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Pubalgia del deportista

M. Bouvard, A. Lippa, G. Reboul
La pubalgia del deportista es una enfermedad que afecta a todas las estructuras locomotoras de la parte anterior de la cintura plvica. Su distribucin es universal y se produce de forma casi exclusiva en varones. No existe todava un consenso sobre la nosologa y el tratamiento de la pubalgia. En la mayora de los casos, la enfermedad evoluciona de forma crnica, con una instauracin progresiva, pero existen formas agudas y traumticas. El diagnstico de pubalgia del deportista slo se establece despus de haber descartado muchos diagnsticos diferenciales. Existen cuatro formas clnicas de pubalgia que suelen aparecer intricadas: afectacin de la snsis del pubis y sus anexos, lesiones de la parte baja de los rectos del abdomen, cerca de su insercin, tendinopatas del cuerpo y de la insercin de los aductores que pueden complicarse con un sndrome compresivo del nervio obturador y, por ltimo, afectacin del trayecto inguinal por defecto de pared y sufrimiento neurolgico ilioinguinal e iliohipogstrico. El diagnstico comienza con dos exploraciones fsicas, una de ellas despus de un perodo de esfuerzo, tras lo que se realiza un estudio radiogrco convencional. El tratamiento inicial suele ser mdico y dura 3 meses. Comienza por el tratamiento del dolor y despus con un programa personalizado de rehabilitacin que compense los puntos dbiles del par fuerza-exibilidad de la cintura plvica y de la cadera. En una segunda fase, despus de un trabajo de las cualidades neurosiolgicas, se efecta un reentrenamiento fsico y luego especco. Si, a pesar de aplicar un tratamiento, la evolucin es desfavorable, hay que cuestionar de nuevo el diagnstico. La topografa de las lesiones se precisa mediante la realizacin de una resonancia magntica (RM). La indicacin quirrgica se establece si el trayecto inguinal est afectado con o sin participacin de uno de los sectores tendinosos. En los casos difciles, la realizacin de un bloqueo anestsico contribuye en gran medida al diagnstico. Suelen ser necesarias 12 semanas como promedio para regresar a la competicin tras la ciruga. La prevencin primaria y secundaria inuye en el pronstico a largo plazo.
2012 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Pubalgia; Aductor; Trayecto inguinal; Snsis del pubis; Dolor inguinal

Plan

Introduccin Rese na histrica Denicin Epidemiologa Diagnsticos diferenciales Anatoma Factores de riesgo Formas clnicas Snsis Msculos aductores Msculos abdominales Trayecto inguinal

2 2 2 2 2 3 3 3 3 4 4 5

Pruebas de imagen Radiologa convencional Ecografa Resonancia magntica Otras tcnicas Estrategia diagnstica referente a las pruebas de imagen Bloqueo y prueba diagnstica Bloqueo diagnstico de los nervios ilioinguinal e iliohipogstrico Pruebas anestsicas de los aductores Estrategia diagnstica y teraputica Aplicacin del tratamiento mdico Tratamiento quirrgico Prevencin Conclusin

5 5 5 5 7 8 8 8 8 8 8 9 10 11

EMC - Aparato locomotor

Volume E 14-381 2012 doi:10.1016/S1286-935X(12)60824-7

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Pubalgia del deportista

Introduccin
Rese na histrica
Spinelli describi la pubalgia hace casi un siglo, en esgrimistas. Hubo que esperar hasta la dcada de 1970 para que se estableciese una subdivisin de esta enfermedad, sobre todo en Francia, por parte de Durey y Rodineau [1] y despus por Brunet [2] , Le Gall y Rochcongar [3] . La pubalgia del deportista, que se describi inicialmente como una afectacin de la snsis, es una enfermedad de los aductores segn algunos autores, mientras que para otros es slo un defecto de la pared del trayecto inguinal. Los conocimientos sobre la pubalgia del deportista han aumentado gracias a los datos obtenidos de ciertos deportes colectivos, en especial con los trabajos de Ekstrand [4] en Escandinavia con el ftbol, los de Orchard [5] en Australia con el rugby y el ftbol australiano y los de Tyler y Nicholas en Norteamrica con el hockey [6, 7] . Nesovic, en Yugoslavia, y despus Gillmore en Gran Breta na iniciaron el tratamiento quirrgico de la pubalgia a partir de 1980 [8] . A comienzos de la dcada de 2000, se publicaron las primeras series de ciruga laparoscpica de la pubalgia, en especial con Srinivasan [9] en Estados Unidos. Pese al transcurso de los a nos, no se ha llegado a ningn consenso, tanto en lo referente al aspecto nosolgico, como al diagnstico y a la estrategia teraputica. La pubalgia del deportista sigue siendo una enfermedad poco comprendida para la que an faltan estudios de nivel I o II [812] .

Punto fundamental
Denicin de la pubalgia del deportista Osteoentesopata pbica [24] . Afectaciones parietales y neurolgicas del trayecto inguinal sin hernia detectable desde el punto de vista clnico [8, 9, 12, 20, 25] . Lesiones de insercin de los rectos abdominales [9, 12, 19, 20, 26] . Lesiones miotendinosas y de la insercin de los aductores cuya evolucin puede verse salpicada por un accidente agudo o un sndrome compresivo del nervio obturador.
Esta denicin unicista [14] , pero circunscrita de la pubalgia, est motivada por la frecuencia de las formas asociadas [5, 11, 16, 20, 22, 25, 27] , que suponen el 25-85% de las pubalgias en los estudios clnicos. Los estudios mediante resonancia magntica (RM) evalan las formas asociadas en un 15%, pero ignoran las lesiones del trayecto inguinal. El segundo argumento es el hecho de que todas estas formas comparten los mismos factores siopatolgicos [8] . Esta concepcin de la pubalgia motiva que realicemos un tratamiento biomecnico global de la encrucijada pbica. El estudio de la patologa de las estructuras anatmicas debe completarse con el anlisis del gesto, de la postura y de los pares de fuerza-exibilidad presentes a ambos lados de la snsis.

Definicin
La ausencia de consenso [5, 1214] , la variedad de las formas clnicas y el nmero de estructuras anatmicas implicadas [8, 14, 15] en la pubalgia han motivado que exista una gran cantidad de publicaciones cientcas sin ningn fundamento comn. En la literatura francesa, por ejemplo, an existe una gran oposicin entre quienes deenden que se trata de un trastorno regional frente a los que reservan el trmino de pubalgia a la afectacin exclusiva del trayecto inguinal. En la literatura anglosajona, se encuentran los trminos de sndrome de dolor abdominal inferior, hernia deportiva, esguince inguinal, hernia de Gillmore o dolor inguinal crnico. Tanto si se trata de una revisin general como de casos clnicos aislados, las afecciones descritas con estos trminos mezclan las formas clsicas de la pubalgia del deportista con los trastornos articulares de la cadera, las lesiones traumticas del msculo psoas o del compartimento femoral anterior y las fracturas por estrs [11, 13, 1618] . Sin embargo, puede observarse una concepcin comn de la nosologa en varias revisiones generales o trabajos de referencia bajo el trmino de pubalgia del deportista (athletic pubalgia) [4, 5, 8, 14, 1922] , que es el que se ha adoptado en este artculo y que se desarrollar a continuacin. Como resultado de trabajos previos [23] , los autores de este artculo proponen denir bajo el trmino de pubalgia del deportista una nica enfermedad de la encrucijada pbica relacionada con los esfuerzos deportivos [22] . Esta enfermedad suele ser recidivante (cf infra). Se maniesta de forma aislada, pero con mucha frecuencia aparece combinada en cuatro formas clnicas. Est causada por una anomala anatmica (defecto de la pared del trayecto inguinal) y por defectos funcionales del psoas (rigidez de los isquiotibiales y del psoas, debilidad de los abdominales y de los aductores). Con la prctica deportiva, aparecen lesiones secundarias, como la afectacin microtraumtica de la snsis, de las entesis y el sndrome compresivo del nervio obturador o de los nervios ilioinguinal e iliohipogstrico.

Epidemiologa
Hay varias caractersticas que diferencian la epidemiologa de la pubalgia del deportista. Se trata de una afeccin de deportistas jvenes y casi exclusivamente masculina [8, 13, 14, 16, 25] . Hasta el momento no se ha descrito ninguna serie femenina. Su evolucin es ms prolongada y es ms difcil de curar cuanto ms tardo sea el diagnstico preciso de las lesiones [812] . ste se establece entre 6 semanas y 5 a nos (promedio, 20 meses) despus de los primeros sntomas [10] . Es especialmente recidivante cuando los factores siopatolgicos no se corrigen. En la dcada de 1980 se public un trabajo de subdivisin de la pubalgia, que dio lugar a unas medidas extensas de prevencin, sobre todo en los futbolistas [35] . Sin embargo, su incidencia, que ya era elevada, aument an ms entre 2003 y 2009 [25] . La pubalgia afecta al 518% de los deportistas, englobando todos los deportes en conjunto [11, 23] ; el 58% de los futbolistas presenta un antecedente de dolor pbico [18] . En ftbol y en hockey, la pubalgia puede afectar al 10-20% de los deportistas en una temporada [8, 9, 11, 15, 25, 28] ; el 50% de las pubalgias persisten ms de 20 semanas despus de los primeros sntomas [26] . La recidiva de la pubalgia sigue siendo muy frecuente, sobre todo en los deportes colectivos profesionales, donde puede llegar al 32-44%% [22, 26] . Por tanto, un antecedente de pubalgia duplica el riesgo de sufrir un nuevo episodio y este riesgo se triplica en los futbolistas profesionales [13, 29] . En Amrica del Norte, los deportes que parecen ser los ms afectados son las distintas variedades de ftbol y el hockey. En Europa, predomina el ftbol y, en menor grado, el rugby en los trabajos publicados, mientras que en Australia se trata del ftbol australiano y el rugby [8, 1114, 16, 1820, 22, 25, 27] .

Diagnsticos diferenciales
El mdico debe permanecer muy atento para no establecer el diagnstico de pubalgia demasiado deprisa o por exceso, con el pretexto de que afecta a pacientes jvenes y
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deportistas. El diagnstico de pubalgia del deportista slo debe establecerse despus de un estudio clnico y pruebas complementarias [16] detallado de la regin lumboplvica. Para la mayora de los autores, la pubalgia del deportista es un diagnstico de exclusin [10, 14, 17, 19, 20, 25, 30] .

Anatoma
Las estructuras anatmicas implicadas en la siopatologa de la pubalgia del deportista son numerosas y complejas.

Factores de riesgo

[3135]

Existen dos tipos de factores: extrnsecos e intrnsecos.

Figura 1. Radiografa. Afectacin degenerativa de la snsis con disminucin de la interlnea, condensacin de los bordes y osteotos, lo que culmina en una artrodesis.

Formas clnicas
La falta de especicidad de los sntomas y de los signos clnicos hace que el diagnstico sea problemtico, sobre todo en las formas crnicas, si bien, un diagnstico precoz reduce la morbilidad de la pubalgia [14] . La exploracin fsica se precede de una anamnesis minuciosa [10] , que permite detectar, en la mayora de los casos, la aparicin de dolor inguinal de aparicin progresiva durante la prctica deportiva [8, 12, 17, 20, 21, 30] , pero sobre todo con rapidez despus de sta. Las conuencias anatmicas tan caractersticas de la encrucijada pbica explican que el dolor sea uni o bilateral [12, 17, 20] , su irradiacin [10, 13, 20] en al menos el 30% de los casos [22] y la posibilidad de que aumente con los esfuerzos de prensa abdominal [12, 17, 20, 26] . Este dolor puede clasicarse en cuatro estadios que permiten al deportista y a su mdico seguir la evolucin de este sntoma. Al principio, el dolor permite la continuacin de la actividad, pero lo habitual es la evolucin desfavorable si no se aplica un tratamiento. Esta evolucin insidiosa [8, 10, 13, 15, 1721, 26, 27] dura varios meses e incluso varias temporadas. El dolor desaparece con el reposo [8, 14, 17, 20] o en el perodo entre dos temporadas, pero reaparece al reanudar la prctica deportiva, al regreso de una lesin o con el cambio del terreno donde se practica el deporte. Por el contrario, un dolor cuyo ritmo fuese el mismo con el esfuerzo y con el reposo debera hacer pensar en otro diagnstico [12, 17] . El dolor aparece con ms frecuencia y ms deprisa despus del nal del esfuerzo y dura ms tiempo, tras lo que los fenmenos dolorosos se extienden, abarcan al propio perodo de esfuerzo y, por ltimo, a la vida diaria. Los gestos ms lesivos son las entradas, las patadas, el control de la pelota o un tiro con el interior del pie (delantero de ftbol, pateador de rugby). Los gestos que requieren una contraccin excntrica de los aductores son sintomticos con mucha frecuencia, como sucede con las aceleraciones y frenadas rpidas o con los cambios sbitos de direccin [5, 811, 14, 15, 1922, 2527] , como en muchas fases del ftbol, el hockey, el encuadre-desbordamiento en rugby o en las fases de ataque cerca de la zona en balonmano. En un peque no nmero de casos, la pubalgia aparece de forma repentina [8, 27, 30] , con o sin antecedentes de traumatismo agudo, como un tiro bloqueado en ftbol o en hockey, una apertura sbita de las piernas a 180 , una recepcin de un salto unipodal violento o con cada sobre un adversario o un resbaln con cada no controlada. La lesin traumtica puede afectar a los cuatro sectores de la pubalgia y descompensar una situacin mecnica de la encrucijada pbica. Es preciso realizar dos consultas para establecer el diagnstico clnico, de las que una debe tener lugar despus de un perodo de esfuerzo [23] , porque muchos signos
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se atenan o desaparecen con el reposo [8] . Mediante la exploracin programada se evalan las movilidades de la columna y de las caderas, la fuerza, la rigidez y el dolor de los msculos de la encrucijada pbica y de las caderas. El dolor provocado por la contraccin frente a resistencia de los msculos aductores parece ser el signo ms sensible, pero es poco especco y tambin puede observarse tanto en las verdaderas afectaciones de los aductores como en la de la snsis o del trayecto inguinal [13, 15, 16, 36] , debido a las conuencias anatmicas. Mediante la palpacin se localiza con precisin el dolor en cada uno de los cuatro sectores de la pubalgia (msculos aductores, abdominales, snsis, trayecto inguinal). En bipedestacin, se evalan los oricios, las paredes y el contenido del trayecto inguinal. La exploracin fsica no se limita a la regin inguinal, sino que se centra tambin sobre todo en la columna, el abdomen y la cavidad plvica, la pelvis sea y el muslo [26] . Cuando se realiza la exploracin, hay que pensar en todos los posibles diagnsticos diferenciales, en especial en aqullos cuyo pronstico es grave [18, 22] .

Snfisis
Lesiones traumticas
Las lesiones agudas de la snsis son la doble hendidura, que provoca una suracin del brocartlago comparable a las lesiones intrameniscales y la lesin de las entesis perifricas con suras accesorias que reejan una desinsercin del grcil en los pacientes jvenes [24] . El dolor se localiza a nivel sinsario paramedial, pero en la anamnesis se encuentra un antecedente de un episodio agudo. La impotencia de los dos primeros das deja paso con rapidez a un cuadro de dolor crnico, que impide cada intento de reanudacin deportiva si la lesin no se cicatriza. El diagnstico suele establecerse despus de varios meses.

Lesiones crnicas
El 7-17% de las pubalgias son formas sinsarias puras [24] . La afectacin microtraumtica de la snsis puede describirse en cuatro estadios evolutivos: el sobreuso articular, la osteoentesopata sinsaria, la osteoartropata y la artrosis [24] . Las lesiones que se observan en la pubalgia del deportista son de tipo seo, con edema de los bordes de la artrodia y de las ramas ilio o isquiopbicas. En 2008, Verrall demostr mediante biopsias que este edema no se relacionaba con una inamacin, sino ms bien con lesiones seas de estrs que afectaban a los bordes de la snsis [37] . No obstante, tambin se observan afectaciones de la entesis del ligamento pbico y del brocartlago, con un ensanchamiento de la snsis, erosiones de los bordes y osteotos en las pruebas de imagen, lo que puede dar lugar a una artrodesis a largo plazo o a una autntica artrosis (Fig. 1).

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Figura 2. Tomografa computarizada. Calcicacin de la insercin del aductor largo derecho, correspondiente a un entesoto o a la calcicacin de una lesin traumtica.

El dolor que describe el paciente se localiza a nivel sinsario puro, medial y no aumenta con los esfuerzos de prensa abdominal [19, 21] . Pocas veces se irradia hacia los aductores o el perin [19, 21] . En la palpacin de la snsis se observa el dolor localizado en la cara superior, anterior e inferior [21, 26] . Cuando existe un edema signicativo, puede observarse en el mismo punto dolor con las contracciones frente a resistencia de los aductores y los msculos abdominales [21] . Esta forma presenta una evolucin prolongada.

Figura 3. Resonancia magntica. Lesin traumtica aguda con desinsercin de los aductores largo y corto izquierdos, asociada a una desinsercin del recto del abdomen izquierdo. Visualizacin de la continuidad de ambas lesiones con un corte sagital cercano a la snsis.

Msculos aductores
Los seis msculos aductores estabilizan el miembro inferior en cadena cintica cerrada y son aductores de la cadera en cadena abierta [21] . El aductor largo es el que ms se afecta [25] (con una prevalencia del 44-60%), pero existen afectaciones aisladas de los otros msculos aductores, incluido el pectneo.

Lesiones traumticas
Las lesiones traumticas se ven favorecidas por una contraccin excntrica repentina [21] . Aparecen de forma sbita de tres formas: avulsin del ngulo inferior de la snsis en los adolescentes y adultos jvenes, desinsercin ms o menos completa o accidente muscular clsico que se produce en la unin miotendinosa [15, 21, 25] , a lo largo de la lmina profunda, sobre el tercio proximal, que est mal vascularizado [21] . Mediante la anamnesis, se busca el antecedente de un crujido durante el traumatismo agudo, as como la impotencia intensa de aparicin rpida e incluso inmediata. La presencia de una equimosis diferida en la cara interna del muslo es un signo de gravedad. Las maniobras que solicitan al grupo de los aductores son muy sensibles e incluso imposibles de realizar los primeros das. Si la lesin se pasa por alto, las recidivas son frecuentes, as como las cicatrices brosas dolorosas que se expresan por incidentes habituales que salpican la temporada del deportista. Las lesiones pueden calcicarse (Fig. 2). En los porteros de hockey y los lanzadores de bisbol se han descrito [28] hernias musculares del aductor largo que se originan en la insercin y se extienden a lo largo de varios centmetros. En la anamnesis suele evidenciarse un inicio sbito y despus una evolucin crnica del dolor, agravado por los gestos o posturas que estiran los aductores. Desde el punto de vista clnico, los tres modos de exploracin ponen de maniesto el dolor en el trayecto de la hernia.

El dolor se percibe a nivel infrapbico, en la cara interna de la raz del muslo. Sigue un ritmo clsico de las lesiones tendinosas (clasicacin de Leabetter) [38] , con una escasa irradiacin en sentido inferior y no se agrava con los esfuerzos de prensa abdominal. Durante la exploracin fsica, el dolor se observa en la exploracin frente a resistencia, al estiramiento y a la palpacin en la misma regin (y no a nivel suprapbico). Si no se observan lesiones visibles en las pruebas de imagen, el dolor que se percibe en la regin de los aductores debe hacer que se sospeche sin demora un sufrimiento de los nervios ilioinguinales e iliohipogstricos en el trayecto inguinal, cuyo bloqueo anestsico [39] orienta el diagnstico en los casos dudosos. Las lesiones crnicas tambin pueden complicarse con un sndrome compresivo del nervio obturador, menos conocido. Durey y Rodineau haban descrito, desde 1976, una forma de pubalgia que se acompa na de una hipoestesia del territorio obturador [1] . Los trabajos de Bruckner y Bradshaw conrmaron esta afectacin [40] . La compresin se produce a la salida del agujero obturador. El sufrimiento del nervio obturador se debe a la inamacin crnica de vecindad o a la brosis debida a las secuelas de lesiones musculares repetidas. La exploracin fsica despus de un esfuerzo parece una medida fundamental. El dolor se irradia desde la cara medial de la raz del muslo hacia la rodilla y puede adoptar caractersticas de las parestesias [15] . Se puede desencadenar por el estiramiento de los aductores o por la rotacin externa de la cadera frente a resistencia [15] . Un bloqueo anestsico y un electromiograma (despus de 3 meses) pueden conrmar el diagnstico [15, 38] .

Msculos abdominales
Los accidentes agudos tambin pueden producirse en este sector, con desinsercin ms o menos completa de uno de los rectos del abdomen, sobre todo con gestos balsticos [19] . El cuadro es sbito y muy sugestivo. En algunos traumatismos especialmente violentos, puede observarse una asociacin de lesin aguda de la insercin de los rectos del abdomen y de los aductores (Fig. 3). La afectacin crnica de la parte baja y de la insercin de los rectos del abdomen provoca una entesopata y una asimetra del volumen muscular de uno de los rectos (tenis, pelota vasca), pero tambin una cicatriz brosa en el seno de una zona inamatoria [10, 12, 41] . El dolor se percibe en
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Lesiones crnicas
Las lesiones microtraumticas crnicas son ms de tipo entesopatas que autnticas tendinopatas [21, 22] .

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la snsis o justo por encima de ella [19] , no se irradia, pero puede aumentar con los esfuerzos de prensa abdominal. Este mismo dolor aparece en la exploracin frente a resistencia y en la palpacin [19] .

Trayecto inguinal
En esta forma clnica, las lesiones pueden aparecer de un modo muy sbito tras un movimiento, lo que marca el inicio de la enfermedad (dilaceraciones de la aponeurosis del oblicuo externo, desgarro del tendn conjunto). Las formas de instauracin progresiva son mucho ms frecuentes. Existen defectos de la pared posterior (lesin de la aponeurosis del oblicuo externo, lesin del tendn conjunto, dehiscencia del tendn conjunto, del ligamento inguinal y de la fascia transversal), pero tambin anterior (hockey) del trayecto inguinal [8, 10, 16, 18, 25, 26] . Muchos autores se nalan que los defectos de pared del trayecto inguinal pueden causar lesiones secundarias de los nervios ilioinguinal e iliohipogstrico [14, 16, 21, 27] (hipertroa asociada a anastomosis, pliegues observados en los neuromas). Mediante la anamnesis, se busca un dolor que se percibe a nivel inguinal, sobre el trayecto [21] . Aumenta con los esfuerzos de prensa abdominal [8, 10, 12, 15, 17, 1921, 42] , irradia hacia abajo (aductores, testculos, escroto) [8] y aparece tras la prctica [17] , al levantarse de la cama [8, 12, 18] , durante la fase de impulso en patinaje (hockey) o con algunos tiros interiores, as como con las entradas (ftbol). El dolor debe disminuir con el reposo [12, 21] . Mediante la inspeccin, se busca un signo de Malgaigne con el paciente al borde de la camilla. La contraccin isomtrica de los aductores puede desencadenar un dolor suprapbico en las formas compresivas inguinales [8, 12, 19, 21] , mientras que la contraccin contra resistencia de los abdominales puede ser indolora. Una prueba ms sensible consiste en colocar al paciente en decbito y solicitarle que levante la cabeza a la vez que exiona la cadera frente a resistencia en recorrido externo. El dolor se origina en la regin inguinal y se irradia hacia los rganos genitales y los aductores. Mediante la palpacin, se busca de forma sistemtica una dilatacin del oricio externo del trayecto inguinal, que est presente en el 94% de los casos [14] y un dolor con los esfuerzos de prensa abdominal o, en ocasiones, localizado en el anillo inguinal (exploracin despus de un esfuerzo). En esta forma de pubalgia, no existe una hernia detectable por mtodos clnicos [8, 10, 12, 15, 17, 19, 21] . La exploracin se sensibiliza en bipedestacin, con los esfuerzos de tos y con la maniobra de Valsalva [8, 12, 15, 1719, 21, 42] .

Figura 4. Radiografa. Afectacin degenerativa de la snsis, seudoensanchamiento de la interlnea, aspecto desmigajado de la supercie articular con geodas abiertas.

estudios radiogrcos han demostrado que esta forma (que es la ms antigua descrita) puede permanecer asintomtica durante mucho tiempo. Los signos radiogrcos de la snsis apareceran en el 60% de los deportistas [11, 16] y en un 26% de los futbolistas [26] . Las radiografas dinmicas en apoyo unipodal (separacin mayor de 3 mm en el plano vertical en caso de inestabilidad) [24] no se realizan de forma sistemtica.

Ecografa
La ecografa es ms adecuada para buscar la presencia de una lesin traumtica musculotendinosa aguda que en la fase crnica. Los msculos del pubis se afectan a mltiples niveles, como el tendn (tendinosis, suracin, rotura), la insercin (entesitis, arrancamiento, suracin), la unin miotendinosa y el propio msculo. La ecografa puede mostrar irregularidades corticales sobre las zonas de insercin de los tendones. Los signos ecogrcos de la tendinosis son una hipoecogenicidad y un aumento difuso o localizado del tama no del tendn. En las formas agudas, hay que sospechar una desinsercin parcial o completa ante la presencia de una zona lquida hipoecognica sobre la interfase hueso/tendones. Si se produce una rotura completa, existe una diastasis entre el tendn y el hueso, cuya amplitud depende de la retraccin tendinosa. El mu nn tendinoso adopta en estos casos un aspecto de badajo de campana muy caracterstico. La presencia de una lmina lquida intratendinosa sugiere una rotura parcial. En ocasiones, la lesin traumtica se localiza en la unin musculotendinosa. El aspecto ecogrco vara en funcin del grado lesional. La ecografa dinmica puede usarse para el diagnstico de las formas compresivas de pubalgia [5, 8, 10, 13, 14, 1620, 27, 42] . La exploracin debe efectuarse comparando con el lado contralateral, en bipedestacin y durante los esfuerzos de prensa abdominal. El rendimiento (sensibilidad, especicidad) de esta exploracin en la pubalgia no se ha evaluado. Se trata de una exploracin no invasiva y sin irradiacin para el paciente, pero depende en gran medida del ecograsta [17, 19] y se asocia a falsos positivos en los pacientes asintomticos [8] .

Pruebas de imagen
Radiologa convencional
El anlisis de la radiografa estndar [28, 43] puede permitir poner de maniesto la presencia de anomalas de la snsis, as como de zonas de insercin de los tendones en las entesopatas crnicas (entesotos de traccin) en una proyeccin frontal de la pelvis en bipedestacin. La radiografa lateral de la pelvis en bipedestacin permite medir la incidencia plvica. En las radiografas, hay que buscar datos que permitan descartar una anomala asociada, como una desigualdad de longitud de los miembros inferiores o ciertos diagnsticos diferenciales: coxopatas, fractura de estrs, lesin tumoral o, en un contexto agudo, una avulsin sea (fractura-arrancamiento). En las formas sinsarias, despus de los trabajos de Brunet [2] , las anomalas radiolgicas se clasican en cuadro estadios [43] (Fig. 4), con erosiones, geodas, seudoensanchamiento y condensacin de los bordes [21, 26] . Se ha establecido que no existe un paralelismo radioclnico. Los
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Resonancia magntica
En la actualidad, es la prueba de imagen de referencia de las pubalgias del deportista [18, 4446] , por lo que debe realizarse de forma adecuada y completa, potenciada en diversas secuencias. al de la Se realizan secuencias con supresin de la sen grasa espectral en los tres planos del espacio (recuperacin de la inversin con presaturacin espectral/saturacin de al en la secuencias grasa [SPIR/FS]). El refuerzo de la sen tras la inyeccin de gadolinio muestra una correlacin

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Figura 5. Resonancia magntica potenciada en T2 con secuencia SPIR (recuperacin de la inversin con presaturacin espectral). Afectacin degenerativa de la snsis, hiperse nal de las ramas adyacentes, hiperse nal de la entesis de los aductores izquierdos, osteotos.

Figura 7. Resonancia magntica. Imagen potenciada en T2 con secuencia SPIR (recuperacin de la inversin con presaturacin espectral). Signo de la segunda hendidura frente a la insercin del aductor largo derecho (echa).

hipose nal en T1 y en hiperse nal en T1 tras la inyeccin de gadolinio. Los cortes coronales parecen los ms adecuados para mostrar su presencia (Fig. 7). La segunda hendidura presenta una correlacin muy evidente con la sintomatologa dolorosa del mismo lado. Se considera que la segunda hendidura corresponde a lesiones de tipo microavulsiones crnicas de los aductores largos y del grcil [49, 51] . Se puede observar la presencia de una segunda hendidura contralateral (segundo aspecto de bigote, bigote blanco). Las anomalas de se nal que afectan al origen de los aductores, en especial al del aductor largo, se traducen por una prdida del aspecto en bigote francs.

Atencin
Figura 6. Resonancia magntica. Imagen de densidad protnica (DP) con saturacin grasa. Hiperse nal lineal correspondiente a una hendidura siolgica de la snsis (echa).

En los deportistas adolescentes, el edema seo debe interpretarse con prudencia, porque puede ser asintomtico y corresponder a la maduracin esqueltica normal [52] .

signicativa con la gravedad de la afectacin clnica [47, 48] . Para descartar los dems trastornos regionales, como las neuralgias de origen lumbar o las afecciones de las caderas (fracturas de estrs, conicto anterior, lesiones degenerativas, artritis, alteracin del rodete acetabular), una lesin tumoral sea o un trastorno urinario o ginecolgico, es obligatorio realizar una RM con un campo de exploracin lo bastante amplio. En las formas sinsarias, la RM es una exploracin fundamental, debido a su capacidad para mostrar el edema del hueso esponjoso, que es la manifestacin ms precoz de la ostetis pbica [37] y corresponde a lesiones seas de estrs [8] . Puede ser uni o bilateral (simtrico). La RM tambin puede mostrar imgenes gedicas subcondrales y erosiones, con irregularidades de las supercies articulares, una ampliacin de la interlnea y un derrame intraarticular (Fig. 5). El cuadro puede evolucionar a una artrosis precoz. El disco interpbico presenta en alrededor del 10% de los adultos una hendidura central (Fig. 6). Esta sura principal aparece en hiperse nal en las secuencias sensibles a los lquidos. La hendidura siolgica no debe sobrepasar sus lmites en sentido inferior y superior en los cortes frontales [49] . Se puede observar la presencia de una segunda hendidura [9, 24, 27, 4951] , que corresponde al desarrollo extraarticular de la primera hendidura, siolgica, cuyo lmite inferior es el borde de la snsis del pubis. En la mayora de las ocasiones, se desarrolla a nivel inferolateral de la hendidura siolgica. En la RM, la segunda hendidura es una estructura lineal o curvilnea que aparece en hiperse nal en las secuencias sensibles a los lquidos, en

Los msculos rectos del abdomen y los aductores se insertan en una peque na supercie en la parte anterior del pubis. Por tanto, puede que sea difcil reconocer bien estas distintas estructuras en las pruebas de imagen, pues aparecen agrupadas en una peque na zona y en hipose nal. En los cortes sagitales, se observa bien la continuidad anatmica entre las bras musculares y tendinosas de los rectos del abdomen y las bras tendinosas del aductor largo en la cara anterior de la snsis (Fig. 8). Su aspecto es caracterstico, con una conguracin triangular de los aductores largos que es una constante en todos los planos del espacio. Se observa una fusin con las bras del aductor largo opuesto en los cortes frontales, con una continuidad lineal en hipose nal, que se confunde con el ligamento inferior del pubis (arqueado) [28] . Esta continuidad en los cortes frontales forma una imagen en bigote tpica (bigote francs) (Fig. 9). En la RM, las lesiones de tendinosis se sospechan ante un aumento difuso de la se nal del tendn en las secuencias sensibles al lquido sin hiperse nal lquida. Esta anomala se busca sobre todo en los tendones de los aductores largos (prdida del aspecto en hipose nal de una parte del bigote). Las entesitis se reejan por anomalas de se nal de tipo hipose nal en T1, hiperse nal en T2 o densidad protnica (DP) con supresin de la se nal de la grasa, hiperse nal en secuencia de recuperacin de la inversin en tiempo corto (STIR) e hiperse nal en T1 con gadolinio en secuencia SPIR, en el hueso esponjoso a nivel de la entesis. Estas anomalas de se nal no son lquidas. Corresponden al edema
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Figura 11. Osteoartritis infecciosa de la snsis. Resonancia magntica que muestra un derrame sinsario y una coleccin retrosinsaria en la celda prosttica, con hiperse nal del hueso y de los msculos adyacentes. Figura 8. Resonancia magntica sagital potenciada en T1. Continuidad en hipose nal siolgica entre el tendn del recto del abdomen y el del aductor largo por delante de la snsis.

Figura 9. Resonancia magntica. Hipose nal simtrica normal de la insercin de los aductores en T1 y T2 (aspecto en bigote negro) (echa).

En las formas de neuropatas compresivas, la deciencia de la pared posterior puede provocar la formacin de una autntica hernia inguinal directa indetectable de forma clnica. Esta hernia puede visualizarse con la RM [47, 50, 53] : demostracin del saco herniario que contiene grasa peritoneal, asociada en ocasiones a estructuras digestivas. Pueden utilizarse maniobras dinmicas (prensa abdominal, Valsalva). Sin embargo, la deciencia aislada de la pared posterior (sin hernia) es difcil de poner de maniesto en las pruebas de imagen. La exploracin fsica sigue siendo el mtodo de referencia para el estudio del trayecto inguinal. Respecto a algunos diagnsticos diferenciales, la fractura de estrs es ms frecuente en los deportistas. Afecta preferentemente a la rama isquiopbica [45] . Las radiografas estndar pueden ser negativas. La RM es la prueba de imagen que debe utilizarse de forma preferente. En ella, se observa un edema seo, a menudo signicativo. Este edema sobrepasa la zona de la lesin, en ocasiones de forma espectacular. En las secuencias T2, se puede observar una zona lineal na vertical, en hipose nal, que corresponde a la solucin de continuidad. La artritis sptica de la snsis del pubis [43, 54] se visualiza muy bien en la RM. Cuando se inyecta gadolinio, se observa una captacin de contraste en anillo caracterstica (Fig. 11). El cuadro puede evolucionar hacia la abscedacin, con una posible afectacin de los tejidos blandos adyacentes. El diagnstico requiere que se tomen muestras para su estudio bacteriolgico. Estas muestras pueden tomarse con guiado radiogrco, ecogrco y mediante tomografa computarizada (TC).

Otras tcnicas
La gammagrafa y la TC a priori, debido al rendimiento de la RM y a su carcter irradiante, no estn indicadas en el diagnstico de las pubalgias del deportista, pero pueden aportar mucha informacin en la bsqueda de otras afecciones plvicas. La herniografa requiere la inyeccin de contraste en la cavidad abdominal. Esta prueba tiene una sensibilidad del 82% y una especicidad del 64% para el diagnstico de las hernias directas. Sin embargo, para el diagnstico de las formas de pubalgia debidas a neuropatas compresivas, se trata de una exploracin invasiva que conlleva unos riesgos nada despreciables [10] . Las complicaciones se estiman en el 5-6% [26] y existen muchos falsos positivos. Por todas estas razones, la mayora de los autores rechazan el uso de esta prueba en esta afeccin [5, 8, 10, 14, 16, 17, 20, 26] .

Figura 10. Resonancia magntica. Entesopata de los aductores derechos con prdida de la hipose nal de la lmina tendinosa, que est sustituida por una hiperse nal acompa nada de una hiperse nal del tejido seo y de los tejidos blandos adyacentes.

del hueso esponjoso. El aumento de la se nal tras la inyeccin de gadolinio es el indicador ms able del grado de sufrimiento de la entesis [47] . La inyeccin de gadolinio permite obtener un refuerzo considerable de la se nal de las lesiones recientes, lo que permite diferenciarlas de las lesiones en vas de cicatrizacin [48] (Fig. 10).
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Estrategia diagnstica referente a las pruebas de imagen

El estudio suele comenzar con las radiografas estnnadir una ecografa dar [8, 27] , a las que se puede a dinmica [13, 14, 18] . Como segunda eleccin, en especial si el tratamiento mdico simple ha fracasado [8] , en la actualidad se debe dar prioridad a la RM (que no conlleva irradiacin) para el estudio de las pubalgias del deportista [8, 1416, 18, 25, 27] , debido a su rendimiento en el anlisis de los distintos componentes anatmicos de la regin plvica. Sin embargo, la exploracin con RM, aunque contribuye en gran medida al diagnstico y a descartar muchos diagnsticos diferenciales, no permite decantarse por un tratamiento conservador o por la ciruga en la pubalgia del deportista [10] .

Estrategia diagnstica y teraputica (Fig. 12)

Aplicacin del tratamiento mdico
Formas traumticas recientes
En las formas traumticas recientes de uno de los cuatro sectores, conviene respetar un perodo de cicatrizacin y despus programar una solicitacin infradolorosa progresiva. La reanudacin con una intensidad parecida a la mxima no se suele autorizar hasta pasadas 6 semanas. Las pruebas de imagen pueden conrmar el restablecimiento de una anatoma compatible, pero la clnica y la prctica deportiva son los elementos que conrman la recuperacin de una funcin normal.

Formas crnicas

Bloqueo y prueba diagnstica

Bloqueo diagnstico de los nervios ilioinguinal e iliohipogstrico [39]
Existen muchas variaciones anatmicas de la inervacin que complican el enfoque clnico y las pruebas complementarias de los sufrimientos de los nervios ilioinguinal e iliohipogstrico en las formas de pubalgia relacionadas con un defecto de la pared del trayecto inguinal. La afectacin de estos dos nervios puede explicar una parte de los dolores por un sndrome compresivo, pero puede haber autnticas deciencias de la pared posterior que permanezcan asintomticas durante mucho tiempo. En esta forma de pubalgia, algunos autores confan slo en la exploracin fsica para establecer el diagnstico, mientras que otros utilizan la herniografa y, ms recientemente, la ecografa. En un trabajo previo, nosotros habamos descrito la utilidad del bloqueo anestsico diagnstico de los nervios ilioinguinal e iliohipogstrico en los casos difciles. La tcnica escogida es el bloqueo por puncin nica simplicado de Dalens, que realiza de forma ambulatoria un mdico experto en los procedimientos locorregionales. Nosotros utilizamos una aguja del calibre 24 G de bisel corto (45 ) de 50 mm, con 15-20 ml de ropivacana (3,75 mg/ml). En las formas bilaterales, la puncin unilateral facilita el anlisis de la prueba con una evaluacin del dolor previo y despus de un esfuerzo habitualmente doloroso. Esta prueba est indicada en la primera consulta o en el estudio preoperatorio, cuando el anlisis clnico y las pruebas de imagen no permiten conrmar la parte de responsabilidad que tiene el trayecto inguinal en el dolor [8, 11, 1315, 21, 26, 39] .

Respecto a las formas crnicas, el nivel de evidencia es bajo para decantarse entre un tratamiento conservador o quirrgico [26, 27] . Slo se ha publicado un estudio aleatorizado que compare ambas opciones [4] . El anlisis de las principales revisiones exhaustivas muestra que, como primera eleccin, debe comenzarse la rehabilitacin activa [811, 14, 22, 25] (sobre todo el refuerzo muscular de la pared abdominal y de las caderas, la rehabilitacin neuromuscular, los estiramientos y la osteopata) [11, 13, 15, 1921, 26, 30, 5558] . Sin embargo, muchos autores abogan por un tratamiento quirrgico de entrada en algunas formas compresivas evidentes, porque en ellas el tratamiento conservador suele fracasar [4, 10, 11, 17, 59] . El programa de rehabilitacin es escalonado. La ausencia de dolor gua una progresin, que se prolonga durante 3 meses.

Desarrollo
Fase 1: analgesia Las medidas teraputicas iniciales se dirigen al tratamiento de los factores extrnsecos. El reposo deportivo completo est indicado si existe dolor en la vida diaria, en especial en las formas sinsarias debido a lesiones seas de estrs. Este reposo se acompa na, si es preciso, por frmacos simples (analgsicos de clase 1). La prescripcin de antiinamatorios esteroideos no est documentada [15] . Cuando las pruebas de imagen conrman la afectacin de una entesis y sta diculta la progresin del tratamiento, puede estar indicado realizar una inltracin [60] , aunque no se ha demostrado la utilidad de esta tcnica en las formas sinsarias [11, 26] . Los corticoides hidrosolubles clsicos deberan sustituirse de forma progresiva por las tcnicas de plasma rico en factor de plaquetas (PRP) o en factores de crecimiento (PRGF), cuyos resultados son prometedores [61] . Debe programarse una evaluacin bimensual. En los dems casos, el reposo es parcial y selectivo y resulta til mantener las actividades que no causan dolor [11, 23, 24] . El objetivo inicial del rehabilitador consiste en favorecer la ausencia de dolor, lo que es necesario para lograr el refuerzo. El profesional comienza su trabajo con la normalizacin de las tensiones musculares (osteopata [14, 58] , contraccin-relajacin, trabajo miotensivo) en los sectores dolorosos, pero tambin en los que intervienen a distancia sobre el equilibrio plvico, en especial el psoas. Despus, se contina con un trabajo sobre las movilidades de la cadera (decoaptacin) y de la columna, mediante masajes transversos profundos (MTP) de Cyriax sobre las entesis afectadas. Fase 2: refuerzo El refuerzo se gua por la evaluacin del rehabilitador (rectos del abdomen, oblicuo y transverso, aductores). El refuerzo de los sectores musculares dbiles comienza con un modo isomtrico y despus concntrico. Cuando se tolera el modo excntrico, se aconseja alternar los tres modos.
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Pruebas anestsicas de los aductores [14]

Del mismo modo, es posible proponer (en condiciones de asepsia) una prueba anestsica precisa de la insercin de los aductores o un bloqueo selectivo del nervio obturador. El deportista se puede poner en la situacin dolorosa pasados 5 minutos. Puede que se produzca un aumento del dolor al pasarse los efectos de la anestesia. Estas pruebas estn indicadas cuando la comparacin de la clnica con las pruebas de imagen (cuyo rendimiento es muy elevado en este sector) deja dudas sobre la implicacin de los aductores o del nervio obturador en la pubalgia. Las contraindicaciones de estas pruebas son la alergia conocida a los anestsicos o a un excipiente, la porria, los trastornos graves de la coagulacin y la infeccin en el punto de puncin.

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Primera consulta despus del esfuerzo

Figura 12. rbol de decisiones. Estrategia diagnstica y teraputica para el tratamiento de la pubalgia.

Bsqueda sistemtica de muchos diagnsticos diferenciales Sndrome doloroso de 4 sectores: snfisis, inserciones de los msculos abdominales, inserciones de los aductores, conducto inguinal Bsqueda de factores extrnsecos principales: sobreentrenamiento, errores en el trabajo fsico, material, etc. Bsqueda de trastornos asociados: columna vertebral, caderas Solicitud de pruebas complementarias sistemticas radiolgicas ecogrficas

Primera consulta distanciada de un esfuerzo

Cuadros dolorosos de la vida diaria

Ausencia de dolor

Reposo completo Analgsicos orales y kinesiterapia

Valoracin lumboplvica precisa

Valoracin lumboplvica precisa

Abdomen, columna, caderas Rigidez y debilidad

Si es preciso: pruebas anestsicas diagnsticas Reposo parcial Rehabilitacin individualizada Reprogramacin clsica + protocolo de Pau-Toronto

Evaluacin mensual

Buena evolucin

Mala evolucin a los 3 meses

Control de los puntos dbiles

Clnica + RM: diagnstico diferencial Conducto inguinal sndrome compresivo: ciruga, reanudacin progresiva 3 meses

Reanudacin

Forma sinfisaria: reposo y rehabilitacin continuada Forma abdominal y/o aductores sndrome compresivo: infiltracin seguida de ciruga

Valoracin anual

Puede utilizarse un protocolo de Stanish adaptado y un dinammetro isocintico. Fase 3: reprogramacin La fuerza es necesaria, pero no suciente. Es indispensable lograr una sinergia muscular para el control ecaz de la pelvis en las actividades deportivas que implican un apoyo monopodal alterno. El rehabilitador se centra sobre todo en el control de la anteversin de la pelvis (refuerzo en recorrido interno de los rectos del abdomen con normalizacin de la cadena anterior). Durante esta fase, se pueden utilizar el trabajo en disociacin sobre camilla, el trabajo con baln de Klein o el protocolo de Pau-Toronto [23] . Fase 4: reanudacin de la actividad Las fases precedentes permiten una reanudacin progresiva de las actividades fsicas en lnea recta intermitentes y despus con cambios de direccin. La colaboracin estrecha entre el rehabilitador y el entrenador permite el trabajo de los gestos lesivos y despus la reanudacin progresiva especca de la actividad. Hay que programar un seguimiento mensual. Si el tratamiento mdico adecuado fracasa despus de 3 meses (persistencia o reaparicin rpida del dolor), conviene cuestionar el diagnstico y realizar una exploracin mediante RM. Las pruebas anestsicas diagnsticas pueden ser de ayuda en las formas difciles [39] . El tratamiento conservador es prolongado en las formas sinsarias puras [11, 19, 21, 24, 25] . En las dems formas, debe solicitarse una consulta quirrgica sin demora [8, 13, 21] .
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Tratamiento quirrgico
Fundamentos
El tratamiento quirrgico est indicado en las lesiones del trayecto inguinal y de los aductores y, con menos frecuencia, en las de los rectos del abdomen. Respecto a las neuropatas compresivas, se han utilizado muchas tcnicas quirrgicas, bien mediante un acceso directo o bien por laparoscopia. El objetivo de todas estas tcnicas consiste en lograr que la pared sea ms slida gracias a los msculos circundantes, de modo que se realiza una miorraa por planos o se emplean prtesis parietales sintticas (malla). Algunos cirujanos asocian el procedimiento parietal a una neurlisis de los nervios ilioinguinal e iliohipogstrico [8, 14, 16] . Nesovic ha dise nado la intervencin clsica, cuya tcnica consiste en una operacin de reequilibrado mediante plastia abdominal. Consta de una fase de diseccin extensa hasta la espina ilaca anterosuperior y una fase de reparacin, denominada miofascioplastia profunda y supercial. Esta tcnica tiene el inconveniente de ser bastante dolorosa, por lo que requiere unos perodos de reposo y de reanudacin de la actividad bastante largos. Con posterioridad, muchos mdicos europeos y estadounidenses han utilizado la tcnica de Shouldice, que se ha modicado respecto a la que se describi en la dcada de 1990. La intervencin de Shouldice modicada retoma el principio de diseccin y de reparacin del Shouldice Institute con un monolamento no reabsorbible. El saco

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herniario no se abre, pero se procede a la apertura de la fascia transversal, que se reseca si est brosada o se repara si las lesiones son mnimas. Recientemente, el equipo alemn del profesor Mushawek ha desarrollado y descrito las tcnicas mnimamente invasivas. En ellas, se accede a la pared posterior mediante una simple separacin de la aponeurosis del oblicuo externo con sutura de ida y vuelta sobre la fascia transversal, con o sin neurlisis. Una segunda sutura lateraliza el msculo recto del abdomen para reducir la tensin sobre el pubis. Esta tcnica tendra la ventaja de ser muy poco agresiva, de utilizar anestesia local y de permitir una reanudacin precoz de la competicin [42] . La laparoscopia tambin se utiliza para el tratamiento de las neuropatas compresivas, en las que en la mayora de los casos se coloca un material protsico. El acceso al trayecto inguinal puede efectuarse por va intraperitoneal (TAPP) o preperitoneal (TEP). Es posible realizar un tratamiento bilateral con una nica incisin [16] . En este trastorno de pubalgia del deportista, esta tcnica visualiza bien las lesiones posteriores, pero se pueden pasar por alto las lesiones anteriores. Tambin existen riesgos relacionados con el comportamiento de las prtesis con el esfuerzo [42, 59] y con la tcnica empleada durante la laparoscopia. La intervencin no realiza una reparacin anatmica de la pared [11, 59] . Esta tcnica an es motivo de controversia en los deportistas [14] . La intervencin sobre los msculos aductores requiere un acceso cutneo de 3-4 cm a su nivel. Consiste en efectuar una tenotoma de desinsercin a 5 mm de la zona sea y despus una liberacin de los elementos musculares subyacentes, para obtener una zona exible de 3-4 cm [8, 11, 13, 15, 16, 20, 21] .

Indicaciones segn la forma clnica

En las afectaciones del trayecto inguinal, en la actualidad se recomienda el tratamiento bilateral, porque las recidivas contralaterales son muy frecuentes. En una serie quirrgica se ha descrito la observacin de lesiones contralaterales al lado operado en el 40% de los casos [19] . La indicacin se puede establecer de entrada y sin restricciones cuando se ha demostrado la existencia de una afeccin aislada del trayecto inguinal con dolor al tacto inguinal, que indique una dehiscencia del oricio profundo (protrusin) o dolor de la fascia transversal, que est brosada o desgarrada. La intervencin se propone de forma diferida si la dehiscencia parece ser ms moderada y no existe dolor de la fascia transversal, si hay varios sectores afectados y si fracasa un tratamiento mdico realizado de forma adecuada durante 3 meses. La asociacin de una forma compresiva y de lesiones crnicas del origen de los aductores es frecuente [3] . Por ejemplo, Ri ha observado esta asociacin en 55 de 80 futbolistas operados en 2009 [62] . Por este motivo, la exploracin preoperatoria con RM parece indispensable para objetivar una lesin de este sector cuando el paciente reere un dolor de los aductores. Christel public en la EMC, en 1997, que el tratamiento actual de los aductores y del trayecto inguinal aumenta la tasa de xito del tratamiento quirrgico un 20% respecto a una intervencin aislada del trayecto [30] . En otra serie, la tasa de xito pas del 63% al 90% en 40 futbolistas [15] . La indicacin de una ciruga de los aductores se establece cuando la lesin se demuestra mediante las pruebas de imagen o si es necesario operar el trayecto inguinal o bien si ha fracasado un tratamiento mdico realizado de forma adecuada.

programa una consulta a las 2 y a las 4 semanas. Los cuidados de rehabilitacin se inician a los 10-12 das de la intervencin, con una frecuencia de cuatro sesiones semanales para mantener la calidad cicatrizal cutnea, as como combatir el dolor y los trastornos trcos. Se utilizan masajes y despegamiento de las cicatrices y de los planos subcutneos. Despus, se movilizan manualmente los planos profundos del compartimento de los aductores y se trabaja la marcha y la postura. Las sesiones se entremezclan con crioterapia. A continuacin, es posible comenzar el trabajo isomtrico estricto (sin peso y con resistencia manual) de los sectores supra e infrapbicos. A partir de la tercera semana postoperatoria, se continan los objetivos de la primera fase. Se introduce el trabajo excntrico con resistencia moderada, en funcin del dolor, y los estiramientos, movilizaciones de la cadera, trabajo postural y retroversin de la pelvis. En este estadio, est indicado realizar un estudio esttico osteoptico [14, 58] . Durante el segundo mes postoperatorio, se intensica de forma progresiva el trabajo muscular isomtrico y excntrico y despus el concntrico. El reacondicionamiento cardiopulmonar se comienza con bicicleta y con ejercicios de musculacin abdominal esttica en los cuatro lados. El trabajo de estiramiento y postural tambin se contina. Se pueden emplear los MTP de Cyriax sobre las inserciones pbicas y las cicatrices. Por ltimo, se introduce el trabajo propioceptivo, en carga, sobre plano inestable en lnea recta y luego con cambios de direccin. La pliometra y el refuerzo muscular explosivo slo se introducen segn una tcnica adecuada. El tercer mes postoperatorio es el de la reanudacin de la actividad deportiva. Los MTP y el trabajo excntrico se intensican. La carrera a pie se reanuda en intervalos de 10 minutos en lnea recta y en terreno blando. La progresin se realiza aumentando la duracin, alargando la zancada y despus introduciendo ejercicios de pasos cazados, de cambios de direccin y de pliometra. Por ltimo, se efecta la preparacin fsica y la readaptacin a los gestos especcos del deporte practicado.

Resultados
En la actualidad, no existe un consenso sobre el tipo de tcnica al que debe darse prioridad. Se dispone de series de casos, pero los estudios aleatorizados comparativos son casi inexistentes. Los metaanlisis permiten observar que los dos tipos de acceso (directo o laparoscpico) proporcionan resultados similares en cuanto al tratamiento del dolor y a la reanudacin al mismo nivel de rendimiento. Se logran buenos resultados en alrededor del 77-100% de los casos [811, 17, 18, 21, 59] . La tcnica del Shouldice Institute parece permitir una convalecencia ms corta que la de Nesovic. Las tcnicas laparoscpicas podran permitir una reanudacin an ms precoz [8, 11, 14, 19, 21] . No obstante, slo hay un estudio que compare el acceso directo con la laparoscopia y es de nivel III. La reanudacin se lograba en 17 semanas frente a 6 semanas, respectivamente [10] .

Prevencin
La prevencin de la pubalgia se ha estudiado en muchos trabajos desde 1970, sobre todo en Francia con Boda y despus con Durey [64] y Rochcongar [65] . Varios estudios recientes han conrmado la utilidad de la prevencin primaria o secundaria, sobre todo en Australia con Orchard [5] y en Estados Unidos. En 2002, Nicholas, mediante un dinammetro isocintico, identic a los jugadores de hockey cuya relacin Ad/Abd era inferior al 80% en pretemporada y logr reducir la incidencia de la pubalgia a la cuarta parte [7] . Ms recientemente, Holmich, en 2009, mostr en una serie de 977 futbolistas que un programa de prevencin puede reducir la incidencia de la pubalgia
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Seguimiento postoperatorio [10, 20, 21, 63]

La alimentacin se reanuda normalmente. El paciente regresa a su domicilio la misma tarde de la ciruga o la ma nana siguiente, dependiendo del reinicio de la deambulacin, con un tratamiento analgsico y cuidados de enfermera. Se debe guardar reposo durante 8-10 das y se

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un 31% [29] . El equipo de Verrall evalu a 52 futbolistas australianos mediante exploracin fsica y RM para denir una poblacin de riesgo [66] . Por tanto, nosotros aconsejamos realizar una evaluacin sistemtica en pretemporada de los puntos dbiles referentes a la fuerza, la exibilidad y la coordinacin, estableciendo un perl de jugador [13, 17, 25] . En estos competidores, as como en los que tengan antecedentes de pubalgia, resulta benecioso realizar un trabajo individual a medida en pretemporada y a mitad de la temporada (relajacin de las zonas con rigidez, refuerzo de los sectores rgidos, trabajo de coordinacin). Tambin conviene medir la carga interna individual para evitar los perodos de sobrecarga prolongada que descompensan los puntos dbiles. Por ltimo, hay que proseguir la formacin de los entrenadores, mdicos y kinesiterapeutas para que se encarguen de esta prevencin.

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Conclusin
El tratamiento de la pubalgia del deportista debe realizarse en un contexto especializado y ser multidisciplinario [10, 15, 18, 19] y activo. Requiere un buen nivel de experiencia del mdico en cuanto a las estructuras anatmicas implicadas [27] , los factores siopatolgicos y la subdivisin de las lesiones. Es necesario establecer un diagnstico clnico preciso antes de cualquier tratamiento [13] . En la actualidad, la RM constituye la exploracin de referencia [27] (sensibilidad del 98% y especicidad del 80-100% en los deportistas con pubalgias por lesiones del recto del abdomen, del origen de los aductores y de la snsis del pubis), pero no visualiza los sufrimientos del trayecto inguinal, cuyo diagnstico sigue siendo clnico. Las autnticas hernias son muy infrecuentes en la poblacin de deportistas (2/102 en la serie de Zoga) [46] . El tratamiento mdico es la alternativa prioritaria en las formas sinsarias y musculotendinosas [13] . El tratamiento quirrgico no debe diferirse ms de 3 meses en las neuropatas compresivas, porque los resultados son excelentes, tanto con los mtodos clsicos como con los laparoscpicos [13] .

[24] [25] [26] [27]

Agradecimientos: Los autores expresan su agradecimiento a Aurora Mdevielle y Christel Baigts por su inestimable ayuda bibliogrca, as como a Stphane Calestreme, Patrice Boutevin y Bernard Vargues por su colaboracin y sus consejos.

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