Enfermera Clnica

Valoracin exhaustiva
Datos generales
Nombre: Fuente de informacin: Procedencia: Necesidad de oxigenacin Datos subjetivos Disnea debido a: Dolor asociado con la respiracin: Fumador: Desde cuando fuma/cuntos cigarros al da/vara la cantidad segn su estado emocional: Tos productiva/seca: Edad: Sexo: Hora:

Datos objetivos Registro de signos vitales y caractersticas:

Tos productiva/seca: Coloracin de piel/lechos ungueales/peribucal:

Estado de conciencia:

Circulacin del retorno venoso: Diagnsticos de enfermera

Otros:

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Enfermera Clnica Necesidad de nutricin e hidratacin Datos subjetivos Dieta habitual (tipo): Nmero de comidas diarias: Trastornos digestivos: Intolerancia alimentaria/Alergias: Problemas de la masticacin y deglucin: Patrn de ejercicio: Datos objetivos Turgencia de la piel: Membranas mucosas hidratadas/secas: Caractersticas de uas/cabello: Funcionamiento neuromuscular y esqueltico: Aspecto de los dientes y encas: Heridas, tipo y tiempo de cicatrizacin: Otros:

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Enfermera Clnica Necesidad de eliminacin Datos subjetivos Hbitos intestinales: Caractersticas de las heces/orina/menstruacin:

Historia de hemorragias/enfermedades renales/otros:

Uso de laxantes: Dolor al defecar/menstruar/orinar:

Hemorroides:

Cmo influyen las emociones en sus patrones de eliminacin: Otros: Datos objetivos Abdomen, caractersticas:

Ruidos intestinales: Palpacin de la vejiga urinaria: Orina, cantidad y caractersticas: Evacuacin, cantidad y caractersticas: Otros: Diagnsticos de enfermera

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Necesidad de descanso y sueo Datos subjetivos Horario de descanso: Horas de descanso: Siesta: Insomnio: Descansado al levantarse: Datos objetivos Estado mental (ansiedad/estrs/lenguaje) Horario de sueo: Horas de sueo: Ayudas: Debido a:

Ojeras: Bostezos: Apata: Respuesta a estmulos: Otros:

Atencin: Concentracin: Cefaleas:

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Enfermera Clnica Necesidad de termorregulacin Datos subjetivos Adaptabilidad a los cambios de temperatura: Ejercicio, tipo y frecuencia: Temperatura ambiental que le es agradable: Datos objetivos Temperatura en grados centgrados: Caractersticas de la piel: Transpiracin: Condiciones del entorno fsico: Otros:

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Enfermera Clnica Necesidad de movilizacin y postura Datos subjetivos Capacidad fsica cotidiana: Actividades en el tiempo libre: Hbitos de descanso: Hbitos de trabajo: Datos objetivos Estado del sistema msculo esqueltico, fuerza: Capacidad muscular (tono/resistencia/flexibilidad):

Posturas: Necesidad de ayuda para la deambulacin: Dolor con el movimiento: Estado de conciencia: Otros: Presencia de temblores: Estado emocional:

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Enfermera Clnica Necesidad de higiene, proteccin de la piel y vestido Datos subjetivos Frecuencia del bao: Momento preferido para el bao: Cuntas veces se lava los dientes al da: Aseo de manos antes y despus de comer: Despus de eliminar: Tiene creencias personales o religiosas que limiten sus hbitos higinicos:

Influye su estado de nimo para la seleccin de sus prendas de vestir: Su autoestima es determinante en su modo de vestir: Sus creencias le impiden vestirse como a usted le gustara: Necesita ayuda para la seleccin de su vestuario: Datos objetivos Aspecto general: Olor corporal: Estado del cuero cabelludo: Lesiones drmicas tipo (Anote la ubicacin en el diagrama): Halitosis:

Otros:

Viste de acuerdo con su edad: Capacidad psicomotora para vestirse y desvestirse: Vestido incompleto: Inadecuado: Otros: Sucio:

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Masculino

Femenino

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Enfermera Clnica Necesidad de comunicacin, juego, trabajar y vivir segn creencias y valores Datos subjetivos Estado civil: Viven con: Familiar: Otras personas que pueden ayudar: Rol en estructura familiar: Comunica problemas debido a la enfermedad/estado: Cunto tiempo pasa sola: Frecuencia de los contactos sociales diferentes en el trabajo: Aos de relacin: Preocupaciones / estrs:

Actividades recreativas que realiza en su tiempo libre: Las situaciones de estrs influyen en la satisfaccin de esta necesidad: Recursos en su comunidad para la recreacin: Ha participado en alguna actividad ldica o recreativa: Trabaja actualmente: Riesgos: Est satisfecho con su trabajo: Su remuneracin le permite cubrir sus necesidades bsicas y/o las de su familia: Est satisfecho(a) con el rol familiar que juega: Creencia religiosa: Su creencia religiosa le genera conflictos personales: Principales valores en la familia: Tipo de trabajo: Cunto tiempo le dedica al trabajo:

Principales valores personales: Es congruente su forma de pensar con su forma de vivir:

Datos objetivos Habla claro: Dificultad de visin: Confuso: Audicin:

Comunicacin verbal/no verbal/con la familia/con otras personas significativas:

Otros:

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Integridad del sistema neuromuscular: Rechazo a las actividades recreativas: Estado de nimo: aptico/aburrido/participativo: Otros: Estado emocional: calmado/ansioso/enfadado/retrado/temeroso/irritable/inquieto/ eufrico:

Otros:

Hbitos especficos de vestido( grupo social religioso): Permite el contacto fsico: Presencia de algn objeto indicativo de determinados valores o creencias: Otros:

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