ARTCULO 1

Cad. Sade Pblica vol.20 no.5 Rio de Janeiro Sept. Oct. 200! download article in PDF format
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REVISO REVIEW

Adequao do pr-natal e peso ao nascer: uma reviso sistemtica

Adequac revie$

o! prenatal care and "irt#$ei%#t: a s stematic

&enise S' Silveira( In S' Santos Departamento de Medicina Social Faculdade de Medicina !ni"ersidade Federal de Pelotas Pelotas #rasil Endere$o para correspond%ncia

RES)*O Esta foi uma re"is&o sistem'tica da literatura de pu(lica$)es em *ue o pr+,natal foi in"esti-ado com uma das "ari'"eis preditoras do peso ao nascer. /s (ancos de dados MED0I1E Cochrane 0i(rar2 e SciE0/ foram rastreados usando,se a com(ina$&o dos se-uintes descritores3 4prenatal care4 4antenatal care4 4*ualit24 4ade*uac24 4(irthwei-ht4 e 4low (irthwei-ht4. Foram locali5ados 67 estudos3 89 trans"ersais *uatro coortes tr%s caso,controle e um ensaio randomi5ado. /s indicadores de ade*ua$&o empre-ados foram os de utili5a$&o :*uantitati"os; e os de conte<do do cuidado :de processo ou *ualitati"os;. = maioria dos autores aplicou indicadores de utili5a$&o principalmente o >ndice de ?essner e o =de*uac2

of Prenatal Care !tili5ation Inde@. Somente dois estudos usaram crit+rios *ualitati"os. De modo -eral os estudos trans"ersais detectaram efeito protetor do pr+,natal so(re o (ai@o peso ao nascer en*uanto *ue os resultados de in"esti-a$)es com outros desenhos foram conflitantes. /s achados desta re"is&o e"idenciam *ue o impacto do pr+,natal so(re o peso ao nascer n&o + ine*uA"oco principalmente de"ido ao efeito do "i+s de auto,sele$&o. H' a necessidade de reali5a$&o de ensaios randomi5ados para esclarecer essa rela$&o. Cuidado Pr+,natalB Peso ao 1ascerB CualidadeB 0iteratura de Re"is&o

A+S,RA-, This was a s2stematic literature re"iew on pu(lications in which prenatal care was in"esti-ated as a predicti"e factor for (irthwei-ht. The MED0I1E Cochrane 0i(rar2 and SciE0/ data(ases were searched usin- a com(ination of the followinuniterms3 4prenatal care4 4antenatal care4 4*ualit24 4ade*uac24 4(irthwei-ht4 and 4low (irthwei-ht4. Twent2,fi"e studies were found3 se"enteen had a cross, sectional desi-n in addition to four cohort studies three case,control studies and one randomi5ed trial. The ade*uac2 indicators related to utili5ation :*uantitati"e measures; and content of prenatal care :process or *ualitati"e indicators;. Most authors emplo2ed *uantitati"e indicators mainl2 the ?essner Inde@ and the =de*uac2 of Prenatal Care !tili5ation Inde@. Cualitati"e criteria were used in onl2 two studies. Most of the cross,sectional studies found a protecti"e effect of prenatal care a-ainst low (irthwei-ht whereas results of studies with other desi-ns were conflictin-. This re"iewDs findin-s hi-hli-ht that the impact of prenatal care on (irthwei-ht is not une*ui"ocal mainl2 due to the effect of self,selection (ias. Randomi5ed trials are needed to elucidate such a relationship. Prenatal CareB #irth Wei-htB Cualit2B Re"iew 0iterature

Introduo
/ cuidado pr+,natal compreende um conEunto de ati"idades no transcurso da -ra"ide5 *ue re*uerem tempo e outros in"estimentos tanto por parte da mulher como de profissionais e de or-ani5a$)es *ue se dedicam F oferta desse cuidado. = aten$&o pr+,natal + utili5ada como um indicador de (oa pr'tica assim como uma medida de *ualidade de cuidados clAnicos e de sa<de p<(lica 8 6. Em contraste com a similaridade dos o(Eeti"os do atendimento pr+,natal h' ainda uma enorme "aria$&o na pr'tica dessa aten$&o entre paAses comunidades e institui$)es o *ue resulta em *uestionamentos so(re a efeti"idade e se-uran$a dos "'rios elementos *ue o constituem G H. Portanto muitas *uest)es *uanto F fre*I%ncia F especificidade das inter"en$)es en"ol"idas e ao seu conte<do ainda s&o o(Eeto de discuss&o na tentati"a de defini$&o de padr)es tais como o do momento ade*uado de iniciar as consultas e

sua periodicidade e a introdu$&o de conhecimentos m+dicos e tecnolo-ias com a ade*uada "alida$&o cientAfica 7 J 9. Em -eral as in"esti-a$)es da aten$&o ao pr+,natal t%m como o(Eeti"o su(sidiar a$)es de planeEamento monitorar a tend%ncia na utili5a$&o de cuidados e entender a sua rela$&o com resultados K L. /s fatores -eralmente incluAdos nos estudos epidemiolM-icos procuram medir e@posi$)es econNmicas o uso de tecnolo-ia apropriada e a *ualidade da aten$&o essa <ltima a(ran-endo principalmente marcadores de acesso de utili5a$&o de co(ertura de efic'cia do alcance de o(Eeti"os da estrutura dos ser"i$os do processo de atendimento da satisfa$&o do usu'rio e de resultados da aten$&o 8O. Entre os indicadores empre-ados para o estudo da ade*ua$&o do cuidado pr+,natal e"idenciam,se dois -rupos distintos3 os de utili5a$&o ou *uantitati"osB e os de conte<do ou de processo ou *ualitati"os. = maioria das in"esti-a$)es se concentra no uso dos indicadores *uantitati"os atra"+s de informa$)es so(re a idade -estacional de inAcio do cuidado e o n<mero de consultas de pr+,natal isoladas ou com(inadas controlados ou n&o para a dura$&o da -esta$&o 88. =s medidas com(inadas mais fre*Ientemente escolhidas s&o o >ndice de ?essner e o =P1C!I :Adequacy Prenatal Care Utilization Index; ou >ndice de ?otelchucP L 86 8G. / >ndice de ?essner + um al-oritmo (aseado no trimestre em *ue o cuidado pr+, natal se inicia e no n<mero de consultas aEustado para a idade -estacional sendo definido por tr%s cate-orias de utili5a$&o3 pr+,natal ade*uado intermedi'rio e inade*uado. / =P1C!I caracteri5a a utili5a$&o do pr+,natal em duas dimens)es independentes e distintas3 a ade*ua$&o inAcio do cuidado pr+,natal a-rupada em *uatro cate-orias e a ade*ua$&o da aten$&o rece(ida (aseada no n<mero esperado de consultas de acordo com o =merican Colle-e of /(stetricians and Q2necolo-ists :=C/Q; para -esta$)es n&o complicadas tam(+m em *uatro -rupos. = ra5&o entre o o(ser"ado e o esperado cate-ori5a a utili5a$&o em so(reade*uada ade*uada intermedi'ria e inade*uada. Poucos estudos e@ploram a *ualidade do cuidado *ue pode ser e@pressa pela performance apropriada de inter"en$)es e e@i-e a compara$&o com um padr&o muitas "e5es n&o definido de consenso dificultando a operacionali5a$&o das in"esti-a$)es e a compara$&o dos achados 8H 87 8J. / crescente aumento da disponi(ilidade e utili5a$&o do cuidado pr+,natal t%m sido associados F melhora do (em,estar da m&e e da crian$a e conse*Iente redu$&o de resultados perinatais ad"ersos G L 8H 89 8K. 1esse conte@to um dos indicadores de resultado mais estudados + o peso ao nascer pois al+m de ser o principal determinante da mortalidade infantil + uma medida o(tida com facilidade e confian$a a partir de re-istros de nascimentos H 86 8G 8L 6O 68. Este estudo + uma re"is&o (i(lio-r'fica das pu(lica$)es epidemiolM-icas *ue in"esti-aram a rela$&o do cuidado pr+,natal com o peso ao nascer.

*etodolo%ia

Foram rastreados estudos reali5ados entre 8LLO e 6OO6 no #rasil ou e@terior em *ue a aten$&o pr+,natal foi uma das "ari'"eis independentes de interesse na an'lise de resultados da -ra"ide5 especificamente o peso ao nascer. =s (ases de dados empre-adas para o rastreamento dos arti-os foram MED0I1E Cochrane 0i(rar2 e SciE0/ utili5ando,se a com(ina$&o das pala"ras,cha"e 4prenatal care4 4antenatal care4 4quality4 4adequacy4 4birthweight4 e 4low birthweight4. In"esti-ou,se tam(+m a lista de refer%ncia dos estudos selecionados. IncluAram,se estudos epidemiolM-icos em humanos pu(licados em in-l%s portu-u%s ou espanhol. Todos os resumos de arti-os contendo as pala"ras,cha"e foram lidos inclusi"e os identificados das listas de refer%ncias e considerados rele"antes a*ueles com relato da aplica$&o de indicadores de utili5a$&o eRou conte<do no estudo das associa$)es do pr+,natal com peso ao nascer. /s crit+rios para a classifica$&o da ade*ua$&o do pr+,natal n&o foram definidos antecipadamente principalmente por n&o e@istir um padr&o de consenso. Portanto todas as defini$)es propostas pelos in"esti-adores foram consideradas. Procedeu, se a um primeiro rastreamento incluindo apenas a com(ina$&o das pala"ras,cha"e 4prenatal care4 4antenatal care4 4quality4 e 4adequacy4 duas a duas no *ual (uscou,se identificar as duplicatas de resumos e@cluir as refer%ncias de arti-os sem resumo disponA"el e a*ueles n&o especificamente relacionados ao tema de interesse. Em um terceiro momento foram selecionadas somente as pu(lica$)es de estudos *ue in"esti-aram peso ao nascer ou (ai@o peso ao nascer :#P13 peso ao nascer inferior a 6.7OO-; como resultado da aten$&o pr+,natal.

Resultados
!m total de 66L arti-os foi o(tido por meio do primeiro rastreamento :Ta(ela 8;. Dos 67 estudos *ue atenderam ao crit+rio de utili5a$&o do peso ao nascer como desfecho 89 eram trans"ersais *uatro coortes tr%s caso,controle e um ensaio clAnico. = Ta(ela 6 apresenta uma sinopse das pu(lica$)es re"isadas.

Todos os estudos *ue utili5aram o peso de nascimento cate-ori5ado foram unSnimes na defini$&o de #P1 :T 6.7OO-; e de muito (ai@o peso ao nascer :M#P13 peso ao nascer inferior a 8.7OO-;. / peso ao nascer foi analisado como "ari'"el contAnua em tr%s arti-os H 66 6G. = maioria das pu(lica$)es incluiu indicadores de utili5a$&o do pr+,natal isolados ou com(inados modificados ou n&o. Entre esses os indicadores mais empre-ados foram os >ndices de ?essner 8L 6H 67 6J 69 6K e o =P1C!I 6O 6K 6L GO G8. /utros indicadores *uantitati"os usados foram3 o n<mero de consultas pr+,natais a idade de inAcio do acompanhamento pr+,natal o n<mero de "isitas domiciliares cate-orias de ade*ua$&o definidas pelos autores do estudo e fa5er ou n&o pr+, natal. Tr%s arti-os empre-aram na an'lise dois indicadores de utili5a$&o o de ?essner e o =P1C!I 8G 6O G6. Somente dois estudos utili5aram indicadores *ualitati"os atra"+s de crit+rios prMprios *ue incluAam procedimentos clAnicos e aconselhamento materno H K. = maior parte das pu(lica$)es aEustou o efeito do cuidado pr+,natal para "ari'"eis de confus&o. /s fatores de confus&o maternos considerados mais fre*Ientemente foram3 idadeB escolaridadeB rendaB estado ci"ilB ra$aRetniaB consumo de fumo 'lcool ou dro-as na -esta$&oB paridadeB mor(idades o(st+tricas e fatores nutricionais tais como Andice de massa corporal peso pr+,-estacional e -anho de peso materno. HistMria de rec+m,nascido com #P1 em -esta$)es pr+"ias foi considerada em tr%s estudos K 6O G6. = altura materna foi controlada apenas em uma in"esti-a$&o GG e caracterAsticas do rec+m,nascido tais como se@o e idade -estacional foram consideradas por Wri-ht GG e Pea(od2 H. =penas *uatro estudos reali5aram an'lise aEustada para "ari'"eis -eo-r'ficas H 69 G8 GH e tr%s para fatores dos ser"i$os de sa<de H 6G 6J. )tili.ao do pr-natal e peso ao nascer Tomados em conEunto os estudos *ue analisaram a associa$&o entre utili5a$&o do pr+,natal e peso ao nascer mostraram *ue o cuidado ade*uado aEustado para "ari'"eis de confus&o prote-ia contra os nascimentos de (ai@o peso. Cuando os indicadores ?essner e =P1C!I foram aplicados no mesmo estudo o(ser"ou,se *ue am(os os crit+rios eram concordantes *uanto ao risco decrescente de (ai@o peso no sentido do inade*uado para o ade*uado. = <ltima cate-oria de ade*ua$&o do =P1C!I :so(reade*ua$&o; no entanto -eralmente re"ela"a maior risco de #P1 para rec+m,nascidos de m&es *ue foram a 88OU ou mais das consultas recomendadas para sua idade -estacional de inAcio do pr+,natal :como o Andice n&o aEusta para condi$)es de risco da m&e mulheres *ue consultaram mais poderiam ser a*uelas com -esta$)es complicadas;. Das *uatro coortes apenas duas detectaram efeito protetor da ade*ua$&o do pr+, natal so(re o menor peso de nascimento 6K 6L. Entre os tr%s estudos caso,controle um o(ser"ou resultado de risco da aten$&o pr+,natal inade*uada para menor peso ao nascer pelo >ndice de ?essner 6OB o outro o(ser"ou resultado tam(+m de risco para #P1 por+m da cate-oria pr+,natal so(reade*uada pelo =P1C!I GOB e o terceiro *ue aplicou um escore *ualitati"o do conte<do das consultas como crit+rio de ade*ua$&o n&o mostrou associa$&o estatisticamente si-nificati"a K. E@ceto um G8 todos os estudos trans"ersais mostraram efeito protetor do pr+,natal ade*uado contra o menor peso ao nascer.

-onte/do do pr-natal e peso ao nascer Dos dois estudos *ue empre-aram o conte<do do cuidado pr+,natal como uma "ari'"el independente so(re o peso ao nascer apenas um detectou efeito protetor dos procedimentos clAnicos H. 1esse mesmo estudo foram a"aliados os efeitos do aconselhamento -eral e especAfico para -estantes em risco n&o sendo tam(+m detectado efeito estatisticamente si-nificati"o so(re o peso ao nascer.

&iscusso
=s a"alia$)es em sa<de s&o necess'rias para esta(elecer nA"eis e tend%ncias de resultados especAficos identificar suas caracterAsticas e determinantes assim como para a"aliar a efeti"idade de pro-ramas destinados a influenciar esses resultados G7. Esta re"is&o mostrou *ue a maioria dos estudos *ue a"aliaram o efeito da ade*ua$&o do cuidado pr+,natal so(re o peso ao nascer encontrou um resultado positi"o. Tendo em "ista a maior facilidade de pu(licar,se estudos com resultados positi"os -eralmente considerados mais interessantes no processo editorial a possi(ilidade do "i+s de pu(lica$&o n&o pode ser descartada. =ssim os arti-os *ue realmente che-am a ser pu(licados s&o uma amostra "iciada de todos os resultados de pes*uisa GJ G9. 1o esta(elecimento da cadeia causal atra"+s da *ual a aten$&o pr+,natal ade*uada e@erceria seu efeito so(re a pre"en$&o do #P1 a temporalidade e a classifica$&o de risco da -estante s&o "ari'"eis essenciais. 1esse sentido o -rau de infer%ncia causal auferida pelo desenho dos estudos precisa ser le"ado em conta. 1a atual re"is&o os estudos com desenhos mais ro(ustos al+m de menos numerosos :apenas oito; n&o foram consistentes no achado de prote$&o do pr+,natal contra o #P1. /s achados das a"alia$)es trans"ersais por outro lado *uase *ue in"aria"elmente foram positi"os. Em(ora esfor$os consider'"eis ainda seEam feitos para melhorar o acesso a ser"i$os de pr+,natal as e"id%ncias ainda s&o contro"ersas *uando se estuda a associa$&o do cuidado com peso ao nascer L. Parte dessa contro"+rsia pode ser atri(uAda a escolha pela maioria dos estudos de indicadores puramente *uantitati"os. Tais indicadores t%m limitada sensi(ilidade como medida de e@posi$&o ao pr+,natal pois n&o medem o conte<do do cuidado importante elemento da *ualidade a(ran-%ncia e continuidade 89 G7. =l+m disso os indicadores *uantitati"os podem ser afetados tanto por fatores indi"iduais maternos sMcio, demo-r'ficos e cren$as *uanto da or-ani5a$&o dos ser"i$os de sa<de 8L GK. V sa(ido por e@emplo *ue o nA"el de escolaridade da mulher interfere no n<mero de consultas pr+,nataisB *ue a presen$a de companheiro fi@o influencia a idade de inAcio do pr+,natal e o n<mero total de consultasB e *ue mulheres com mais filhos costumam comparecer mais tardiamente ao pr+,natal 8L GL. !m outro aspecto dificultando o esta(elecimento da consist%ncia dos achados relaciona,se F hetero-eneidade dos indicadores *uantitati"os utili5ados. = classifica$&o das mulheres com "'rios Andices resulta em diferentes padr)es de utili5a$&o do cuidado pr+,natal HO. Em conse*I%ncia os resultados de estudos *ue aplicaram indicadores diferentes n&o t%m necessariamente o mesmo si-nificado.

V importante ressaltar a escasse5 de estudos incluindo medidas de conte<do do cuidado pr+,natal. = di"ersidade de protocolos afeta a implementa$&o de pes*uisas os resultados dos estudos e dificulta compara$)es K 88 8L. /utro pro(lema sur-e *uando a in"esti-a$&o do conte<do + feita por relato pois as m&es t%m maior pro(a(ilidade de recordar procedimentos do *ue aconselhamento rece(ido. V possA"el tam(+m *ue a mulher n&o recorde ter rece(ido um procedimento por*ue n&o reconhece o procedimento como tal G7. =o se analisar o resultado dos estudos *ue a"aliaram o efeito do pr+,natal so(re desfechos perinatais + necess'rio *ue se entenda a rela$&o dos "ieses en"ol"idos e *ue distorcem as associa$)es encontradasB *ue se a"alie criticamente o pressuposto assumido *uando da sele$&o do indicadorB e *ue se conhe$a a acur'cia do indicador para medir a ade*ua$&o do cuidado pr+,natal G7 H8. Em primeiro lu-ar destaca,se o "i+s de auto,sele$&o dos estudos o(ser"acionais pois as mulheres *ue decidem pela (usca do cuidado e iniciam o pr+,natal mais cedo s&o diferentes em importantes aspectos da*uelas *ue o retardam implicando em forte pro(a(ilidade de causalidade re"ersa. Em se-undo lu-ar a disponi(ilidade e a acur'cia das informa$)es e o uso de dados secund'rios n&o -erados para fins de pes*uisa e -eralmente utili5ados podem limitar a *ualidade dos estudos. 1a maioria dos estudos os dados s&o e@traAdos de certificados de nascimento por "e5es com pro(lemas de acur'cia e com propor$&o consider'"el de informa$&o i-norada o *ue fre*Ientemente le"a a erro de medida e conse*Iente erro de classifica$&o. Sa(e,se *ue "'rios estudos comparando certificados de nascimento com re-istros clAnicos encontraram um n<mero mais alto de "isitas de pr+,natal auto,relatadas nos primeiros do *ue nos <ltimos H6 e *ue esses documentos n&o disp)em de informa$)es *ualitati"as. Finalmente o indicador de ade*ua$&o do pr+,natal escolhido o tratamento dado e as informa$)es i-noradas na composi$&o das cate-orias tam(+m podem influir nos resultados alcan$ados 89 H6. Em resumo os achados desta re"is&o mostram *ue a influ%ncia da aten$&o pr+, natal so(re o peso ao nascer n&o + ine*uA"oca principalmente de"ido ao efeito do "i+s de auto,sele$&o. Estudos randomi5ados s&o necess'rios para definir com maior -rau de certe5a o impacto do pr+,natal so(re o peso ao nascer e outros desfechos da -esta$&o humana.

-ola"oradores
D. S. Sil"eira contri(uiu para concep$&o e desenho do estudoB a*uisi$&o dos dados sua an'lise e interpreta$&oB reda$&o do arti-o para su(miss&o F pu(lica$&oB re"is&o crAtica do conte<do do arti-o apMs coment'rios do corpo editorial da re"ista a *ual foi su(metidoB reda$&o e apro"a$&o final do arti-o apMs corre$)es. I. S. Santos contri(uiu para concep$&o e desenho do estudoB an'lise e interpreta$&o dadosB reda$&o do arti-o para su(miss&o F pu(lica$&oB re"is&o crAtica do conte<do do arti-o apMs coment'rios do corpo editorial da re"ista a *ual foi su(metidoB reda$&o e apro"a$&o final do arti-o apMs corre$)es.

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ARTCULO 2
Estrategias para la prevencin del bajo peso al nacer en una poblacin de alto riesgo, segn la medicina basada en la evidencia
Edgar Ivn Ortiz, M.D.
Pro esor !sociado, Departamento de Obstetricia " #inecolog$a, %acultad de &alud, 'niversidad del (alle, )ali, )olombia. Investigador, )entro para el Desarrollo de la &alud Integral Materno Perinatal In antil " !dolescencia *)EMI+!,.

-E&'ME. Mediante el anlisis de las /istorias cl$nicas de 01,230 nacimientos ocurridos en el 4ospital 'niversitario del (alle, )ali, )olombia, de enero 5, 5226 a julio 05, 7885, se identi icaron los actores de riesgo preconcepcionales " gestacionales para bajo peso al nacer " se obtuvo el riesgo atribuible en la poblacin para cada uno de ellos, de ini9ndose intervenciones soportadas por la medicina basada en evidencias para su prevencin. El mejoramiento del estado nutricional de la mujer en el per$odo reproductivo, la educacin " el acceso a los m9todos de plani icacin amiliar para poblaciones de alto riesgo obst9trico son las intervenciones ms e ectivas para prevenir el bajo peso al nacer desde la preconcepcin. 'n adecuado control prenatal, :ue se asocie con la prevencin del parto pret9rmino, la ruptura prematura de membranas " la preeclampsia, son las acciones ms importantes para tener en cuenta durante la gestacin, donde intervenciones como el diagnstico " el manejo oportuno de la bacteriuria asintomtica, las vaginosis bacterianas " los suplementos con calcio, son e;itosas " tendr$an gran impacto en la reduccin del bajo peso al nacer. &e conclu"e :ue un programa de salud pblica :ue contemple estos aspectos contribuir$a a reducir la morbilidad " mortalidad perinatales. Palabras clave< =ajo peso al nacer. Morbimortalidad perinatal. Medicina por evidencias. -iesgo relativo. -iesgo atribuible en la poblacin. &'MM!-+

-is> actors and attributable ris> or lo? birt/ ?eig/t @A=BC in a /ig/D ris> pregnanc" population delivered at a t/ird level 'niversit" 4ospital in )ali, )olombia ?ere anal"zed in order to propose e ective interventions in accord ?it/ evidence based medicine. E/e improvement o nutritional status o ?omen in t/e reproductive period, girlsF education and t/e acilities to access to planning programs or /ig/ ris> populations are t/e most e ective interventions to prevent A=B rom t/e preconception period. !n ade:uate prenatal care and programs to detect and treating o as"mptomatic bacteriuria and bacterial vaginosis and calcium supplementation to prevent preDeclampsia ?ill lo?er A=B in t/is population. Ge" ?ords< Ao? birt/ ?eig/t. Evidence based medicine. -is> actors. !ttributable ris>. )olomb Med 7885H 07< 5I2D5J7 El bajo peso al nacer @=P.C constitu"e uno de los temas de importancia en el rea de la salud materno perinatal. Es un indicador :ue guarda relacin con la morbilidad " mortalidad etal " neonatal " con el bienestar del binomio madre e /ijo en la etapa postparto 5. En el 4ospital 'niversitario del (alle @4'(C, )ali, )olombia, centro de re erencia para embarazadas de alto riesgo en la ciudad de )ali " de la regin suroccidental colombiana, la prevalencia de =P. es de 52.IK " se encuentra asociada con 68K de las muertes perinatales7. Es conveniente " til identi icar actores determinantes del =P. en esta poblacin " de inir el impacto de intervenciones :ue minimicen el problema de acuerdo con la medicina :ue se basa en evidencias. Aas evidencias actuales /an demostrado :ue la ejecucin de programas de apo"o emocional o de programas educativos en pacientes con riesgo para =P. no previenen su aparicin0,1. &uplementar la nutricin durante el embarazo con dietas balanceadas o /iperproteicas, no /a servido para prevenir el =P.ID6. )aso contrario ocurre con intervenciones como el tratamiento por v$a oral de las vaginosis bacterianas " de las bacteriurias asintomticas, donde /a" amplia evidencia de un e ecto protector contra =P.3,2. Aas investigaciones apo"an el e ecto protector del calcio a dosis de 5,788 mgLd$a contra la aparicin de trastornos /ipertensivos durante la

gestacin " la disminucin del porcentaje de =P. cuando se administra en gestantes con actores de riesgo para /ipertensin58. En el embarazo la ingestin de /ierro " cido lico mejora la /emoglobina " en el caso del cido lico previene la aparicin de mal ormaciones cong9nitas del tubo neural a dosis de 188 MLd$a, por lo menos un mes antes de la concepcin " /asta 3 semanas despu9s del embarazo, pero no previene el parto pret9rmino " el =P. 55,50. Aas evidencias son insu icientes para evaluar el impacto de la administracin de micronutrientes como el zinc51 en la prevencin del =P.. Aas intervenciones para disminuir el /bito de umar durante la gestacin /an demostrado su utilidad " un costoDbene icio en la reduccin del =P.5I,56. El presente estudio evalu los actores asociados, :ue pueden determinar el =P. en una poblacin de gestantes atendidas en una institucin de alta complejidad " propone intervenciones acordes con el per il de la poblacin, avaladas en la medicina :ue se basa en evidencias. M!EE-I!AE& + MNEODO& &e analizaron las /istorias cl$nicas perinatales de 01,230 nacimientos ocurridos en el 4'(, entre enero 5, 5226 " julio 05, 7885, :ue correspondieron a 3JK de los nacimientos :ue se presentaron en la institucin durante este per$odo " :ue se encontraban incluidos en la base de datos del )entro para el Desarrollo de la &alud Integral Materno Perinatal " del !dolescente *)EMI+!,. &e de ini como de bajo peso todo reci9n nacido :ue al momento del nacimiento tuviese un peso entre I88 " 7,122 g. Aa in ormacin se proces con el &istema In ormtico Perinatal del )A!PDOP&LOM&, versin 5.1H se tuvieron en cuenta la totalidad de las /istorias cl$nicas ingresadas al sistema para procesar la in ormacin, " :ue antes de su ingreso se sometieron a un anlisis de la calidad del dato. &e utiliz la opcin J del men para la identi icacin de actores de riesgo asociados " la determinacin de riesgo atribuible. &e seleccionaron como actores de riesgo a:uellos cu"o riesgo relativo uera ma"or de uno " el intervalo de con ianza de 2IK del -- estuviese por uera de la unidad. Para el clculo del riesgo atribuible en la poblacin se utiliz la rmula<

-! O @--D5C L5 P @--D5C

-E&'AE!DO& &e analizaron las di erentes variables incluidas en la /istoria cl$nica perinatal base del )A!PDOP&DOM&, dividi9ndolas en preconcepcionales " en asociadas con la gestacin. &e identi icaron como actores de riesgo preconcepcionales< 5C la edad materna menor de 52 aQosH 7C la presencia de un per$odo intergen9sico menor de 57 mesesH 0C el antecedente de mortinatosH 1C un peso materno previo a la concepcin menor de I8 >g " una talla materna menor de 5.12 cm @)uadro 5C. Aos riesgos antropom9tricos descritos coincid$an con publicaciones de la OM& de estudios colaborativos " de estudios en poblaciones de )ali53,52. El ma"or riesgo atribuible en la poblacin se asoci con embarazadas :ue ten$an un peso materno previo menor de I8 >g.

&e encontraron como actores de riesgo durante la gestacin< el pobre control prenatal @de inido como menos de 0 controles durante la gestacinC, el /bito de umar " la presencia de entidades como la amenaza de parto prematuro, la ruptura prematura de membranas, los embarazos mltiples, la presencia de preeclampsia, de in eccin urinaria " de /emorragias en el tercer trimestre. Aos riesgos atribuibles estaban asociados sobre todo con un pobre control prenatal, amenaza de parto pret9rmino, ruptura prematura de membranas, embarazo mltiple " preeclampsia @)uadro 7C.

DI&)'&IR.

En la poblacin de gestantes atendidas en el 4'(, los actores de riesgo preconcepcionales para =P. se asocian con embarazos en adolescentes, con embarazos cu"o per$odo intergen9sico es menor de 57 meses, con el antecedente de mortinatos " con dos indicadores relacionados con el estado nutricional de la madre durante la preconcepcin, el peso menor de I8 >g " la talla in erior a 5.12 cm. Para recomendar intervenciones en salud pblica el ma"or riesgo atribuible en la poblacin es el peso materno preconcepcional menor de I8 >g, :ue sugiere la conveniencia de mejorar las condiciones nutricionales de la mujer en edad reproductiva, como una intervencin adecuada para disminuir el =P.. Aa ejecucin de programas de riesgo reproductivo para la prevencin de embarazos en adolescentes " los :ue permitan prolongar el tiempo entre embarazos " plani icar la gestacin en mujeres con antecedentes obst9tricos pobres, sern de gran a"uda. Aa educacin, la o erta " el uso de m9todos de plani icacin amiliar en estos grupos de riesgo es una importante estrategia de salud pblica. El anlisis de los actores de riesgo durante la gestacin muestra :ue el aumento de cobertura " el mejoramiento de la calidad del control prenatal ser$an las intervenciones con ma"or impacto para prevenir el =P.. Aas acciones orientadas a evitar la amenaza de parto pret9rmino " la ruptura prematura de membranas, como son el diagnstico precoz " tratamiento de la bacteriuria asintomtica " el tratamiento oral de las vaginosis bacterianas sern de impacto en la poblacin, si se tiene en cuenta la alta prevalencia de estos problemas en las gestantes. Aas evidencias /an demostrado un e ecto protector si se administran 5,788 mgLd$a de calcio durante la gestacin para disminuir la preeclampsia " el =P. en poblaciones de riesgo con trastornos /ipertensivos. Esta ser$a una intervencin apropiada, pues considera la asociacin en la poblacin estudiada entre preeclampsia " =P.. )omo el embarazo mltiple es una condicin biolgica, la intervencin adecuada se asociar$a con un diagnstico temprano " la o erta de un control prenatal cali icado. )iertas entidades como el /bito de umar no tienen en )olombia, por su baja recuencia, el inter9s :ue se describe en otras poblaciones 51. &in

embargo, es conveniente intervenir para erradicar el consumo del cigarrillo durante la gestacin. .o se asociaron con el =P. condiciones como la anemia materna en la presente poblacin, sin embargo, la medicina basada en evidencias apo"a :ue la administracin de /ierro " cido lico durante la gestacin mejorar$a la /emoglobina materna " justi icar$a su administracin ante la presencia de anemia. )O.)A'&IO.E& &egn lo observado " descrito en la poblacin estudiada en el 4'( " los /allazgos de la medicina :ue se basa en evidencias, se puede proponer un programa para prevenir el =P. en la poblacin de )ali, con los siguientes objetivos< En la preconcepcin . Evaluar " mejorar las condiciones nutricionales de las mujeres en edad reproductiva. . Educar " o recer m9todos de plani icacin amiliar en grupos de riesgo a< Escolares " adolescentes Mult$paras Mujeres con /istoria obst9trica pobre Durante la gestacin . !umentar la cobertura de control prenatal . Diagnosticar " tratar con antibiticos la bacteriuria asintomtica . Eratar la vaginosis bacteriana con antibiticos orales . &uplementar con calcio las embarazadas en riesgo para /ipertensin gestacional . !dministrar /ierro " cido lico cuando la condicin cl$nica lo indi:ue

. Intervenir para erradicar el /bito de umar durante la gestacin -E%E-E.)I!&

5. Pu er --, &errano )(. )aracter$sticas de la mortalidad en la niQez. Publicacin cient$ ica .S 7J7. Organizacin Panamericana de la &alud, 5260. Pp. 11D63. 7. -e" 4. =ajo peso " macrosom$a en el reci9n nacido lationamericano. )ali< %eriva Editores, 523J. Pp. 5J5D521. 0. 4odnett ED. &upport during pregnanc" or ?omen at increased ris> o lo? birt/?eig/t babies. O; ord< E/e )oc/rane Aibrar" Issue 7, 7885. 1. Pau?els T, Aonsdor D, 4ueston BT, Eilers #. E/e e ectiveness o pretermDbirt/ prevention ?it/ educational programs or /ig/Dris> ?omen< ! metaDanal"sis. Obstetr #"necol 522IH 3J< 68ID657. I. Gramer M&. Isocaloric balanced protein supplementation in pregnanc". O; ord< E/e )oc/rane Aibrar" Issue 5, 7885. J. Gramer M&. 4ig/ protein supplementation in pregnanc". O; ord< E/e )oc/rane Aibrar" Issue 5. 5222. 6. Gramer M&. Energ"Lprotein restriction in pregnanc". O; ord< E/e )oc/rane Aibrar" Issue 5. 5222. 3. =roc>le/urst P, 4anna/ M, McDonald 4. Interventions or treating bacterial vaginosis in pregnanc". #eneve< B4O reproductive /ealt/. Aibrar" .umber 0, 7888. 2. -omero -, O"arzum E, Mazur M, &irtori M, 4obbins T, =rac>en M. MetaDanal"sis o relations/ip bet?een as"mptomatic bacteriuria and preterm deliver"Llo? birt/ ?eig/t. Obstet #"necol 5232H 60< 1I6JD1I37. 58. !talla/ !., 4o mer" #T, Dule" A. )alcium supplementation in preganc" or preventing /u"pertensive disorders and related problems. O; ord< E/e )oc/rane Aibrar" Issue 0, 7888. 55. Ma/omed G. Iron suplementation in pregnanc". #eneve< B4O reproductive /ealt/. Aibrar" .umber 0, 7888. 57. Ma/omed G. %olate supplementation in pregnanc". #eneve< B4O reproductive /ealt/. Aibrar" .umber 0, 7888.

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ARTCULO *
Department of Reproducti"e Health and Research :RHR; World Health /r-ani5ation

Maternal and new(orn health

Ensa o cl1nico aleatori.ado de control prenatal de la O*S: Manual para la puesta en pr'ctica del nue"o modelo de control prenatal

7. Evidencia .-ta -ecci/n pre-enta (n re-('en del di-e0o de la inve-ti1aci/n cl2nica aleatori3ada de control prenatal de la O#S 456 7 -(- principale- re-(ltado-. Ta'bi8n re-('e lo-

re-(ltado- a partir de (na revi-i/n -i-te'9tica del a0o 2001 de la evidencia cient2:ica di-ponible en la e:icacia de 'odelo- de CP+ 4incl(7endo el 'odelo e;a'inado en el e-t(dio aleatori3ado de control prenatal de la O#S6 <(e t(vo (n 'enor n'ero de vi-ita- prenatale- <(e el 'odelo e-t9ndar 4=>? 6.

7.5 El estudio multic9ntrico de la OM& La %ip/te-i- e;a'inada :(e <(e (n n(evo 'odelo de control prenatal de la O#S> ba-ado en co'ponente- <(e -e co'probaron cient2:ica'ente <(e 'e,oran lore-(ltado- 'aterno- 7 perinatale-> -er2a tan e:ectivo co'o el 'odelo e-t9ndar en t8r'ino- de p(nto- :inale- 'aterno- 7 perinatale- e-pec2:ico- entre e'bara3o-i'ple-> el co-to 7 la aceptabilidad para la- '(,ere- 7 lo- pre-tadore- del c(idado de la -al(d 45>106.

Cinc(enta 7 tre- cl2nica- de control prenatal 4en Ro-ario> Ar1entina@ La Aabana> C(ba@ Jedda%> Arabia Sa(dita@ 7 la provincia de B%on Baen> Tailandia6 :(eron a-i1nada- aleatoria'ente a proporcionar el n(evo 'odelo de la O#S o el 'odelo e-t9ndar act(al'ente en (-o. )einti-iete cl2nica- proporcionaron el n(evo 'odelo de la O#S 7 2C cl2nica- proporcionaron el 'odelo e-t9ndar. .n total> d(rante (n per2odo de 1= 'e-e- entre lo- a0o- 1??C 7 1??= -e incl(7eron (n total de 2!.C5= '(,ere-. La'(,ere- incl(ida- en el n(evo 'odelo :(eron cla-i:icada- -obre la ba-e de -(antecedente- ob-t8trico- 7 cl2nico-. A a<(ella- '(,ere- <(e no re<(irieron trata'iento o eval(aci/n e-pecial -e le- o:reci/ el co'ponente del n(evo 'odelo de la O#S> 'ientra- <(e a<(ella- a la- <(e -e con-ideraba con rie-1o a('entado -e lebrind/ el c(idado %abit(al para -( patolo12a. D(rante el e-t(dio> (n co'it8 independiente de 'onitoreo de dato- 7 de -e1(ridad revi-/ 'en-(al'ente c(al<(ier incidente de '(erte 'aterna 7 o :etal o ecla'p-ia 4116. .-te co'it8 decidi/ revi-ar ta'bi8n c(al<(ier re-(ltado pri'ario del n(evo 'odelo de la O#S <(e pre-entara (n incre'ento en -( incidencia de '9- del 20E con re-pecto a lo- del 'odelo e-t9ndar. Ta'bi8n -e e-tablecieron re1la- para retirar a la- cl2nica- <(e no c('pl2an o <(e ten2an ta-a- ba,a- de recl(ta'iento. +o ob-tante> no -e retir/ a nin1(na de la- 5* cl2nica- participante- 4116.

.n el 'odelo e-t9ndar act(al'ente en (-o> la- '(,ere- con-(ltaron la- cl2nica- (na ve3 al 'e- en lo- pri'ero- -ei- 'e-e- del e'bara3o> (na ve3 cada 2F* -e'ana- en lodo- 'e-e- -i1(iente- 7 l(e1o (na ve3 por -e'ana %a-ta el parto. Con e-te e-<(e'a> (na '(,er reali3ar2a alrededor de 12 vi-ita- a la cl2nica d(rante -( e'bara3o. .n el 'odelo e-t9ndar> la- '(,ere- :(eron e;a'inada- en :or'a r(tinaria con an9li-i- de orina para protein(ria e in:ecci/n 7 con an9li-i- de -an1re para -2:ili-> %e'o1lobina 7 tipi:icaci/n del 1r(po -an1(2neo 4126.

.n el n(evo 'odelo> la- '(,ere- :(eron eval(ada- en -( pri'era vi-ita para de-cartar la nece-idad de c(idado e-pecial para cierta- patolo12a- '8dica-. A<(ella- '(,ere<(e re<(er2an (n control e-pecial 7 no eran ele1ible- para el co'ponente b9-ico del n(evo 'odelo recibieron trata'iento para -( patolo12a e-pec2:ica> pero an a-2 :(eron incl(ida- en el 1r(po intervenci/n. A la- '(,ere- <(e -e con-ideraba <(e no e-taban en rie-1o o <(e ten2an patolo12a- '8dica- preFe;i-tente- -e le- o:reci/ el co'ponente b9-ico del n(evo 'odelo. La- actividade- del co'ponente b9-ico del n(evo 'odelo de la O#S incl(2an& ta'i3a,e para e-tado- de -al(d <(e elevaran el rie-1o de re-(ltado- adver-o-@ intervencione- terap8(tica- co'probada- co'o bene:icio-a- 7 alertar a la- e'bara3ada- -obre e'er1encia- e in-tr(irla- -obre la- re-p(e-taapropiada-. A la- cl2nica- <(e e'pleaban el n(evo 'odelo de la O#S -e leproporcionaban lo- rec(r-o- nece-ario- para i'ple'entar e-ta- actividade-.

.l re-(ltado 'aterno pri'ario :(e (n 2ndice de 'orbilidad 'aterna <(e incl(7/ preF ecla'p-ia proteinrica o ecla'p-ia %a-ta 2! %ora- po-t parto@ ane'ia -evera po-tparto 4G ?0 1 l de %e'o1lobina6@ in:ecci/n (rinaria tratada o pielone:riti-. Para lo- neonato-> el re-(ltado :(e ba,o pe-o al nacer 4G 2500 16. .l e-t(dio ta'bi8n e;a'in/ la relaci/n co-toFe:ectividad del n(evo 'odelo> a-2 co'o la -ati-:acci/n de la- '(,ere- 7 lo- pre-tadore- de -al(d 45>106. Para la- cl2nica- de C(ba 7 Tailandia -e calc(laron lo- co-to- de lo- pre-tadore- de -al(d por e'bara3o> a-2 co'o lo- co-toa:rontado- por la- '(,ere- al a-i-tir a dic%a- cl2nica- 41*6. La- opinione- de la'(,ere- 7 de lo- pre-tadore- de -al(d -obre el n(evo 'odelo de la O#S -e eval(aron 'ediante c(e-tionario- cerrado-. .n total> -e eval(aron 5?0 '(,ere- en el n(evo 'odelo de la O#S 7 5!= '(,ere- en el 'odelo e-t9ndar 41!6.

La- '(,ere- a-i1nada- al n(evo 'odelo de la O#S <(e a-i-tieron a la- cl2nicat(vieron (na 'ediana de cinco vi-ita-> 'ientra- <(e a<(ella- a-i1nada- al 'odelo de CP+ e-t9ndar t(vieron (na 'ediana de oc%o vi-ita-. A(n<(e la- '(,ere- del n(evo 'odelo :(eron derivada- a nivele- '9- co'ple,o- de c(idado con 'a7or :rec(encia <(e la- '(,ere- del 'odelo e-t9ndar 41*E ver-(- 5>*E6> la- ta-a- de %o-pitali3aci/n> dia1n/-tico 7 e-tad2a %o-pitalaria :(eron -i'ilare- en lo- do- 1r(po-. La- ta-a- de ba,o pe-o al nacer 4HP+6> ane'ia -evera po-tparto e in:eccione- del tracto (rinario :(eron -i'ilare- en lo- do- 1r(po-. La preFecla'p-ia :(e leve'ente '9- :rec(ente en el 1r(po de '(,ere- del n(evo 'odelo de la O#S> 1>5E ver-(- 1>!E> pero la incidencia de %iperten-i/n ind(cida por el e'bara3o 4*>! E ver-(- 5>0 E6 7 la %iperten-i/n con derivaci/n o trata'iento 42>* E ver-(- *>? E6 :(eron 'enore-. Lata-a- de ecla'p-ia 7 de in1re-o- al %o-pital por preFecla'p-ia :(eron -i'ilare- en a'bo- 1r(po-. .l l2'ite -(perior del intervalo de con:ian3a ?5E del Odd- Ratio A,(-tado para el re-(ltado HP+ :(e 1>15> lo <(e i'plica <(e con ?5E de con:ian3a> el rie-1o de HP+ no a('enta '9- de 15E. A(bo di:erencia- '2ni'a- entre lo1r(po- para re-(ltado- -ec(ndario- 'aterno-> :etale- 7 neonatale- -evero- de

'orbilidad 7 'ortalidad. Lo- an9li-i- de -(b1r(po 7 e:icacia no 'o-traron nin1n patr/n <(e :avoreciera al1(no de lo- do- 'odelo-.

La- '(,ere- de a'ba- ra'a- del e-t(dio e-taban> en 1eneral> i1(al'ente -ati-:ec%acon el c(idado recibido> a(n<(e la- '(,ere- <(e recibieron el n(evo 'odelo e;pre-aron al1(na preoc(paci/n por la e-ca-a :rec(encia de vi-ita-. Lo- pre-tadorede -al(d no 'o-traron nin1(na re-i-tencia i'portante al n(evo 'odelo de la O#S. La eval(aci/n econ/'ica del n(evo 'odelo de la O#S 'o-tr/ <(e no %(bo nin1n incre'ento en el co-to 7 en al1(na- -it(acione-> el 'odelo n(evo re-(lt/ 'enoco-to-o. La interpretaci/n de lo- %alla31o- e- <(e al pre-tar el CP+ -i1(iendo el n(evo 'odelo de la O#S -e obtendr9n re-(ltado- 'aterno- 7 perinatale- -i'ilare- al 'odelo e-t9ndar act(al'ente en (-o. .l n(evo 'odelo de la O#S p(ede -er i'ple'entado -in 1ran re-i-tencia por parte de la- '(,ere- 7 lo- pre-tadore- de -al(d 7 p(ede red(cir el co-to 456.

7.7 Aa revisin sistemtica de la OM& de investigaciones cl$nicas aleatorizadas .n 2001> la O#S llevo a cabo (na revi-i/n -i-te'9tica de la- inve-ti1acione- cl2nicaaleatori3ada- <(e eval(/ la e:ectividad de lo- di-tinto- 'odelo- de control prenatal 4=> ?6. .-ta revi-i/n ten2a el prop/-ito de eval(ar la %ip/te-i- <(e (n 'odelo de CP+ con (n red(cido n'ero de vi-ita-> con intervencione- cl2nica- diri1ida- a ob,etivoconcreto-> era tan e:ectiva co'o el 'odelo e-t9ndar en t8r'ino- de re-(ltadocl2nico-> -ati-:acci/n 7 co-to-. Para la- '(,ere-> lo- re-(ltado- -eleccionado- a co'parar :(eron preFecla'p-ia> in:ecci/n del tracto (rinario> ane'ia po-tparto 7 'ortalidad 'aterna. .l ba,o pe-o al nacer 7 la 'ortalidad perinatal :(eron lore-(ltado- :etoFneonatale- ele1ido-. Ta'bi8n -e eval(aron la -ati-:acci/n de la'(,ere- 7 la relaci/n co-toFe:ectividad de lo- do- 'odelo- en co'paraci/n.

Se identi:icaron -iete e-t(dio- cl2nico- aleatori3ado- en lo- c(ale- -e co'par/ (n 'odelo ba-ado en (n n'ero red(cido de vi-ita- prenatale- con el 'odelo occidental e-t9ndar. .n e-to- e-t(dio- %ab2an participado (n total de 55.!1= '(,ere-& *0.5?? en el 1r(po intervenci/n> de la- c(ale- 2C.C1? %ab2an -ido -e1(ida- a trav8- de todo el e'bara3o 7 2C.C20 en el 1r(po control> de la- c(ale- -e di-p(-o de dato- en 25.=21. +o %(bo nin1(na di:erencia entre lo- do- 'odelo- con re-pecto a preFecla'p-ia> in:ecci/n del tracto (rinario> ane'ia po-tparto 7 'ortalidad 'aterna. Ade'9-> con re-pecto al ba,o pe-o al nacer 7 la 'ortalidad perinatal> lo- do- 'odelo- :(eron -i'ilare-. Al1(na- '(,ere- de lo- e-t(dio-> e-pecial'ente la- de lo- pa2-ede-arrollado-> e;pre-aron cierto de-contento con el n(evo 'odelo en relaci/n al n'ero red(cido de vi-ita- prenatale-. .l co-to de lo- 'odelo- con (n n'ero red(cido de vi-ita- prenatale- :(e i1(al o 'enor <(e el 'odelo e-t9ndar.

Ha-ado- en e-to- re-(ltado- 4=> ?6 7 en lo- re-(ltado- de la inve-ti1aci/n cl2nica aleatori3ada de control prenatal de la O#S 456> -e concl(7/ <(e en la pr9ctica cl2nica -e p(eden introd(cir lo- 'odelo- con (n n'ero red(cido de vi-ita- prenatale- -in rie-1o de con-ec(encia- adver-a- para la '(,er o el :etoFneonato> tanto en lo- pa2-ede-arrollado- co'o en lo- pa2-e- en de-arrollo.

ARTCULO !
Rev Cubana Med Gen Integr 2000;16(1):68-72

Ior'ato PDI

Factores de r esgo en e! ba"o #eso a! nacer

Jeor1ina J. Pera3a Ro<(e>1 K(rina Jil Riva->2 An1el Arce Ro,a-* 7 J(an Jil Colla!

Resu$en Se reali3/ (n e-t(dio retro-pectivo ca-oFcontrol> de lo- principale- :actore- de rie-1o en el ba,o pe-o al nacer en (n per2odo de * a0o- 4enero de 1??! a dicie'bre de 1??C6> en el 9rea de Poe7 del Policl2nico LJ(li9n Jri'a(L> '(nicipio Arro7o +aran,o. Se con:eccion/ (n :or'(lario donde -e reco1ieron la- variable- -ocioFecon/'ica- 7 biol/1ica- -eleccionada-> <(e :(eron proce-ada- e-tad2-tica'ente aplic9ndo-elepr(eba- de %o'o1eneidad. Lo- :actore- de rie-1o <(e -e a-ociaron -i1ni:icativa'ente con el naci'iento de ni0o- con ba,o pe-o :(eron& el ba,o pe-o 'aterno en el 'o'ento de la captaci/n> la 1anancia de pe-o total d(rante el e'bara3o 'enor de = M1. De-criptore- DeCS& R.CN.+ +ACNDO D. HAJO P.SO@ IACTOR.S D. RN.SJO@ R.SULTADO D.L .#HARAOO D(rante el -i1lo ;; -e %an incorporado 'e,ora- -i1ni:icativa- en el re-(ltado del e'bara3o para el bino'io 'adreFni0o. .n la- pri'era- d8cada- del -i1lo -e lo1r/ red(cir la incidencia de la 'ortalidad 'aterna> a-2 co'o -(- -ec(ela- atrib(ible- a la %e'orra1ia> la in:ecci/n 7 la to;e'ia@ -in e'bar1o> la 'ortalidad perinatal co'ien3a a -er :oco de atenci/n en lo- lti'o- 20 a0o-> c(7o ob,etivo :(nda'ental e- la -(pervivencia de :eto- de alto rie-1o.1 .n n(e-tro pa2- el 2ndice de ba,o pe-o al nacer %a 'o-trado (n de-cen-o pa(latino en lolti'o- 10 a0o-> -iendo el #8dico 7 la .n:er'era de la Ia'ilia el per-onal <(e de-e'pe0a (na :(nci/n i'portant2-i'a al accionar con la- '(,ere- de alto rie-1o> a-2 co'o en el control de lo- :actore- prenatale-.2 Se %an reali3ado e-t(dio- diri1ido- a preci-ar lo- :actore- <(e intervienen en el adveni'iento de (n reci8n nacido de ba,o pe-o> 7 -e %a ob-ervado <(e e-te proble'a tiene etiolo12a '(lti:actorial.* .l 2ndice de ba,o pe-o al nacer en C(ba %a 'o-trado (n de-cen-o pa(latino 7 lento> e-te indicador de-cendi/ de-de 11>5 E en 1?5! %a-ta 5>* E en 1?=?@ pero de a<(2 en adelante co'en3/ a a('entar de 5>C E %a-ta =>2 E en 1??*.!FC +(e-tro 'ini-terio -e %a prop(e-to co'o ob,etivo para incre'entar la -al(d de la poblaci/n c(bana para el a0o 2000> red(cir la incidencia del reci8n nacido ba,o pe-o a -/lo (n C E> 7 por e-ta ra3/n no- %e'o- 'otivado para reali3ar el pre-ente e-t(dio> por lo <(e no- prop(-i'o- eval(ar la in:l(encia de lo- :actore- de rie-1o 'aterno en el e-tado n(tricional del reci8n nacido> relacionando el pe-o al nacer con la- condicione-ocioFecon/'ica- 7 biol/1ica- de la- -eleccionada-. M%todos Se reali3/ (n e-t(dio retro-pectivo ca-oFcontrol 7 de corte tran-ver-al de lae'bara3ada- c(7o parto -e prod(,o d(rante el per2odo co'prendido de-de enero de 1??! %a-ta dicie'bre de 1??C en el 9rea de -al(d de Poe7> perteneciente al Policl2nico Docente LJ(li9n Jri'a(L> del '(nicipio Arro7o +aran,o. Se e-tablecieron 2 1r(po-&

Jr(po e-t(dio& Con-tit(ido por la totalidad de lo- naci'iento- ba,o pe-o 4'enor de 2 500 16> :or'ado por 50 ca-o-. Jr(po control& Con-tit(ido por (n total de 50 ca-o- de ni0o- <(e nacieron con (n pe-o nor'al 4'a7or de 2 500 16> en i1(al per2odo 7 en la 'i-'a localidad.

La in:or'aci/n -e to'/ del re1i-tro de parto- de el Ao-pital Lebredo> 7 de la- %i-toriacl2nica- de la- 'adre- 7 lo- reci8n nacido- en lo- arc%ivo- de dic%o centro 7 del 9rea de -al(d. La in:or'aci/n proce-ada -e anali3/ 'ediante la- di-trib(cione- de :rec(encia> -e calc(laron porcenta,e-> -e con:eccionaron tabla- de contin1encia de 2 ; 2 7 -e deter'inaron la- pr(eba- de %o'o1eneidad de C%i c(adrado. Ta'bi8n -e calc(laron lovalore- de probabilidad 7 lo- 1rado- de libertad corre-pondiente-. Resu!tados .n la tabla 1 -e relaciona la edad 'aterna 7 el pe-o del reci8n nacido. P(ede ob-ervar-e <(e la 'a7or proporci/n de 'adre-> tanto de ni0o- con ba,o pe-o co'o con pe-o nor'al> -e encontraron entre la- edade- co'prendida- de 21 a *! a0o-@ -in e'bar1o> el n'ero de 'adre- c(7a- edade- -e encontraban por deba,o de lo- 20 a0o- :(e -(perior en el 1r(po e-t(dio> repre-entada- por ! paciente- 4= E6. .n la- paciente- con *5 a0o- o '9- -e obt(vieron re-(ltado- -i'ilare- en a'bo- 1r(po- 4! E6. Tabla 1. Edad materna " peso del reci9n nacido
Edad materna Grupo estudio No. Menos de 20 aos De 20 a 34 aos De 35 aos " m#s Total 2 50 4 100 2 50 4 100 4 100 4 100 44 88 4 !4 !1 !1 4 8 1 2 5 5 % Grupo control No. % No. Total %

P2 Q 1>=??. 1 LQ 2. p Q 0>*=50. Al e-t(diar la relaci/n entre el e-tado n(tricional de la 'adre al inicio del e'bara3o con el ba,o pe-o al nacer 4tabla 26> ob-erva'o- (n predo'inio de la- 'adre- ba,o pe-o en el 1r(po e-t(dio> repre-entado por *0 ca-o- 4C0 E6> 'ientra- <(e en el 1r(po control encontra'o- 15 ca-o- para el *! E. Tabla 2. (aloracin materna al inicio del embarazo " peso del reci9n nacido

$aloraci%n nutricional &eso 'a(o &eso adecuado &eso alto Total

Grupo estudio No. 30 15 5 50 % )0 30 10 100

2

Grupo control No. 1 2 ) 50 % 34 54 12 100 No. 4 42 11 100

Total % 4 42 11 100

P Q 5115. 1 LQ 2. p Q 0>02=5. .n la tabla *> donde relaciona'o- la 1anancia de pe-o 'aterna d(rante el e'bara3o 7 el pe-o de el reci8n nacido> ob-erva'o- <(e la- 'adre- <(e t(vieron reci8n nacido- con ba,o pe-o> t(vieron (na 1anancia de pe-o d(rante el e'bara3o por deba,o de = M1 en 15 ca-o-> lo <(e repre-ent/ (n *0 E> -iendo de (n C E -ola'ente en el 1r(po control> lo c(al re-(lta e-tad2-tica'ente -i1ni:icativo.

Tabla *. #anancia de peso materno durante el embarazo " peso del reci9n nacido
Ganancia de peso total Menor de 8 *+ Entre 8 " 12 *+ M#s de 12 *+ Total 2! ) 50 58 12 100 2 20 50 54 40 100 5) 2) 100 5) 2) 100 Grupo estudio No. 15 % 30 Grupo control No. 3 % ) No. 18 Total % 18

P2 Q 15>C10. 1 LQ 2. p Q 0>00!. Al anali3ar la edad 1e-tacional de la 'adre a la captaci/n con el pe-o de el reci8n nacido 4tabla !6> -e ob-erva <(e no e;i-ten di:erencia- entre a'bo- 1r(po- para (n =C E 7 (n == E re-pectiva'ente. Tabla !. Edad gestacional a la captacin " peso del reci9n nacido
Grupo estudio Tipo de captaci%n &reco, -ntermedia o tard.a 14 ) 12 13 13 No. 43 % 8) Grupo control No 44 % 88 No 8 Total .% 8

Total

50

100
2

50

100

100

100

P Q 0>0. 1 LQ 1. p Q 1>000. P2 con pr(eba- de Kate-. C(ando e-t(dia'o- el n'ero de controle- prenatale- 7 el pe-o del reci8n nacido 4tabla 56 -e obt(vo <(e la 'a7or2a de lo- ca-o- recibieron (n n'ero de controle- por enci'a de 10> no ob-tante 15 ca-o- del 1r(po e-t(dio 4*0 E6 recibieron 'eno- de 10 controleprenatale-. Tabla 5. .mero de controles prenatales " peso del reci9n nacido
N/mero de. controles Grupo estudio No % 30 0 43 Grupo control No. % 14 8) Total No. 22 8 % 22 8

Menos de 15 10 10 % m#s 35

Total

50

100
2

50

100

100

100

P Q 2>=55. 1 LQ 1. p Q 0>0?1. & scus 'n Hernndez Cisneros y otros encontraron (na a-ociaci/n directa entre la edad 'aterna 7 el ba,o pe-o al nacer> -e0alando <(e en -( 1r(po e-t(dio %(bo 5 'adre- con edad entre 12 7 20 a0o-.2 .l e-tado n(tricional 'aterno al inicio del e'bara3o in:l(7e en el pe-o del reci8n nacido>5F? 7 -e %an reportado e-tad2-tica- -i1ni:icativa- entre el pe-o 'aterno 7 en ba,o pe-o al nacer. Michiclutte y Taha -e0alan <(e la- 1e-tante- <(e co'ien3an -( e'bara3o con :alta de pe-o en relaci/n con el pe-o e-t9ndar para -( talla> pre-entan '9- probabilidade- de tener ni0o- ba,o pe-o> <(e la- 'adre- <(e co'ien3an con (n pe-o ideal para -( talla.10>11 Rapierrik reali3/ (n e-t(dio de la poblaci/n de-de 1?51 %a-ta 1?=*> encontrando <(e lo- re-(ltado- po-itivo- de la pol2tica de -al(d de prevenci/n -on dependiente- de la atenci/n preco3 7 re1(lar de la- con-(lta- prenatale-.12>1* .l rie-1o de tener (n reci8n nacido ba,o pe-o para la edad 1e-tacional e- de 2>5 vece- 'a7or> c(ando la 'adre 1ana 'eno- de = M1 al t8r'ino del e'bara3o.1! Conc!us ones

1. .l ba,o pe-o 'aterno al 'o'ento de la captaci/n 7 la 1anancia de pe-o 'enor de = M1 d(rante el e'bara3o> re-(ltaron repre-entativo- co'o :actore- de rie-1o en n(e-tro e-t(dio. 2. .l inadec(ado control d(rante el e'bara3o :(e (n :actor predi-ponente del ba,o pe-o al nacer. (u$$ar) A retro-pective ca-eFcontrol -t(d7 o: t%e 'ain ri-M :actor- :or loR birt% Rei1%t :o(nd in a period o: * 7ear- 4 Jan(ar7> 1??!> to Dece'ber> 1??C6 Ra- carried o(t in t%e area o: Poe7 o: t%e LJ(li9n Jri'a(L Pol7clinic> in t%e '(nicipalit7 o: Arro7o +aran,o. A <(e-tionnarie Ra- 'ade to collect t%e -elected -ocioecono'ic and biolo1ical variablet%at Rere -tati-ticall7 proce--ed b7 %o'o1eneit7 te-t-. T%e ri-M :actor- t%at Rere -i1ni:icantl7 a--ociated Rit% loR birt% Rei1%t Rere& loR 'aternal Rei1%t at t%e ti'e o: catc%'ent and t%e 1ain o: total Rei1%t d(rin1 pre1nanc7 (nder = M1. S(b,ect %eadin1-& N+IA+TS> LOS HNRTA S.NJAT@ RNSB IACTORS@ PR.J+A+CK OUTCO#.. Re*erenc as b b! ogr+* cas 1. Le'(- La1o .R> Li'a .nr2<(e3 .> Hati-ta #oliner R> Ro-a Oca'po L de la. Ha,o pe-o al nacer> creci'iento 7 de-arrollo en el pri'er a0o de vida. Rev C(bana #ed Jen Nnte1r 1??5@1*426&150F=. 2. Aern9nde3 Ci-nero- I> L/pe3 del Ca-tillo S(9re3 Nncl9n J> Jon39le3 )ald8- JO> Aco-ta Ca-anova- +. .l reci8n nacido de ba,o pe-o& co'porta'iento de al1(no:actore- de rie-1o. Rev C(bana #ed Jen Nnte1r 1??C@12416&!!F?. *. Rodr21(e3 C> Re1idor .> J(ti8rre3FIi-ac JL. LoR birt% Rei1%t in Spain a--ociated Rit% -ociode'o1rap%ic :actor-. J .pide'iol Co'(nit7 Aealt% 1??5@!?416&*=F!2. !. D2a3 Tabare- O> Soler T(intana #L> Soler T(intana HT. A-pectoepide'iol/1ico- del ba,o pe-o al nacer. Rev C(bana #ed Jen Nnte1r 1??*@?4*6&2*!F!!. 5. Spinillo A> Ia33i .> Orce-i S> Accor-i P> Heccaria I> Cap(33o .. Perinatal :actor- and 2 7ear 'inor ne(rodevelop'ental i'pair'ent in loR birt% Rei1%t in:ant-. Hiol +eonate 1??5@C5416&*?F!C. C. Hl(e-tein PA. T%e ri-M o: repeatin1 loR birt% Rei1t% and t%e role o: prenatal care. Ob-tet J7necol 1??5@=5416&1C1F2. 5. Aaa- JS> Orav .J> Jold'an L. T%e relation-%ip betReen p%7-ician<(ali:ication- and e;perience and t%e ade<(ac7 o: prenatal care and loR birt%Rei1%t. J P(lic Aealt% 1??5@=54=6&10=5F?1. =. Sar'iento Ia'ada A.. .-tado n(tricional 'aterno 7 co'plicacione- del e'bara3o. Rev C(bana #ed Jen Nnte1r 1??0@?2426&215F?. ?. Copper RL> D(Hard #H> Joldenber1 RL> ORei- AN. T%e relation-%ip o: 'aternal attit(de toRard Rei1%t 1ain1 d(rin1 pre1nanc7 and loR birt% Rei1t%. Ob-tet J7necol 1??5@=54!6&5?0F5.

10. #ic%icl(tte R> .rne-t J#> #oore #N> #ei- PJ> Sell- PC> C%arp AH> et al. A co'pari-on o: ri-M a--e--'ent 'odel- :or ter' and preter' loR birt% Rei1%t. Prev #ed Lan 1??2@21416&?=F10?. 11. Ta%aFTel T> Jra7 RA> AbdelRa%ad ##> Abdel%a:ee3 A. Di-trib(tion and deter'inant- o: loR birt% Rei1%t in Central S(dan. Pediatr Perinat .pide'iol 1??5@?426&1=5F200. 12. RapierniM .. Prop(e-ta- para (na pol2tica pro1ra'ada de prevenci/n del parto pret8r'ino. Clin Ob-tet J7necol 1?=!@254*6&5=5F=12. 1*. Halca3ar A> Cole J> Aarter J. A'erican- (-e o: prenatal care and it- relation-%ip to 'aternal ri-M :actor- and pre1nanc7 o(tco'e. J Prev #ed 1??2@=416&1F5. 1!. #(rrillo S. +(trici/n 'aterna d(rante el e'bara3o. .-t(dio de '(,ere- de (na 3ona r(ral de Co-ta Rica. Hol O: Sanit Pana' 1?==@ 10!4!6&*!5F5!. Recibido& 2! de :ebrero de 1??=. Aprobado& 2 de ,(lio de 1??=. Dra. Georgina J. Peraza Roque. Policl2nico Docente LJ(li9n Jri'a(L. 10 de Oct(bre e-<(ina Rivera> Arro7o +aran,o> Ci(dad de La Aabana> C(ba. 1 .-peciali-ta de N Jrado en Pediatr2a. Pro:e-ora A-i-tente del Departa'ento de #edicina Jeneral Nnte1ral> Iac(ltad de Ciencia- #8dica- LJ(lio Tri1oL. Ci(dad Aabana. 2 .-peciali-ta de N Jrado en #edicina Jeneral Nnte1ral. * .-peciali-ta de N Jrado en Jinecolo12a 7 Ob-tetricia. ! Pro:e-or de Hioe-tad2-tica-. Nn-tit(to S(perior Peda1/1ico para la .n-e0an3a T8cnica 7 Pro:e-ional de Ci(dad de La Aabana. %ttp& RRR.bv-.-ld.c( revi-ta- '1i vol1CU1U00 '1i12100.%t'

ARTCULO 5
Re"ista Panamericana de Salud P<(lica
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Rev Pana' Sal(d P(blica vol.1C no.! Sa-%in1ton Oct. 200! doRnload article in PDI :or'at

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I2S,A2,32EAS

4a atenci5n prenatal

el "a6o peso al nacer

0a atenciMn prenatal adecuada suele ser una meta importante en cual*uier pro-rama de salud de la muEer 2a *ue se considera la forma m's renta(le de meEorar los resultados del em(ara5o. En el #rasil la reforma sanitaria de los a]os ochenta -aranti5M el acceso uni"ersal -ratis a todos los ser"icios p<(licos (aEo el nue"o Sistema ^nico de Salud. En 8LKL se iniciM un pro-rama destinado a reducir las desi-ualdades de acceso a la atenciMn de salud en las muEeres especialmente durante la -estaciMn. El Ministerio de Salud recomendM *ue toda em(ara5ada comen5ara sus "isitas a un centro de salud a partir del primer trimestre de la -estaciMn 2 fuera re"isada por un o(stetra por lo menos seis "eces durante los meses si-uientes. Con esta estrate-ia se procura(a atraer a los ser"icios de salud a las muEeres de escasos recursos dada la estrecha relaciMn entre las (arreras socioeconMmicas 2 el acceso a una atenciMn prenatal satisfactoria. Sin em(ar-o se han lle"ado a ca(o mu2 pocos estudios para e"aluar el +@ito de esas medidas. En paAses en desarrollo donde las po(laciones podrAan (eneficiarse m's del cuidado apropiado escasea la informaciMn so(re los efectos de la atenciMn prenatal en el (aEo peso al nacer :#P1;. Es interesante *ue en otros sitios principalmente en paAses industriali5ados di"ersos estudios indican *ue el aumento de la atenciMn prenatal no ha lo-rado las reducciones esperadas en el #P1. Con esta perspecti"a un -rupo de in"esti-adores (rasile]os se dedicM a estudiar la situaciMn. Para sus fines un ensa2o aleatori5ado controlado hu(iera sido ideal pero poco +tico 2a *ue o(li-arAa a esta(lecer a un -rupo no atendido. En este conte@to ha2 *ue depender de estudios o(ser"acionales a pesar de *ue plantean muchos pro(lemas metodolM-icos de ses-o 2 factores de confusiMn. Comparar el uso adecuado con el inadecuado de los ser"icios tiende a su(estimar las "entaEas de la atenciMn prenatal ses-o *ue se tratM de su(sanar sopesando la asociaciMn entre esa atenciMn 2 el #P1. El efecto del uso adecuado de la atenciMn prenatal en el peso del neonato se comparM con el efecto del uso inadecuado 2 de la total falta de atenciMn prenatal. 0os datos de estudio se tomaron de encuestas so(re dos cohortes de nacimiento en Ri(er&o Preto al sureste del paAs3 una reali5ada de 8L9K a 8L9L con J 97O pares de madres 2 ni]os antes del inicio del pro-rama mencionado 2 otra de 8LLH con 6 KHJ pares cinco a]os despu+s de ha(erse puesto en marcha la estrate-ia. 0as "aria(les maternas independientes fueron edad escolaridad situaciMn marital n<mero de partos tipo de se-uro de enfermedad 2 h'(ito de fumar. Mientras *ue el uso de la atenciMn prenatal meEorM en el perAodo estudiado de GL HU en 8L9K_ 8L9L a JH OU en 8LLH el #P1 aumentM de 9 6U a 8O 9U. En am(as encuestas las muEeres *ue no apro"echaron los ser"icios de salud tendieron a ser menores de 6O a]os fumadoras con menos de 86 a]os de escolaridad al menos cuatro em(ara5os 2 se-uro p<(lico. 0as madres primAparas tendieron a usar meEor la oportunidad de atenciMn. Solo las de G7 a]os o ma2ores de la primera cohorte acudieron al control prenatal menos de las "eces recomendadas. 0as desi-ualdades en la atenciMn prenatal

aumentaron de 8L9L a 8LLHB mientras menos escolaridad menos asistencia a los ser"icios de salud. En am(os -rupos las -estantes *ue no asistieron a sus citas prenatales mostraron un ries-o si-nificati"amente ma2or de tener un hiEo de peso (aEo. En el -rupo de 8LLH si (ien se mantu"o ese ries-o en las *ue no reci(ieron nin-una atenciMn prenatal desapareciM la asociaciMn entre el uso inadecuado de la atenciMn prenatal 2 el #P1. Esto hace pensar *ue otros factores aEenos al uso de la atenciMn prenatal han incrementado el #P1 en los hiEos de muEeres pudientes 2 (ien cuidadas. 0a ma2or difusiMn de estadAsticas demo-r'ficas la elecciMn m's frecuente de inter"enciones o(st+tricas 2 las nue"as t+cnicas para conse-uir el em(ara5o parecen asociarse a un aumento en el parto prematuro 2 #P1 especialmente en muEeres de clase adinerada. 0a atenciMn prenatal intensa *ue supera el n<mero de "isitas recomendadas se-<n la edad -estacional tam(i+n se asocia a un ma2or n<mero de inter"enciones 2 #P1. En al-unos casos el aumento de partos prematuros refleEa los adelantos en medicina perinatal pues la reducciMn de muertes fetales en muEeres *ue han reci(ido (uena atenciMn prenatal tam(i+n reduce la asociaciMn entre el uso de esa atenciMn 2 el #P1. =dem's el parto por ces'rea es m's com<n entre muEeres pri"ile-iadas. Pueden ale-arse otras posi(les e@plicaciones3 errores de mediciMn al calcular la edad -estacional 2 el n<mero de "isitas prenatales 2 el hecho de *ue las posi(les "entaEas de la atenciMn prenatal son menos pronunciadas a medida *ue meEora la salud reproducti"a de una po(laciMn. 1o o(stante los encar-ados de las polAticas sanitarias de(en se-uir ocup'ndose de intensificar el cuidado prenatal de las muchas muEeres menos pri"ile-iadas. :Qoldani MY et al. Trends in prenatal care use and low (irthwei-ht in Southeast #ra5il. =m W Pu(lic Health. 6OOHBLH:K;38GJJ_8G98.;