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HISTORIA CLNICA DIRIGIDA AL PROBLEMA

I.- ANAMNESIS
FECHA Y HORA DE REGISTRO DE HISTORIA CLINICA: 29 de octubre del 2013, 10:45 a.m. A.- DATOS DE FILIACIN: Nombres y Apellidos: Maritza Doris Aldan Juarez Edad: 46 aos Sexo: Femenino Estado Civil: Casada Religin: Catlica Grado de Instruccin: Secundaria Completa Ocupacin Actual: Ama de casa Lugar de Nacimiento: Distrito de La Unin, Provincia de Piura Domicilio Actual de Referencia: Calle San Marcelo 795 Distrito de Tcume, Provincia de Lambayeque Fecha de Ingreso: Lunes 14/Octubre/2013 Hora: 5:00 pm a travs de Emergencia. Camilla: 308 C Persona Responsable o de Contacto: Su hermano

B.- ENFERMEDAD ACTUAL: Tiempo de Enfermedad: 1 mes Forma de inicio: Sbito Curso de Enfermedad: Progresivo Sntomas Principales: Dolor Clico, Ictericia, Nuseas, distensin abdominal, sudoracin, prurito y cefaleas.

Relato Cronolgico de la Enfermedad: 1 mes antes de internamiento la paciente refiere presentar cefaleas de inicio paroxstico, con aparicin a lo largo del da con mayor predominio por las maanas luego de comidas, de carcter pulstil, intensidad moderada, que se agravaban ante situaciones de estrs emocional y atenuaban con el reposo y el consumo de ibuprofeno de 400mg.; acompaada de astenia(presencia de laxitud, necesidad de descansar por agitacin al realizar tareas que antes cumpla normalmente, fatigabilidad mental y sensacin de sueo a lo largo del da), sudoracin (a lo largo del da, de preponderancia en la tarde durante el reposo, caliente), parestesia de miembros inferiores(adormecimiento y hormigueo de aparicin nocturna y al levantarse, sensacin de dolor agudo en miembro inferior izquierdo). 2 das antes de internamiento (sbado 12 de octubre), aproximadamente a la 1a.m durante el descanso nocturno la paciente refiere la aparicin de dolor tipo clico a nivel del hipocondrio derecho, que con el transcurrir de las horas se irradio al tercio superior del abdomen y la regin lumbar posterior, de gran intensidad (escala de EVA: 5), que se agravaba al levantarse de cama o realizar movimientos y atenuaba con la posicin decbito lateral o dorsal; acompaados de sensacin de nuseas con arcadas, pero sin expulsin de vmito y distensin abdominal. La paciente considera que el desencadenante del dolor haya sido el consumo abundante de frituras durante la noche. Durante la maana la paciente es llevada a una farmacia donde se le receta Plidan de 135mg en grageas con dosis de 2 por la maana y 2 por la tarde, con lo cual alivia el dolor y le permite descansar. Las cefaleas y dems sntomas persisten aunque en un menor grado. 1 das antes de internamiento (domingo 13 de octubre), aproximadamente a las 2 p.m el dolor clico reaparece con mayor intensidad (escala de EVA: 8), de inicio en hipocondrio derecho e irradiacin a los 2/3 superiores del abdomen y la regin lumbar posterior, que no se atenuaba con el uso de Plidan en grageas ni la posicin decbito. Persistencia de nuseas y distensin abdominal. La paciente acude nuevamente a la farmacia donde recibe una dosis inyectable de Plidan, la cual logra aliviar el dolor. Al da siguiente lunes 14 de octubre, la paciente acude al policlnico Agustn Gavidia Salcedo de Lambayeque por consulta externa, donde durante el examen fsico el mdico le informa que se encontraba ictrica por la coloracin amarilla a nivel de esclerticas y paladar, la paciente debido a su tez morena no haba denotado cambios en su apariencia de piel; tena prurito

generalizado. El dolor clico haba disminuido hasta una leve molestia a nivel del hipocondrio derecho y epigastrio, el resto de sntomas an se conservaban. La paciente es internada en el policlnico, y por la tarde es referida al hospital Luis Heysen Inchaustegi aproximadamente a las 6 p.m.

C.- FUNCIONES BIOLGICAS: Apetito: Conservado antes y despus de la internamiento, aunque refiere que ante situaciones de estrs emocional perda el apetito, y no consuma nada hasta sentirse mejor. Sed: Antes del internamiento la paciente refiere tener polidipsia, consume aproximadamente solo 1 vaso de agua, con 1litro y medio de gaseosa diariamente. Durante el internamiento la paciente ha sido restringida de consumir bebidas gaseosas y consume aproximadamente 2 litros de agua diarios, a pesar de que ha disminuido en un 40% la sensacin de sed. Deposiciones: Antes de internamiento la paciente refiere defecar 2 veces al da al levantarse y por las noches, con heces formadas de color amarillo y consistencia normal, evacuaciones no forzadas, sin pujos ni tenesmo. Aproximadamente en los ltimos 2 meses la paciente refiere estreirse por lo menos una vez por semana con heces de consistencia dura, ligeramente ms oscuras, que aliviaba con el uso de laxantes. Durante el internamiento, lleva los 3 ltimos das con estreimiento. Diuresis: Una frecuencia de 5 a 6 micciones al da, micciones de chorro regular sin interrupcin, de inicio sin esfuerzo, con una proporcin de micciones diurnas/nocturnas de 5:1. La orina tiene aspecto oscuro (amarillo parduzco) sin turbidez, ligeramente espumosa con un olor fuerte. Sudoracin: Refiere que durante el da, mayormente por las tardes o ante mnimo esfuerzo tiene sudoracin con piel ligeramente hipertrmica. Sueo: Duerme aproximadamente 8 horas al da. Refiere que tiene sensacin de sueo durante la maana. Despus de almorzar duerme aproximadamente 2 horas. Por las noches no tiene dificultad para conciliar el sueo, pero duerme unas 5 horas, levantndose diariamente aproximadamente a las 4am. Variacin Ponderal: Prdida de peso 23Kg en el ltimo ao (Peso actual: 61 kg, antes 84 kg). D.- ANTECEDENTES: D.1. PERSONALES: a) GENERALES: Residencias Previas:

La paciente refiere que en su infancia habito en Piura, luego de casarse vino a vivir a Lambayeque, donde se instauro por casi 27 aos, para pasar a vivir actualmente por la situacin laboral de su marido en Tcume. Trabajo: Siempre se ha dedicado a ser Ama de Casa, actualmente cuida a 2 de sus nietos y esposo. Afirma que tiene actividad muy laboriosa a lo largo del da con la limpieza, la cocina y el lavado de ropa. Anteriormente en Lambayeque se dedicaba a la venta de ceviche. Situacin Econmica: Ingreso mensual promedio de S/.650, dado por su marido Condiciones de Vivienda: Su vivienda cuenta con 6 ambientes de material de adobe con caa, piso de cemento y techo de barro. Convive con su esposo y dos nietos, visitas ocasionales de sus hijos. Cuentan con servicios de agua, desage y luz. Utilizan cocina a gas y lea. No cran animales. Alimentacin: Frecuencia y tipo: 3 veces al da, sin consumir nada entre intermedios, no ha reducido ni aumentado su apetito durante el internamiento. Preponderancia de frituras, harinas y alimentos salados. Refiere no consumir ensaladas y muy rara vez frutas. Desayuno: 3 panes con huevo frito queso y 1 taza de leche avena sin azcar Almuerzo: Sopa de verduras con carne, pollo o carne frita con menestra y arroz, refiere no consumir ensaladas Cena: 2 panes con queso o mantequilla y una taza de infusin sin azcar. Frecuencia de Ejercicio Fsico y Actividades de Recreacin:
Antes y despus de la aparicin sintomatolgica la paciente afirma ser una persona muy poco activa, sedentaria, sala muy poco de casa debido a sus quehaceres diarios, nunca realizo actividades deportivas, muy poco acuda a actividades sociales.

Hbitos Nocivos - Adicciones: Alcoholismo: La paciente refiere no consumir bebidas alcohlicas, salvo pequeas proporciones durante alguna reunin. Toxicomanas: Refiere que aproximadamente desde hace 3 aos consume hasta 16 ibuprofenos (400mg.) por semana para aliviar cefaleas o la mnima molestia que tenga. Tabaquismo: No es fumadora activa, ni est sometida a ambientes de exposicin al humo del cigarro. Cafena: Refiere consumir 2 tazas de caf por las maanas y 2 por las tardes, no consume bebidas energizantes. Exposicin a estrs y situaciones Relacionadas:

Afirma tener muchos problemas familiares, que la han llevado a situaciones de preocupacin y tristeza. La carga de trabajo domstico la lleva a situaciones estresantes y de comportamiento iracundo. b) CRECIMIENTO Y DESARROLLO: Tipo de parto al nacer: parto eutcico, a trmino Peso al nacer: desconoce. Refiere haber recibido lactancia materna exclusiva. Enfermedades de la infancia: Afirma haber presentado enfermedades exantmicas, recuerda haber presentado sarampin. Era muy enfermiza y predispuesto a gripes. Presento enfermedades diarreicas. No antecedentes de tuberculosis, ni en el entorno familiar. No recuerda las inmunizaciones que recibi, refiere que en el mes de junio recibi una vacuna contra la influenza. Rendimiento Escolar: Refiere que curso Secundaria completa, tena buen grado de concentracin y un rendimiento regular. c) SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA: La paciente refiere haber iniciado su vida sexual a los 19 aos, ella se cas a los 18 aos teniendo desde ese entonces una nica pareja sexual. Refiere no haber presentado Infecciones de transmisin sexual. d) GINECOLGICOS OBSTTRICOS: Menarquia: 12 aos Fecha de ltima menstruacin: Hace aproximadamente 1 ao Rgimen catamenial: Refiere que hasta aproximadamente los 25 aos tena una ritmo y periodicidad menstrual normal, con una proporcin de 4 a 6 das de menstruacin/26 28 das de ciclo menstrual. Luego de esta edad y posterior a su primera gestacin comenz a perder la periodicidad del ciclo menstrual, con la aparicin de 2 menstruaciones de 3 a 5 das durante el ciclo, adems la paciente refiere que el inicio del ciclo menstrual era acompaado de dolor plvico, cefaleas y vmitos (presencia de dismenorrea). Mtodos anticonceptivos: Refiere el uso de ampollas anticonceptivas generalmente trimestral: Depoproveda. Hace 20 aos se le coloco una T de cobre, la cual se le retiro en un mes por haber ocasionado dao en la matriz con sangrado. No indica dispareunia, refiere presencia constante de flujo genital (leucorrea). Resultados del ltimo Papanicolaou y mamografa: Refiere haberse realizado papanicolau hace 2 aos donde obtuvo un resultado normal,

tambin se le realizo mamografa hace 2 aos dando un resultado normal. Gravidez y paridad: G (nmero de gestaciones totales incluidas los abortos): 3 P (nmero de partos): 3 A (nmero de partos pretrmino): 0 R (nmero de abortos, ectpicos y embarazos molares): 0 A (Nmero actual de hijos vivos): 3 Intervenciones quirrgicas ginecolgicas: Extraccin de la T de cobre. Los 3 partos que tuvo fueron eutcicos. e) PATOLGICOS: Alergias Reacciones Adversas Farmacolgicas: La paciente no refiere alergias Enfermedades Previas y Crnicas: Desde hace 20 aos la paciente presenta obesidad central que nunca se hizo tratar. Hace 12 aos la paciente sufri de hepatitis, no se diagnostic el tipo y fue hospitalizada por aproximadamente 15 das en el Hospital de Las Mercedes. 4 meses antes de internamiento la paciente acudi a un centro de salud en Lambayeque un ao la paciente acude a consulta externa por presentar cefaleas con auras, mareos y timpanismo; acompaado de astenia. En el examen de sangre se determina que tiene hipercolesterolemia. Intervenciones Quirrgicas - Hospitalizaciones Previas: No refiere Accidentes y Secuelas: No tiene antecedentes de algn accidente grave. D.2. FAMILIARES: Est casada convive con su esposo Su padre presento Hipertensin arterial, su madre presenta Hipertensin arterial y diabetes. Sin antecedentes de enfermedades endocrinas ni mentales, no epilepsia. Presenta 3 hijos, ninguno de los cuales viven con ella actualmente, sin enfermedad actual

II.- EXAMEN FSICO:


A. FUNCIONES VITALES Y ANTROPOMETRA: 1. Frecuencia Cardaca: Fecha Pulso Radial 29/octubre 66 lat/min Pulso radial (en miembro superior derecho) de frecuencia normal, con regularidad y similar amplitud. 2. Frecuencia Respiratoria: 29/10: 19 ciclos respiratorios/min; de predominancia costal superior, con amplitud y ritmo regular, sin signos de dificultad ventilatoria. 3. Presin Arterial: 29/10: 125/90 mmHg, en decbito dorsal 4. Temperatura:29/10: 36,5o C. Medicin realizada por 5 minutos em regin axilar derecha. 5. Peso, Talla, ndice de Masa Corporal: 61kg, 1.50m, IMC:61/(1.50)2 : 27,1 (valor indicativo de sobrepeso en una escala de preobeso) B. EXAMEN CLNICO GENERAL: Aspecto General: Paciente en regular estado general, con signos de lucidez, muy colaborador, con cierto grado de confusin mental, orientada en espacio - tiempo - relacin autopsquica y alopsiquica. Edad aparente concordante con edad cronolgica. Paciente con actitud compuesta, sin dificultad para adoptar una postura erguida o caminar, adopta postura en decbito dorsal activo, indiferente. No adopta actitud patolgica. Paciente de hbito brevilneo, con facie ictrica. Con sobrepeso, sin signos de deshidratacin. Piel y Faneras Piel: De tez morena, normotrmica, con textura suave y elasticidad regular. De tonalidad ictrica muy diferenciada en mucosas intralabial y esclertica, con zonas ligeramente melnicas a nivel abdominal y femoral. A nivel abdominal se presenta piel de apariencia a textura de cscara de naranja, con estriaciones de tonalidad rosa superficiales, con nevos simtricos de borde regular, con coloracin marrn sin elevacin. Presenta sensacin de prurito generalizado desde 2 semanas antes de internamiento, sin lesiones dermatolgicas especficas. Uas: Cortas, completas, levemente convexas, de buena implantacin, y buena consistencia, color levemente rosadas. Sistema Piloso: Color negro, de distribucin uniforme, quebradizo y grasoso. Vello corporal sin alteraciones.

Tejido celular subcutneo: Mujer de constitucin brevlinea. Con proporcin moderada de TCS, con lipodistrofia focalizada a nivel abdominal; sin signos de inflamacin ni ndulos ni enfisema. Sistema Osteomioarticular: Dolor articular en regin rotuliana de inicio subagudo a lo largo del da, que se acenta con marcha prolongada y desaparece con el reposo, con una intensidad moderada no incapacitante. Posicin postural refleja simetra esqueltica con leve escoliosis reflejada por descenso de la escpula y hombro derecho. Tono y fuerza muscular conservada. Paciente con movilidad activa con rango articular normal sin crepitacin al movimiento.

Sistema Linftico: No hay signos de inflamacin ganglionar en ninguna parte del cuerpo.

C. EXAMEN CLNICO POR SISTEMAS: 1. CABEZA


CRNEO: Normocfalo, sin presencia de deformaciones, tumoraciones ni hematomas, no hay dolor a la palpacin. CARA: Asimtrica, de forma ensanchada, con presencia de hiperpigmentacin debido a efectos del sol, presenta arrugas trasversales en la frente, al levantar las cejas. CEJAS delgadas, uniformes, color negras, siguiendo el arco cigomtico pobladas, parte final externa pobremente pobladas. PARPADOS: Con movimientos conservados activos y pasivos. OJOS: De regular tamao (3.5 cm), globos oculares con movimientos pasivos y activos presentes (superior, inferior, laterales, oblicuos). Escleras ictricas. NARIZ: Triangular, de base ancha, tabique central, fosas nasales permeables. No presenta deformaciones.

2. CUELLO Cilndrico, corto, sin rigidez muscular ni dolor en la dorsiflexin, dorsiextensin y rotacin, sin presencia de cicatrices quirrgicas ni presencia de ulceraciones. Tiroides: Ausencia de dolor. Ganglios: No adenopatas cervicales. Trquea: Posicin central Sistema vascular: Pulso carotdeo palpable, no se observa ingurgitacin yugular. 3. TRAX Sistema Respiratorio:

Inspeccin esttica Trax normolineo, simtrico, con dimetro transverso aproximadamente 2 veces mayor que dimetro antero posterior, trax cilndrico con mitad superior cnico truncado y mitad inferior cilndrico, ngulo xifoideo intermedio palpable, ngulo subcostal poco delimitado por aumento de tejido celular subcutneo de esta zona. Direccin de las costillas: Posterolateral. Sin deformidades ni circulacin colateral. Inspeccin dinmica Tipo de respiracin normal de predominancia costal superior, con Frecuencia respiratoria de 19 ciclos por minuto, con amplitud y ritmos regular a lo largo del control, con leves retracciones intercostales, sin signos de dificultad respiratoria. Palpacin Sin dolorabilidad durante el examen. Amplexacin: exploracin de ambos hemitrax con expansin normal de vrtices y bases durante inspiracin y espiracin. Vibraciones vocales imperceptibles a nivel dorsal. No presenta frmitos. Sin signos de enfisema subcutneo. Percusin: Realizada con la paciente sentada, en la regin dorsal a nivel de lneas paravertebrales y medio e infra escapulares en ambos hemitrax. Sonoridad en toda la zona infraclavicular y timpanismo en la regin infracostal a nivel de espacio de Traube. Auscultacin: Ruidos respiratorios normales: murmullo vesicular a lo largo de espacios intercostales de predominio inspiratorio, soplo gltico audible tanto en inspiracin como espiracin. No hay ruidos respiratorios anormales. Alteraciones de la auscultacin de la voz: Voz auscultable agudamente en ambos hemitrax. No hay presencia de Broncofonia, ni tos Cardiovascular Regin precordial Inspeccin: choque de punta palpable a nivel de lnea media clavicular izquierda, deformaciones, sin Vibraciones valvulares ni frmitos. No hay dolorabilidad en palpacin ni ante movimientos. Auscultacin: Perceptibles primer y segundo ruido cardaco a nivel de foco mitral, desdoblamientos no perceptibles, sin frote pericrdico, chasquidos o soplos. Regin epigstrica

No perceptible Latidos articos ni heptico. No hay reflujo hepatoyugular 4. ABDOMEN: Se realiz en paciente decbito dorsal con miembros extendidos. Inspeccin Forma plana, levemente aboveada en el tercio inferior, blando y levemente depresible con moderada proporcin de tejido celular subcutneo, de volumen regular sin tumefacciones ni masas, simtrico, sin cicatrizaciones, sin circulacin colateral, peristaltismo levemente visible. Regin umbilical intermedia normal, sin retracciones ni desplazamientos Auscultacin Ruidos hidroareos suaves, continuos sin signos de dolor aproximadamente 15 por minuto. Soplos, frotes, murmullo no perceptible. Palpacin Superficial: Tono abdominal disminuido, sin contracturas musculares. Leve tensin abdominal, ligeramente mayor en lado izquierdo; bazuqueo gstrico denotado por auscultacin de ruidos hidroareos, la paciente haba desayunado hora y media antes. Sensibilidad a lo largo de la pared abdominal. Profunda: Hgado levemente palpable durante la inspiracin por palpacin bimanual, aproximadamente a 4 centmetros del reborde costal derecho a nivel de la lnea medio clavicular con borde agudo levemente doloroso. Refiere dolor a la palpacin en epigastrio. Signo de Murphy positivo, vescula biliar no palpable. Puntos dolorosos: a nivel cstico y epigastrio. tero no palpable. Sin tumoraciones abdominales Percusin: Realizada desde la apfisis xifoides hasta el hipogastrio y de manera ascendente desde los flancos. Presencia de Matidez en hipocondrios y en la mayor parte del epigastrio, timpanismo en el resto del abdomen. Los 2/3 externos del espacio de Traube presentan matidez, el tercio restante timpanismo.

III.- RESUMEN:
Paciente MAJ de 46 aos, sexo femenino, con antecedentes de Hipercolesterolemia, hepatitis, consumo crnico de ibuprofeno (aproximadamente 16 por semana) y constipacin. 2 das antes del internamiento refiere la aparicin de dolor tipo clico en hipocondrio derecho que se irradio al tercio superior del abdomen y regin lumbar posterior con un EVA de 5 de aparicin brusca a la 1 a.m, se agravaba al levantarse de cama o realizar movimientos y se atenuaba con la posicin decbito lateral o dorsal; se acompaaba de naseas con arcadas y distensin abdominal; la paciente es tratada en una farmacia con Plidan de 135 mg de dosis 2 por la maana y 2 por la tarde con lo que alivia el dolor y consigue descansar. 1 da antes de internamiento a las 2 p.m. reaparece el dolor clico con mayor intensidad (EVA de 8) con similar irradiacin, pero que no se atenuaba con ninguna posicin que adopte, es llevada a la misma farmacia donde se le suministra una dosis inyectable de Plidan, logra aliviar el dolor. El da del internamiento durante la maana acude al centro de Salud AGS, donde durante el examen fsico el mdico informa que se encontraba ictrica, adems la paciente refiere prurito generalizado y atenuacin del dolor clico hasta una leve molestia en hipocondrio derecho. La paciente es internada en el policlnico y por la tarde es referida al Hospital LHI aproximadamente a las 6 p.m. Durante el Examen Fsico realizado el 29 de octubre, sus signos indican normalidad de las funciones vitales, facie ictrica acentuada en mayor proporcin de mucosas (escleras e intralabial), sensacin de prurito generalizado de aparicin a lo largo del da, abdomen con moderada distencin de tono abdominal disminuido, con hgado palpable minimamente durante la inspiracin con dolor agudo, signo de Murphy +, 2/3 externos de espacio de traube presentan matidez.

IV.- DATOS BSICOS:


Dolor Clico dolor irradiado en 1/3 superior abdomen Ictericia Prurito Nuseas Distensin abdominal Antecedentes: Hipercolesterolemia Hepatitis Uso de Ibuprofeno Constipacin Examen Fsico: Hgado palpable Signo de Murphy +

Matidez en espacio de traube

V.- CUADRO SINDRMICO:


Sndrome Dispptico: Dolor abdominal, nuseas, uso de Ibuprofeno Sndrome Pilrico: Dolor abdominal, nuseas, constipacin, distensin abdominal, prurito, Sndrome Ictrico obstructivo - heptico: Ictericia, dolor clico, nuseas, distensin abdominal, hipercolesterolemia, hepatitis previa, hgado palpable, signo de Murphy, matidez en espacio de traube.

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