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Cada lesin es diferente y puede afectar el cuerpo en varias formas diferentes. Este en un breve resumen de los cambios que suceden despus de una lesin en la mdula espinal. Esto dice como la mdula espinal funciona y qu puede pasar con el cuerpo despus de una lesin en la mdula espinal. La Mdula Espinal Normal Los nervios son estructuras similares a un cordn compuestos de muc as fibras nerviosas. La mdula espinal tiene muc as fibras nerviosas espinales. Las fibras nerviosas transportan mensajes entre el cerebro y las diferentes partes del cuerpo. Los mensajes pueden ser relacionados con el movimiento! dicindole a al"una parte del cuerpo que se mueva. #tras fibras nerviosas llevan mensajes de sensacin o tacto desde el cuerpo acia el cerebro! como el calor! el fr$o o el dolor. El cuerpo tambin tiene un sistema nervioso autonmico. El controla las actividades involuntarias del cuerpo como la presin san"u$nea! la temperatura corporal y el sudor. Estas fibras nerviosas constituyen el sistema de comunicacin del cuerpo. La mdula espinal puede ser comparada a un cable telefnico. Conecta la oficina principal %el cerebro&! con otras oficinas particulares %las partes del cuerpo& por medio de l$neas telefnicas %las fibras nerviosas&. La mdula espinal es el camino que los mensajes usan para viajar entre el cerebro y las diferentes partes del cuerpo. 'ebido a que la mdula espinal es una parte vital de nuestro sistema nervioso! est( rodeado y prote"ido por uesos llamados vrtebras. Las vrtebras! o uesos de la espalda! est(n colocadas una arriba de la otra y se llama la columna vertebral o la columna espinal. La columna vertebral es el soporte n)mero uno del cuerpo. La mdula espinal realmente pasa por en medio de las vrtebras. La mdula espinal tiene apro*imadamente +, cm. de lar"o. -e e*tiende desde la base del cerebro! contin)a acia abajo de la mitad de la espalda! apro*imadamente asta la cintura. El a. de fibras nerviosas que constituyen la mdula espinal por si mismo son las neuronas motoras superiores %/MN&. Los nervios espinales se ramifican desde la mdula espinal acia arriba y acia abajo de el cuello y la espalda. Estos nervios! neuronas motoras inferiores %LMN&! salen entre cada vrtebra y alcan.an todas las partes del cuerpo. La mdula espinal termina cerca de la l$nea de la cintura. 'esde este punto! las fibras nerviosas espinales bajas contin)an acia abajo a travs del canal espinal asta el sacro o co*is. La columna espinal est( dividida en cuatro secciones o partes. La porcin superior! es nombrada el (rea cervical! tiene siete vrtebras cervicales. La seccin que si"ue! la dorsal! incluye el (rea del pec o y tiene doce vrtebras dorsales. La seccin baja de la espalda es nombrada el (rea lumbar. 0ay cinco vrtebras lumbares. La seccin final tiene cinco vrtebras sacras y es nombrada el (rea sacra. Los uesos en la seccin sacra! en realidad est(n fusionados en un solo ueso. La Mdula Espinal 'espus de la Lesin /na lesin de la mdula espinal puede ocurrir debido a una contusin o dao debido a una enfermedad de la columna vertebral o la mdula espinal. En la mayor$a de las lesiones de la mdula espinal! los uesos de la espalda o vrtebras pelli.can la mdula espinal. La mdula espinal puede inflamarse. La lesin en realidad puede des"arrar el cordn espinal y1o sus fibras nerviosas. /na enfermedad o infeccin puede causar resultados similares. 'espus de una lesin en la mdula espinal! todos los nervios por arriba del nivel de la lesin contin)an funcionando normalmente. 2or abajo del nivel de la lesin! los nervios de la mdula espinal no pueden enviar mensajes entre el cerebro y las diferentes partes del cuerpo tal y como lo ac$an antes de la lesin. Cada lesin de la mdula espinal es diferente. La lesin en una persona es descrita por su nivel y por su tipo. Lesin 2arcial o 3otal El tipo de lesin de la mdula espinal es clasificada por el mdico como parcial o total. La lesin total es como si cortaran todo el servicio telefnico de un edificio. Nin")n mensaje puede lle"ar a las oficinas. /na lesin parcial es como si suspendieran el servicio telefnico en solo al"unas oficinas del edificio. 4l"unas mensajes lo"ran pasar acia al"unas oficinas! mientras otras no. La cantidad y el tipo de mensajes que pueden pasar entre el cerebro y las diferentes partes del cuerpo puede depender de como al"unos nervios an sido daados y otros no.
4l"unas personas con una lesin parcial pueden tener muc a sensacin pero poco movimiento. #tros pueden tener al"o de movimiento y muy poca sensacin. Las lesiones parciales espinales! var$an de una persona a otra debido a que diferentes fibras nerviosas son daadas en el cordn espinal de cada persona. El Nivel de la Lesin El nivel de la lesin es determinado despus de que el mdico completa los diferentes e*(menes. El nivel es el punto m(s bajo! por debajo del cordn espinal! donde e*iste una disminucin o ausencia de sensacin %nivel sensitivo& y movimiento %nivel motor&. Entre m(s alta sea la lesin del cordn espinal en la columna vertebral! o m(s cerca est del cerebro! mayor es la prdida de la funcin %sensacin y movimiento&. Muy pocas partes y sistemas del cuerpo trabajan normalmente con una lesin a un nivel alto. 2or ejemplo! una lesin a nivel de 356 si"nifica que la persona tiene una disminucin o prdida de sensacin y movimiento por debajo del octavo se"mento dorsal de la mdula espinal. /na persona con una lesin a nivel de C5, tiene una disminucin o prdida de sensacin y movimiento por debajo del quinto se"mento cervical de la mdula espinal. 4l"uien con una lesin a nivel de 356 podr$a tener m(s sensacin y movimiento que al"uien con una lesin a nivel de C5,. 7ecuerde que la cantidad de sensacin y movimiento tambin depende de si la lesin es parcial o total. -e dice que una persona tiene paraplej$a cuando a perdido la sensacin y no es capa. de mover las partes inferiores de su cuerpo. La lesin es en el (rea dorsal! lumbar o sacra. /na persona con tetraplej$a %anteriormente llamada cuadriplej$a&! a perdido movimiento y sensacin en ambas partes! superior e inferior de su cuerpo. Esta lesin es en el (rea cervical. Cambios que #curren 'espus de la Lesin Inicial 4l"unas veces la mdula espinal est( )nicamente inflamada despus de la lesin inicial. Cuando la inflamacin cede! los nervios pueden comen.ar a trabajar otra ve.. 2or a ora no e*iste nin")n e*amen! si ay al"uno! para saber cuantos nervios pueden comen.ar a trabajar otra ve.. Entre m(s tiempo pase sin evidente mejor$a! es menos probable que pueda ocurrir al"una mejor$a. -i ay al"una leve mejor$a en la funcin! entonces e*iste notablemente mayor esperan.a. Esto no "aranti.a que una mayor recuperacin pueda ocurrir. 4l"unas personas tienen movimientos involuntarios! como temblores o movimientos nerviosos. Estos movimientos son nombrados espasmos. Los espasmos no son un si"no de recuperacin. /n espasmo ocurre cuando un mensaje equivocado desde un nervio causa que un m)sculo se mueva. 8recuentemente las personas no pueden controlar este movimiento. 4dem(s del movimiento y sensacin! una lesin en la mdula espinal afecta otras funciones del cuerpo. Los pulmones! intestinos y veji"a urinaria pueden no trabajar de la misma manera que ocurr$a antes de la lesin. 3ambin ocurren cambios en la funcin se*ual. 'urante la re abilitacin! el equipo mdico ensea a las personas con una lesin en la mdula espinal! nuevas formas para llevar a cabo sus funciones corporales. 2ara comprender los efectos fisiol"icos de una lesin de la mdula espinal! se requiere un conocimiento b(sico de la anatom$a y la fisiolo"$a de la mdula espinal. El conocimiento de la anatom$a y fisiolo"$a patol"ica de una lesin en la mdula espinal es tambin necesaria. 4natom$a y 8isiolo"$a La mdula espinal es el nervio m(s lar"o en el cuerpo. Los nervios! compuestos de fibras nerviosas! son estructuras similares a un cordn. Las fibras nerviosas son las responsables de los sistemas de comunicacin del cuerpo que incluyen funciones sensoriales! motoras y autonmicas. Las fibras nerviosas dentro de la mdula espinal transportan mensajes entre el cerebro y el resto del cuerpo. 'ebido a que la mdula espinal es una parte muy importante del sistema nervioso! se encuentra rodeada de se"mentos de ueso con fines de proteccin! llamada la columna vertebral. La columna vertebral! conocida tambin como la columna espinal! est( compuesta de siete vrtebras cervicales! doce vrtebras dorsales! cinco vrtebras lumbares y cinco vrtebras sacras. En realidad las vrtebras sacras est(n fusionadas en un solo ueso. El n)mero de nervios espinales cervicales %6& varia en n)mero de las vrtebras cervicales %9&. El n)mero de se"mentos vertebrales y nervios espinales son i"uales en las re"iones dorsal! lumbar y sacra.
4 medida que el cuerpo va creciendo! la columna vertebral crece m(s en lon"itud que la mdula espinal. La mdula espinal normalmente termina entre las vrtebras L5: y L5;. 'esde este punto las ra$ces de los nervios se ramifican fuera de la mdula espinal! descendiendo dentro del canal espinal antes de salir de la columna vertebral en la vrtebra a la que corresponden. Esto causa una diferencia entre la situacin de los se"mentos de la mdula espinal y los se"mentos de la columna vertebral! particularmente en la parte baja del sistema espinal. 2or esta ra.n! es muy frecuente una diferencia entre el nivel del ueso o esqueleto de una fractura vertebral y el nivel neurol"ico de una lesin en la mdula espinal. Los nervios que yacen dentro de la mdula espinal son las neuronas motoras superiores %/MN&. Ellas transportan los mensajes de ida y vuelta desde el cerebro acia los nervios espinales a lo lar"o de la re"in espinal. Los nervios espinales que se ramifican fuera de la mdula espinal acia las otras partes del cuerpo son las neuronas motoras inferiores %LMN&. Estos nervios espinales %LM-& salen y entran a la altura de cada vrtebra y se comunican con (reas espec$ficas del cuerpo. La parte sensorial de las LMN transportan mensajes al cerebro de sensibilidad desde la piel y otras partes y r"anos del cuerpo. La parte motora de las LMN env$a mensajes desde el cerebro acia las diferentes partes del cuerpo para iniciar acciones como el movimiento muscular. <=u pasa despus de una lesin de la mdula espinal> El trmino lesin de la mdula espinal %-CI& se refiere a cualquier lesin de los elementos neurales %referente a los nervios& dentro del canal espinal. La -CI puede ocurrir tanto por trauma o enfermedad de la columna vertebral o de la misma mdula espinal. La mayor$a de las lesiones de la mdula espinal se deben al trauma en la columna vertebral. Este trauma puede causar una fractura del ueso o un des"arro de los li"amentos con despla.amiento de la columna sea. Esto causa un pelli.co de la mdula espinal. El trauma vertebral puede causar contusin con emorra"ia e inflamacin de la mdula espinal o puede causar un des"arro de la mdula espinal y1o sus ra$ces nerviosas. El dao de una lesin en la mdula espinal afecta la transmisin y la recepcin de mensajes desde el cerebro acia los sistemas del cuerpo que controlan las funciones sensoriales! motoras y autonmicas asta la altura de la lesin. Los mensajes del cuerpo desde la altura de la lesin para abajo no lle"an al cerebro. El cerebro tampoco puede enviar mensajes a la parte del cuerpo ubicada debajo de la altura de la lesin. Es muy importante distin"uir entre lesiones que ocurren propiamente en la mdula espinal! de aqullas que ocurren en el cono medular o en la cauda equina. /na lesin de la mdula espinal que conserva los se"mentos de la mdula espinal por debajo de la altura de la lesin! "eneralmente produce un tipo de lesin de la neurona motora superior %/MN& o par(lisis esp(stica. Los reflejos intr$nsicos a ora no son suprimidos y se transforman en iperrefl*icos y esto conduce a un incremento de tono! espasmos y espasticidad en los m)sculos. /na lesin del cono medular! que no conserva los se"mentos de la mdula espinal por debajo de la altura de la lesin! o una lesin de la cauda equina produce un tipo de lesin de la neurona motora inferior %LMN& o par(lisis fl(cida. Con este tipo de lesin! el est$mulo no puede alcan.ar la mdula espinal? por lo tanto! los reflejos y el tono muscular se mantienen disminuidos o fl(cidos. Clasificacin /n e*amen completo para determinar el nivel neurol"ico debe incluir una evaluacin de los niveles sensoriales y motores afectados por una lesin de la mdula espinal. La evaluacin neurol"ica recomendada si"ue las clasificaciones publicadas en @International -tandards of Neurolo"ical and 8unctional Classification of -pinal Cord Injury!@ edicin revisada en :AA;! y aprobada por la 4merican -pinal Injury 4ssociation y la International Medical -ociety of 2araple"ia. El nivel neurol"ico de la lesin se define como @el se"mento m(s caudal inferior de la mdula espinal con funcin sensorial y1o motora normal en ambos lados del cuerpo. El mdico e*amina las ;6 dermatomas %las ra$ces nerviosas que reciben informacin sensorial desde las (reas de la piel& para determinar la sensibilidad al pinc ar con una a"uja y al tocar li"eramente. Los niveles motores son e*aminados en los :B pares de miotomos C"rupos de m)sculosD. Los niveles sensoriales y motores necesitan ser evaluados en los dos lados del cuerpo! derec o e i.quierdo. No es raro que aya una diferencia entre el m(s bajo nivel motor normal y el m(s bajo nivel sensorial normal. El mdico usa esta evaluacin para clasificar la lesin como completa o incompleta y asi"nar a la lesin un nivel.
#tra manera con la que el nivel de lesin de la mdula espinal puede ser clasificado es como tetraplej$a y paraplej$a. 3etraplej$a! anteriormente llamada cuadriplej$a! se refiere a las lesiones en la re"in cervical de la mdula espinal. 2araplej$a se refiere a las lesiones que ocurren en los se"mentos dorsal! lumbar o sacro. Cuando una lesin de la mdula espinal es clasificada como incompleta o parcial! esto si"nifica que la mdula a sido parcialmente daada. /na lesin incompleta conserva parcialmente funciones sensoriales y1o motoras por debajo del nivel neurol"ico de la lesin e incluye el se"mento sacro m(s bajo. /na lesin completa o total indica un bloqueo completo de los mensajes nerviosos. Con una lesin completa no e*iste funcin sensitiva o motora en el se"mento sacro inferior. Las fibras m(s pequeas de las ra$ces nerviosas salen de la mdula espinal continuamente y se incorporan a las ra$ces nerviosas. En una lesin de la mdula espinal! solamente al"unas partes de las fibras m(s pequeas que van al nivel de la ra$. nerviosa podr$an estar daadas. 2or lo tanto! la ra$. nerviosa! que equivale a un se"mento espinal! podr$a estar parcialmente daada. 3ambin se incluye en el e*amen neurol"ico la clasificacin de los -$ndromes Cl$nicos. Los -$ndromes incluyen el -$ndrome de la Mdula Central! el -$ndrome de EroFn5-equard! el -$ndrome de la Mdula 4nterior! el -$ndrome del Cono Medular y el -$ndrome de la Cauda Equina. 4l"unas veces se puede presentar un s$ndrome mi*to o no clasificado. 7ecientemente incorporado a la clasificacin del mtodo de evaluacin es la Medida 8uncional Independiente %8IM&. La 8IM es un mtodo para controlar y evaluar una mejor$a relacionada con el tratamiento. Esto mide las actividades de la vida diaria! en las (reas de atencin por la propia persona! control de los esf$nteres! movilidad! locomocin! comunicacin y conocimiento social. Las actividades como comer! ir al bao y vestirse son clasificadas en una escala que mide dependencia e independencia. 4l reali.arse un e*amen completo y e*acto y al determinar el nivel neurol"ico de la lesin! se pueden establecer metas futuras para re abilitacin y un pro"rama de re abilitacin puede desarrollarse en torno a metas reales. Las lesiones de la mdula espinal pueden ocurrir a cualquier nivel de la columna espinal o en m)ltiples niveles. El (rea lesionada m(s com)n es en la parte inferior del cuello en los niveles C5+! C5, y C5G. La se"unda (rea m(s com)n es entre 35:; y L5:! que es m(s o menos en la parte inferior de la cavidad tor(*ica. 'esde :AAB la cate"or$a neurol"ica m(s frecuente es tetraplej$a incompleta %H:.; por ciento&! se"uida por paraplej$a completa %;6.; por ciento&! paraplej$a incompleta %;H.: por ciento& y tetraplej$a completa %:9., por ciento&. 0ay li"eramente m(s frecuencia de individuos con lesin en la mdula espinal desi"nados con tetraplej$a que los que son desi"nados con paraple"$a! ,:.H por ciento y +6.9 por ciento! respectivamente. El promedio de lesiones completas o incompletas a cambiado "radualmente a travs de los aos! de manera que recientemente m(s de la mitad! ,, por ciento! son incompletas. -e piensa que el cambio es debido a una mejor$a en el manejo por parte de servicios mdicos de emer"encia m(s or"ani.ados y coordinados. 2.1. Diagnstico clnico
1a. centromedular. 1b.hemiseccin medular. 1C. medular anterior. 1d. medular posterior.
Fig. 2, Neuroanatoma funcional de la cauda equina( !" C1#, cono (S!" C1# $ epicono ( %"S2#.
Fig !. Sndromes de cono $ cauda equina Clasificacin de los sndromes medulares Cordones Cordones 4nteriores 2osteriores Cambios %5& -ensoriales Centro 5Medular 0emiseccin Medular EroF5 -equard %I& Contralaterales %dolor y temperatura&
%I&
%I&
%I& -ensibilidad %5& profunda y 1 B 2ropiocepcin %I& 2redominiode %I& %5& Ipsilaterales miembros superiores %I& %I& %I&
en 7eflejos 4rrefle*ia
2rofundos alterados
Ipsilaterales
%I& 2resentes %5& 4usentes Clasificacin de los sndromes del cono, epicono $ cauda equina Cauda Cono &picono &quina Nivel -H5-,5 LH5Cocc$"ea L+5-; 4natmico Cocc$"ea : : /nilateral o Eilateral y asimtrico 'olor 2erin y1o asimtrico %perin! Espont(neo muslos %perin y pelvis& muslos y espalda& /nilaterales Eilaterales y Eilaterales y y -imtricos asimtricos asimtricos. Cambios %perin&. %muslos&. 'istribuicin -ensoriales 2ueden Cum)nmente en presentarse disociados silla de disociados montar Eilaterales! fasciculaciones en 2ern y 4simtricos. Cambios muslos y esfinteres 4trofia en Motores piernas. e*ternos piernas 4trofia! trastornos en la marc a 4rrefle*ia Eulbocavernoso 0iporrefle*ia Cambios aquiliana y patelar en reflejos -evero anal afectados y aquiliana EabinsJi %I& 4lteraciones Compromiso Compromiso Compromiso de esf$nteres preco. y severo leve Kariable Compromiso 4lteraciones 2reco. se*uales Impotencia 'eterioro leve de de ereccin ereccin y eyaculacin y eyaculacin
2resentacin Lradual! de si"nos Lradual! /nilatera y s$ntomas -)bita l$nea media l o Eilatera %se")n bilateral lasimtrica etiolo"$a& 2ara la evaluacin y se"uimiento neurol"ico del trauma raquimedular espec$ficamente a nivel toracolumbar! se cuenta con la @Clasificacin de 8ranJel@;! la cual tiene en cuenta la preservacin o compromiso de las funciones medulares motoras! sensitivas y1o esf$nteres! as$M 4M 2rdida motora y sensitiva completa. EM -lo conserva sensibilidad. CM 8uer.a muscular no )til. sensibilidad normal. ':M 8uer.a muscular contra "ravedad %HI& y1o par(lisis esf$nteres.
';M 8uer.a muscular contra resistencia %+I& y1o disfuncin de esf$nteres. EM 8uer.a muscular y sensibilidad normales. 2.2. Diagnstico Imagenolgico El pilar b(sico para el dia"nstico ima"enol"ico! lo constituye la radiolo"$a simple! de cuyos estudios recomendamos las si"uientes proyeccionesM Columna Cervical N E(sicasM Lateral %deben de apreciarse las 9 vrtebras cervicales y el disco intervertebral C953:& N ComplementariasM O 3ransoral % para lesiones en C:5 C;&. O 4nteroposterior. O #blicuas. Columna Toracolumbar N E(sicasM 3ranslateral con rayo ori.ontal. N Complementarias. O 4nteroposterior. O #blicuas.
Fig. % o'ofractura lumbar, reconstrucin tridimensional mediante tomografa a'ial computari(ada. En al"unos casos se indican estudios especiales:: como la 3omo"raf$a 4*ial Computari.ada simple o con reconstruccin tridimensional %8i"ura +&! que eval)a adecuadamente las fracturas con invasin de fra"mentos seos al canal raqu$deo y la resonancia ma"ntica6! )til para dia"nosticar fracturas con invasin de partes blandas %0ernias de disco! 0ematomas& al canal raqu$deo y1o contusin medular %8i"ura ,&.
Fig. 5 Luxifractura cervical C5-C5, vista lateral mediante resonancia magntica, que demuestra com resin medular. 2.!. Inmovili"acin #s inal La inmovili.acin e*terna de la columna vertebral! es crucial para proteccin de los casos con inestabilidad potencial o para manejo de los casos con inestabilidad franca. En el "rupo de pacientes con columna estable! la inmovili.acin e*terna es el tratamiento definitivo y en los pacientes con inestabilidad! la inmovili.acin e*terna se utili.a como manejo transitorio mientras se lleva el paciente a la estabili.acin definitiva con fijacin interna y artrodesis? tambin la inmovili.acin e*terna se emplea como proteccin postope5ratoria lue"o de la fijacin interna. Columna cervical 6, 9 En lesiones cervicales estables! es suficiente la colocacin de un collar r$"ido o de una ort esis cervicotor(cica? en lesiones cervicales inestables! el paciente debe permanecer en cama dura convencional u opcionalmente puede utili.arse una cama rotatoria con traccin cef(lica! dic a traccin puede efectuarse con alo o "anc o craneano de la si"uiente maneraM N 3raccin cef(lica con alo 5 2rocedimientoM %8i"ura G&
O -eleccin del tamao del aloM per$metro craneano en cm. I ;., cm. %'ebe quedar una lu. de : cm. entre el cr(neo y el alo& O 8ijar los tornillos craneanos en posicin dia"onalmente opuesta a :6B "rados. %4nterioresM ; fronto5parietales 5 2osterioresM ; parieto5occipitales&. O El alo debe quedar : cm por arriba de las cejas y del pabelln auricular. O El paciente debe de permanecer con los ojos cerrados durante la colocacin de los tornillos. O Los tornillos deben ajustarse en dia"onal! con una fuer.a de ; libras1pul"ada y esta se incrementa en forma secuencial asta 6 libras1pul"ada %usar un atornillador dinamo5mtrico&. O 4l"unos modelos de alo o "anc o vienen precalibrados a G 5 6 libras1pul"ada y obvian la necesidad del atornillador dinamomtrico.
Fig. ) Colocacin del halo craneano. N 3raccin cef(lica con "anc o 5 2rocedimientoM %8i"ura 9& O Los tornillos deben quedar alineados en el eje vertical del conducto auditivo e*terno : cm por arriba del pabelln auricular? ajustarlos a presin de oc o libras1pul"ada. O -e")n necesidad se puede variar la ubicacin de los tornillos! en posicin anterior dan e*tensin cervical y en posicin posterior dan fle*in.
Fig. * Colocacin del gancho craneano. +eso recomendado para traccin seg,n ni-el de lesin (1.# Ni-el +eso mnimo (/g# +eso m0'imo (1g# C: ;.H +., C; ;.9 +., a ,.+ CH H.G +., a G.6 C+ +., G.6 a A.B C, ,.+ A.B a ::.H CG G.6 A.B a ::., C9 6.: ::.H a :,.6 Crutc field propuso para lo"rar reducciones vertebrales! no sobrepasar , lbs. de traccin por cada nivel pro*imal a la lesin cervical! sin embar"o! en la pr(ctica cl$nica! puede lle"ar a ser necesario colocar :B lbs. o m(s por nivel! siendo apro*imadamente GB56B lbs. %,BP del peso corporal& en total el l$mite absoluto::. Los incrementos para reduccin pro"resiva! se efect)an con ,5:B lbs. cada :B5:, minutos! reali.ando en cada intervalo un c equeo cl$nico neurol"ico y radio"r(fico? en caso de sospec arse deterioro neurol"ico o sobre5distensin del disco intervertebral %separacin de los platos vertebrales mayor de , mm&! deben suspenderse los incrementos de traccin. 2ara simple estabili.acin o mantenimiento de la alineacin vertebral cervical! bastan , lbs. para la columna cervical alta y :B lbs. para la columna cervical baja::. Columna toracolumbar En lesiones toracolumbares las tracciones esquelticas no son eficientes y basta con mantener el paciente en una cama dura! opcionalmente pueden utili.arse colc ones especiales antiescaras o camas de a"ua. 'ebe continuarse la movili.acin del paciente en bloque cada ; oras con sabana de movimiento! para evitar escaras por dec)bito.
2ara los pacientes con columna estable una ve. ceda el dolor! se adaptar( una ort esis de tronco? para los pacientes con columna inestable! la ortesis se emplear( como proteccin postoperatoria lue"o de la fijacin interna y artrodesis. 2.$. %ratamiento Farmacolgico 'iversos medicamentos se an propuesto para el tratamiento farmacol"ico de los pacientes con trauma raquimedular! de ellos vale la pena mencionar los que tratan de prevenir la pre5sentacin de emorra"ias del tracto di"estivo;! 9! complicaciones tromboemblicas; y aquellos con accin antiinflamatoria y antiedema de los tejidos neurales! como los esteroides;! H! +! 9! A. N 2rofila*is de emorra"ia del tracto di"estivo superior O 4nti(cidosM -ucralfate solucin :B cc K# q G s. O Eloqueadores 0;M 7anitidina ,B m" EK q 6 0s. N 2rofila*is tromboemblica. O 0eparinaM ,!BBB /I -C q :; s. O 0eparina de bajo peso molecularM ;B5+B m" -C q ;+ s. N Esteroides IndicacionesM en orden de prioridadM O 'ficit neurol"ico parcial pro"resivo. O 'ficit neurol"ico parcial estable. O 'ficit neurol"ico completo! con radiolo"$a anormal. O 'ficit neurol"ico completo! con radiolo"$a positiva sin sospec a de seccin medular. Ejemplo de esto son las lesiones por arma de fue"o con trayecto del proyectil tan"en5cial al canal raqu$deo? lu*aciones fracturas o lu*ofracturas que preserven en al")n "rado la permeabilidad del canal. N 4dministracin O 'eben administrarse en las primeras 6 oras postrauma raquimedular. O -i se inicia la administracin en las primeras H oras postrauma! deben continuarse asta completar ;+ oras. O -i se inicia la administracin entre la tercera y octava oras postrauma! deben continuarse asta completar +6 oras. N 2resentacin y dosis O MetilprednisolonaM 'osis inicial %bolo& HB m"1J". 'osis de mantenimientoM ,.+ m"1J"1 ora por ;H s. -e le atribuye i"ual accin antiinflamatoria a la de*ametasona! pero mayor accin antiedema puesto que retiene menos sodio. O 'e*ametasonaM 'osis inicialM %bolo& : m"1J". 'osis de mantenimientoM : m"1J"1d$a dividido en cuatro dosis. En este punto del manejo ospitalario! el paciente con trauma raquimedular se encontrar( en la situacin ideal para pasar a la fase de tra5tamiento definitivo! que dada su complejidad y e*tensin ser( tema de otra publicacin y se enfocar( b(sicamente a la clasificacin e*acta del trauma raqu$deo! determinacin de criterios de inestabilidad mec(nica estructural y esco"encia del procedimiento quir)r"ico de eleccin! para la fijacin interna 5 artrodesis 5 fusin de la lesin raqu$dea. 2ibliografa 1. &merican ' inal In(ur) &sociation. Standards for Neurological Classification of S inal !n"ur# $atients. 19%&' 2(1&. 2. *enson D+, ,eenen %L. )valuation and Treatment of Trauma to t*e +ertebral Column. !ntructional Course ,ectures, 199-' .9/ 011. .. *rac-en .*., '/e ard .0, Collins 1F. 0n, ) cols. 2et*#l rednisolone or nalo3one treatment after acute s inal cord in"ur#/ 1( #ear follo4( u data. N5SC!S !!. 6. Neurosurg., 1992' 16/ 2.(.1. &. *rac-en .*, '/e ard .0. ) cols. 2et*#l rednisolone administered for 2& or &% *ours, or &% *ours tirila7ad mes#late, in t*e treatment of acute s inal cord in"ur#' result of t*e t*ird National 5cute S inal Cord !n"ur# randomi7ed controlled trial./ N5SC!S !!!. 6525, 1991' 211/ 1091(16-& . 0. Countee +1, 2i(a)anat/an %, 2artin 89, :u S;, Staggers 85. <T*e Conus 2edullaris/ $*#siological 5natom# an Clinical Considerations. )n Camins 28, =>,ear# $9, eds. T*e ,umbar S ine. Ne4 ?or@/ Aaven $ress' 19%1' 111(1%2.
6. Fredric-son *#, 3uan 4&, BNono erative Treatmen of t*e S ine/ )3ternal !mmobili7ationB. )n 8ro4ner 8D, 6u iter 68, ,evine 52, Trafton $C, eds. S@eletal Trauma, 1a ed. $*iladel *ia/ :8. Saunders Com an#' 1992' 62.(6&&. 1. 4alle #. %/e 5euro rotective 6/armacolog) of .et/)l rednisolone . 6. Neurosurg., 1992' 16/ 1.(22. %. 4arris 04, ,ramer L&, 3ea-le) 01, 2agnetic Aesonance !maging of 5cute S inal !n"ur#. !nstructional Course ,ectures, 1992' &1/ 260. 9. +i""olo '0, Cotter 0., 7nsta8le Cervical ' ine In(uries9 S ecific Treatment 5 roac*es. 6ournal of t*e 5merican 5cadem# of =rt*o aedic Surgeons, 199.' 1/ 01(60. 1-. Levent/al .+. :Fracturas, Luxaciones ) Luxofracturas de la Columna B. )n Crens*a4 5D, Daug*ert# E, Curro CD, eds. Cam bell Ciruga =rto Fdica, %a ed. 8uenos 5ires/ )ditorial 2Fdica $anamericana' 199&' ..26(..%9. 11. 1il8erger 0#. :Immo8ili"ation and %ractionB. )n 8en7el )C., Tator C*. D., eds. Contem orar# 2anagement of S inal Cord !n"ur# ( Neurosurgical To ics. !llinois/ 55NS' 1990' 19( %0. Clasificacin Neurol"ica del lesionado medularM 4-I4 NNivel neurol"icaM NEl se"mento m(s caudal con funcin normal NLesin Completa o incompleta NIncompletaM cualquier funcin sensitiva o motora -+5-, NQona de preservacin parcial nivel NEscala 4-I4 de afectacin R4M completoM no ay funcin preservada REM incompletaM sensibilidad pero no funcin motora preservada RC y 'MIncompleta con mayores problemas clasificatorios1pronstico REM normal 4-I4M 4merican -pinal Injury 4ssociation -indromes Cl$nicos54-I4 N-. centromedular N-. EroFn5-equard N-. Medular 4nterior N-. Conus Medullaris N- Cauda Equina N#tros no tratadosM Ncordonal posterior NEnfermedad de motoneurona N8ormas mi*tas. Mdula cervicalM niveles RM Cervical alta ? R CH5C,M par(lisis diafra"m(tica Insuficiencia 7espiratoria R8alsos si"nos locali.adoresM Ndisestesias! atrofia debilidad! stereoanestesia. NClinica deficitaria nivel CG53: por lesiones altas. R'iversas teorias e*plicativas
8oramen Ma"num S 0i" cervical cord compressionT Erain :A9+. 3aylor 47 S Eyrnes.
tumores cervicales altos! con e*perimento I monos 7 esus! mecanismo circulatorio venoso! ipertension ! ipo*ia y perdida neuronal -onstein U? Neurosur"ery :AAGM :: pac. compresin ? nivel CH5C+. ''M inicial ple*opatia braquial! alteracin ombro! sindrome viral 'iscusinM -on fracturas que se producen como consecuencia de traumatismos de baja ener"$a que ocurren por una (rea de debilidad del ueso con una anormalidad pre5e*istente. El (rea lesionada presenta una arquitectura y una densidad desvirtuada del ueso. Las fracturas 2atol"icas crean una morbilidad seria en los pacientes con enfermedad metast(tica del ueso. Cirujanos ortopdicos que tratan a los pacientes con lesiones metast(ticas del esqueleto deben enfocarse en los tratamientos proactivos para prevenir las fracturas patol"icas antes de que ocurran. La prevencin de las fracturas patol"icas produce mejores resultados en los paciente! que el tratamiento de la factura ya establecida! y adem(s los procedimientos quir)r"icos son menos dif$ciles. 2or esta ra.n! es muy importante identificar pacientes y lesiones del esqueleto que tienen un mayor ries"o de fractura patol"ica. 4l"unas de las ventajas que se an citado en la prevencin de las fracturas patol"icas incluyen la estancia ospitalaria m(s corta! m(s bajo costo! la re abilitacin y el cuidado m(s f(cil con la restauracin m(s r(pida de funcin! el tratamiento de la radioterapia m(s f(cil! el alivio de dolor m(s inmediato y la ciru"$a menos complicada 4 diferencia de las fracturas del ueso normal! las fracturas patol"icas ocurren durante actividad normal o un trauma menor debido a debilidad del ueso por la enfermedad. Condiciones asociadas con las fracturas patol"icas incluyen desrdenes metablicos subyacentes! tumores beni"nos primarios! tumores mali"nos primarios y met(stasis. La condicin m(s com)n asociada con las fracturas patol"icas es la osteoporosis. 2or esta ra.n! es muy importante identificar pacientes y lesiones del esqueleto que tienen un mayor ries"o de fractura patol"ica. El cirujano ortopdico debe disponer de erramientas que permitan un cribado sistem(tico y un al"oritmo de tratamiento para los pacientes con met(stasis seas. 2rediccin del ries"o de fractura patol"ica 2ara determinar qu pacientes e*i"en a la fijacin profil(ctica para prevenir las fracturas patol"icas! es necesario reali.ar una evaluacin de ries"o e*acta y fiable. -e an propuesto muc as caracter$sticas diferentes como criterios importantes para determinar el ries"o de fractura. Vstos incluyen tipo de c(ncer? el tipo de tratamiento? el tamao de la lesin? la situacin de la lesin? si la lesin es l$tica o bl(stica? y s$ntomas debido a la lesin. 4dem(s! al"unos an propuesto un an(lisis biomec(nico detallado basado en moldes. 3ipo de lesin %'ia"nstico 'iferencial& 'isplasia fibrosa 0istiocitoma fibroso Enfermedad de Lauc er 3umor de celular "i"antes de ueso 3umores Metast(sicos de ueso %m(s com)n& Mieloma m)ltiple 8ibroma no osificante #steo"nesis Imperfecta #steomalacia #steomielitis #steoporosis #steopetrosis Enfermedad de 2a"et #steodistrofia renal =uiste simple de 0ueso 1 /nicameral 3ratamiento previo La irradiacin de las lesiones metast(ticas de ueso tambin parece aumentar el ries"o de fractura patol"ica. 'el :6 al +:P %se")n autores& de los pacientes que reciben radioterapia desarrollan fracturas patol"icas. 0arrin"ton teori.a que la radioterapia aumenta el ries"o de fractura porque
causa ablandamiento temporal del ueso en el sitio del tumor. La radiacin puede llevar al ries"o aumentado de fractura debido al fracaso de reosificacin despus del tratamiento. Eeals y -nell informaron que slo +P de las lesiones re5osific despus del tratamiento. -in embar"o! otros autores an encontrado un G,P56,P de incidencia de reosificacin bajo circunstancias similares. 'olor El dolor es un criterio importante pero polmico para la evaluacin de pacientes con ries"o de fractura. En la enfermedad metast(ticas! el dolor puede deberse al crecimiento del tumor! al edema perilesional! al incremento de la presin intrasea! o a la debilidad por la prdida de ueso. -e a demostrado que la presin directa ejercida por el tumor en el ueso! estimula la liberacin de varios mediadores del dolor entre los que se incluyen las prosta"landinas! bradiquinina! e istamina. 4dem(s! la invasin del tumor al ueso puede llevar a la activacin de mecano5receptores y nociceptores que llevan al desarrollo de dolor. La controversia queda en si se puede o no! usar el dolor como una seal de fractura inminente. 8idler declar que el dolor no podr$a ser considerado una seal fiable de una fractura inminente porque slo la mitad de los pacientes en su estudio se quejo de dolor. Weene et al. encuentra que la mayor$a de los pacientes con met(stasis seas desarroll dolor del ueso! pero slo ::P de ellos ten$an realmente fracturas? por consi"uiente! l concluy que ese dolor no era una indicacin e*acta de fractura inminente. 2or el contrario! muc os autores creen que el dolor es una indicacin importante para la fijacin profil(ctica. 4l"unos an destacado que el dolor persistente! a pesar de la radiacin! como un criterio para la fijacin! mientras que otros afirman que slo el dolor causado por lesiones l$ticas debe aconsejar la fijacin profil(ctica. En al"una serie! los pacientes con menos dolor ten$a un ries"o bajo de fractura y los pacientes con dolor funcional ten$an un ries"o alto de fractura que se acerca :BBP. Estos alla."os su"ieren que el dolor puede ser una valiosa seal de disminucin de la fuer.a mec(nica del ueso y puede aumentar el ries"o de fractura. 7elacin entre el tamao de la lesin y el ries"o de fractura Eeals y -nell publicaron unos trabajos muy interesantes en :A,G y :AG:. -u trabajo slo trat de los pacientes con c(ncer de mama y slo con las lesiones en el fmur. 'e las :A fracturas que ocurrieron en su primera serie! encontraron que ,6P de estas fracturas eran predecibles usando el criterio si"uienteM la resencia de una lesin metastGtica de 2.0 centmetros o mGs de tamaHo Iue involucra la cortical femoral, o la resencia de un defecto del mismo tamaHo en cualIuier situacin Iue causara dolor al aciente. Vste criterio se us en una se"unda serie y los pacientes con ries"o de fractura recib$a fijacin profil(ctica del ueso enfermo. Este tratamiento redujo la incidencia de fractura del H;P a AP. 2arris y Murray usaron ste criterio para las indicaciones de la fijacin profil(ctico al reali.ar sus estudios en los tratamientos de fracturas patol"icas. Encontraron que usando ste criterio disminuyo el n)mero de fracturas y mejor la calidad de vida de sus pacientes. En :A9H! 8idler! retrospectivamente! estudi a :A pacientes con fracturas patol"icas del fmur. Encontr que el :BBP de pacientes con m(s del ,BP de afectacin de la cortical desarroll una fractura. Easado en este datos! recomend que los pacientes con afectacin de m(s de la mitad de la cortical esta indicada la ciru"$a para estabili.ar el ueso. En :A6:! 8idler public otro estudio retrospectivo de GG pacientes con :BB met(stasis en los uesos lar"os. -us resultados corroboraron sus indicaciones previamente informadas para la fijacin profil(ctica. Encontr que cuando la destruccin de la cortical es mayor del 9,P la incidencia de fractura es 6BP. Cuando la cortical est( afectada en menos del ,BP! la incidencia es slo ;.HP. QicJel y Mourandian estudiaron a H+ pacientes con lesiones en el fmur pro*imal. Concluyeron que esta afectacin de incluso partes pequeas de la cortical en la re"in subtrocantrica pone el fmur en un ries"o alto de fractura y preconi.an la fijacin profil(ctica. -e")n sus resultados! el tamao de la lesin no est( en relacin con el ries"o de fractura. Weene et al. apoyaron esta conclusin cuando encontraron que todas las lesiones medibles que sufrieron una fracturaron ten$an un tamao similar de implicacin de la cortical similar a los que no sufrieron fractura. En :A6;! 0arrin"ton recomend la fijacin con clavos intramedulares cuando ay mas del 9BP de destruccin de la cortical.
En :A6A! Mirels desarrollo un sistema de puntuacin para cuantificar el ries"o de fracturas patol"icas basado en un estudio retrospectivo de 96 pacientes con lesiones metast(sicas del ueso irradiadas. 4 diferencia de estudios previos! Mirels combin cuatro caracter$sticas diferentes de las lesiones seas para crear una estimacin mas confiable tabla :. este sistema asi"n puntos a las si"uientes variablesM La locali.acin de la lesin %miembro superior! inferior y peritrocanterea&. El "rado de dolor causado por la lesin %medio moderado y severo&. El tipo de lesin %l$tica! bl(stica y mi*ta&. 3amao de la lesin %menor de un tercio! un tercio a dos tercios! y mayor de dos tercios&. 34EL4 :M -I-3EM4 'E 2/N3/4CIXN 'E MI7EL2untuacin Kariable : ; H Locali.acin Miembro superior Miembro inferior 2eritrocanterea 'olor Medio Moderado -evero 3ipo de lesin El(stica Mi*ta L$tica 3amao Y:1H :1H5;1H Z;1H ,a fi"acin rofilGctica estG indicada en una untuacin igual o su erior a 9 untos 4adiendo puntos a cada cate"or$a se determina la puntuacin. La puntuacin m$nima es de + y la m(*ima es de :;. /sando este criterio ! Mirels determine que una puntuacin i"ual o menor que 9 es indicativa de una lesin que no tiene ries"o de fractura. /na puntuacin de 6 es asociada con un :,P de ries"o de fractura. /n ries"o de fractura del HHP corresponde a una puntuacin del A. Mirels concluy que una puntuacin de A o m(s es una indicacin de fijacin profil(ctica. Mirels report que la combinacin de la puntuacin fue m(s adecuada que para predecir el ries"o de fractura que cualquiera de los cuatro factores usados separadamente. El dolor y el tamao de la lesin fueron unos predictores m(s precisos que el sitio y1o el tipo de la lesin. 8idler[s confirm estas conclusiones. Mirels encontr que el porcentaje de fracturas fue solo del ,P cuando la lesin era menor de dos tercios del di(metro del ueso! pero se incrementa asta el 6:P cuando la lesin es mayor del los dos tercios del di(metro del ueso. Keracidad del tamao de la lesin Karios autores an demostrado las limitaciones de usar el criterio basado e*clusivamente en el tamao. En :A6G! Weene et al. reali. un estudio retrospectivo de ;BH pacientes embras con ,:G lesiones metast(ticas de c(ncer de mama que se locali.aron en el fmur pro*imal. Mostraron que no pudieron medirse ,9P de las met(stasis con precisin! en la radio"raf$a simple! porque no ab$a un l$mite claro entre la lesin y el ueso normal. El criterio basado en el tamao no puede ser aplicable a lesiones seas dnde la cortical no puede medirse efica.mente! como la columna! costillas! y pelvis. 0ipp et al. tambin sealaron que las caracter$sticas de las lesiones metast(ticas del ueso y la observacin del mdico llevan a un "rado muy alto de error y variabilidad en la medida de las lesiones. 'os mdicos leyendo la misma radio"raf$a y aplicando el mismo criterio podr$an venir a conclusiones muy diferentes sobre la necesidad de la fijacin profil(ctica! con las consecuencias potencialmente desastrosas para el paciente. 'e ec o! 0ipp et al. encontraron que cirujanos de la ortopdicos oncol"icos e*perimentados no pod$an predecir de forma consistente la disminucin de la fuer.a o la capacidad car"a con el estudio de las radio"raf$as o 34C. 2or consi"uiente! se necesita otro mtodo m(s f(cil de usar para determinar el factor de ries"o de las fracturas patol"icas. 7elacin entre la Locali.acin de la Lesin y el 7ies"o de 8ractura 'e los uesos lar"os en el esqueleto perifrico! el fmur es el sitio m(s com)n de met(stasis se"uidas por el )mero. -e")n Wnutson et al. el 66!+P de todas las met(stasis de uesos lar"os secundarias a c(ncer de mama involucran al fmur. 'entro de los uesos lar"os! las partes pro*imales son las m(s afectadas! sobre todo la re"in peritrocantrica del fmur. Mientras las
fracturas por met(stasis de los uesos lar"os suponen menos del ;BP! 0arrin"ton encontr que m(s de la la mitad de las fracturas patol"icas de ueso lar"os ocurrieron en el fmur pro*imal. 4l"unos autores an su"erido que el fmur es m(s propenso a sufrir una fractura patol"ica que otros uesos lar"os. 'ijJstra et al. afirma que ;,P de todas las met(stasis de uesos lar"os se fracturan! pero el fmur pro*imal tiene una incidencia del +B5GBP. -in embar"o! 8idler no encuentre nin"una diferencia entre la proporcin de fractura en las lesiones del miembro superior contra las lesiones del miembro inferior. Mirels tambin encontr que la re"in peritrocanterea! mientras es el (rea m(s com)n del fmur para desarrollar las met(stasis! no es m(s propensa a sufrir fractura que otros sitios. 3eniendo la cuenta la informacin contradictoria en la literatura! es la opinin de Erian 2atel! E4 y 0enry 'eLroot III! que cualquier lesin entre el troc(nter menor y la cabe.a femoral que causan dolor funcional o sea m(s "rande que ;., cent$metro debe fijarse profil(cticamente. La fractura patol"ica en esta situacin produce morbosidad seria. El procedimiento quir)r"ico aplicable al fmur pro*imal est( familiari.ado a todos los cirujanos ortopdicos. El beneficio de fijacin profil(ctico supera si"nificativamente los ries"os de la ciru"$a. Lesiones L$ticas contra El(sticas Mientras la formacin y destruccin del ueso ocurren simult(neamente en la mayor$a de las met(stasis por c(nceres! normalmente uno predomina por encima del otro. Mirels y otros an encontrado que las lesiones l$ticas ten$an un ries"o m(s alto de fractura. Mirels encontr en su estudio que nin"una de las lesiones bl(stica se fractur! pero H;P de las lesiones mi*tas y +6P de las lesiones l$ticas lo icieron. Vl teori. que esas lesiones l$ticas eran el resultado de un proceso m(s avan.ado de resorcin del ueso. 2or otro lado! 0ipp et al. encuentran que aunque las lesiones bl(sticas aumentan la densidad del ueso! la resistencia del ueso no cambia pero si disminuyen la ri"ide.. Las lesiones de L$tica disminuyen resistencia y ri"ide. del ueso. 4s$! tanto las lesiones bl(sticas como las l$ticas afectan las propiedades biomec(nicas del ueso de forma adversa y pueden incrementar el ries"o de fracturas. Modelo Eiomec(nico del 7ies"o de 8ractura La comprobacin bioqu$mica y el modelado con computadora an contribuido a la comprensin del ries"o de fractura. 0ipp et al. abordaron la e*perimentacin in vitro como una alternativa a usar datos cl$nicos y radio"r(ficos para predecir las fracturas patol"icas. Los estudios an mostrado que incluso los defectos corticales pequeos pueden reducir si"nificativamente la fuer.a del ueso. ErooJs et al. encontraron que perforando a"ujeros tan pequeo como ;.6 mm o H.G mm en la mitad de la di(fisis femoral! se debilit si"nificativamente el ueso! debido al aumento de la tensin local por el defecto. 'e la misma manera! 0ipp encontr que un a"ujero que redujo el (rea transversa del ueso a menos del +BP! reduce la fuer.a torsional del ueso en un 9BP. Estos resultados su"ieren que el ,BP de la prdida ori"inalmente declarara por 8idler como el cutoff para la fijacin profil(ctica puede ser una infravaloracin. 0ipp et al tambin encontr que la situacin y forma de los defectos endosteales afectaron el "rado de reduccin de fuer.a en el ueso que afectar$a por consi"uiente el ries"o de fractura. -i un defecto que causa una ,BP prdida en la seccin transversal est( en el centro de la di(fisis femoral! la fuer.a del ueso se reduce en un GBP. -in embar"o! si un defecto idntico se locali.a tal que la pared m(s del"ada estaba en el punto de tensin de torsin m(*ima! la reduccin de fuer.a era mayor que ABP. En uesos sujetos a fle*in! la situacin del defecto es importante para determinar la cantidad de reduccin de fuer.a. La lon"itud del defecto a lo lar"o del eje lar"o del ueso tiene un efecto "rande en la fuer.a de torsin. /n defecto lar"o con la misma disminucin en la seccin transversal como un defecto pequeo causar( una reduccin mayor en la fuer.a que el defecto m(s pequeo. La lon"itud del defecto no afecta la fuer.a del ueso si"nificativamente si los uesos son sometidos a fle*in. Los estudios necesitan ser diri"idos a estudiar el efecto de combinaciones de torsin y fle*in para determinar cmo afectan la fuer.a del ueso. La biomec(nica y modelos de la computadora prometen mejorar la e*actitud de prediccin de ries"o de fractura! pero estos mtodos no est(n todav$a disponibles para el uso cotidiano.
7esumen. En resumen! un cirujano ortopdico es probable que enfoque la mayor$a de su o su atencin en el ries"o de fractura patol"ica en la apariencia de la lesin en las radio"raf$as simples. Los autores recomiendan que el tamao de la lesin sea considerado en el conte*to de los otros factores que se mencionan por el Mirels et al. Cuando los l$mites! o dimensiones! de una lesin son inciertos! debe bajarse el umbral para la estabili.acin ortopdica. En ciertas locali.aciones! como el cuello femoral! la re"in peritrocanterea del fmur! y la unin entre la cabe.a umeral y la met(fisis umeral! el ries"o y la incapacidad de la fractura patol"icas es tan "rande que la estabili.acin ortopdica debe usarse en virtualmente todos casos. -lo lesiones muy pequeas! bien5delimitadas en estas situaciones de alto ries"o deben tratarse no operativamente. -i el cirujano esco"e el tratamiento no operatorio para una lesin pequea en una situacin de alto ries"o! se requiere un se"uimiento cuidadoso ya que las lesiones pueden pro"resar a fractura antes de completar el tratamiento. 7EC#MEN'4CI#NENo ay nin"una duda sobre la importancia en determinar a qu pacientes de c(ncer con enfermedad metast(ticas del ueso tiene bastante dao en sus uesos para aumentar el ries"o de desarrollar una fractura. La fijacin profil(ctico de estos pacientes disminuye claramente la morbosidad comparados a la fijacin de fracturas ya completadas. La dificultad recae en determinar un buen conjunto de criterios que permita a los cirujanos determinar con precisin que pacientes requieren una fijacin profil(ctica. Muc os criterios diferente se a su"erido incluyendo el tamao de la lesin? el tipo de c(ncer que metastati.a al ueso? la situacin de la lesin metast(tica? el dolor debido a la lesin? si la lesin es l$tica o bl(stica? la irradiacin de la lesin? y el uso de biomec(nica para predecir la fractura. -in embar"o los investi"adores an discrepado en cuales son los ras"os importantes para usar para el dia"nstico de fracturas inminentes! como en la mayor$a de los casos a abido evidencia publicada que apoyan y que refutan el uso de cada uno de los ras"os para el dia"nstico. 4l decidir qu criterio para usar! es importante considerar ambos la e*actitud con que predice un ries"o aumentado de fractura y la conveniencia con que puede medirse. El factor biomec(nico que 0ipp propone usar parece un buen predictor de fracturas! pero 0ipp no proporcion una manera f(cil de coleccionar los datos requeridos acindolo menos )til como erramienta de dia"nstico. Mientras ay evidencia que el tamao de la lesin pudiera ser un predictor bueno para la fractura! la dificultad en la determinacin radio"r(fica del tamao con precisin le ace menos )til para el dia"nstico. Las otras variables discutidas son muc o m(s f(ciles de determinar en los pacientes y por consi"uiente parecer$an m(s )tiles para el dia"nostico. -in embar"o! basado en la investi"acin parece un criterio solo no es bastante e*acto para predecir el aument de ries"o de fractura. M(s bien! teniendo en cuenta que el requisito para la fijacin implica la presencia de al"unos de stos criterios! ser$a bueno porque mientras cada criterio est( individualmente sujeto error por el mdico! la probabilidad indica que la posibilidad de tener ne"ativos falsos y positivo falsos disminuir$a con el uso de m(s factores involucrados. 2or consi"uiente! este escritor piensa que! mientras no ideal! el sistema de dia"nstico mejor para usar es el sistema de puntos propuesto por Mirels que requiere el an(lisis de + criterios para determinar el ries"o de fractura. 4dem(s! su investi"acin indica que pacientes deben operarse. 2or consi"uiente! cirujanos ser$an capaces de determinar de forma relativamente f(cil cuales de los criterios tiene su paciente! les asi"na una puntuacin! y decide si reali.ar ciru"$a basada en la puntuacin y la sospec a cl$nica. Mientras este sistema parece ser a ora el mejor! es probable que con las mejoras en los estudios de ima"en y futuras investi"aciones! se propondr(n pronto nuevos criterios y modificaciones de criterio anti"uas. La enfermedad sea Metast(ticas es la lesin mali"na del ueso m(s com)n vista en los adultos. El ueso es el tercer sitio m(s com)n para las met(stasis despus del pulmn y el $"ado. Es probable que 95;9P de todos los pacientes de c(ncer cada ao ten"an una met(stasis del ueso. La incidencia de fracturas patol"icas en los
pacientes con la enfermedad mali"na es :5;P y ;,P de todas las met(stasis de los uesos pro"resan lar"o a fracturas. Manejo del paciente LaboratorioM Los estudios sricos de laboratorio ayudar(n a valorar las condiciones sistmicas. La ipercalcemia y calciuria debe descartarse en cualquier paciente con una lesin del ueso. Las fosfatasas alcalinas sricas aumentan en las met(stasis osteobl(sticas. El ant$"eno prost(tico espec$fico y las fosfatasas (cidas aumentan en el c(ncer de prstata. La ematuria en el c(ncer renal. 4nemia. 2roteino"rama electrofortico. La K-L en el mieloma m)ltiple o infeccin. -erie metast(sicaM 4yuda a descartar fracturas en otro sitio del esqueleto a*ial! fmur y umero. 7astreo seo 2uede revelar otras lesiones del ueso que no son evidentes en las radio"raf$as. -e debe tener en cuenta que al"unos tumores como el mieloma m)ltiple no muestran aumento de la captacin en el rastreo del ueso. EiopsiaM 7eali.ada con a"uja fina o biopsia abierta. Cultivo para la osteomielitis. Manejo de la fractura o la fractura inmienete KeaM &ncla-ado endomedular -i la radio"raf$a muestra que una lesin metast(tica est( en un ueso lar"o! con destruccin cortical! particularmente el fmur o )mero! si posible debe prevenirse la fractura patol"ica. Leneralmente esto requerir( irradiacin local y fijacin interna con o sin terapia sistmica. -i los pacientes se presentan con una fractura patol"ica! ay que proceder a la fijacin interna se"uida de radioterapia! asumiendo que el paciente pueda sufrir el procedimiento quir)r"ico por su estado. Las met(stasis espinales representan un problema m(s dif$cil. 2ueden desarrollar una compresin medular! la compresin de una ra$.! y met(stasis de la leptomenin"e. /n estudio concluy que los pacientes con dolor aislado de la espalda y radio"raf$as de columna anormales! con o sin s$ntomas neurol"icos! tienen ries"o de compresin medular. En tales pacientes deben llevarse a cabo! mielo"raf$a o 7M para determinar efica.mente la ma"nitud de la compresin medular. El uso de 34C espinal y la mielo534C con metri.amida selectivo se a descrito como una alternativa a la mielo"raf$a en todos los pacientes con una compresin medular. La 7M es superior a la mielo"raf$a y comparable a los procedimientos melo"r(ficos de la 34C. 'ependiendo de los resultados de la mielo"raf$a! mielo"raf$a 34C! o la 7M! y el estado del paciente y pro"nosis a corto pla.o! pueden seleccionarse laminectom$as descompresivas se"uidos por radioterapia o radioterapia solo. Los pacientes que presentan con inestabilidad espinal requieren una fijacin interna. En el estudio de L2. 'uffy et al! los autores evaluaron los resultados funcionales! las proporciones de unin! y las complicaciones asociadas con el injerto vasculari.ado de peron combinado con el autoinjerto para el tratamiento de la no unin en el ueso previamente irradiado. \ -e an incluido en este estudio :9 pacientes que ab$an tenido :6 injertos vasculari.ados libres de peron combinados con autoinjerto para el tratamiento de no unin de una fractura en el ueso previamente irradiado. 0ab$a once pacientes embras y seis pacientes masculinos. #c o pacientes ten$an una neoplasia del ueso y nueve una neoplasia de tejidos blandos. El dia"nstico era sarcoma de EFin" en cuatro pacientes? linfoma! istiocitoma fibroso mali"no! y rabdomiosarcoma en dos pacientes cada uno? y eman"ioma cavernoso! carcinoma metast(tico de mama! sarcoma de clulas reticulares! mi*osarcoma! eman"iopericitoma! y fibrosarcoma en un paciente cada uno. El resto de pacientes ten$an un tumor de tejidos blandos cuyo dia"nstico no fue conocido. \ todos los pacientes recibieron radioterapia.
\ la dosis media fue ,,G+ centi"ray. \ el intervalo medio entre la radioterapia y la fractura ori"inal era ::: meses. \ la fractura estaba en el fmur en trece pacientes! en el )mero en tres! y en el tibia en uno. \ todos los pacientes ten$an tratamiento operatorio o no operatorio! o ambos! de la fractura inicial! y dos recibieron injerto seo de la cresta iliaca despus la reduccin abierta inicial y el procedimiento de fijacin interna. \ todos los traslados del peron eran aplicados como injertos incrustados porque nin"una no unin se asociado con un defecto se"mentario "rande. \ el injerto de ueso esponjoso aut"eno de la cresta iliaca se us como un injerto adicional a los empalmes pro*imal y distal del injerto con el ueso y al sitio de la fractura en todos los pacientes. \ :G de los :6 sitios de la fractura unieron! despus de un promedio de A.+ meses %ran"o! tres a veinticuatro meses&. \ :H pacientes ten$an un resultado e*celente! uno ten$a un resultado bueno! dos ten$an un resultado aceptable! y uno ten$a un fracaso de tratamiento. \ en base a esta revisin! nosotros su"erimos que el traslado microvascular de peron combinado con el autoinjerto es una opcin del tratamiento apropiada para no uniones dif$ciles! asociadas con ueso previamente irradiado.