Audiomtrie tonales: voie osseuse et assourdissement Pure-tone audiometry: bone conduction, and masking.

Audiometra tonal liminar: va sea y enmascaramiento

Redactores: Jos Luis Molin Marco A. T. S. Unidad de 0. R. L. M Dolores Sol Gmez Especialista en Medicina del Trabajo CENTRO NACIONAL DE CONDICIONES DE TRABAJO

Introduccin
As como la audiometra tonal liminar por va area, estudia el camino que normalmente sigue el sonido en condiciones fisiolgicas, la audiometra sea soslaya la parte ms exterior del mismo, es decir las zonas responsables de la transmisin de la onda sonora hasta el odo interno. Su inters es evidente en aquellos casos en los que se obtiene un resultado anormal (umbrales superiores a 25 dB) mediante la audiometra por va area. La lesin responsable de dicha audiometra patolgica puede hallarse en la zona de transmisin (conducto auditivo externo, membrana timpnica, cadena de huesecillos) o en la zona interna (cclea, vas nerviosas, centros nerviosos). Si realizamos la prueba por va area, en ambos casos obtendremos un aumento del umbral auditivo. Ahora bien, si la lesin se encuentra en la zona de transmisin, la audiometra por va sea ser evidentemente normal, ya que estimulamos directamente el odo interno, evitando la zona alterada. Esta prueba es, pues, indispensable para realizar el diagnstico diferencial entre una lesin transmisiva y una lesin perceptiva.

Cmo es la grfica de una audiometra sea?

Los signos de identificacin de una audiometra sea corresponden a un cdigo internacional en el que el signo ">" corresponde a la exploracin del odo izquierdo y el signo "<" al derecho, tal como se muestra en la grfica 1. Se suele representar la grfica correspondiente al odo derecho en color rojo, y la del izquierdo, en azul.

Grfica 1: Signos de identificacin de las audiometras La interpretacin diagnstica depender de la comparacin con los resultados grficos de la audiometra area dando lugar a audiometras tpicas de una hipoacusia de percepcin, de transmisin o mixtas.

Hipoacusia de percepcin
La grfica 2 corresponde a una hipoacusia de percepcin. En ella las vas area y sea caen de forma paralela o superpuesta, no existiendo diferencias superiores a 15 d13 entre ambos umbrales. Esta audiometra nos indica que la lesin se encuentra ms all de la zona de transmisin.

Grfica 2: Hipoacusia de percepcin

Hipoacusia de transmisin
En esta grfica se observa que la va sea es mejoren 15 dB o ms que la va area (Grfica 3). En este caso el odo interno est en perfecto o en mejor estado que el odo medio o externo, en el que la transmisin del sonido est dificultada por alguna lesin o alteracin (tapones de cera, membrana timpnica lesionada ... ).

Grfica 3: Hipoacusia de transmisin

Hipoacusia mixta
En este caso se mezclan las dos patologas antes descritas, pues existe un problema de transmisin area aadido al de captacin sensorial. Por ello nos ofrece una grfica en la que existe una diferencia de umbrales en ambas vas superior a 15 dB en frecuencias graves y medias, para unirse en forma descendente en frecuencias altas.(Grfica 4)

Grfica 4: Hipoacusia mixta

Cmo realizar una audiometra osea?

Una vez realizada la audiometra area se procede a efectuar la exploracin de la va sea, siguiendo las siguientes pautas: Explicar al paciente la prueba que se le va a realizar, los sonidos que va a or y cuando debe pulsar la respuesta. Es conveniente especificarle que debe permanecer lo ms inmvil posible, pues cualquier movimiento corporal podr confundirlo en la identificacin de los sonidos. Colocar el vibrador del audimetro sobre la apfisis mastoides del hueso temporal del lado que queramos explorar, teniendo en cuenta que debe hacer contacto directo con la piel. Para ello procederemos a retirar cualquier obstculo que dificulte dicho contacto, como por ejemplo: cabellos y gafas. Puede darse el caso de que el vibrador resbale por el efecto del sudor; el problema se soluciona efectuando una limpieza previa de la superficie retroauricular con alcohol.. Proceder a realizar la audiometra con la misma sistemtica que en la audiometra por va area.

Qu es una curva "Fantasma"?

Un problema aadido en este tipo de audiometras es que la atenuacin transcraneal de la estimulacin sea es mucho menor que la estimulacin sea, por lo que muchas veces ocurre que el paciente tiene sensacin de or por el odo no explorado. Este fenmeno es la lateralizacin y supone la aparicin de una curva que no se ajusta a la realidad. Estaremos ante una curva con las caractersticas de una hipoacusia de transmisin, cuando en realidad es una de percepcin (la curva

sea del lado afectado ser ilusoriamente normal o equiparable a la del odo contralateral ya que en realidad corresponder a ese odo a causa del fenmeno de lateralizacin). Para evitar este problema, y a fin de encontrar la curva real de la audiometra, existen unas tcnicas de exploracin denominadas "tcnicas de enmascaramiento contralateral" que consisten en ensordecer un odo para poder explorar el otro. A veces pequeas diferencias de intensidades entre la exploracin 'sea de ambos odos son suficientes para que el sonido se lateralice, pero lo normal es que para que exista este fenmeno, la diferencia entre umbrales seos ha de ser superior a 15 dB. Por va area tambin puede existir lateralizacin, aunque es raro, en este caso la intensidad necesaria para lateralizar el sonido es de 40 dB de diferencia entre ambas vas areas. En la prctica audiolgica, el audiometrista debe dominar el cundo y cmo proceder a ensordecer (enmascarar) un odo, para proceder al estudio del contralateral.

Cundo enmascarar?
Deberemos proceder a la utilizacin de tcnicas de enmascaramiento contralateral (ensordecemos el odo bueno) en los siguientes casos: Siempre que la conduccin sea de un odo sea como mnimo 40 dB mayor que la conduccin area del odo contrario. Cuando la diferencia entre las exploraciones de las dos vas seas sea de 15 dB o ms. Cuando la diferencia entre vas areas sea de 40 dB o ms. Cuando exista evidencia de lateralizacin, prescindiendo de las diferencias entre vas.

Cmo enmascarar?
Principios del enmascaramiento Para ensordecer un odo debemos tener en cuenta dos criterios: Criterio de eficacia: la intensidad y el tipo de ruido que se utilice para enmascarar debe ser eficaz, o lo que es lo mismo, debe anular la sensacin auditiva del odo ensordecido, con una intensidad mnima, pero suficiente. Criterio de no repercusin: se debe vigilar atentamente que la intensidad utilizada como criterio mnimo de eficacia no repercuta en el odo a explorar a travs de la transmisin transcraneal. Por ello podemos decir que el criterio de no repercusin sera la intensidad mxima que no repercuta en el odo explorado.

En realidad la prctica es ms sencilla de lo que en principio parece, como veremos en el ejemplo que ms adelante expondremos.

Prctica del enmascaramiento

Como ya hemos comentado anteriormente, procederemos a enmascarar, cuando exista lateralizacin. Para ello debemos seleccionar el sonido enmascarante y la intensidad del enmascaramiento.

Sonido enmascarante

Existen dos premisas a tener en cuenta a la hora de enmascarar. Una es que un sonido de una frecuencia determinada ejerce un poder enmascarante sobre la inmediatamente superior, pero no en las inferiores. Otra es que los sonidos tienen mayor poder enmascarante cuanto mayor sea el espectro de frecuencias que lo componga. Por ello el poder enmascarante depender de las siguientes propiedades: Frecuencia del sonido a enmascarar. Intensidad de frecuencia (criterios eficacia y no repercusin). Composicin frecuencial del sonido enmascarante.

Distintos tipos de sonido (ruido) son los que tienen poder enmascarante. Para conocimiento del audiometrista, describiremos algunos de ellos. Sonido monofrecuencial:en desuso, enmascara slo la frecuencia superior o la utilizada. Sonido en diente de sierra: es un sonido multifrecuencial de baja frecuencia (78 Hz a 234 Hz), ejerciendo un mayor efecto enmascarante en las frecuencias medias (500 Hz-1000 Hz) pero con el inconveniente que a intensidades de 70 dB repercute en el odo explorado. No cumple los principios de enmascaramiento. Ruido blanco: compuesto por la mayor parte de las frecuencias audibles, predominando las cercanas a los 1000 Hz. Intensidad constante en todas las frecuencias. Tiene el inconveniente que en frecuencias bajas y altas alcanza pronto el umbral doloroso, ya que en ellas es ms bajo. No debe utilizarse en pacientes con lesiones cocleares (recruitment). Ruido blanco de banda estrecha: es un sonido multifrecuencial que consta de un espectro que abarca a las frecuencias prximas a la explorada, por lo que vara a medida que cambiamos de frecuencia. Otro aspecto importante es que excluye la frecuencia explorada. Es el ruido actualmente recomendado para su uso en clnica y el que hemos de utilizar nosotros.

Intensidad del enmascaramiento para ruido blanco

Es difcil un acuerdo entre los distintos autores. Para unos la intensidad debe ser de 60 dB por encima del umbral de audicin por va area que posea el odo que pretendemos enmascarar. Para otros 40 dB por encima del umbral seo del odo que pretendemos explorar. La prctica ms usual recomienda utilizar la siguiente frmula: I.M = R (-) + Mask + Bt siendo: I.M = Intensidad de enmascaramiento. R(-) = Valor del Rinne negativo, diferencia entre la va area y sea del odo a explorar. Mask = Incremento Delta de Enmascaramiento (10 dB). Bt = Valor de prueba de resonancia sea (15 dB).

EJEMPLO
Motivo del enmascaramiento

1.

La diferencia entre vas areas es de 40 dB. (Grfica 5)

Grfica 5

2.

La conduccin sea de un odo es ms de 40 dB mejor que la conduccin area del otro. (Grfica 5) 3. Existe lateralizacin. Tcnica del enmascaramiento Calcular la intensidad del enmascaramiento (O.D. va area). IM = 40 + 10 + 15 = 65 dl3 de MASK. 2. Repetir exploracin sea del odo izquierdo. La curva ha descendido. La hipoacusia de transmisin inicial (Grfica 5) corresponde en realidad a una hipoacusia de percepcin (Grfica 6).

1.

3.

Grfica 6

Intensidad del enmascaramiento para ruido blanco de banda estrecha

Para los audimetros que tengan la posibilidad de aplicar esta tcnica, el mtodo es sencillo y rpido. Se trata de aplicar un sonido enmascarante 15 dB por encima del tono de exploracin para cada frecuencia, es decir, un sonido de intensidad suficiente para anular la lateralizacin sea hacia la cclea sana. Siguiendo el ejemplo anterior: seleccionaremos la intensidad de exploracin a 40 dB a 1000 Hz (tono familiarizacin) y la de enmascaramiento a 55 dB a 1000 Hz. El aumento y disminucin de intensidades ser directamente proporcinal y en todas las frecuencias. Por lo tanto, una vez localizados los verdaderos umbrales auditivos (Grfica 6) las intensidades de enmascaramiento sern las siguientes: