocar la reaccin del mismo. Movilidad pasiva suave de hombro, codo, mueca, dedos, columna cervical, articulaciones periescapulares y claviculares en todos los planos. Movilidad activa (por estimulacin cutnea, visual o auditiva) vigilando el equilibrio entre agonistas y antagonistas durante toda la evolucin y tomando siempre en consideracin el desarrollo psicomotriz del nio. Prevencin de la prdida funcional, reduccin al mnimo de deformidades que se exageran con el crecimiento (fibrosis, contracturas, escapulas aladas, hipoplasia sea por atrofia muscular). Mantener y mejorar la circulacin y reducir todo lo posible el edema. Integracin del miembro afecto al esquema corporal.

Tercera Fase: Fase de la reeducacin motriz de coordinacin, integracin y fuerza muscular. Estimular las terminaciones sensoriopropioceptivas del tendn, el msculo y la articulacin. Recalcar la fuerza muscular y la fuerza de contraccin, que se trabajan a travs de los ejercicios de descarga para favorecer el crecimiento seo del miembro.

TRATAMIENTO FISIOTERAPICO PRE Y POSTCIRUGIA EN P.B.O. 1. Tratamiento prequirurgico: Despus de una evaluacin precisa de las secuelas: Movilizaciones pasivas mediante estiramientos de todas las articulaciones del miembro superior. Movilizacin activa- asistida (balanceo del brazo). Movilizacin analtica y global (funcional): utilizacin de tcnicas de desequilibrio de desplazamientos por el suelo (gateo, arrastrarse, darse vuelta). Tcnicas de facilitacin propioceptiva. Fortalecimiento de los fijadores de los omplatos, de los espinales. Ejercicios funcionales: presiones, gestos corrientes (peinarse, comer, etc.).

2. Tratamiento fisioterapico postquirrgico: Osteotoma de desrotacin del hmero: despus de un yeso de 1 1/2 mes, se retoma el programa preoperatorio (trabajo muscular activo y funcional) Trasplante del redondo mayor y del dorsal ancho en rotacin externa: inmovilizacin con yeso en rotacin externa durante 1 mes y 1/2, pero bivalvado desde la tercera semana: Reeducacin activa (esttica y resistencia progresiva). Movilizacin suave de la rotacin externa (trasplantes en posicin corta). Ejercicios funcionales

Trasplante del dorsal ancho y reactivacin del bceps: yeso toracobraquial tres semanas, bivalvado despus que es retirado despus de 1 1/2 mes. Luego uso de un cabestrillo durante 2 semanas aproximadamente. Desde el yeso bivalvado: flexin activa a partir de 90.

Desinsercin del subescapular: se quita la frula progresivamente en un mes. Desde el quinto da: reeducacin activa y pasiva progresivamente aumentada sobre todo la rotacin externa. 2.3. NEUROPATIAS POR COMPRENSION Y ATRAPAMIENTO INTRODUCCION Como ya se ha comentado anteriormente, las neuropatias por compresin constituyen el 25% de todas las lesiones del plexo braquial. Estas lesiones al ser postganglionares, son de mejor pronstico y a menudo su recuperacin es completa sin que queden secuelas, aunque a menudo, el tiempo de recuperacin suele ser prolongado.

2.3.1. NERVIO SUPRAESCAPULAR

Situado por detrs del omplato. Inerva los msculos supraespinoso e infraespinoso y buena parte de la cpsula articular del hombro ( articulaciones escapulohumeral y acromioclavicular) No posee fibras sensitivas cutneas. Es esencialmente un nervio motor y su lesin provoca paresia.

ETIOLOGIA Traumatismos bruscos del hombro directos e indirectos, en especial la luxacin acromioclavicular. Movimientos en falso. Cada que provoque que el brazo est en aduccin abrupta y excesiva. Actitudes o movimientos repetidos de antepulsin y aduccin bilateral que provocan el estiramiento del nervio. Movimientos en falso. Sobreesfuerzos de la articulacin escapulotracica cuando hay periartritis escapulohumeral, lo que provoca la irritacin del nervio. SINTOMATOLOGIA

Dolor sordo en el hombro (cara posterolateral) que puede irradiarse al brazo y antebrazo. El dolor se exacerba por la aduccin del brazo en posicin horizontal y por la presin profunda por detrs de la clavcula sobre la escotadura coracoidea. Atrofia y debilidad secundaria de los msculos supraespinoso e infraespinoso.

DIAGNSTICO Se debe realizar una electromiografa para confirmar la denervacin del supraespinoso e infraespinoso hacer un diagnostico diferencial con la periartritis escapulohumeral, que puede derivar en hombro doloroso simple o capsulitis retrctil.

TRATAMIENTO FISIOTERAPICO 1ETAPA: PREVENCIN DE DEFORMIDADES Toma de conciencia de movimientos a evitar como cruzar los brazos delante del trax. Movilizaciones pasivas de la articulacin escapulohumeral. Movilizaciones autopasivas con ayuda del miembro sano que se realizaran varias veces al da. Movimientos activos, libres y resistidos de flexin y rotacin interna que no estn afectados. Ultrasonidos, Tens o corrientes de baja frecuencia como medidas analgsicas.

2 ETAPA: REINERVACIN Electroestimulacin con corrientes exponenciales en casos de dao motor severo. Estiramientos musculares: 1. Facilitacin neuromuscular propioceptiva(FNP). Empleo de tcnicas:

Sostn-Relajacin. Contraccin-Relajacin. 2. Autoestiramientos. Movilizacin de la articulacin del hombro y de la escapulotoracica en flexin, rotacin interna y abduccin (0-90)ya que es donde el supraespinoso acta.

3 ETAPA: POTENCIACIN. Ejercicios de fortalecimiento de los msculos afectados. Facilitacin neuromuscular propioceptiva (FNP): 1. Inversin de antagonistas. 2. Inversin de agonistas. 3. Tcnicas de refuerzo con combinaciones de patrones bilaterales: Simtricos. Asimtricos. Recprocos. 2.3.2. NERVIO CIRCUNFLEJO O AXILAR

Inerva los msculos deltoides y redondo menor y es responsable de la sensibilidad de una parte del mun del hombro.

ETIOLOGA Traumatismos del hombro como luxaciones y fracturas. Compresin y/o estiramiento a nivel de la pared posterior de la fosa axilar, dando lugar al sndrome del agujero cuadrado de Velpeau. Se debe a un golpe directo o a una compresin prolongada en la regin axilar posterior, aadiendo a los daos motores una sintomatologa dolorosa.

SINTOMATOLOGA

La incapacidad funcional producida por la parlisis de este nervio va a ser similar a la del nervio supraescapular; ya que los movimientos parcialmente afectados son la abduccin y la rotacin externa del hmero. Con la particularidad de que la abduccin est limitada entre 90 y 180, que es donde acta el deltoides. Dificultad para realizar los movimientos de flexin y extensin de hombro por la paresia de las fibras anteriores y posteriores del deltoides. Anestesia del mun del hombro que pierde su contorno redondeado.

TRATAMIENTO FISIOTERAPICO El tratamiento cinesiterpico es similar al de la neuropata del supraescapular, con algunas excepciones: 1- Las tcnicas de movilizacin pasiva se realizarn con un recorrido articular de 90 a 180 de abduccin para las fibras medias del deltoides 0-180 de anteversin 0-90 para el deltoides anterior 90-180 para las fibras medias del deltoides Maniobras de retroversin en el plano horizontal para las fibras posteriores del deltoides.

2- Las movilizaciones autopasivas se harn con el mismo recorrido articular que las pasivas. 3- En la fase de potenciacin los patrones idneos para estos msculos son: Flexin-aproximacin-rotacin externa para la porcin anterior del deltoides Extensin-separacin-rotacin interna para la porcin posterior del deltoides

4- Tcnica de Kabat: Patrn simtrico para la parlisis del nervio circunflejo: Inicio:Paciente en supino con los brazos abiertos,fisioterapeuta en la cabecera manos a la altura de los codos del paciente. Terminacin del movimiento:Paciente en supino con los brazos recogidos y sus manos en los hombros, las manos del fisioterapeuta en las muecas del paciente Cuando la inervacin es ms rica y son posibles los movimientos contra resistencia, se utiliza el mtodo clsico de fortalecimiento dinmico, isotnico concntrico y el excntrico. Tambin se pueden utilizar las tcnicas de fortalecimiento isocinticas. Al final del programa se introducen las tcnicas de rehabilitacin propioceptiva para obtener una buena estabilizacin y una mejor coordinacin. 2.3.3 NERVIO DEL SERRATO MAYOR

Tambin denominado nervio de Charles Bell o nervio torcico largo. Inerva al msculo serrato mayor que permite la abduccin y elevacin del brazo hacia delante por encima de la horizontal por deslizamiento del omplato en abduccin. La parlisis de este msculo, a menudo aislada y a veces dolorosa, se pone en evidencia por el apoyo forzado del brazo hacia delante, lo que da al omplato la apariencia de estar desprendido (escpula alada). Esta parlisis repercute sobre toda la funcin de la articulacin escapulohumeral.

ETIOLOGA Traumatismos sobre el hombro. Microtraumatismos repetidos en la regin del hombro. Presin prolongada sobre el hombro (transporte de cargas). Extensin forzada del brazo. Bursitis subescapular o serratoescapular.

SINTOMATOLOGA Dolores del hombro de tipo neuralgico, que puede llegar a ser hombro hiperalgesico de topografa escapular con irradiacin descendente inconstante. Retraccin de los aductores del brazo. Atrofia muscular de la regin escapular. Fatigabilidad del hombro en los movimientos cotidianos, actividades profesionales o deportivas. Aparicin de deformidades ortopdicas, principalmente escpula alada aducida,

con el borde ventral separado de las costillas y aproximado a la columna vertebral, y a nivel de su ngulo inferior, giradas ligeramente hacia el interior.

TRATAMIENTO FISIOTERAPICO Como en las otras neuropatias por compresin el tratamiento viene determinado por la fase en que se encuentre el paciente (Prevencin de deformidades, Reinervacin o Potenciacin) .Las diferencias respecto al tratamiento del suprescapular van a ser: 1. Las tcnicas de movilizacin pasiva: Suaves y sin provocar dolor sobre todo de las articulaciones escapulotorcica y glenohumeral sin realizar todo el recorrido articular. Reposo en posiciones que no provoquen el estiramiento pasivo del msculo. 2. Masoterapia y relajacin de la cintura escapular y de la regin dorsal alta, as como la posible contractura de los aductores del brazo (redondo mayor y pectoral mayor). 3. En el caso de presentar escapulas aladas: Flexibilizacin de los pectorales,rotadores internos del brazo flexores laterales del cuello. Tonificacin y reequilibrio de los fijadores de la escpula en recorrido interno: angular del omplato, romboides serrato mayor. 4. En la fase de potenciacin: Para fortalecer el serrato mayor, se realizaran movimientos bilaterales, ayudndose el movimiento por la rotacin externa del brazo. Potenciacin del trapecio medio,para reducir la aduccin o bien la rotacin interna del ngulo inferior de la escpula.

2.4. NEURITIS DEL PLEXO BRAQUIAL Tambin denominado como "neuropata del plexo braquial", "neuritis local de la cintura escapular", "plexitis aguda braquial", neuralgia amiotrfica del hombro, "neuritis aguda de hombro", "neuritis paraltica" y "Sndrome de Parsonage-Turner." ETIOLOGA

Es un trastorno infrecuente de etiologia desconocida. Relacionado con procesos alrgicos,inmunolgicos, o virales. En ocasiones se presenta tras una vacunacin. Aparicin de un fuerte dolor de hombro y antebrazo. Posteriormente una marcada debilidad en el antebrazo y cambios amiotroficos que afectan a la cintura escapular y extremidad superior.

SINTOMATOLOGA

Los pacientes con neuritis aguda del plexo braquial son a menudo diagnosticados errneamente de radiculopatia cervical o espondilosis cervical donde la aparicin del dolor coincide con el dficit neurolgico.

Afecta en una mayor proporcin a hombres y de edades comprendidas entre los 20-60 aos y a menudo se suele presentar de forma bilateral. DIAGNSTICO

Resonancia magntica que revelara la denervacin en cuestin de das. Electromiografia a las tres o cuatro semanas despus de la aparicin de los sntomas, permite localizar la lesin y confirmar el diagnostico.

FASES 1.Fase dolorosa

Brusca e intensa durante 1 2 semanas de trmino medio. Interesa en la mayora de los casos al territorio de una o varias races del plexo braquial. Sigue a la sedacin del dolor. Afecta al supraespinoso, infraespinoso, deltoides o bceps,correspondiente al plexo superior. Su evolucin es lenta, recuperndose la fuerza muscular despus de varios meses, aunque hay casos donde la debilidad muscular se ha resuelto en aos y otros donde es permanente.

2.Fase paraltica o amiotrfica

TRATAMIENTO FISIOTERAPICO Prevencin de deformidades mediante frulas en la etapa de parlisis y eventual uso de cabestrillo o eslinga en caso de parlisis del deltoides para evitar la subluxacin glenohumeral, que se retira cada tres horas para realizar movilizaciones pasivas. Termoterapia como medida analgsica con precaucin si hay trastornos de sensibilidad. Mantenimiento de la amplitud articular con movilizaciones suaves pasivas sin dolor. Electroterapia excitomotriz, con impulsos exponenciales que activen selectivamente las fibras musculares denervadas. Trabajo activo muy progresivo y sin fatiga. Ejercicios activos con y sin resistencia de mueca y codo. Ejercicios de actividad muscular global del miembro superior. Tcnica de Kabat.

2.5. HOMBRO DOLOROSO DEL HEMIPLJICO Incidencia Casi las tres cuartas partes de los hemipljicos padecen dolor de hombro durante los 12 meses siguientes al ictus. El porcentaje oscila entre un 16 y un 84% (Roy y col 19994;

Van Ouwenaller 1986; Wanklyn y col. 1996). Etiologa. de una capsulitis adhesiva debida a la inmovilidad junto a la posicin del hombro en aduccin y rotacin interna (Ikai et al 1998).
Acortamiento de los rotadores internos-aductores y debilidad de los rotadores externos y abductores (Bohannon 1998). Disminucin Anomalas Desarrollo

de la fuerza del encogimiento de hombros (trapecios). inferior de la cabeza humeral (Zorowitz 2001).

del tono muscular. sensorial. sensitivos.

Subluxacin Inatencin Trastornos

Ejercicios de movimiento pasivo brusco, bien por dao del hombro paraltico o bien por activacin de anormalidades previamente asintomticas (Kumar et al 1990; Caillet 1991) Sndrome

doloroso complejo regional tipo II.

Clnica y exploracin fsica. Valoracin del dolor.

Distintos orgenes: dolor central, distrofia simptico refleja (SDCR) dolor secundario a espasticidad o por trastornos sensitivos. Es importante distinguir la etiologa del dolor de hombro para proceder a un tratamiento eficaz, aunque en la prctica pueden superponerse varios cuadros. El dolor central o talmico es un dolor atroz, difuso, mal definido, con sensacin de quemadura cutnea y acompaado de malestar y angustia. En pacientes con espasticidad importante el dolor se debe a la contractura y/o acortamiento del msculo afectado.

Pruebas complementarias

Radiografa simple AP de hombro, si se sospecha que el dolor se debe a subluxacin glenohumeral en la que se puede medir la subluxacin en milmetros. Gammagrafa sea puede confirmarnos el diagnstico de un SDCR, aunque esta prueba es menos sensible en el caso de pacientes con ictus. TAC, Ecografa o RMN pueden ser de utilidad para descartar lesiones asociadas.

TRATAMIENTO FISIOTERAPICO Tratamiento postural La buena instalacin del hemipljico es labor de todo el equipo de cuidados (mdicos, enfermeros, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales, auxiliares de enfermera, familiares de paciente). Se deben respetar siempre las siguientes normas: No traccionar la extremidad hemipljica durante las transferencias. Evitar traumatismos en hombro. Insistir en la automovilizacin con el miembro sano durante las transferencias o los cambios posicionales, pasar la ropa primero por la extremidad hemipljica. En decbito el mun del hombro debe estar ligeramente elevado con el brazo en

abduccin de 60 y antepulsin de 30, el codo en flexin de 40, la mano en semipronacin y el antebrazo en posicin elevada con la mano colocada sobe una almohadilla con los dedos separados en extensin y el pulgar en abduccin. En la silla de ruedas la extremidad superior pljica debe apoyarse en un reposabrazos ancho y adaptado a la altura del brazo con objeto de prevenir la subluxacin glenohumeral y disponer de un tope posterior para evitar que el codo resbale hacia atrs.

DISPOSITIVO DE SUJECIN En bipedestacin la mejor manera de combatir la subluxacin inferior en la fase flccida es el empleo de un manguito de sujecin. Se contraindican los cabestrillos con la excepcin de su uso durante el bao en etapas tempranas para evitar una lesin del hombro. TCNICA DE BRUNNSTROM EN POSICION SEDENTE

Existe relacin directa entre el dolor de hombro y la contraccin de los msculos espsticos del hombro. Si el paciente indica dolor, la tensin muscular aumenta, agravando el dolor al movimiento pasivo. Los pacientes que manifiestan dolor cuando el fisioterapeuta mueve el brazo con respecto al tronco, no deben ser movilizados. Los movimientos del tronco resultan favorables para la movilizacin del hombro.

Posicin inicial: El paciente sentado en borde de camilla, brazo afecto sujeto con el brazo sano, fisioterapeuta de pie enfrente del paciente. Cuando el fisioterapeuta realiza la inclinacin y la rotacin de tronco partiendo de la posicin inicial, obtiene indirectamente movimientos del hombro sin dolor. Esto se explica por las siguientes razones: El paciente se encuentra seguro porque sostiene su brazo y por lo tanto protege el hombro. Su atencin se encuentra centrada en los movimientos del tronco y cualquier movimiento del hombro es difcilmente notado por el paciente. Durante la rotacin de tronco los reflejos lumbares y cervicales aumentan o disminuyen alternativamente la tensin del pectoral mayor del lado afectado: Cuando la tensin disminuye se continua la abduccin en un rango mayor sin que el msculo presente resistencia o dolor.

MOVILIZACIN DEL BRAZO

Es importante conservar la movilidad del brazo afecto. Un brazo envarado y doloroso impide el equilibrio y movimiento en todo el cuerpo, limita el tratamiento e interfiere en la vida cotidiana. Movilizacin pasiva de todas las articulaciones del miembro superior; lenta, suave, analticamente y sobre todo, sin reaccin de estiramiento y sin sobrepasar la

amplitud fisiolgica articular. En el hombro hay que prevenir dolores,movilizarlo ampliamente (prevencin de anquilosis), especialmente la abduccin y la rotacin externa; no hay que traccionar el hombro pues lleva a hipertona y algodistrofia El paciente puede realizar movimientos autoasistidos del miembro superior, entrelazando sus dedos y elevndolas hasta la elevacin completa, ayudndose del brazo normal para elevar el hemipljico. En cuanto sean posibles los movimientos resistidos,emplearemos las tcnicas de fortalecimiento muscular mediante la facilitacin neuromuscular propioceptiva (F.N.P.), con ella, el funcionamiento de la motoneurona puede ser mejorado por: Un estiramiento breve del msculo que desencadena el reflejo miottico o de estiramiento. Maniobras de traccin para los flexores y de coaptacin para los extensores. Presin cutnea en la direccin del movimiento; Estmulos visuales y auditivos. Empleo de la tcnica de Kabat Se basa en el principio de irradiacin de energa desde los msculos fuertes hacia los dbiles, a partir de una contraccin de los msculos sinrgicos como respuesta a una resistencia dosificada durante la ejecucin de los movimientos en diagonal. Mediante estos ejercicios no slo buscamos la contraccin del msculo, sino el gesto funcional, armonioso y coordinado, basado en los esquemas motores integrados.

MEDIDAS ANALGESICAS El manejo ptimo del dolor de hombro va a depender de la etiologa del proceso.

INFRARROJOS Accin relajante y descontracturante muscular De fcil aplicacin y acceso, sin embargo hay que extremar las precauciones en pacientes con alteracin de la sensibilidad por riesgo de quemaduras. ELECTROESTIMULACION Existen estudios que indica que se reduce la subluxacin pero no el dolor. Otros estudios han mostrado una mejora de la subluxacin,el tono y la funcin. Otros comprueban adems de la mejora funcional, un alivio del dolor, que se puede atribuir al efecto analgsico de la estimulacin elctrica de las fibras nerviosas sensitivas. Se ha sugerido que el uso de la estimulacin elctrica tiene un efecto analgsico mediante la induccin de contracciones en los msculos flccidos del hombro, y por consiguiente, para prevenir o tratar la subluxacin.

La estimulacin del deltoides y el supraespinoso se ha valorado de forma diversa.

Lo ms importante es pues la contraccin muscular, que incluso tiene efectos analgsicos. Cualquier pauta de estimulacin para atrofia por desuso es til pero son preferibles los programas con secuencia de calentamiento, trabajo y relajacin:

Pulsos compensados de 200-300 microsegundos segn el tamao del msculo. Frecuencia de 45Hz.Se emplean frecuencias algo ms bajas que las de tetanizacin para no sobrecargar el msculo atrfico. Corrientes moduladas de 8s 1,5s ON y 0,5 OFF, con pausas de 8s. Contracciones moderadas al comienzo y enrgicas ms tarde, segn tolerancia. Tratamiento de 15 minutos o menos si hay fatiga. LASER

Se produce un aumento de los niveles sricos de serotonina, precursor de las endorfinas, con el lser de HE-NE en el dolor crnico.

ULTRASONIDOS Su efecto analgsico esta relacionado con cambios en la velocidad de conduccin de los nervios. Eliminacin de mediadores del dolor por un aumento de circulacin local Alteraciones de la permeabilidad de la membrana celular, que disminuye la inflamacin y facilitan la regeneracin tisular. TENS

Las recomendaciones teraputicas para la aplicacin de tens, independientemente del equipo utilizado, se basan en la frecuencia (Hz) e intensidad (mA) del estmulo. a) Baja frecuencia y alta intensidad, para tratar afecciones crnicas y dolor crnico. b) Alta frecuencia y baja intensidad, para tratar afecciones agudas y dolor agudo. Por lo general, se considera que las frecuencias comprendidas entre 2-10 hertz son frecuencias bajas, mientras que las frecuencias por encima de 10 hertz son altas. CRIOTERAPIA

No hay evidencias claras que el uso de crioterapia an en el caso de subluxacin glenohumeral sea una medida analgsica efectiva en el hombro doloroso del paciente hemiplejico.

3. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA

Adams R., Victor M. Principles of Neurology. Mc Graw-Hill, Inc. New York 1993. Anthea Court, Page T., Lockwood C., Evans D. The prevention and management of shoulder pain in the hemiplegic patient. JBI Reports, Blackwell Publishing Asia. 2003. 1(5), 149-166. Backup Klaus . Pruebas clnicas para patologa sea, articular ymuscular. Ed. Masson. 1997. Daviet J.C., Dudognon P.J. y col.Rehabilitacin en caso de accidente cerebrovascular. Estudio general y tratamiento. Enciclopedia Mdico quirrgica.2004. De la Barrera Salvador. Dolor neurognico en rehabilitacin. Ed.Entheos 2002. Dromerick A.W., Khader S.A., Medical complications during stroke rehabilitation. Adv. Neurol. 2003; 92:409-13. Greene Walter B... Essentials Editorial Mdica Panamericana, 2002. Hammerstad J.P. Strength and Reflexes. In: Goetz, CG, ed. Textbook of Clinical Neurology. 3rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007: chap 15. Kapandji A.I.Fisiologa articular. Tomo I. Miembro Superior. Ed Panamericana 6 edicin. Kottke M.D., Justus F., Lehman M.D. Krusen Medicina fsica y Rehabilitacin. Edit Panamericana. Cuarta edicin 1999. Miller J.D., Pruitt S., McDonald T.J. Acute brachial plexus neuritis: an uncommon cause of shoulder pain. Am Fam Phys 2000; 62: 2067-72. Misamore G.W., Lehman D.E. Parsonage-Turner syndrome (acute brachial neuritis). J Bone Joint Surg Am 1996; 78: 1405-8. Mumenthaler M., Schiliack H. Patologa de los nervios perifricos: diagnstico y tratamiento. Ediciones Toray SA; Barcelona 1976. Mumenthaler Marco.Sndromes dolorosos cervicobraquiales. Ed. Doyma.1985.

 Padilla R., Anguita S., Peinado A. Neuralgia amiotrfica asociada a infeccin por el virus de Epstein-Barr. Med Clin (Bar). 2002 Nov 30; 119(19):757-8. Peet. R. M., Henriksen. J. D., Anderson. T. P., Martin. G. M. Thoracic-Outlet Syndrome: evaluation of therapeutic exercises program. Proc. Staff. Mest. Mayo Clin, 31: 281-287,1956. Price C.I.M., Pandyan A.D. Estimulacin elctrica para prevenir y tratar el dolor de hombro posterior al A.C.V.Cochrane library plus en espaol. Abril de 1999. Purtolas C., Otero C. Estudio de la patologa del miembro superior producida por movimientos repetitivos. Salud y Trabajo 1996; 116: 10. Ramos Vrtiz. Traumatologa y Ortopedia Buenos Aires. Editorial Atlanta, 2000. Ricard F. Tratamiento osteoptico de las algias de origen craneocervical. Edicin Mandala. 2000. Rouvire A.H. Anatoma Humana Descriptiva,Topogrfica y Funcional. Tomo III. Editorial Delmas. 10ma edicin. Salle Jean-Luc . Neuropatas por compresin en el miembro superior. Revista cientfica de terapia manual y Osteopata 1996; n 6. Sanchez Blanco I. , Ferrero Mendez A., Aguilar Naranjo J.J., Climent Barber J.M., Conejero Casares J.A., Flrez Garcia M.T. , Pea Arrebola A. , Zambudio R.. Manual SERMEF de Rehabilitacin y Medicina Fsica. Staheli: Ortopedia Pediatrica. Barcelona. Editorial Marban Cibros, 2003. Sunderland S. Nervios perifricos y sus lesiones. Ed. Salvat,Barcelona 1985. Supital Ral Alejandro .Manual de Anatoma Funcional del Aparato Locomotor. Valdivieso E.F., Sanz SM., Lazaro C.D., Sindrome de Parsonage-Turner. Aten. Primaria.2007 Nov, 39(11):622. Vaugnat H, Chantraine A. J. Shoulder pain in hemiplegia revisited: contribution of functional electrical stimulation and other therapies. Rehabil Med. 2003 Mar; 35 (2): 49-54; quiz 56. Wong, A.M., et al.: Clinical trial of electrical acupuncture on hemiplegic stroke patients. Am J Phys Med Rehabil 1999; 78(2): 117-22. Xhardez Yves. Vademecum de Kinesioterapia y de Reeducacin Funcional Buenos Aires. Editorial El Ateneo, 4 edicin, 2000.