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CASO CLINICO ALUMNO: 11010367 Paciente de 37 aos. Dx. Mdico GONALGIA POR CONDROMALACIA DERECHA.

Con dolor de rodilla hace 6 meses. Ha recibido terapia de rehabilitacin en otra institucin durante 15 sesiones con CC , US, TENS, LASER. No ha disminuido el dolor en ese tiempo. En la evaluacin fisioteraputica se encuentra: Dolor en Nivel 7 EAV con incremento moderado de la temperatura en zona rotuliana, ms no en el tendn patelar. Refiere dolor al bajar las escaleras y la imposibilidad de arrodillarse por el dolor. El dolor se incrementa en muslo despus de caminar ms de 2 horas y se irradia hasta el pie. A la palpacin, hay contracturas glteo mayor, cudriceps, ms miogelosis en vasto lateral, contractura moderada en tensor de fascia lata, gemelos. Fuerza muscular disminuida de los msculos equilibradores de pelvis, cudriceps, isquiotibiales y gemelos. PREGUNTAS A RESOLVER 1. CUALES SON TUS OBJETIVOS A CORTO PLAZO DEL PROGRAMA KINESIOTERAPEUTICO 2. APLICARAS INDUCCIN MIOFASCIAL? DONDE Y CUL. 3. A QUE MUSCULOS LE APLICARAS TECNICAS DE ESTIRAMIENTO. DISEA LA TCNICA EN DOS DE ELLOS. 4. DISEA EJERCICIOS PARA MEJORAR LA FUERZA MUSCULAR DE DOS AGONISTAS. 5. DISEA DOS EJERCICIOS QUE INCREMENTEN LA CAPACIDAD PROPIOCEPTIVA.
RESOLUCION DEL CASO CLINICO 1-OBJETIVOS DEL PROGRAMA KINESIOTERAPEUTICO (CORTO PLAZO): Disminuir el dolor a nivel de la zona del muslo, en especial en los msculos contracturados como el glteo mayor, cudriceps, tensor de fascia lata, gemelos. Recuperar la elasticidad y disminuir el dolor en vasto lateral mediante tcnicas de recuperacin de energa muscular e induccin miofascial. Aumentar la fuerza muscular y la resistencia en aquellos msculos cuya funcin es dar sostn en el equilibrio corporal como en los msculos equilibradores de pelvis, cudriceps, isquiotibiales y gemelos mediante ejercicios de estiramiento y ejercicios de fortalecimiento y evitar la atrofia muscular.Todo esto se va a ser en el miembro inferior derecho. Aplicacin de las tcnicas de Katenborn para facilitar la movilizacin de la rotula derecha y aumentar el liquido sinovial con la finalidad de que baje el dolor causado por la condromalacia. Realizar ejercicios que incrementen la capacidad propioceptiva para recuperar la conciencia postural, equilibrio y orientacin del cuerpo en el espacio. 2-INDUCCION MIOFASCIAL Es necesario aplicar tcnicas de induccin miofascial para la disminuir la restricciones del tejido muscular y su fascia y que es comn en una miogelosis como en vasto lateral. Entonces aplicaremos las siguientes tcnicas de induccin miofascial en vasto lateral:

1. Deslizamiento Transverso Aplicacin de la tcnica Aplicacin con las yemas de los dedos en vasto lateral Direccin perpendicular de colocacin de las manos y dedos. El movimiento se realiza en direccin transversa a las fibras del vasto lateral Movimiento de flexo extensin de art., metacarpofangicas del TF 2. Manos Cruzadas Aplicacin de la tcnica Eliminacin de la restriccin pre elstica debido a la miogelosis Estiramiento longitudinal suave en toda las fibras del musculo vasto lateral. El componente o fuerza vertical debe ser progresiva. Mantener la fuerza en todo el tratamiento. No separar las manos del paciente. Seguir el movimiento del tejido. 3-TECNICA DE ESTIRAMIENTO He escogido dos msculos: Msculos de los gemelos Musculo anterior del cudriceps Debido al sobreesfuerzo realizado por estos msculos luego de una actividad prolongada, es necesario recuperar su elasticidad y la recuperacin de su energa mediante la histresis por tensin. Entonces aplicaremos ejercicios de estiramiento antes de cada actividad o de un ejercicio de fortalecimiento. EJERCICIO DE ESTIRAMIENTO DE LOS GEMELOS

Esta imagen nos muestra un ejercicio de estiramiento de gemelos en el miembro inferior izquierdo, con lo que aplicaramos el mismo esquema en nuestro caso clnico, porque se debe estirar a los gemelos del miembro inferior derecho.

Coloco al paciente en decbito supino con la rodilla flexionada del lado izquierdo y la rodilla extendida del lado derecho (miembro a realizar el estiramiento de los gemelos).El fisioterapista se coloca en una entrada homolateral del miembro a trabajar (miembro inferior derecho). Aplicamos el principio de estiramiento que dice que para realizar un adecuado estiramiento debemos separar las inserciones del musculo. Entonces para gemelos debo seguir estos pasos: Extensin mxima de rodilla derecha Terapista colocada una mano proximal en el tercio inferior de la tibia para fijacin y la otra mano realizada un estiramiento pasivo haciendo una plantiflexin mxima de tobillo-pie. DOSIMETRIA Frecuencia: antes de un ejercicio de fortalecimiento (3v/sem) Volumen: 5 repeticiones Intensidad: 20 seg por cada ejercicio de estiramiento con un intervalo de 1 minuto de descanso. Metodologa: Ejercicio de estiramiento pasivo o asistido Seleccin del ejercicio teniendo en cuenta los criterios: Seguridad Eficacia Funcionabilidad EJERCICIO DE ESTIRAMIENTO DEL MUSCULO RECTO ANTERIOR DEL CUADRICEPS

Esta imagen nos muestra un ejercicio de estiramiento del recto anterior del cudriceps en el miembro inferior izquierdo, entonces aplicaremos el mismo esquema de ejercicio en nuestro caso clnico, con la salvedad de que se debemos estirar a recto anterior del cudriceps del miembro inferior derecho Coloco al paciente en decbito supino con los miembros inferiores colgando al borde de la camilla. Le pedimos al paciente que sostenga con sus manos a nivel de tibia el miembro inferior izquierdo con rodilla totalmente flexionada. El terapista debe estar colocado en una entrada homolateral del miembro

a trabajar (miembro inferior derecho).Este ejercicio de estiramiento se realizada luego de haber realizado la tcnica de Katenborn a nivel de rotula e induccin miofascial a nivel de vasto lateral. Tambin luego de haber realizado terapia manual en aquellos msculos contracturados con la finalidad de disminuir el dolor. Aplicamos el principio de estiramiento que dice que para realizar un adecuado estiramiento debemos separar las inserciones del musculo. Entonces para recto anterior del cudriceps debo seguir estos pasos: Extensin mxima de cadera de miembro inferior derecho. El terapista coloca la mano proximal a nivel de pelvis para fijar la retroversin plvica, movimiento que utilizamos para una mayor elongacin de las fibras del recto anterior de cudriceps. Flexin mxima de rodilla del miembro inferior derecho. El terapista realizada un estiramiento pasivo colocando una mano distal a nivel tercio inferior de la tibia y realizada la flexin mxima de rodilla. DOSIMETRIA Frecuencia: antes de un ejercicio de fortalecimiento (3v/semana) Volumen: 5 repeticiones Intensidad: 20 seg por cada ejercicio de estiramiento con un intervalo de 1 minuto de descanso. Metodologa: Ejercicio de estiramiento pasivo o asistido Seleccin del ejercicio teniendo en cuenta los criterios: Seguridad Eficacia Funcionabilidad 4-EJERCICIOS DE FORTALECIMIENTO MUSCULAR Disee ejercicios de fortalecimiento para los siguientes msculos, teniendo en cuenta que este caso es crnico, por lo que necesitara de realizar ejercicios fuertes: Musculo glteo mayor(musculo equilibrador de la pelvis) Msculos isquiotibiales Luego de realizar a cada uno de estos msculos un ejercicio de estiramiento con la finalidad de recuperar su energa potencial, vamos a realizar ejercicios de fortalecimiento en cada musculo. EJERCICIO DE FORTALECIMIENTO DE GLUTEO MAYOR Debido a que el musculo se encuentra debilitado por el hecho de que al caminar por ms de dos horas manifiesta dolor por la fatiga. Entonces identificamos que factores influyen en la fuerza muscular para recuperar su fuerza normal, para eso necesitamos un mayor reclutamiento de las fibras musculares, recuperar su elasticidad muscular luego de un ejercicio de estiramiento, saber qu tipo de fibras

musculares lo conforman, en este caso el musculo glteo mayor presenta fibras plidas o rpidas, por lo que se fatiga muy rpidamente. Aqu aplicare siguiendo la clasificacin de sistema de fortalecimiento y segn la pesantez de la carga, un ejercicio de fortalecimiento de cargas crecientes, cuya finalidad es aumentar la potenciacin del glteo mayor en el desplazamiento de grandes cargas y pocas repeticiones reclutando mayor numero de fibras musculares. WALKINS DOSIMETRIA Test inicial, fuerza mxima de la segunda contraccin Frecuencia:Plan diario de 3 series de 10 repeticiones(10/50 10/75 10/100) Intensidad: realizar cada serie en 1 min(cada repeticiones x 6seg) con una pausa de descanso de 1m., por ser un caso crnico. METOLOGIA DEL EJERCICIO

Esta imagen nos muestra un ejercicio libre para musculo glteo mayor de grado 3, para pasar a grado 3+ o 4.

Este ejercicio es un ejercicio activo resistido para pasar de un musculo de grado 4 a 4+ o 5.

EJERCICIO DE FORTALECIENTO DE LOS ISQUIOTIBIALES

Para estos msculos necesitamos elevar su resistencia, ya que son msculos que intervienen en el equilibrio de la postura, y que sus fibras son rojas con un minimo gasto de energa para el mantenimiento de la bipedestacin, entonces vamos a realizar ejercicios de fortalecimiento de cargas decrecientes, un programa basado en el desplazamiento de pocas cargas y aumento del nmero de repeticiones, con la finalidad de mejorar la resistencia. ZINOVIEFF Fuerza mxima en la tercera contraccin Frecuencia:Plan diario 5 series de 10 repeticiones(10/100 10/90 10/80 10/70 10/60 10/50) Intensidad: realizar cada serie en 1 min(cada repeticiones x 6seg) con una pausa de descanso de 1m., por ser un caso crnico.

En la imagen de la izquierda, vamos a ver un ejercicio activo resistido en cadena abierta con una ligera resistencia , esto hace que sea necesario aumentarle el numero de repeticiones. En cambio en la imagen de la derecha vamos a ver un ejercicio de contraccin isomtrica en cadena cerrada y no se muestra una fuerza externa que me mantenga esa posicin de semiflexion de rodilla. 5-EJERCICIOS DE PROPIOCEPCION La finalidad de disear estos ejercicios de propiocepcion debido al dolor causado por las contracturas. Lo que origina el trabajo de otros msculos, y que luego se convierten en movimientos compensados, lo que genera inestabilidad articular y por lo tanto ms dolor.

F UE R ZA MUS CUL AR ?

Entonces al disear estos ejercicios vamos a recuperar la conciencia postural, equilibrio ,conocimiento de la posicin de las articulaciones y la posicin del cuerpo en el espacio.Uno de los objetivos es recuperar el funcionamiento normal de la marcha por un tiempo prolongado, entonces realizaremos este ejercicio de propiocepcion a continuacin: EJERCICIO DE PROPIOCEPCION PARA RECUPERAR LA MARCHA 1- Mayor reclutamiento de las unidades motoras, con el uso de resistencias externas, incrementando as la tensin de la musculatura

Aplicamos resistencias externas con una banda elstica para recuperar la flexion de rodilla, importante en la marcha, con los ojos abiertos y cerrados, con la finalidad de incrementar la propiocepcion

2- Utilizaremos superficies de apoyo inestable y disminuir las bases de apoyo con la finalidad de mejorar el equilibrio propioceptivo y de activar mayor cantidad de receptores propioceptivos como los de Paccini, Meisner, rgano tendinoso de Golgi y huso muscular (fibras intrafusales).

Estos ejercicios ayudan a estimular mayor cantidad de receptores propioceptivos de equilibrio, y para mejorar mas nuestro atencin en los receptores propioceptivos, se debe restringir la informacin que llegar a los otros sentidos como el visual(ojos cerrados),auditivo, tctil.