Anlise Psicolgica (1996), 4 (XIV): 589-599

Psicologia clnica da sade

JOS PAIS RIBEIRO (*) ISABEL PEREIRA LEAL (**)

1. INTRODUO

2. A PSICOLOGIA CLNICA

A importncia crescente da actividade dos psiclogos e o esclarecimento atravs de legislao das prticas das diversas psicologias implica, uma reflexo aprofundada sobre o que hoje a Psicologia Clnica, que papel cumpre na sociedade e na relao com outros saberes e outros profissionais. Se nunca fcil estabelecer conceitos, noes, ideias, sobre actividades simultaneamente cientficas e profissionais que emergem e se desenvolvem rapidamente, a Psicologia Clnica parece comportar dificuldades acrescidas j que nunca foi una, nem mereceu consensos, e se estabeleceu de acordo com escolas de pensamento que cada um aceita, e a partir da qual prope a sua Psicologia Clnica. Nesta nossa reflexo propmo-nos, a partir da emergncia da Psicologia Clnica em geral e em particular em Portugal, reconhecer percursos, traar linhas de parentesco, mostrar continuidades, descontinuidades e rupturas e, sobretudo, propor aquilo que, do nosso ponto de vista, dever ser a Psicologia Clnica para os prximos anos.

(*) Faculdade de Psicologia e de Cincias da Educao, Universidade do Porto. Hospital Geral de Santo Antnio, Porto. (**) Professora Auxiliar, ISPA.

A diviso de Psicologia Clnica da American Psychological Association (APA), em 1935, declarava que a Psicologia Clnica tem por finalidade definir as capacidades comportamentais e as caractersticas do comportamento de um indivduo atravs dos mtodos de medio anlise e observao e, na base duma integrao desses resultados com os provenientes dos exames fsicos e histria social, fornecer recomendaes com vista ao apropriado ajustamento do indivduo (MacKay, 1975, p. 75). Piern (1968) esclarecia que a Psicologia Clnica refere-se cincia da conduta humana baseada, principalmente, na observao e anlise aprofundada dos casos individuais, tanto normais como patolgicos, podendo estender-se aos grupos. Garfield (1965), na mesma poca, define Psicologia Clnica como o ramo da Psicologia que se interessa pelos problemas de ajustamento e de modificao da personalidade. Temos assim uma primeira definio de Psicologia Clnica que, temporalmente, se estende dos seus primrdios at aos anos setenta. Nela a tnica colocada na anlise, observao e medio dos comportamentos dos indivduos tendo como pano de fundo e objectivo o ajustamento. Esta questo do ajustamento, que ns diramos discutvel e necessitando de referenciaes claras, decorre das prprias condies de emer589

gncia da Psicologia Clnica, nomeadamente a do trabalho com deficientes. 2.1. Origens de uma Psicologia Clnica A criao da expresso Psicologia Clnica atribuda a Lightner Witmer doutorado pela Universidade de Leipzig em 1892, que sucedeu a Cattell como director do laboratrio de psicologia na Universidade da Pensilvnia. Em 1896, Witmer apresentou na reunio anual da APA, um novo mtodo de investigao e instruo que intitulou the clinical method in psychology and the diagnostic method of teaching (Garfield, 1965). A expresso Clnico sublinha, em oposio ao laboratrio, a funo prtica do psiclogo e o seu empenhamento numa funo social til. Esta estabelecia-se na prtica nos procedimentos de avaliao que eram utilizados com crianas com debilidades mentais e fsicas. Na poca, de resto, a preocupao dos pioneiros da Psicologia Clnica com as crianas deficientes era grande. Disso mesmo d testemunho a criao, em 1906, do Vineland Institute para a investigao do atraso mental, e do Chicago Child Guidance Clinic, em 1909. Em 1916, Poppelreuther, inaugura aquilo que se poderia chamar de readaptao psicolgica de indivduos com ferimentos cerebrais. A partir do exame das funes mentais, ele estudou as possibilidades de retorno ao mundo laboral destes doentes, e promoveu-a efectivamente. Se a extenso desta proposta no se pode considerar tpica da poca , no entanto, relevante como exemplo daquilo que se pretendia que fosse a Psicologia Clnica: uma actividade prtica e til. Mas, para l desta relevncia social, sem dvida meritria, a Psicologia Clnica precisava de encontrar o seu estatuto epistemolgico que a comprometesse como cincia e a alicerasse teoricamente. nesse sentido que recorre formalizao de dois conceitos que acabam por ser centrais: - o Mtodo Clnico - o Raciocnio Clnico 2.2. O Mtodo Clnico Pode-se remontar Antiguidade Clssica para 590

defender o interesse e prevalncia de um Mtodo Clnico, alternativo a um mtodo experimental. A tradio mdica assentou nele e relevou-o como O Mtodo a utilizar nas cincias aplicadas ao comportamento humano. Etimologicamente, Clnico tem origem no latim clinicus, emprestado do grego klinicos e que significa o que visita o doente na cama, por sua vez com origem na palavra klinein que significa estar deitado. Segundo Mucchielli e Mucchielli, (1969) o termo tem origem na medicina onde significa estar cabeceira do doente, e salienta, simultaneamente, um atendimento personalizado e prtico. O Mtodo Clnico tem seu objectivo na colheita de dados precisos a respeito de todas as doenas que afectam os seres humanos, a saber, todas as afeces que limitam a vida em seus poderes, satisfaes e durao (...). O Mtodo Clnico prossegue sempre numa srie de etapas lgicas. O estudante observador notar algumas semelhanas entre o Mtodo Clnico e o Mtodo Cientfico. Cada um deles comea com dados de observao que sugerem uma srie de hipteses. Estas so depois examinadas luz de novas observaes, algumas das quais so feitas na clnica e outras no laboratrio. Finalmente, chega-se a uma concluso que, em cincia, denomina-se teoria e em medicina, diagnstico operacional (Isselbacher et al., 1980, p. 4). Mas, se o Mtodo Clnico se encontrava razoavelmente estabelecido na Medicina, na Psicologia precisava ainda de fazer e ganhar escola. Na Europa, Lagache e Piaget, so dois dos nomes maiores de um esforo de dotao de critrios para a constituio daquilo que deveria ser uma Psicologia Clnica (Schraml, 1973). Em particular Piaget, foi um dos arquitectos da proposta de uma psicologia assente num Mtodo Clnico. No sentido de Piaget, o termo Clnico surge para expressar um mtodo de investigao. Piaget fala de Mtodo Clnico para se referir a um tipo de experimentao que faz emergir o facto psicolgico em que o sujeito observado participa na medida mais ou menos idntica do investigador, se bem que essa participao seja uma participao natural (CERI, 1977). Neste sentido, o Mtodo Clnico acaba por ser uma interaco participada igualmente por investigador e investigado, na qual o primeiro

precisa de ir construindo estrategicamente a dinmica interactiva, suportada teoricamente mas medida do segundo. ainda neste sentido que vai a definio de Mtodo Clnico em Psicologia proposto por Thins e Lempereur, em 1984, no Dicionrio Geral das Cincias Humanas conjunto de mtodos que visam a aquisio de conhecimentos pela observao de fenmenos, mrbidos ou no, apresentados pelo indivduo no quadro da sua situao, sem o recurso s tcnicas de laboratrio ou de psicometria (testes). Mas, lado a lado com esta defesa de um Mtodo Clnico surge uma outra bem prefigurada pela afirmao de Schraml: O termo Mtodo Clnico cobre todos os procedimentos de observao directa minuciosa, quer na entrevista, quer nas situaes experimentais definidas (situao de teste) (1973, p. 9 ). Neste outro sentido, o Mtodo Clnico em Psicologia, passa a ter uma enorme semelhana ao Mtodo Clnico que vem da Medicina. Integra eventualmente uma parte do que Piaget propunha como Mtodo Clnico mas recorre igualmente s tais situaes experimentais, que se pretendem to objectivas quanto possvel. 2.3. O Raciocnio Clnico Igualmente comum Prtica Clnica no Sistema de Sade em geral, e comum s disciplinas que recorrem ao procedimento Clnico, existe o Raciocnio Clnico. Goldman (1991) explica que o Raciocnio Clnico pouco conhecido mas que se baseia em aspectos tais como a experincia e a aprendizagem, raciocnio indutivo e dedutivo, interpretao da evidncia que, ela prpria varia em aspectos tais como reprodutibilidade e validade, e intuio que, frequentemente, difcil de definir. A investigao sobre o Raciocnio Clnico forneceu alguns dados sobre a forma como este processo ocorre. Este autor, numa abordagem compreensiva, sugere um fluxograma das diversas fases do Raciocnio Clnico. Primeiro consiste numa investigao das queixas atravs da anlise da histria e da observao; num segundo momento recolhe dados a partir de tcnicas de diagnstico apropriadas ou seja, adequadas em termos de utilida-

de, validade e fidelidade, que sero umas em Medicina e outras em Psicologia. Em terceiro lugar integra os dados recolhidos nas duas fases anteriores de modo a conhecer adequadamente o estado do cliente ou do doente. Em quarto lugar estima os custos e benefcios da necessidade de realizar mais testes ou de iniciar o processo de ajuda. Finalmente as vrias opes so discutidas com o cliente (ou doente) e d-se incio ao plano teraputico.

3. HISTRIA E DESENVOLVIMENTO

A Psicologia Clnica desenvolveu-se e adquiriu notoriedade aps a Segunda Guerra Mundial na contribuio para a resoluo dos problemas das vtimas da guerra, tanto na Europa (Zazzo, 1968), como nos Estados Unidos da Amrica (Garfield, 1965) focando primariamente as perturbaes mentais (Belar, Deardorff, & Kelly, 1987; Fox, 1994). Mas, como sempre, podemos recuar um pouco e referir a utilizao de mtodos psicolgicos no domnio Clnico j no perodo da Primeira Guerra Mundial. entretanto importante constatar que nessa poca, a Psicologia Clnica se alicerava, como actividade, em torno da medio. De facto, no perodo entre as duas guerras a Psicologia Clnica foi, essencialmente, um acantonamento de medidores de funes ao servio das psiquiatrias e neurologias da poca. Daqui decorrem, dois eixos de anlise que habitualmente se constituem, hoje como ontem, como grandes definidores da Psicologia Clnica: - a objectivao e a medida, traduzida nos testes - proximidade e servio em relao psiquiatria. 3.1. Objectivao e medida interessante verificar que a psicotecnia como profisso acaba por ser anterior da Psicologia. Grace Artur na Enciclopdia de Harriman escrevia que: o Psiclogo Clnico observa o mesmo fenmeno que o Psiquiatra mas o seu fim de substituir as normas subjectivas por normas objectivas para acumulao de dados quan591

titativos obtidos sob o controlo de condies experimentais. Nomes maiores da psicotecnia como Binet, Simon, Zazzo, Thorndike ou Spearman propuseram instrumentos de medida para conceitos que entretanto construram, como fundamentais ou definidores do funcionamento psicolgico. A inteligncia, a memria, a ateno, a percepo mas tambm a personalidade passaram a ser avaliados em praticamente todos os contextos. curioso verificar que muitos desses instrumentos de medida revistos e reinterpretados exaustivamente, anexados a modelos tericos ou reformulados sua luz so ainda hoje utilizados. Embora a psicotecnia no seja pertena da Clnica, no seu crescimento e desenvolvimento entendeu-se frequentemente que o sucesso do desenvolvimento cientfico dos testes psicolgicos contribuiu para o entendimento que a Psicologia Clnica se baseava na aplicao destes (Fox, 1982; Garfield, 1965; Shakow, 1975; Shillitoe, Bhagat, & Lewis, 1986; Zazzo, 1968). Mesmo que o entendimento actual seja o de que a utilizao de testes no passa de um momento breve na interveno do psiclogo ou, como explica Zazzo (1968), a estatstica rigorosa implcita na noo de um teste no passa de um controlo, de uma verificao da estatstica implcita das nossas observaes clnicas (p. 139) a Psicologia Clnica foi, durante muito tempo uma Psicologia Diagnstica no interior do domnio Clnico. Segundo Heiss em 1948 (citado por Schraml, 1973), o termo de Psicologia Diagnstica foi criado pela Escola de Fribourg-en-Brisgau (e designava uma combinao de Psicologia da Personalidade e de tentativa diagnstica de explorao da personalidade). 3.2. Proximidade psiquiatria A expresso Psicologia Clnica tem sido utilizada pelos profissionais de psicologia desde os finais do sculo passado, conferindo expresso Clnico um sentido prximo do que lhe dado na medicina, tal como vimos. Esta similaridade de sentido derivou do facto do psiclogo profissional tender a trabalhar fisicamente prximo dos psiquiatras, em actividades semelhantes ou complementares, e pressupunha a adopo, por parte da Psicologia, do modelo biomdico. 592

A confuso ao nvel do senso comum e, muito mais grave, ao nvel dos prprios Servios de Sade que regularmente relacionam Psicologia Clnica e Psiquiatria assenta, por um lado, naquilo que so as razes histricas e condies de emergncia da Psicologia e por outro prpria caracterstica da medicina psiquitrica que se apropriou num dado momento do seu percurso de teorias e modelos psicopatolgicos. A Psicologia Clnica aparece associada ao modelo mdico a que num primeiro momento recorre para se afirmar como cincia. O uso da expresso na sua forma mais populista tende a qualificar a psicologia que se faz com a pessoas com perturbaes mentais (Fox, 1994) e a confundir-se com uma psicologia patolgica. Mas se isso verdade para a Psicologia Clnica, tambm verdade que as respostas encontradas adentro do saber psiquitrico eram insuficientes para compreender os desafios que o sculo XX colocavam na ordem do dia. Da que Psicologia Clnica e Psiquiatria tomassem em comum teorias de personalidade e de comportamento que autores nas franjas destes saberes, mas tambm da neurologia, da filosofia e da psicopatologia, propunham. O destaque relativo e a importncia maior do estatuto mdico em relao ao psiclogo alimentou a confuso ao longo de dcadas entre saberes partilhados e prticas profissionais. Ainda hoje, algumas vezes, parece destacar-se a importncia da formao em Medicina Psiquitrica em relao Psicologia Clnica quando o que efectivamente est em jogo uma formao complementar em psicanlise, teorias cognitivas, comportamentais ou sistmicas que nada tm que ver com a formao de base destes mdicos. A indiscutvel importncia e contributo de alguns indivduos de outras formaes para a Psicologia em geral e a Psicologia Clnica em particular, nunca teve de ver com o facto de serem mdicos ou psiquiatras mas com o facto de serem psicopatologistas, investigadores, filsofos das cincias ou psicoterapeutas. Mas, inegvel que aquilo que a Psicologia Clnica designou como o seu domnio, acabou por englobar todas as instituies e consultas nas quais se trabalha a ttulo teraputico ou profilctico com sujeitos doentes, frgeis ou inadaptados (Wolman, 1965). Desta forma, a Psicologia Clnica acabou por

ser a aplicao ao domnio Clnico pr-estabelecido e pr-existente dos resultados e mtodos de todas as disciplinas psicolgicas fundamentais. Disciplinas que, por seu turno, se ofereceram como resultados de trabalhos experimentais ou, mais amide, como teorias de autor ou de escola, sobre o indivduo, os comportamentos, o funcionamento psicolgico ou a dinmica interrelacional, a partir da prpria experincia Clnica ou decorrente da prpria teoria. Desai em 1967 num artigo intitulado The concept of Clinical Psychology referia que, a Psicologia Clnica em termos de um corpo de conhecimentos e habilidades ser respondida de acordo com a escola ou escolas de pensamento psicolgico que cada um aceite. Com efeito seria difcil dizer se a Psicologia Clnica uma cincia uma tentativa de cincia ou ainda qualquer outra coisa (p. 38). MacKay (1975), numa obra fundamental, comentando a afirmao de Desai dizia o quadro no est certamente mais claro hoje em dia (p. 78) e acrescentava com humor o que tanto pode ser um inconveniente como uma beno disfarada (p. 78 ).

4. O EXERCCIO PROFISSIONAL DA PSICOLOGIA CLNICA

O primeiro comit de certificao em Psicologia Clnica foi estabelecido na APA em 1920, e interrompido em 1927 devido ao pouco interesse que pareceu despertar (Shakow, 1975). Shakow, presidente do Committee on Training in Clinical Psychology da APA, que em 1947 recomendou o primeiro programa significativo de formao em Psicologia Clnica (Garfield, 1965), define esta expresso como rea de conhecimento, e de habilidades (Skills) que visa ajudar pessoas com desajustamentos comportamentais ou perturbaes mentais a alcanar modos mais satisfatrios de ajustamento pessoal ou de auto-expresso (Shakow, 1975, p. 2376). A partir de dcada de 70 ocorreram alteraes importantes na concepo de sade, por um lado, e no papel da Psicologia no Sistema de Sade. Estas alteraes conduziram a uma proliferao de expresses que pretendiam intitular o profissional de Psicologia que trabalhava no Sistema de Sade como, por exemplo: Psicologia Clnica do Desenvolvimento que expressa o interesse

por uma abordagem desenvolvimental no ciclo de vida (Bibace & Walsh, 1979); Psicologia Clnica da Criana, que qualifica a Psicologia Clnica que se dedica s crianas (Bibace & Walsh, 1979); Psicologia da Reabilitao que qualifica actividades orientadas para a restaurao funcional subsequente a traumatismos ou a deficincia fsica (Millon, 1982); Neuropsicologia Clnica (Belar, Deardorff & Kelly, 1987); ou Psicologia da Sade da Criana (Maddux et al., 1986). Outras expresses tendem a confundir-se com a Psicologia Clnica como o caso, por exemplo, de Psicologia Mdica, que um termo geral abrangendo o uso de procedimentos e princpios psicolgicos no diagnstico e avaliao da doena fsica e na avaliao do tratamento (Alcorn, 1991) e que, em Portugal, tende a ser exercida, quase exclusivamente por mdicos; Psicossomtica, que se interessa pela relao entre variveis fisiolgicas e psicossociais na doena, conceito que se baseia na ligao entre explicaes psicanalticas da personalidade e o desenvolvimento subsequente de certas doenas (Alcorn, 1991), etc. Todas estas expresses passveis de qualificar prticas profissionais dos psiclogos no Sistema de Cuidados de Sade ou no Sistema de Sade em geral podem ser, genericamente, substitudas por Psicologia Clnica. 4.1. A Psicologia Clnica em Portugal A Psicologia Clnica em Portugal merece esse nome de uma forma mais generalizada a partir dos anos 60 por via das congregaes religiosas que no ano de 1963 criaram o Instituto Superior de Psicologia Aplicada (ISPA). A origem da Psicologia Cientfica localizada por Abreu (1990) no incio do sculo com a criao dos primeiros laboratrios de psicologia experimental nas Faculdades de Letras das Universidades de Coimbra em 1912-14 e, posteriormente, na de Lisboa em 1930. Na mesma poca refere a criao do Instituto de Orientao Profissional. Deve ainda ser salientado nos primrdios da Psicologia em geral e de algumas preocupaes clnicas em particular, a Fundao Calouste Gulbenkian atravs do seu Centro de Investigao Pedaggico que, durante muitos anos foi um p593

lo de suporte da investigao aplicada educao e ao desenvolvimento e onde inmeros psiclogos estagiaram e se formaram profissionalmente (Jesuno, 1994). Nos anos seguintes indivduos formados em diferentes universidades europeias e americanas, e indivduos provenientes dos cursos de filosofia com uma especializao em Psicologia esboam os primeiros programas de interveno na rea da Psicologia Clnica. A dcada de 70 v nascer os cursos de Psicologia nas universidades estatais, com os primeiros licenciados a aparecerem no final da dcada. Com efeito, nesta dcada foram inauguradas em Lisboa, Porto e Coimbra as trs Faculdades de Psicologia e de Cincias da Educao que iniciam, simultaneamente, a criao do ensino superior oficial em Psicologia e a segunda gerao de psiclogos portugueses. Surge, entretanto, uma quinta escola de Psicologia, deste feita, na Universidade do Minho, e logo a seguir, na dcada de 80 multiplicam-se os cursos de psicologia em inmeras escolas privadas. A diversidade de formaes dos professores destas escolas implica que, cada uma delas acabe por privilegiar reas bem especficas, tericas ou metodolgicas, que se transformam no cerne dos conhecimentos transmitidos na gerao seguinte. Decorre deste facto, currculos acadmicos com diferenas sensveis de escola para escola. No caso especfico do ensino da Psicologia Clnica, verifica-se que apenas comum o tempo de especialidade: dois anos. Algumas escolas promovem o ensino da clnica sem destaque especial para o referencial terico enquanto outras se repartem por modelos tericos que se constituem como reas ou departamentos relativamente autnomos. Assim, e neste ltimo caso, os Psiclogos Clnicos so-no desde logo de acordo com uma teoria. 4.2. A prtica da Psicologia Clnica Merc da sua prpria histria a Psicologia Clnica exerceu-se tradicional e dominantemente em dois contextos especficos e bem diferenciados entre si: em clnica privada e no contexto hospitalar dos hospitais psiquitricos. Apesar de todas as diferenas que estas situaes comportam, ambas se inscrevem num quadro de 594

prestao de cuidados de sade que se inscrevia no domnio que, ento, se intitulava de psiquitrico: fora dele a relao entre psiclogos e mdicos era inexistente. Shillitoe, Bhagat e Lewis (1986) confirmavam que na dcada de 70, no cenrio europeu, a relao entre os Psiclogos Clnicos e os Mdicos que actuavam fora do contexto psiquitrico era inexistente. A mesma constatao era feita pela APA Task Force on Health Research (1976) para a Amrica do Norte. Mas a dcada de 70 marcou uma mudana na maneira de conceptualizar o Sistema de Sade em geral e o de Cuidados de Sade em particular. No cerne dessa mudana estiveram as crticas ao modelo biomdico (Engel, 1977) que vieram a dar origem quilo que ficou conhecido por Segunda Revoluo da Sade (Michael, 1982; Ribeiro, 1994). Marcos histricos, formais, desta perspectiva so o Relatrio Lalonde (Lalonde, 1974) o Programa Sade para Todos no Ano 2000 definido em 1977 (OMS, 1986) e o Relatrio Richmond (Richmond, 1979). Simultaneamente reconhecia-se que uma parte importante dos problemas com que lidava o mdico no-psiquiatra eram de ndole psicolgica. Por exemplo, Shillitoe, Bhagat e Lewis (1986) citam um comentrio publicado no Journal of the Royal College of General Practiccioners, em que se diz que compreendiam claramente que muitos dos problemas que se lhes deparavam eram de origem comportamental tratando-os com aquilo que na poca era o nico tratamento comportamental sua disposio drogas psicotrpicas (p. 303). O aumento da compreenso de que a aco em contexto de cuidados de sade uma prtica cada vez mais multidisciplinar tem conduzido, nomeadamente, a mudanas de terminologia. Por exemplo, Enright et al., (1990) referem a tendncia dos servios pblicos para alterarem o nome de departamentos de psiquitrico para sade mental. Tambm em Portugal, em 1985, os Institutos de Assistncia Psiquitrica foram substitudos pelas Direces dos Servios de Sade Mental e os ainda existentes hospitais psiquitricos so a extinguir quando vagarem. Toda esta mudana genrica de pensar a Sade deu origem a uma nova rea de interesse na Psicologia que se passou a chamar Psicologia da Sade (APA Task Force on Health Research,

1976) e deu origem, em 1978 Diviso 38 da APA, que passou a editar, em 1982 o peridico Health Psychology. Em Portugal, s em 1995 foi criada a Sociedade Portuguesa de Psicologia da Sade, embora h pelo menos dez anos j se desenvolvessem entre ns actividades acadmicas e profissionais que se reclamavam da Psicologia da Sade. Na sua origem, a Psicologia da Sade apontava para uma separao entre esta rea epistemolgica e a de Psicologia Clnica. No relatrio da APA Task Force on Health Research j referido, afirmava-se The focus of the task force has been on research contribuitions by psychologists who are working on health and illness problems lying outside the traditional concerns with mental health and mental illness (p. 269). A palavra outside sublinhada no original. Ou seja, entendia-se que a interveno da Psicologia Clnica tendia a centrar-se na sade mental e nas doenas mentais enquanto o foco da Psicologia da Sade centrar-se-ia em todas as outras doenas. A evoluo da concepo do Sistema de Sade em geral, acabando com os hospitais psiquitricos, passando a rea da sade mental a ser mais um dos departamentos dos hospitais gerais contribuu, significativamente, para diluir esta diferena. De facto, quer na prtica quer na filosofia, parece cada vez menos eficaz manter esta diviso conceptual entre Sade Mental e Sade Fsica. No tanto porque o prprio Sistema de Sade se encarregou de esbater fronteiras mas porque resultaria bizarro a continuao da manuteno de categorias que so, ou necessariamente interpenetradas ou abusivamente utilizadas. Parece hoje consensual que qualquer alterao ou perturbao na sade comporta necessariamente respostas concomitantes num registo psicolgico que, nem por isso, so enquadrveis em categorias psicopatolgicas e que no podem por isso ser tomadas por objecto de interveno parte. Bem pelo contrrio, respostas depressivas ou de ansiedade, inscrevem-se num quadro adaptativo fundamental situao posterior do indivduo e maximizao da interveno dos Clnicos, sejam Mdicos ou Psiclogos. A emergncia e rpida implementao da Psicologia da Sade de resto e em si mesmo um testemunho bvio da falncia dos modelos tradicionais de uma Psicologia Clnica ligada aos

hospitais psiquitricos e subordinada aos saberes e aos informes psicopatolgicos. Verificou-se na prtica que a mera transposio de tcnicas de avaliao, investigao e interveno subsidirias da psicopatologia resultava, quando transpostas para outros servios de sade, descontextualizada, inoperante, e ineficaz.

5. PSICOLOGIA CLNICA DA SADE

O Decreto Lei que institucionalizou a actividade profissional dos psiclogos no sistema de sade em Portugal intitula-os de Psiclogos Clnicos (Dec.-Lei n. 241/94 de 22 de Setembro), passando a constituir um dos ramos da carreira dos tcnicos superiores. Da anlise das funes que lhes so adstritas, tal como podem ser lidas no articulado do Art 2., na realidade o Decreto-Lei promove aquilo que poderamos designar como Psicologia Clnica da Sade (Belar, Deardorff, & Kelly, 1987; Millon, 1982 ). Ou seja, depois de um primeiro momento em que a Psicologia da Sade aparecia como um conjunto de prticas do Psiclogo com as populaes sem doena mental, surgiu um outro, decorrente e natural, em que a tnica era colocada na Psicologia realizada em contexto do Sistema de Sade em geral, e no de Cuidados de Sade. A Psicologia Clnica da Sade foi, assim, definida como a aplicao dos conhecimentos e mtodos de todos os campos prticos da Psicologia, na promoo e manuteno da sade fsica e mental do indivduo e na preveno, avaliao e tratamento de todas as formas de perturbao mental e fsica, nas quais as influncias psicolgicas podem ser usadas ou podem contribuir para aliviar o mau funcionamento ou distress. Considerou-se que a expresso Psicologia Clnica da Sade, representava uma fuso da Psicologia Clnica, com o seu foco na avaliao e tratamento de indivduos em distress, com o contedo da Psicologia da Sade (Millon, 1982, p. 1). Como acrescentam Belar, Deardorff e Kelly (1987), obviously, clinical health psychologists engage in the same broad range of functions as more traditional clinical psychologist (p. 8). Promoveu-se assim a ideia de que estas duas reas Psicologia Clnica e Psicologia da Sade pudessem ser consideradas como apenas uma 595

dado que, Clinical psychology was misguided in its evolution when it followed a dualistic mind-body model and there by limited itself to ministerig to the mentally disordered. Health psychology came into being in great measure as an antidote to the deficits and imbalance this created (Millon, 1982, p. 9 ). A designao Psicologia Clnica da Sade implica, na nossa opinio, a sntese e o compromisso entre duas geraes de perspectivas sobre a Psicologia. A Psicologia Clnica, como vimos, enuncia no essencial, uma metodologia. discutvel se um campo aplicado da Psicologia deve designar-se pela metodologia que promove. J Schraml (1973) afirmava a sua convico de que no era feliz escolher um mtodo como critrio, tanto mais que nas cincias aplicadas se utilizam habitualmente diferentes mtodos, e considerava que a nica opo racional era a de definir em funo do seu campo de aplicao. Mas, como sabemos, foi essa a opo que vigorou durante dcadas, sem nenhum problema grave decorrente at porque toda a Psicologia Clnica se esgotava num campo pr-estabelecido pela psiquiatria. As mudanas de que temos vindo a falar e que se exprimem em diferentes registos, devem entretanto ser capazes de implicar uma reconceptualizao das nossas categorias. De facto, no foram s os sistemas de sade que mudaram. Mudou igualmente a realidade social em que os psiclogos se movem. Mudaram os saberes, os discursos e at, muitas zonas disciplinares. Os anos 80, promoveram e desenvolveram a ideia de que era necessrio definir as psicologias, aplicadas a campos de interveno especficos, aquilo que ns designamos como psicologias temticas, ideia partilhada, alis, por outros autores (Fox, 1994; Fox et al., 1982; Matarazzo, 1987). Como defende este ltimo num texto cujo ttulo sugestivo There is only one psychology, no specialities, but many applications , e utilizando como exemplo o campo da Sade, the term health is an adjective that defines the arena in which the core knowledge in the science and profession of psychology is applied and, thus, there is not today a health psychology that differes from psychology proper (p. 899). Assiste-se assim a dois movimentos paralelos 596

e simultneos que do conta, antes de mais, da vitalidade da Psicologia. Por um lado temos ainda, psicologias metodolgicas, que se instalaram ao longo dos anos como verdadeiras psicologias profissionais. Lado a lado com a Clnica, existem psicologias ministradas no ensino regular que se dizem educacionais, sociais ou organizacionais de acordo com o objecto o objectivo e o mtodo que escolhem. Por outro lado, temos, campos de interveno, cada vez mais extensos e especficos em que se exige uma formao especfica e no s a mera transposio de metodologias gerais. Est neste caso a Psicologia da Sade, mas tambm a Psicologia Legal, a Psicologia Desportiva, a Psicologia Comunitria e muitas, muitas outras. A designao de Psicologia Clnica da Sade prefigura assim, a aplicao ao campo da Sade, e ao universo dos Servios e Sistemas de Sade existentes, de uma tradio de privilgio de uma metodologia: a Clnica. Convm entretanto esclarecer, que outras filiaes metodolgicas tm seguramente cabimento e lugar no extenso campo coberto pela Psicologia da Sade. O Decreto Lei que entretanto regulamentou a actividade dos psiclogos no Sistema de Sade, destina-se, sem sombra de dvida a esta prtica profissional. 5.1. Psicologia Clnica versus Psicologia da Sade Nos Pases onde a Psicologia Clnica est, formalmente, institucionalizada h muito, caso dos Estados Unidos da Amrica ou da Inglaterra, h tendncia para defender uma formao especfica em Psicologia da Sade em oposio s existentes para a Psicologia Clnica: o caso, por exemplo, de Belar, Deardorff, e Kelly (1987) e de Matarazzo (1987). Sherr (1996) refere figurativamente uma relao entre problemas e intervenes feitas no Sistema de Sade, do modo apresentado na Figura 1. Nesta matriz, a rea A refere-se a problemas psicolgicos com interveno psicolgica. A rea B refere-se a problemas mdicos necessitando de tratamento psicolgico. A rea C cobre cuidados mdicos para problemas psicolgicos. A rea D abrange problemas mdicos com interveno mdica. Nesta matriz, a rea A tradicionalmente concebida como a rea pertencente

FIGURA 1

problemas psicolgicos psicolgica interveno mdica mdicos

A C

B D

Psicologia Clnica e a D como pertencente medicina. A rea C pertenceria psiquiatria. A rea B seria, segundo a autora, a rea privilegiada pela Psicologia da Sade. Compreende-se a posio destes autores que lutam pela institucionalizao da Psicologia da Sade em contextos onde a Psicologia Clnica est instalada h muito e difcil introduzir alteraes nos programas de formao nessa rea. Ora em Portugal, talvez infelizmente, a Psicologia Clnica foi institucionalmente definida pelo Decreto Lei j referido, em 1994, e so-lhe atribudas funes claramente no mbito do que , hoje, coberto pela Psicologia no Sistema de Sade, ou seja, do que temos vindo a designar por Psicologia Clnica da Sade.

6. CONCLUSES

Os percursos e trajectos dos saberes e das disciplinas que se vo constituindo na Psicologia como em todas as cincias humanas, acabam por tambm ser fruto do seu tempo. Fruto deste tempo, o nosso tempo de participao e interveno numa Psicologia Clnica que se exerce em contextos de sade, a reflexo aqui apresentada. Mais do que fazer um historial, tomar posio sobre questes de moda ou afirmar a nossa viso do que ou devia ser a Psicologia Clnica, pretendemos clarificar o estatuto epistemolgico da nossa prtica. Do ponto de vista que aqui defendemos a discusso de uma Psicologia Clnica versus uma Psicologia da Sade uma discusso encerrada. J no faz (se que alguma vez fez) sentido, opor uma Psicologia Clnica dirigida a quadros psicopatolgicos e centrada na doena mental, a

uma Psicologia da Sade dirigida ao sofrimento (distress) associado ou concomitante s doenas fsicas. Diferentes geraes de conceitos, de uma e outra origem, e mesmo externos em relao a estas Psicologias relativizaram os radicalismos destas noes. A Psicologia Clnica, mais do que referida a uma populao ou a uma nosologia, descreve uma metodologia de interveno que privilegia o relacional, quer dizer a qualidade de relao entre o Psiclogo e o seu utente. Neste sentido, o Psiclogo Clnico, seja qual for o quadro terico que utilize e que lhe permite referenciar e descodificar o que lhe trazido como sofrimento, mal estar ou desadaptao, persegue delineamentos de interveno capazes de implicar uma diminuio, desvalorizao ou reequacionao dos problemas que lhe so apresentados. A caracterstica definidora da Clnica reside na possibilidade de utilizao de todos os informes psicolgicos na resoluo de uma problemtica colocada por um indivduo, um grupo, ou uma populao, tomado como objecto de anlise e Interveno Clnica. A Psicologia da Sade, tal como a pensamos e a praticamos, tem rigorosamente os mesmos objectivos dentro dos limites e das propostas que os contextos de sade lhe propiciam e oferecem. Falar de uma Psicologia Clnica da Sade, assim, do nosso ponto de vista, exprimir num nico enunciado uma perspectiva metodolgica e uma perspectiva contextual, que eventualmente em anos vindouros se tornar redundante ou obsoleto. No o entretanto, e ainda, neste final de sculo em que se assiste, simultaneamente, a uma implementao notvel da Psicologia Clnica da 597

Sade e a uma confusa mixogenizao de Psicologias Clnicas feitas na Sade. No primeiro caso temos um processo de crescimento e adaptao que pressupe vitalidades, maturidade e, por isso mesmo, rupturas com propostas inteis ou anquilozadas em territrios restritos. No segundo caso temos uma mera transposio de teorias, tcnicas e instrumentos pensados num contexto especifico para outro radicalmente diferente. Inevitavelmente que consideramos que esta segunda perspectiva, que alguns pretenderam purista, apenas, e s, imobilista.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
Abreu, M. (1990). Os primeiros laboratrios de Psicologia em portugal: contexto e sentido da sua criao. Jornal de Psicologia, 9 (1), 3-7 Alcorn, J. D. (1991). Counseling psychology and health applications. The Counseling Psychologist, 19 (3), 325-341. APA task Force on Health Research (1976). Contributions of psychology to health research: patterns, problems, and potentials. American Psychologist, 31, 263-274. Belar, C. D., Deardorff, W. W., & Kelly, K. E. (1987). The practice of clinical health psychology. New York: Pergamon Press. Bibace, R., & Walsh, M.E. (1979). Developmental stages in childrens conceptions of illness. In G. C. Stone, F. Cohen, & N. E. Adler (Eds.), Health psychology a handbook. San Francisco: JosseyBass, Inc., Publishers. CERI (1977). Inventaires piagetiens. Paris: Organisation de Coopration et de Dvelopment Economiques. Desai, M. M. (1967). The concept of clinical psychology. Bulletin of the British Psychological Society, 20, 29-39. Engel, G. L. (1977). The need for a new medical model: a challenge for biomedicine. Science, 196, 129-136. Enright, M., Resnick, R., DeLeon, P., Sciara, A., & Tanney, F. (1990). The practice of psychology in hospital settings. American Psychologist, 45 (9), 1059-1065. Fox, R. (1982). The need for a reorientation of clinical psychology. American Psychologist, 37 (9), 1051-1057. Fox, R. (1994). Training professional psychologists for the twenty-first century. American Psychologist, 49 (3), 200-206.

Fox, R., Barclay, A., & Rodgers, D. (1982). The foundations of professional psychology. American Psychologist, 37 (3), 306-312. Garfield, S. L. (1965). Historical Introduction. In B. B. Wolman (Ed.), Handbook of clinical psychology (pp. 125-140). New York: McGraw-Hill Book Company. Goldman, L. (1991). Quantitative aspects of clinical reasoning. In J. Wilson, E. Braunwald, K. Isselbacher, K. R. Petersdorf, J. Martin, A. Fauci, & R. Root (Eds.), Harrisons principls of internal medicine (12th Edition). New York: McGraw-Hill, Inc. Isselbacher, K., Adams, R., Braunwald, E., Petersdorf, R., & Wilson, J. (1980). Harrisons principls of internal medicine (9th Edition). New York: McGraw-Hill, Inc. Jesuno, J. (1994). O que a psicologia. Lisboa: Difuso Cultural. Lalonde, M. (1974). A new perspective on the health of canadians. Ottawa: Minister of National Health and Welfare. MacKay, D. (1975). Clinical psychology: theory and therapy. In Peter Herriot (Dir.), Essential pychology. London: Ed. Methuen & C Ltd. Maddux, J., Roberts, M., Sledden, E., & Wright, L. (1986). Developmental issues in child health psychology. American Psychologist, 41 (1), 25-34. Matarazzo, J. D. (1987). There is only one psychology, no specialities, but many applications. American Psychologist, 42 (10), 893-903. Michael, J. (1982). The seconde revolution in health: health promotion and its environmental base. American Psychologist, 37 (8), 936-941. Millon, T. (1982). On the nature of clinical health psychology. In T. Millon, C. Green & R. Meagher (Eds.), Handbook of clinical health psychology (pp. 1-27). New York: Plenum Press. Mucchielli, A., & Mucchielli, R. (1969). Lexique de la psychologie. Paris: Editions Sociales Franaises. OMS (1986). As metas de sade para todos: metas da estratgia regional Europeia da sade para todos. Lisboa: Ministrio da sade, Departamento de Estudos e Planeamento. Piron, H. (1968). Vocabulaire de la psychologie. Paris: PUF. Ribeiro, J. L. P. (1994). A psicologia da sade e a segunda revoluo da sade. In T. McIntire (Ed.), Psicologia da sade: reas de interveno e perspectivas futuras (pp. 33-55). Braga: Associao dos Psiclogos Portugueses. Richmond, J. (1979). Healthy people: the surgeon generals report on health promotion and disease prevention. Washington: U. S. Department of Health, Education, and Welfare. Shakow, D. (1975). Clinical psychology. In A. Freedman, H. Kaplan & B. Sadock (Eds.), Comprehensive textbook of psychiatry/ II (Vol. 1, pp. 23762386). Baltimore: The Williams & Wilkins Company.

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Schraml, J. W. (1973). Prcis de psychologie clinique. Paris: PUF. (Traduo do Alemo de 1972). Sherr, L. (1996). Challenges for tomorrow. Psychology, Health & Medicine, 1 (1), 5-6. Shillitoe, R., Bhagat, M., & Lewis, A. (1986). Clinical psychology in general practice. In M. Christie, & P. Mellett (Eds.), The psychosomatic approach: Contemporary practice of whole-person care (pp. 299-322). New York: John Wiley & Sons Limited. Wolman, B. B. (Ed.) (1965). Handbook of clinical psychology. New York: McGraw-Hill. Zazzo, R. (1968). Conduites et conscience. Paris: Delachaux et Niestl.

exerce a sua prtica no Sistema de Sade em geral e no de Cuidados de sade, seja o de Psiclogo Clnico, na realidade o contedo das suas funes seria melhor chamado de Psicologia Clnica da Sade. Palavras-chave: Psicologia Clnica, Sade.

ABSTRACT In the present text we defend that the practice of psychology in health settings must be called Clinical Health Psychology instead of Clinical Psychology, because this one was misguided in its evolution when it followed a dualistic mind-body model and there by limited itself to ministering to the mentally disordered. The recent Portuguese Law defining the functions of Clinical Psychologist surpass the dualistic mind body model and came into being in great measure as an antidote to the deficits and imbalances created by the biomedical model. Then, when we call Clinical Psychologist we, really are calling Clinical Health Psychologist. Key words: Clinical Psychology, Health.

RESUMO No presente artigo, aps explicarmos a evoluo da Psicologia Clnica das suas origens at ao presente, defendemos que a Psicologia da Sade e a Psicologia Clnica atingiram um ponto de fuso que fruto das mudanas sociais e polticas e, principalmente das mudanas ocorridas no campo especfico da sade. Assim, embora o ttulo profissional do psiclogo que

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