NUTRICION PARENTERAL Y CANCER Presentado por: Fabin Eduardo Jaimes Yury ayana !

u"o# Jairo $io%anny Prada NUTRICI&N ENTERAL Los beneficios de la nutricin enteral, o la alimentacin por sonda, son que contina utilizando el intestino, tiene menos complicaciones como infeccin y malfuncionamiento orgnico, suele administrarse ms fcilmente y su costo es inferior en comparacin con la nutricin parentrica. Por otra parte, los nutrientes son metabolizados y utilizados ms eficazmente por el cuerpo. Las indicaciones de empleo para enfermedades especficas y relacionadas con las afecciones comprenden el diagnstico de cncer del canal alimentario (en especial cnceres de cabeza y cuello, esofgicos, gstricos o pancreticos y complicaciones!efectos secundarios gra"es de la quimioterapia o la radiacin que ponen en serio peligro el plan de tratamiento de una persona que ya sufre de desnutricin. #ntre las contraindicaciones para el soporte nutricional enteral tenemos, un tracto gastrointestinal con malfuncionamiento, condiciones de malaabsorcin, obstrucciones mecnicas, sangrado agudo, diarrea gra"e, "mitos incontrolables, fstulas gastrointestinales en lugares difciles de deri"ar con una sonda entrica, procesos intestinales inflamatorios como leo prolongado y enterocolitis gra"e, o pronstico de salud general no congruente con la terapia nutricional agresi"a. La trombocitopenia y las condiciones pancitopnicas generales que se desprenden de tratamientos contra el cncer pueden tambin e"itar la colocacin de las sondas entricas. E%a'ua(i)n prospe(ti%a

La administracin de soporte nutricional enteral o alimentaciones por sonda puede ofrecerse mediante diferentes mtodos eficaces. $o obstante, es crtico obtener una estimacin de la duracin del soporte nutricional para determinar la ruta de administracin ms adecuada. %todos nasogstricos, nasoduodenales o nasoyeyunales son me&ores para el soporte a corto plazo ('( semanas . #l punto final de la administracin)el estmago, el duodeno o el yeyuno)lo determina el riesgo de aspiracin, y se recomiendan las alimentaciones nasoyeyunas para personas con riesgo de aspiracin. *i la persona que padece de cncer tiene un riesgo muy alto de aspiracin, se contraindica el soporte nutricional enteral y se debe considerar la nutricin parenteral. +el mismo modo, las personas inmunodeprimidas con mucositis, esofagitis o lesiones ,erpticas, fngicas o lesiones de candidiasis en la boca o el cuello tal "ez no puedan tolerar una sonda nasogastrointestinal. Las sondas estn fabricadas con silicona o poliuretano y pueden "ariar en longitud de -. a /pulgadas0 las sondas ms cortas se utilizan para alimentaciones nasogstricas. Los dimetros del catter oscilan entre 12 y 342. Las sondas pueden tener e5tremos pesados a fin de facilitar el paso a tra"s del intestino.

Las sondas de gastrostoma endoscpica percutnea (P#6, por sus siglas en ingls y las sondas de yeyunostoma endoscpica percutnea (P#7, por sus siglas en ingls se utilizan generalmente para las alimentaciones enterales a largo plazo (8( semanas . La colocacin ms aba&o en el tracto gastrointestinal tiene di"ersas "enta&as9 el dimetro de la sonda es mayor (312:(/2 catter , lo cual permite el paso ms fcil y ms rpido de frmulas y medicamentos0 el riesgo de aspiracin es menor debido a una menor probabilidad de migracin de la sonda ,acia arriba en el esfago0 el riesgo de sinusitis o erosin nasoesofgica es menor y esta ruta es ms con"eniente y estticamente agradable para la persona ya que se puede ocultar la sonda. Las personas que anticipan el soporte a largo plazo pueden tambin considerar una gastrostoma o yeyunostoma con forma de botn en la piel. La e"aluacin de la necesidad y la facilidad de la administracin se realizan me&or de manera temprana. *i la persona desnutrida necesita ciruga para un episodio no relacionado, puede colocarse una P#6 o P#7 en ese momento a fin de e"itar un procedimiento adicional. !*todos y +)rmu'as de in+usi)n

La nutricin enteral o las alimentaciones por sonda pueden realizarse a diferentes ritmos. ;uando fuera posible, el mtodo del bolo es preferible dado que se aseme&a a la alimentacin normal, necesita menos tiempo y equipos y ofrece mayor fle5ibilidad al paciente. < continuacin se resumen las opciones de infusin9 <limentacin continua o por goteo cclico

#s necesario determinar en primer trmino los requisitos calricos!de nutrientes y sin agua para planificar recomendaciones sobre tasa y tiempo. Las bombas para la alimentacin enteral ofrecen tasas de infusiones confiables, constantes y disminuyen el riesgo de retencin gstrica. *i se presume que no e5isten factores de complicacin, la alimentacin al estmago ((1:-. cc!,r puede comenzar a una tasa ms alta que la alimentacin al yeyuno (3. cc!,r 0 las tasas pueden aumentarse, con tolerancia, cada / a 4 ,oras ,asta que se alcanza la tasa necesaria para administrar las necesidades calricas!de nutrientes establecidas. Las alimentaciones continuas pueden programarse en ciclos de manera que se administren durante la noc,e para permitir mayor fle5ibilidad y comodidad. *i fuera fsicamente posible, estas alimentaciones nocturnas pueden permitir alimentaciones orales o por bolo durante el da a fin de satisfacer las metas nutricionales y suministrar un estilo de "ida ms normal. <limentacin por bolo e intermitente

#s necesario determinar las necesidades calricas!de nutrientes y sin agua a fin de planear el calendario de alimentacin.

Las alimentaciones por bolo pueden ofrecerse "arias "eces (-:4 "eces todos los das0 de (1. a 1.. cc en un lapso de 3. a 31 minutos. Las alimentaciones por bolo deben utilizarse #=;L>*?@<%#$A# cuando el punto final de la sonda se encuentra en el estmago0 $>$;< debe utilizarse cuando las alimentaciones se administran en el duodeno o el yeyuno0 tomando esta precaucin se e"itar la distensin gstrica y el "aciado. >n goteo por gra"edad de una bolsa o &eringa con un empu&e lento puede utilizarse para administrar la frmula. La diarrea es un efecto secundario comn de este mtodo de infusin pero puede controlarse mediante una modificacin de la frmula, agregados a la frmula y un cambio en la cantidad de frmula que se administra en el lapso de un perodo definido de tiempo. +espus de determinar el mtodo de infusin, es necesario seleccionar una frmula. Bay muc,as frmulas en el mercado, las cuales oscilan entre preparaciones elementales de nutrientes predigeridos y frmulas ms completas y comple&as que se aseme&an a la ingesta nutricional oral. 2rmulas especializadas estn disponibles para condiciones de salud especficas como diabetes mellitus y funcin renal comprometida. Las frmulas modulares que no son completas desde el punto de "ista nutricional pero que agregan nutrientes especficos como protena, grasa y carbo,idratos estn disponibles tambin. #stas preparaciones pueden agregarse a una frmula e5istente a fin de aumentar el beneficio. La glutamina, un aminocido, es una fuente de energa cla"e para el intestino y ,a demostrado que ayuda a mantener la salud y la integridad del intestino y proteger el intestino del daCo producido por la radiacin y la quimioterapia. #l uso de glutamina complementaria, adems de cidos grasos L: arginina y omega:-, en las alimentaciones por sonda est cobrando popularidad. #stos nutrientes presuntamente beneficiosos estn a,ora disponibles en frmulas y complementos orales. $o obstante, necesita realizarse in"estigacin adicional a fin de e"aluar plenamente los beneficios y las des"enta&as posibles. La eleccin de una frmula debe incluir la consulta del formulario de nutricin de la institucin con respecto a las preparaciones disponibles, las frmulas modulares y agregados como glutamina o fibra. +ebe considerarse tambin la condicin mdica del paciente, la funcin gastrointestinal y los recursos financieros. Transi(i)n a' ,o-ar

>n nmero importante de pacientes que utilizan el soporte nutricional enteral en el ,ospital reciben el alta para retirarse al ,ogar mientras estn recibiendo la terapia. #sto se realiza satisfactoriamente con obser"ancia de los siguientes aspectos9 #l paciente o la persona que tiene a su cargo la atencin debe contar con tiempo suficiente para la instruccin y tener conocimientos para el uso de las sondas, la atencin en el lugar y el uso de la bomba.

+espus del alta el paciente se dirige a un entorno seguro y limpio. *e organiza seguimiento mdico regular a fin de garantizar la funcin adecuada de la sonda de alimentacin y la optimizacin del plan de nutricin. NUTRICI&N PARENTERAL La nutricin parenteral puede indicarse en determinadas personas que no pueden utilizar la "a oral o enteral (por e&emplo un intestino que no funciona , como aquellos con obstruccin, nuseas incontrolables o "mitos, sndrome de intestino corto o leo. <fecciones adicionales inclusi"as comunes entre la poblacin con cncer son diarrea!malaabsorcin gra"e, mucositis o esofagitis aguda, fstulas gastrointestinales con una concentracin alta de e5creta que no pueden deri"arse mediante la intubacin enteral, o desnutricin gra"e pre"ia a la operacin. #ntre las contraindicaciones para el uso de nutricin parenteral tenemos, intestino funcional, la necesidad de soporte nutricional durante menos de 1 das, incapacidad para obtener acceso intra"enoso (?@ y pronstico deficiente que no &ustifica soporte nutricional agresi"o. Las afecciones adicionales que deben generar dudas son las siguientes9 el paciente o la persona a cargo de la atencin no desea la nutricin parenteral, el paciente es ,emodinmicamente inestable o presenta trastornos metablicos profundos o electrolticos o el paciente est anrico sin dilisis. E%a'ua(i)n prospe(ti%a

*i se determina que la nutricin parenteral es beneficiosa, los dos sitios para acceso "enoso son centrales y perifricos. #n general, los pacientes con cncer tienen catteres ?@ centrales para dar cabida a tratamientos ?@ mltiples. *i esto no es as, puede colocarse un catter perifrico, si bien debe tenerse precaucin para e"itar la sobrecarga de los accesos perifricos con soporte nutricional y tratamientos contra el cncer. %uc,as infusiones perifricas y "enosecciones pueden producir esclerosis de los "asos. #l siguiente anlisis destaca ambos tipos de acceso9 ;atteres "enosos centrales

Pueden utilizar catteres de lumen simple, doble o triple para la administracin de medicamentos, sangre y ,emoderi"ados y nutricin parenteral sin interrupcin. La colocacin de lneas debe ser realizada por un equipo quirrgico con e5periencia con el propsito de reducir a un mnimo el riesgo de neumotra5, ,emotra5, ,ematuria, aneurismas, daCo "enoso o ner"ioso y contaminacin microbiana. La e"aluacin de la ubicacin del e5tremo del catter y la atencin en el lugar re"iste importancia crtica. #l soporte a corto plazo puede pro"eerse "a los catteres ;ordis o *Dan 6anz, mientras que el soporte a largo plazo puede utilizar un catter BicEman o Fro"iac. ;atteres "enosos perifricos

*e coloca una cnula corta en el brazo (se utiliza la "ena subcla"iana percutnea en adultos o las fstulas arterio"enosas como sitios de acceso . Los catteres deben colocarse en "asos perifricos con flu&o sanguneo alto para facilitar la dilucin rpida de la frmula0 el acceso puede alternarse para e"itar la tromboflebitis. Los catteres centrales insertados perifricamente (lneas de ;;?P se utilizan para soporte a largo plazo0 el e5tremo del catter debe colocarse en una "ena central como la "ena ca"a superior o inferior con el propsito de reducir el riesgo de infeccin y trombosis. .o'u(iones

Las frmulas de nutricin parenteral estn adaptadas a la situacin clnica indi"idual y las necesidades de nutricin. Las frmulas contienen una combinacin de aminocidos, de5trosa, lpidos, "itaminas, minerales y oligoelementos, lquidos, electrolitos y, posiblemente, aditi"os como insulina, ,eparina y anticidos. Las soluciones que recorren las lneas perifricas deben modificarse mediante la reduccin del porcenta&e de caloras de los carbo,idratos (,ipertnicas y el aumento del porcenta&e de lpidos (isotnicas . Las soluciones perifricas con una concentracin de de5trosa final menos de 3.G y una osmolaridad menos de H.. mIsm!Eg son generalmente bien toleradas. La modificacin obligatoria en los macronutrientes puede presentar problemas con la administracin de caloras!nutrientes recomendados. Las infusiones centrales no son limitadas por la osmolaridad porque utilizan una "ena grande0 esta caracterstica ,ace que el acceso "enoso central sea una buena eleccin para personas ,ipermetablicas gra"emente tensionadas, personas ,ipermetablicas o personas que necesitan una restriccin de los lquidos. %uc,os medicamentos y compuestos no son compatibles con soluciones parenterales y no deben agregarse a las soluciones o incluso administrarse en lneas designadas para soluciones parenterales a fin de e"itar la posibilidad de interaccin o precipitacin. *e debe consultar a un farmacutico en la preparacin de soluciones para la nutricin parenteral y antes del agregado de todo medicamento o compuestos adicionales. Comp'i(a(iones

La incompatibilidad con los medicamentos es solo uno de un nmero posible de complicaciones relacionadas con la administracin de nutricin parenteral. Las complicaciones pueden clasificarse como mecnicas (trombosis en la "ena, neumotra5, y colocacin errnea del e5tremo del catter o metablicas (,iperglicemia!,ipoglicemia, ,ipocalemia, y pruebas de la funcin ,eptica ele"ada . +ebido a la precisin que se necesita para ordenar, administrar y mantener este tipo de soporte, se debe contar con la participacin de personal mdico con e5periencia. %uc,os establecimientos poseen equipos multidisciplinarios dedicados al soporte nutricional.

Transi(i)n a' ,o-ar

#l cncer es uno de los diagnsticos ms comunes entre los receptores de nutricin parenteral en el ,ogar. +eben utilizarse los siguientes criterios cuando se e"ala el carcter adecuado del alta al ,ogar con alimentaciones parenterales. La persona debe llenar los siguientes requisitos9 #star mdica y emocionalmente estabilizada. Aener una e5pectati"a de "ida relati"amente alta (84 meses . Aener instruccin y poder lle"ar a cabo las tareas necesarias a fin de mantener un sitio de acceso estril en un entorno seguro y limpio. Aener acceso a largo plazo en "igencia y estar estabilizado con frmula antes del alta. Aener un seguimiento mdico y sistema de apoyo en "igencia para preguntas y complicaciones. La disminucin del soporte de nutricin parenteral requiere coordinacin entre el personal mdico y el paciente. +ado que el soporte parenteral se administra ininterrumpidamente, la disminucin requiere la reduccin gradual en tasa y tiempo. #l soporte de nutricin parenteral no puede discontinuarse abruptamente. ;uando se realiza la transicin a alimentaciones enterales, el soporte parenteral puede disminuirse a 1.G cuando las alimentaciones enterales alcanzan --G a 1.G de la tasa que se tiene como ob&eti"o0 puede discontinuarse cuando las alimentaciones enterales alcanzan J1G de la meta y se toleran. ;uando se realiza la transicin a la nutricin oral, las soluciones parenterales pueden disminuirse a 1.G si el paciente tolera una dieta completamente lquida o ms y pueden discontinuarse una "ez que los alimentos slidos se toleran adems del consumo de lquidos adecuados. #l soporte nutricional tanto enteral como parenteral puede utilizarse de manera segura y eficaz a fin de re"ertir los efectos de la desnutricin en las personas con cncer. $o obstante, el soporte nutricional, especialmente el soporte parenteral, es an polmico cuando se utiliza como tratamiento adyu"ante de rutina para tratamientos contra el cncer o cuando falta tratamiento eficaz contra el cncer. <ntes de considerar el soporte nutricional, deben emplearse todas las medidas posibles para me&orar y sostener a una persona mediante la ingesta oral. Referencia: La nutricin en el tratamiento del cncer (PDQ) National cncer Institute 02/ !/200"