INSTRUCTIVOPARA

ELREGISTRODE DATOSDE
LAHISTORIACLNICAMATERNOPERINATAL

IlI..l S lJ1)
Direccin General de Salud de las Personas
Catalogacin hechaporel CentrodeDocumentacin"Carlos Enrique Paz Soldn"OPS/OMS PenJ
Per Ministeriode Salud
Instructivoparael registro de datosdela historiaclnicamaternoperinatal.
Lima: Direccin General de Salud de las Personas, 2000
56 p.; ilus.
FICHAClNICAI PERINATOLOGIAI SALUD MATERNO-INFANTILI
INFORMTICAMDICA
ISBN 9972-851-00-1
Hechoel Depsito Legal N 1501012000-0928
MINISTERIODE SALUD
Direccin Generalde Salud de las Personas
Proyecto2000
Primeraedicin: Febrero del 2000
Lima, Per
EQUIPOTCNICO
Dr. Bruno BenavidesCalderon
Dr. Alfonso Villacorta Bazn.
Ing. Elas Lozano Salazar.
Lic. EdgarVelsque7 Pancc,
Revisin:
Lic. EnriqueWataniw(;
Esta publicacin ha s\pOSlbls Cjlilcias l' al.'oyo ,Je la AgPrlcia de los Estados Unicos para el Ir
Internacional USAID pr-r'.1 a trav-lS del Ce r'trato 027-0366-(504900suscrito con 11l1!,rml.
USAID no comparte ?lll0 las l!JinlonAS vertidas en este Instructivo.
DR. ALEJANDRO AGUINAGA RECUENCO
MINISTRODE SALUD
DR. ALEJANDRO MESARINA GUTIERREZ
VICEMINISTRODE SALUD
DR. JESS TOLEDO TITO
DIRECTORGENERAL
DIRECCiNGENERALDE SALUDDE LAS PERSONAS
DR. FERNANDO JESS CERNA IPARRAGUIRRE
DIRECTOR EJECUTIVO
PROGRAMADE SALUD MUJER YNIO
DA. NAZARIO CARRASCO IZQUIERDO
DIRECTOR
PROGRAMAMATERNOPERINATAL
DR. HUGO OBLlTAS BALDARRAGO
DIRECTOR
PROYECTO2000
INDICE
Pg
Presentacin 9
Estructurasde la Historia 10
CabeceradelaHistoriaClnica 11
Seccin DatosBasalesdelEmbarazoactual 15
Seccin ControlesPrenatales 21
SeccinPartooAborto 24
SeccinRecin Nacido 29
SeccinPuerperio 33
SeccinEgresosyReingresos 33
Orientacinparael Registrode Datosen elcarndecontrol MaternoPerinatal 39
Anexos 41
PatologasMaternas 41
PatologasNeonatales 50
" ... a efecto de fortalecer los procesos
de gestin locales, se requiere estandarizar
los indicadores de calidad de atencin de la
prestacin de salud brindada al binomio
madre nio, para lo cual la Historia Clnica
es la fuente esencial de datos, as como su
Aplicativo Analtico el instrumento de
procesamiento de los mismos "
, 1 :
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" , ' p : 1 ' ) " ' i U ' S i : ! J S L ' , - l j ( ' ; } I S l l l ? q < , > l t : ; l l f , H I ' )
F ' ; ! 1 \ , ( : ' . ; I l ' - ( ' l ' \ j i j L l l ; ' I t - 1 , ) t : : d c ' , . 1
; 1 : 1 p : : - ; , l ( J j I ! J u J l U ! 1 . 1 ; ' I I ; d " t ' \ l l t ! ' i - : ' l I ! l l , : P \ 1
' 1 1 " , . , [ l o ' l l c u ; l l ' l C i S ) 0 1 u n ; ' ; ; ) , ' ( C ; y ' . j ( ) S d O J p n l : S " 1
' 1 ; ' p i ! \ ) : ' l n l l I S t : 1 ' ( r l V ' L ) ( l l l l ? u : q i 0 I I O ! l P \ , - . ( j
' - : 1 1 ( n . n O J j U . ) ) P l o d ( i l l B J q t ' q : ) , U I , q l ' t ! V ' I S A ' c J ; ; t ! i : - J
' ! ! j ' L l " l l l l 1 : J , ' : H l j S l f I : ' , ( ) P U p . L q : l n 1 ' n p : $ 0 [ 1 , } ' - ; P j , l I l e )
! O p ' s
J I ! p : . : ) , : ! d O p I J E U 1 , ) . \ . ) l p d U e : 1 1 1 , J n , ' )
' s f ! l ! l ) ' J " d
> , ( } : ) I J O F ' ( ' 1 : :
1
, \
a m v s 3 0 O I l : : I J . l S I N I V \ J
Que el Sub-Programa l\aclOnal de Salud Materno Perinatal ha actualizado, con
el apoyo del Proyecto 2000, la Historia Clnica Materno Peflnatal y e
/\plicaivo Analtico de Indicadores de Produccin y Calidad de
Matcrno Pernatales;
Estando a lo informad,) por el Director General de la Direccin de
SHlud de las Personas; )
Con la opinin fa\'orabl(; del ViccministrodcSalud,
10
Aprobar la HislorIH ClnicaMaterno Pelnatal y su Aplicai\o Allal!uc()
de Indicadores de Produccin y Calidad de SerViCie), 1\taleflH!
Perinatalcs ( SIl' 2000 ), que en Anexos forman parte de la presentc
ResolucIn, los mismos que sustituyen a la Historia Clllllca Pellnatal
Hase ysu AplicatIvo Analtico, disponiendo su uso obligatorio en lOlio:;
los estabkcimiclllOs de las'Direcciones Regionales de Salud,
Direcciones Sub!eglOilales de Salud, asi como del !lIIO Matell1(l
Perinatal
2 Encarga];\ la I)nccclon General de Salud de las ,,,
illlplemcIltacin IIlmediata de los instrumentos que se aprlld)n pOI el
prUller nUlllcral dc la pre,el1re Resolucin
Regstrese y cOJllunquese
COPIA Fe:a..
'J
e .... 1(jINAL-

glJinaga Recuenco
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Oft VIlllll
r 5ccrcralio(;e:c,"l.!v!INSt\
Instructivo de de datos de la Historia Clnica Materno Perinatal
PRESENTACiN
La Historia Clnica es un instrumento que permite registrar en forma sistemtica los datos
expresados tanto por la persona que padece un proceso mrbido, como los observados
por el examinador. Es un documento mdico legal por excelencia.
No obstante que su existencia se remonta casi simultneamente a los inicios de la medicina
cientfica, no se ha logrado estandarizar su uso ni utilizar de manera sistematizada lo amplio
y sustancial de su contenido, de all que se depositan en los Archivos Hospitalarios guardando
Importante informacin que pudo ser til en el momento oportuno.
El Ministerio de Salud aprob, mediante Resolucin Ministerial 709-94-SA/DM del 26 de
diciembre de 1994 las "Normas Tcnico Administrativas para la Atencin Integral de la
Salud Materno Perinatal". En este documento se determina el uso del "Sistema Informtico
Pernatal" (SIP). desarrollado por el Centro Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo
Humano (CLAP) organismo de la OPS/OMS, como uno de los Instrumentos de informacin
del Programa de Salud Materno Perinatal.
Uno de los componentes del SIP es la Historia Clnica Perinatal Base (HCPB), modelo que
fue muy til en los servicios de salud materno y perinatales de los establecimientos de
salud. Sin embargo las necesidades de informacin, los objetivos institucionales, los modelos
de sistemas actuales de salud y la tecnologa en general han evolucionado
considerablemente, por lo que es necesario optimizar los contenidos y la calidad de datos a
obtener a fin de generar informacin til para la toma de decisiones oportunas, correctas y
acordes con las polticas del MINSA.
,_os avances mostrados por los Servicios de salud en la atencin de la gestante y el recin
'lacido hacen necesario ampliar la capacidad de obtencin de datos de modo tal que la
'lIstara clnica pueda ser til desde el control prenatal. Ante ello surge el modelo de Historia
Clnica Materno Perinatal, instrumento desarrollado en base a una metodologa sistemtica,
'::;on el objetivo de satisfacer dichas necesidades de informacin en la atencin de la gestante
y el recin nacido y cuya aplicacin nacional esta garantizado por personal debidamente
:::apacltado.
U'l oficlalizacin de la Historia Clnica Materno Pennatai y su aplicativo analtico esta
'f"spa!dada por la R.M, N 008-2000/DM de fecha 17 d8 Enero del 2000.
9
Instructivode dedatos dela HistoriaClnica MaternoPerinatal
- - - - - - - - - - - - = - : ~ ~ - = - = . . : . . .
ESTRUCTURA DE LA HISTORIA
El nuevo modelo de Historia presentado en el este instructivo se basa en la experiencia
obtenidaen el usode la HistoriaClnicaPerinatalBaseyenlaexperienciapilotorealizada
en el CentrodeSaludTahuantisuyoBajo, establecimientoque perteneceala Direccinde
SaludLimaNorte.
LaHistoriaestconstituidaporcuatropginas;enlaprimerapginasepresentalacabecera
ydossecciones:
Filiacinyantecedentes
Datosbasalesdelembarazoactual.
Enlasegundapginasepresentanlosespaciosrespectivosparael registrodelosControles
Prenatales(hastaun mximodenueve). Incluye.
Uncasilleroparaanotarlasobservacionesprincipalesen elcontrol prenatal.
Un casilleroparacolocarindicacionesimportantesespecficasen elcontrol prenata:
Patologas Maternas (CIE1O), con fechas ydiagnsticosdeenfermedadesoeventos
queocurriesenala gestante,siguiendola codificacinCIE1O.
Unlistadodelasprincipalesymsfrecuentespatologasrelacionadasconlagestaclor.
partoypuerperio
En latercerapginase tienecuatrosecciones, reteridasa:
Parto/Aborto
Recin nacido
Puerperio
Un listado de las principales y 'T1s frecuentes patologas relacionadas con el reclen
nacido.
Finalmente, la ltimapginapresentalassiguientessecciones:
EgresosyReingresos
.. Indicacionesal alta
Epicrisisy
Unlistadocon loscdigosdelasindicacionesprincipalesdepartooperatoriooinducciofi
y la medicacincon SUf. respectivosmedicamentos.
La HistoriaClnicaMaternoPerinaralyel CarndeControl MaternoPennatal.seadjuntd'
comoanexosalfinaldelpresenteManual, Igualmenteseadjuntalaspatologasmaternas;
del recin nacidosegn lacodificacin CIE 10
10
Instructivo de de datos de la Historia Clnica Materno Perinatal
CABECERA DE LA HISTORIA CLNICA
No. He

DSQf1'l.caAlEFTA I reql;iere segulmifllo continu
Figura 1
Se anotar el nmero de la historia clnica que se abre en el establecimiento, utilizando los
casilleros finales de izquierda a derecha y llenando todos los casilleros que queden en
blanco con ceros. Es importante que esta forma de anotacin del nmero de historia clnica
sea estandarizada para todos los miembros del equipo de salud.
En esta rea se determina que todos los recuadros pintados en amarillo tienen la connotacin
de ALERTA y los recuadros que estn pintados en rojo requieren SEGUIMIENTO
CONTINUO.
SECCiN FILIACiN Y ANTECEDEN1"ES
ApgJlidos y nombres:
,\notar los apellidos y nombres de la gestante siguiendo ese o"den
Establecimiento:
-';cr'b:r el nombre del establecimiento en donde se esta aten,jiE-ndo la laciente, enfatizando
I r'osp'tal, Centro de Salud, Puesto (je Salud u otr
Establecimiento de Origen (Establ. Origen):
,,'( ,tar el nombre del establecimiento de dond8 p ::'1 es que ha sido
I . o :ra'lsfenca o se ha realizado l;ontroIE" p' '1 la presente gesta-
Fr' el ca'iO oe que la gestante se es!,; Gontr, 'r l,1 ablocimiento o viene "1'
'; 2' pil"n s'n control Si
1.
)N
'- """"{
..i! '! L ,(;;--no r"J'iC( (l :: (01
;'\
kciora
'
/' Apellidos y Nombres: _________
t O"gen _____ _
P'ljl Ni!
,,: 1d
,
,;'1;
Paene RN _______________
Figura 2
Instructivode dedatos dela Historia Clnica Materno Perinatal
Autogenerado:
Seanotarelnmeroautogeneradosiguiendolasnormas queelMinisteriodeSaluddeter
mine paratalefecto, yaseaparael SeguroEscolar, SeguroMaternoInfantiluotro
Direccin:
Anotarconclaridadelnombredelacalleyelnmerodeldomicilioderesidenciaactualde lagestantE:
Localidad:
Se anotar el nombre del barrio, urbanizacin, asentamiento humano, comunidad, centro
pobladomenoruotrodondeseencuentraubicadala residenciadelagestante.
Departamento:
Escribirel nombredel departamentoderesidenciade la gestante
Provincia:
Identificarlaprovinciadeldepartamentodonderesidela gestante.
Distrito:
Anotarel nombredeldistritodonderesidelagestante
Telfono:
Anotarel nmerotelefnicosies posible, dondesepueda ubicarala gestante
Ocupacin:
Sedetallarel tipodeocupacinquetienelagestante
Edad:
Anotarlaedadactualdelagestanteenaoscumplidos. Marcarconunaspaenelcuadrado
correspondientesi la gestanteesmenorde 15aosomayorde35.
Estudios:
Marcar el casillero correspondiente al nivel de estudiOS ms avanzado alcanzado por la
gestante.
Aosaprobados:
Anotarel ltimoaodeestudiosaprobadoporlagestante
EstadoCivil:
Marcarelcasillerocorrespondienteal estadocivil actualdelagestante
PadreRN:
Anotarel apellidoy nombredel padredelfuturo RN, en eseorden
12
Instructivode registrode datos de la HistoriaClnica MaternoPerinatal
AntecedentesObsttricos
AntecedentesObsttricos
..
IIk----OJ
, Viven
Gestas Abortos / V-aglnales i
'"acldos \
VIVOS \
O +3 O I
\ Muert" . 1ra
<2500g O __
j \ s!rr
1
ana
Gemelar O . Parlos Cesreas 'jacldos L
< 37 sem O
:'luertos _1ra
semana
Figura3
Seanotarel nmerodegestacionespreviasalagestacinactual (laactual nose
conSidera pornoserantecedente).Anotarel nmerodeabortosprevios; el nme-
rodepartospreviosymarcarcon unaaspaelcasillerocorrespondientesi el nme-
ro degestacionespreviasesO, si esmsde3, si hayel antecedentedeun recin
nacidoconunpesomenora2,500g, silagestantehatenidounaomsgestaciones
mltiplesy/o si hatenidoun partocon un recin nacidomenorde37 semanas.
Anotarel nmerode partos vaginales yel nmerode partosporcesrea. Asimis-
moanotarel nmerodenacidosvivosyel nmerodenacidos muertos, Del grupo
denacidosvivosregistrarcuntoshijosviven,cuntosfallecierondurantelaprime-
ra semanadeviday/ocuntosfallecierondespus dela primerasemanadevida,
SI la gestantefuera primigesta llenartodos los casilleroscon "ceros" (O) y marcar
con un aspa el casilleroO+3
EnGestacinAnterior
Fin Gestacin Anterior --.-------.,.
I T . "' \
I ermlnaclon: Fecha I
IDO _D D i:::J :::J I
I Parto Aborto tctOplCO MClI,:r \pllca I
i Si fue aborto: Tipo de Aborto I
i D D D D ':::J ] I
I 11," '1 [liCIO 'EI(' [",.,1' !
de mayor peso: ' __g___ .--J'
Figura4
'f te sel'alW:os datosdel ltimoparto oacorte d,- la gest'1.nte (r . delactual).
Terminacin:
;,nC:,r ,a techa de termino del ltimopartoo at)orto c: nSloer;,ndoeormatoao/mes/da
"cJerdO al Sistema Legal de Unidades de Medida del Prr Le, N 23560 "Reglas de
f ;c '1 .nas dH Valores NumriCOS. Fechasy HOf"S"
13
Instructivode dedatos de la HistoriaClnicaMaterno Perinatal

Marcarconunaspa el correspondientE'diagnsticodeterminacindelagestacinanterior.
El "No aplica"se marcarcuando 'a gestante es primigesta no habiendo antecede'lte dE
gestacinprevia.
TipodeAborto:
Silagestacinanteriorculminoenunabortomarcarconunaspaeldiagnosticodel tipodeaborto
El "No aplica"se marcarcuando la gestante es prmlgesta no habiendoantecedente de
gestacinprevia.
RN >peso (Recinnacidoconmayorpeso):
Anotarel pesoengramosdelrecin nacidoquehayatenidoelmayorpesoal nacer.
Captada:
Marcarconunaspaelcasillero"Si",silagestanteacudealcontrolprenatalproductodeuna
intervencindirectarealzadaanivelcomunitarioporelpersonaldesalud(visitasdomicilia-
ras, charlas, etc.). Si la gestante acude porotra razn en la que no haya intervenido el
equipode salud, se marcarel casillero"No"
Referidaporagentecomunitario
Marcarcon un aspa el casillero "S", si la gestante que acude al control prenatal o a la
atencin al parto es remitida o transportada por un agente comunitario. Si la gestante
acudeporotrarazn en laquenohayasidoremitidaotransportadaporunagentecomuni-
tario, se marcarel casillero"No"
Antecedentesfamiliares
('Antecedentes Familiares______.......
: Ningu1a H!pertensin Arterial O
Alergl3s O
TBC PUlmonar O
Otros
[J
Anom C('1gfnlt

Enter
Figura5
Marcarcon un asoaH caslllec ala presenciaoe algunoeH'osanteceipr':"2
descritos(unoorrs en farnl!ms ala gestarteosu pareja.
14
Instructivo de de datos de la Historia Clnica Materno Perinatal

Antecedentes Personales -------------------,,,
Ninguno O Diabetes O Otras Drogas O
Aborto habitual O Enferm.Congnita O Parto prolong. O
Aborto recurrente 111 Enferm.lnfeccios?, O Pre/Eclampsia 111
Alcoholismo O Epilepsia O Prematuridad O
Alergia a medicamentos O Hemorra.Postparto 111 Reten. placenta O
Asma Bronquial O Hipertensin Arterial O
Bajo Peso al nacer O Hoja de Coca Pulmonar 111
Ca rd iopata 111 Infertilidad \! IH/SI O 4 111
Ciruga Plv.-uterina 111 Neoplasias n ()tros ______ 0
Figura 6
Marcar con un aspa el casillero correspondiente a la presencia de alguno de los antece-
dentes descritos (uno o ms) en la gestante.
SECCiN DATOS BASALES DEL EMBARAZO ACTUAL
p_esQ.Y Talla
Peso y Talla
Peso Habitual
Talla: : 1
Figura 7
Peso Habitual:
.Anotar en kilogramos (kg) el peso que la gestante tenl antes de iniciar la gestacin actual,
deprPteIefE1a los ltimosJu?s meses previos a la gestacirl
E"tiC' (lato es Importante dado que en base a este se oodr evaluar el Incremento de peso
rnatRrrlO. De no contarse con esta informacin se usar? la tabla de peso por talla y por edad
elaborada por el CLAP
Talla:
SI: ,'rotar la medida de la talla que excede al metro 'in (cm), medidl, J2QLeI
liPrSo'lal ch;; conlroLprenataJ
(Vacuna Antitetnica)
Antitetnica
Se
Dosis DOSIS
Previa
Figura 8
15
Instructivode dedatos de la HistoriaClnicaMaternoPerinatal
--------- .....
Previa:
Anotar el nmero de vacunas anttetnicas que la gestante haya recibido previamente
durantelos ltimos 10aos.
Dosis:
Anotarel mesdegestacinen elcualse le estcolocandola 1ra. y2da.dosisdelavacuna
antitetnicaen lagestacinactual.Seguirnormasestablecidasparainmunizacionesporel
ProgramaMujerNiodelMinisteriode Salud.
TipodeSangre
Tpo de Sangre --------......
Grupo: f.
s DAS DO
Ah l Rh{-) No Rr, )sen. D
Ser
D
Figura9
Grupo:(GrupoSanguneo):
Marcarcon un aspa el grupodesangrecorrespondientedelagestante
Rh (FactorRh):
Marcarcon unaspaelfactorRh. Si esRh negativosealarsi lagestanteestsensibilizada
(testdeCoombsindirecto), segn seael caso:
Rh(+) PresenciadefactorRh.
Rh(-) Sen Desc NofactorRh, sensibilizacindesconocida.
Rh(-) Sen Desc NofactorRh, nosensibilizado.
Rh(-) Sen. NofactorRh, sensibilizado.
Fuma ---",
N"Cigarros
per dia
Figura10
Anotarel nmerodecigarrillospromedioquelagestantefuma porda. Si nofuma
anotarO.
16
Instructivode dedatos dela HistoriaClnicaMaternoPerinatal
F.U.M. (FechadeltimaMenstruacin)
F.U.M.
Conocida? : Duda: [
----------
SI No S No
Fecha Ultima Menstruacin:
Fecha:
EG.(Ecografa)
No A:n'::a
LongitudCeflo Caudal: mm
Dimetro Biparietal mm
Fecha Probable de Parto:
Figura11
Conocida?:
Marcarcon un aspasi laFUMesconocidaonoloes.
Duda:
Marcarcon un aspaen el casillerocorrespondientesi existedudaono, respectoalafecha
de la ltimamenstruacin.
Fechadelaltimamenstruacin:
Seanotarlafechadel iniciodelaltimamenstruacinconsiderandoel formatoao/mes/
dadeacuerdoal SistemaLegaldeUnidadesdeMedidadelPerLeyN23560"Reglasde
Escrituras de Valores Numricos, FechasyHoras"
Ecografa:
En casode quenosecuentecon fechaconocidade FUMoestaseadudosasetomaren
cuenta el resultado de la ecografa y se anotar la semana de gestacin en la que se
realiz Seanotarlafechadelaecografaconsiderandoelformatoao/mes/dadeacuerdo
di SistemaLegal de UnidadesdeMedidadel Per N 23560"Reglasde Escriturasde
Ja!oresNumricos, FechasyHoras"
,:1 'No aplica' se usar en el caso en que no sea nHcesario realizar la ecografa para
IPlerrrinarla edadgestacionalaproximada.
)(jacuel'doalaedadgestacionalencontradaseanotarla10ngitLdcfa('-caudaloeldimetro
'nare',al,
p,)dra registrar en este recuadro cualqUier (jate) \..' a ecol)'afa realizada en el
I 'nI') eje la qestaclnconsiderando la fecha el' St- ,,"aliZO
::echaprobabledeparto:
" ')' 1 :a ieC'laconsiderandoel formaloano/mes/dld eje ;.1( uerdc li SistemaLegal de
',1 H"S Melj!da Per Lev 23560"Reala.:: (. Ese"iJras '/aloresNumricos
"10'as
1 -,;
Instructivoderegistro de datos de la HistoriaClinica Materno Perinatal
Hospitalizacin
Hospitalizacin
Hospitalizacin: __ l Ll
Fecha:
Diagnstico
Nc
Figura12
Hospitalizacin:
Semarcarun aspaenelcasillero"Si", si en algn momentoduranteelcontroldelagesta-
cin la gestante es hospitalizada por algn motivo diferente a la hospitalizacin para el
parto.
Semarcarunaaspaen"No", si lagestanteculminalagestacinynofuehospitalizadapor
ningn otro motivoquenofuerael partoolaterminacin de la gestacin.
Fecha:
Seanotarlafechadelahospitalizacinconsiderandoelao/mes/dadeacuerdoal Siste-
ma LegaldeUnidadesdeMedidadel Per Ley N23560"ReglasdeEscriturasdeValores
Numricos,FechasyHoras"
Diagnstico:
Seanotarel Diagnsticomotivodelahospitalizacin,si lagestanteeshospitalizada.SI no
es Hospitalizaday porlo tanto no se ha considerado ningn diagnstico, se marcara con
unaaspaen el casillero"Noaplica"
Emergencia

Emergencia
Emergencia 1
Diagnstico
Fecha: _! 1..
Erlergenc,a 2:
Diagnstico.
L _______F_ec_h_a_:_-_______~
Figura13
18
Instructivode dedatos dela HistoriaClnica MaternoPerinatal
Emergencia1:
Seanotarel Diagnsticode laemergencia,exceptosi espormotivodeltrabajode parto.
Fecha:
Seanotarlafechaconsiderandoel formatoao/mes/dadeacuerdoal SistemaLegalde
UnidadesdeMedidadel Per LeyN23560"Reglas de EscnturasdeValores Numricos,
FechasyHoras"
SInoacudeaEmergenciadurantelagestacinsemarcarconunaspaenelcasillero"noaplica".
Emergencia2:
Se anotar el Diagnstico de la emergencia, as sea por la misma causa que origin la
primeravisitaaemergencia(Emergencia1),uotracausaexceptosiespormotivodelparto.
Fecha:
Seanotarlafechaconsiderandoelformatoao/mes/dadeacuerdoal SistemaLegalde
Unidadesde Medidadel PerLeyN23560"Reglas deEscriturasde Valores Numricos,
FechasyHoras"
SinoacudeaEmergenciadurantelagestacinsemarcarconunaspaenelcasillero"Noaplica".
SerologaLutica
Serologa LuUca
VDRLlRPR
[J
Negativo
2[]
Negativo Positivo No se h170
Figura14
Marcar con un aspa el resultado correspondiente a la prueba VDRL RPR, positivo
negativo,tantoen laprimeramuestracomoen lasegunda(esrecomendablequeel primer
despistajeserealiceantesdelasemana20paraquee'segundodespistajepuedahacerse
,r el tercertrimestre".
"; (asodequelapruebanose realcesemarcarun aspa \'n 'C' hilO",
"'.:oIPw;moseanotarlafechaconSiderandoel formateo ao/mes/daeje acuerdoal Sistema
deUnidadesdeMedidadelPer Ley . de
Ituras de Valores Numricos, Fechas 'J l-:orlS" Imero en el segundo
.j.
19
Instructivode dedatos dela HistoriaClnicaMaternoPerinatal
Hemoglobina
Hemoglobina --------"
Hb(g %)
Fecha
No hize
---1 - - --,
2 ' I Fecna
Figura15
Anotarlacifraen gramosporciento (g correspondienteala pruebadosajedehemoglo
binatantoen el primerexamencomoen el segundo,
Fecha:
Seanotarlafecha,considerandoelformatoao/mes/dadeacuerdoalSistemaLegaldE!
UnidadesdeMedidadel Per Ley N23560"ReglasdeEscriturasdeValores Numricos,
FechasyHoras"tantoen la primeracomoen la segundamuestrasangunea,
Encasodequelapruebano serealicesemarcarun aspa en"Nosehizo",
Psicoprofilaxis
Psicoprofilaxis
Nro sesiones
Seanotarel nmerodesesionesalasquehaconcurridolagestantedurantesu COf1trui
prenatal
Exmenes:
r-Exmenes
I Chnico: PelVIs:
BK en
I
esputo ,-, "1
I Odon!'
I Oflna:
Crvix:
Glucosa
I
Mamas:
,
"-------------------
TORCH,
[ 1
Figura17
Marcarcon un aspa ,'1 el C2.Si!,ero ,Ilrrespondlentpel resultadodelexamen opruen<l ,"ft"
tuada(normalpatolclljlCO c;10rmal negativo! sin examen) segncc:rrespcl'l ia'
El "No aplica"yel ~ : , E!Xan - se '1arcard en casostlSpeclalescomo
20
---
--
Instructivode dedatos delaHistoriaClnicaMaternoPerinatal
Colposcopa:
Por ser una prueba que no se realiza rutinariamente, se marcar "No aplica" cuando el
examen decervixsea"normal"yelexamendePapanicolausea"normal".
Se marcar "Sin examen" cuando el examen de crvix sea "anormal" y/o el examen de
Papanicolausea"Anormal"ynosehayarealizadoel examendecolposcopa.
BK enesputo:
Por seruna pruebaque no se realiza rutinariamente, se marcar "No aplica" cuando no
existan antecedentesfamiliaresopersonales de habersufridoTBCpulmonar y/onoexis-
tan sIgnososntomassospechososdeTBCen la gestante(tosedorahabitual,hemoptisis,
esputohemoptoico,fiebrevespertina).
Se marcar "Sin examen" cuando existiendo antecedentes familiares o personales de
haber sufrido TBC pulmonar o existiendosignososntomassospechososdeTBCen la
gestante(tosedorahabitual,hemoptisis.esputohemoptoico.fiebrevespertina)noserealiza
el examen de BKen esputo.
TORCH:
Por ser una prueba que no se realiza rutinariamente, se marcar"No aplica" cuando no
existanantecedentespersonalesdeabortosrecurrentesohabituales onoexistansignoso
sntomassospechososdeenfermedadrelacionadaaToxoplasmosis,Citomegalovirus,Her-
pes 1. 11 YRubola 1.
Semarcar"Sin examen"cuandoexistiendoantecedentespersonalesdeabortosrecurren-
tes o habituales oexistan signos osntomassospecrlOsos de enfermedad relacionada a
Toxoplasmosis,Citomegalovirus,Herpes1,11 yRubola1, noserealizaelexamendeTORCH,
SECCiN CONTROLES PRENATALES
C0NTRQ: 4
fechadeCPN(alm/d}
Edad GesL(semanas)
Pesomadre(kg)
11,mperahH3 q el
rWS1n ar1er (mm I-ig) .
stollca : I
,/llluraUterina cm!
Iy "'$('ota<.-lOo t
-------.-----
eF por mlnJNA.
E10ma 1_ H _1
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, ,
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i
!=igura 8 i
21
Instructivode dedatos dela HistoriaClnica MaternoPerinatal
~ . ~
FechadeCPN:
Seanotarlafechaen quelagestanteacudeasu controlprenatalconsiderandoelformato
ao/mes/dadeacuerdoal Sistema Legal de Unidadesde MedidadelPer Ley N 23560
"ReglasdeEscriturasdeValoresNumricos, FechasyHoras"
EdadGest.(EdadGestacional):
Seanotarlasemanadegestacinen la queacudeal control prenatalcorrespondienle
Pesomadre(Pesodelamadre):
Seanotarel pesoen Kilogramos (kg) obtenidoen la visitaprenatal correspondiente tra-
tandodequeseaen la mismabalanzayconloscriteriosdecalibracin pertinentes.
Temperatura:
Anotar la temperatura dela gestanteen gradoscentgrados () oral oaxilartomada en el
controlprenatalcorrespondiente(usarun mismometodo,oralaxiliar).
Tens.Art.(TensinArterial):
Se anotar la tensin arterial mxima y mnima en milmetros de mercurio, obtenida en
cadacontrolprenatal
AlturaUterina:
Anotaren centmetros la alturauterinamedida en el control prenatalcorrespondiente. Se
recomienda utilizarla tcnica descrita por el CLAPcon la cinta obsttrica del CLAP (ver
"ManualdeTecnologas Perinatales".TutorMultimedia"TecnologasPerinatales").
Presentacin:
Anotarsi la presentacin esceflica (C), plvica (P) otransversa (T) al momentodel exa-
men.
El"Noaplica" (NA) se escribircuando no es posiblean determinarporexamenfsico la
presentacin.
F.C.F.(FrecuenciaCardiacaFetal):
Anotarel nmerodelatidoscardiacosfetalesporminuto.
El "No aplica" (NA) se anotar cuando an no sea posible determinar latidos fetales por
auscultacinoultrasonido.
Mov. Fetal(Movimientofetales):
Seanotar+, ++. +++deacuerdoala Intensidaddelosmovimientosfetales querefiera 'a
madre.
El "No aplica"seanotarcuando la gestacin sea menordeocho (8) semanas
detectarmovimientosfetalesporecografaentresieteynuevesemanas).
El "Sin Movimiento"!SM)cu"nc10 la nadrerefiera Que nosienteelmOVimientodelfeto y
constateporexamerclnicc
22
Instructivode dedatos dela HistoriaClnicaMaternoPerinatal
El"Noaplica"(NA)seanotarcuandoannoseaposibledeterminarlosmovimientosfetales.
Edema:
Seanotar+, ++, +++deacuerdoala intensidaddeledema.
El "Sin Edemas"(SE)seanotarcuandonoseconstateel edemaporexamen fsico.
Pulsomaterno:
Anotarel nmerodepulsacionesporminutoquepresentalagestanteal acudirasu control
prenatal.
ConsejeraPF(ConsejeraenPlanificacinFamiliar)
Anotarsi sedioono consejeraen Planificacin Familiaren el control prenatalcorrespon-
diente. Seanotar"Noaplica"cuando lagestante hayrecibido dosconsejerasduranteel
CPN.
PerfilBiofsico:
Anotarel resultadodela pruebadeperfil biofsicocuandoestese realice(4/10, 6/10,8/10,
10/10)segnseael caso
El"NoseHizo"(NSH)seindicacuandosiendonecesariohacerlapruebaestanoserealiza.
El"Noaplica"(NA)seanotacuandolapruebanosehacepornosereltiempodegestacin
adecuado(menosde28semanasdegestacin)ocuandonosenecesitadelapruebapor
no eXistirsignosdealtoriesgo en la gestacin.
Cita:
Anotal' la techa de la prxima cita considerando el TOrmato ao/mes/da de acuerdo al
S,stepld Legal de Unidades de Medida del Per Ley N 23560 "Reglas de Escrituras de
Valorf;g Numricos, FechasyHoras"
VisitaDomiciliaria:
Anotarsi se realiza o no visita domiciliaria a la gestarte que no acude a su control en la
18Ghasorrespondiente
E "NC aplica'(NA)seanotacuandolagestanteacude,{ su::, ynoserequiereuna
v'sitadomiciliaria.
Establec.delaatencin(Establecimientodela atencin):
Pnn::r el nombredel establecimientodondese reallz. el cont'ol en caso
,h establecimientoshomnimosespecificarelluqa
r
Responsabledelcontrol'
tI'iOla nOr'1brA de! profeSionalqL.8 redilzael:nll1ro ;OrrE:sr<Jndier
Observaciones:
:. (',1 as OIISe'\W;lones 'lije se c:onSI'JHe" If"i I,y,l ..,1; , le ralSido obtenidas en
23
Instructivode dedatos dela Historia Clnica MaternoPerinatal
..............L..
cualquiermomentoduranteel control prenatal, indicando en primerlugarlafecha en que
serealizalaobservacin.
Indicaciones:
Anotarlasindicacionesyprescripcionesqueseconsiderenimportantes,indicandolalecha
en primerlugar.
PatologasMaternas
PatologasMaternas(elE 10)
Fecha:
Otros {elE 101
2.
_ _._ _ _... * *"_ ~ _
'-.3_.__._ ..._.. _ .._.._.. _ .. __ .__.. ____.__._______________.. ~ . ~ .. j
Figura19
Sedebernanotarlaspatologasquesediagnostiquenen cualquiermomento duranteel
proceso del control prenatal, del parto y del puerperio hasta los 42 das, consignando la
fechadeldiagnsticoyconsiderandoel formatoao/mes/dadeacuerdoalSistemaLegal
deUnidadesde Medidadel Per LeyN23560"ReglasdeEscriturasdeValores Numri-
cos, FechasyHoras".
En la parte inferiorde la hoja se encuentra el listado delas principales ymsfrecuentes
patologasrelacionadascon lagestacin,partoypuerperioysuscdigoscorrespondientes.
Cuandose detecteunapatologase deberanotarel nombredela patologasiguiendoel
listadoproporcionadoycolocandolafechaen quesedetectael problema.
Si lapatologaquesehadetectadonofiguraen el listado,setienela opcin de utilizardos
espaciospara colocar los cdigosdeaquellaspatologasde acuerdoa la CIE10, de este
modo podemosagregarpatologasno listadas, porejemplo si lagestante presenta fiebre
tifoidea,sepondrel Diagnstico"OtrasPatologasMaternas(09999)"ysepodrespecifi-
carlapatologa,enestecasoFiebretifoideayelcdigoA01.0deacuerdoal librodecodlgos
de laCIE10queeXiste en SJ establecimiento.
SECCiNPARTOOABORTO
( Estado
"oductc de
D
corC OClon
l ~ ~ M P _._._.___... ',_.'
Figura20
Instructivoderegistrodedatos dela HistoriaClnica MaternoPerinatal
Estado(Estadodela historiaclnica):
HCMP:
Semarcarconunaspael momentodelperodogestacionalenqueseencuentralapacien-
te en el servicio, yaseaen control prenatal, en abortooen parto.
Productodelaconcepcin:
Se pondr un aspaen el casillerocorrespondiente a hijo nicosi la gestanteestan en
control prenatal osi seprodujoun partonico.
Se marcar embarazomltipleindicandoelordendelnacimientosi nacemasdeun recin
nacido.
Se pondrel aspaen el casillerodeabortosi lagestacinculminen un aborto.
Ingreso

Ingreso
Tem,era:ura
Edad Geslac
L
DJ
DJ
Fecha y Hora: __-'__-' :
PRESENTACION: TAMAO FETAL
ACORDE:
Celallca
D
D
No
D
Pelviana
Esponlanea
IndUCido
Transversa
D
S,
D
Cesarea electiva
D
[l
D
MEMBR. AL INGRESO:
Rotas
D
Il1tegras
[1
FECHA \ HORA OE RUPTURA
.-'- -'--- ___ o
UQ. AMNiTICO:
Claro
D
Verde claro
D

Verde oscuro
Figura21
Fechay Hora:
Seanotarlafechadeingresoal establecimientoconsiderandoel formatoao/mes/dfade
acuerdoal SistemaLegaldeUnidadesdeMedidadel Per LeyN23560"Reglasde Escri-
turasdeValores Numricos, FechasyHoras"yse agregarla horayel minuto.
Temperatura:
Se pondren el casillerocorrespondiente latemperaturaoral oaxilar quelagestantepre-
senteala horadel Ingreso.
EdadGestacional:
Se anotar la edad gestacional en semanas cumplidas de acuerdo a la fecha de la ltima
menstruacinolaedaddeterminadaporecografa.SesuqiereuttlizarelGestogramadelCLAP.
Presentacin:
marcar con un aspa en el casillero correspond!'cnte i?' IpO [Jresentacin fetal al
'TlrXTlE:nto del Ingreso
Tamaofetalacorde:
Varear con un aspa en el casillero la altura utfYlna determinada por
"'xar'lHn cltnico al momentodel Ingrese. correspond'o onc cmla al'urauterinacalculada
) r';j de ltimamenstruacin
25
Instructvode dedatos dela HistoriaClnicaMaternoPerinatal
Inicio:
Se debe marcar con un aspa en el casillero correspondiente la modalidad del IniCIO (j(C
trabajodeparto,teniendoencuentaqueseconsiderainducidoaqueltrabajodepartoiniCia
doconelempleodeocitcicos(no seconsideraen este rubro aaquelloscasosen quesr:
usaocitcicosparaestimularoacentuarlascontraccionesuterinasen un trabajode parte,
iniciadoespontneamente)
Semarcarcon un aspa"cesareaelectiva" cuandodichaintervencinesprogramada
Memb.alingreso(Estadodelasmembranasalingreso):
Marcarenelcasillerocorrespondienteelestadodelasmembranasamniticasal momentr
del ingresoyanotarla fecha en que las membranasse rompen considerando el formatc
ao/mes/dadeacuerdoal SistemaLegaldeUnidadesdeMedidadelPer LeyN23560
"Reglasde EscriturasdeValores Numricos, Fechas y Horas" yse agregar la horay e
minuto.
Liq.Amnitico(Lquidoamnitico):
Observarelcolordel lquidoamniticoalmomentoqueocurrelarupturademembranasespon
tneaoartificialmedianteamnioscopaymarcaren elcasillerocorrespondienteconunaspa
MedicacinenelP'lrto
Medicacin en Parto (Ver "",1
MEDICACION.
MEDICAMENTOS:
1. _______________
1.
r
2. ___________ 2.
\ 3. _____________
3.
Figura22
Medicacin:
Anotarel tipode medicacinquese useduranteel trabajode partoopartopara lo quese
utilizar la tabla de medicacin que se inserta en la parte posterior y final de la histOria
clnica.Semarcar"SinMedicacin" cuandonoseuseen eltrabajodepartoopartoningu-
namedicacin.
Medicamentos:
AnotarelolosmedicamentosempleadosduranteeltrabajodepartoopartoparaloqueS(J
utilizarlatablade medicamentosquese insertaen la parteposterioryfinal delahistorlil
clnica.
26
DO

I 111:\
Instructivode dedatos dela HistoriaClnica MaternoPerinatal
Terminacin
Terminacin
Fecha ; __-'_____:__..
TERMINACION: DURACION: MUERTE INTRAUT:
EspGnlanec. N-_,r"lal 'i r
o
Fo[cecs
"1 ranle
Cesarea
Pr,,!cngado O
O
F'rec'pi1ado O O
Va{:Ur'1m O
Nt aplica O
INDIC. PRINC. PARTO OPERo OINDUCC. (Ver anexo)
N"
htJt. 1
EPISIOTOMIA: O
DESGARROS: O
No 'lJbo 'a
ALUMBRAM. :
Mano2'
O O
PLACENTA !'lCOfT1p,ela O
O
Figura 23
Fecha:
anotar la fecha del parto o legrado uterinoconsiderando el formato ao/mes/da de
acuerdoal SistemaLegaldeUnidadesdeMedidadel PerLeyN23560"ReglasdeEscri-
turasdeValoresNumricos,FechasyHoras"yseagregarla horayel minuto.
Terminacin:
Anotarcon un aspaen elcasillerocorrespondientelaformadeterminacin delparto.
Duracindeltrabajodeparto:
En baseal anlisisdelpartograma(depreferenciausarelpartogramacon curvasdealerta
del CLAP), marcarcon un aspaen el casillerocorrespondiente la duracindeltrabajo de
oarlo
f:1 "Noaplica"semarcarcuandolagestacinterminaencesreaoen abortoespontneo,
Muerteintrauterina:
Marcarcon un aspaen el casillerocorrespondientesi OCUrri e nomuerte intrauterinayen
asodehaberocurridodeterminaren quemomento.
deabortomarcar"Duranteel embarazo"
INDIC. PRINC. PARTO OPERo OINDUCC.(Indicacil princIpaldelpartooperatorioo
Induccin):
."n)tiH cualfuelacausaprincipalporla q.1E-' Se'
(1' 'f vaccumm) (\ la induccin del Pi1'to
j ',1, y de le: HistoriaClnica,
(f,a1iZ\ l
U,:zw l'
a
li
cesr
slild(
ea. un partoinstrumentado
que detalla en la parte
27
_In_s_tr_uc_t_iv_o_d_e.._"'--__d_e_d_at_o_s_de laHistoriaClnicaMaternoPerinatal
Episiotoma:
Marcar con un aspa en el casillero correspondiente s se hzo episotoma o no. El "No
aplica"semarcarcuandolagestacinterminaen cesreaoen aborto.
Desgarros:
Marcarconunaspas seprodujoonoundesgarroperinealydeterminarelgradode
El "Noaplica"semarcarcuandolagestacinterminaen cesreaoen aborto
Nota:Eldesgarrocervicalseanotardirectamenteen PatologasMaternas.
Alumbram.(Alumbramiento):
Semarcarcon un aspaelcasillerocorrespondienteal tipodealumbramiento
Placenta:
Marcarcon un aspaenelcasillerocorrespondientesi laplacentaseexpulscompletaono.
Atencin
Atencin
PARTO o NEONATO
LEGRADO
NIVEL
D D Parto o Legrado uterino
Pnrnanc
atendido por:
D D
D
D
D
Neonato atendido por:
D
D
D D
D D
D
Figura24
Niveldeatencin:
Marcarconunaspael niveldeatencindondeserealizlaatencindelpartoodel abono
Paraevitarconfusionesdenomenclaturaseconsiderarnivelprimarioalaatencin produ-
cidaen un PuestodeSalud. Secundarioen un CentrodeSaludy Terciarioen un Hospital.
Semarcar"Otro"cuandola atencinsedaen otrolugardiferentealosanteriores(Ambu-
lancia,Patrullero.va pblica.etc).
Partoo legrado:
Marcarcon un aspaen el casillerocorrespondienteeltipode personal que realiz la aten
cin del partooel legradouterino.
Neonato:
Marcarcon unaspa tipoae personalquerealiz la. atencin inmediatadel recin nacicJQ
28
Instructivode dedatos dela HistoriaClnicaMaternoPerinatal
Anotarel nombredelapersonaqueatendiel partoydelapersonaqueatendial recin
nacido.
Figura25
W HC RN (NmerodeHistoriaClnicadelRecinnacido):
Anotar el nmero de la Historia del recin nacido, pues todo nio debe contar con una
historiaclnica.
NombredelRN:
Seanotarlosapellidosynombresdelrecin nacido
SECCiNRECINNACIDO
RecinNacido
Recin Nacido
< 2500 9
Sexo: Fem. Mas, I Peso:
9 < 1500 9
Talla: mm p.cet.:[
e
"----,.....
Figura26
Sexo:
Marcarcon un aspael sexodelrecin nacido
Peso:
Anotar el pesoen gramosdel recin nacido. SI su pesoes menorde 2,500gr. marcar un
,lspaenelcuadradoamarillo.si elpesoesmenorde1.500grlT'arcarelaspaen elcuadrado
!CIO
Talla:
.\notar latalladel recin nacidoen milmetros
P. Cet(Permetroceflico):
el permetroceflicodelrecin nacidoen ml'irr,rtros
Temp.(Temperatura):
la temperaturaen gradoscentlgrados quepres!nta,,
29
Instructivode dedatos de la HistoriaClnica MaternoPerinatal
EdadporEx.fsico(Edadporexamenfsico):
Edad por . : APGAR: 4- 6 0-3
sem IJ <37
Ex. Fsico .
l'1
Pesox Edad Gestacional .
5'
Adecuado

Figura27
Anotar la edad por examen fsico determinado por la persona que atendi el parto. Se
recomiendausarel test deCapurro.
Pesoporedadgestacional:
Semarcarconunaspaenelcasillerocorrespondientesielpesoesadecuadoonoparala
edad gestacional de acuerdoal mtodoque se aplique. Se recomienda usarla tabla de
pesoporedadgestacionalelaboradaporelCLAP.
APGAR:
Anotar en el casillero correspondiente el APGAR al primer minuto y a los 5 minutos. El
margenvahastaAPGAR10.Marcarconun aspaenelcuadradoamarillosiel APGARest
entre4y6Ymarcarcon un aspaenelcuadradorojosi elAPGARestentre Oa3.
Exmen VIH :
- [1 +
No se hizo
Reanimacin Bolsa y
Inlubac.
No L.--: Oxigeno
Mscara endotra.
Respiratoria:
S.LulicaRN .
No se hizo
+0
VDRLlRPR
, Contacto piel
Exam. Fisico: [J Anormal
apiel
Alojamiento .
Si r' No
1
, Si
iJ
Conjunto .
I Hospitallzac.: Si No
No
J
Sin I
Necropsia
"'o
dalo 1
l
Figura28
ExamenVIH
Marcarconun aspaelresultadode18 pruebadeVIHenelrecinnacido.Semarcar"Nose
hizo"cuandola pruebanoseefectu.
Reanimacinrespiratoria:
Marcarcon unaspaen elcasillerocorrespondientesi serealizaonoreanlmacionde,
nacidoconel usodebolsaymsca'1 ocon intubacin endotraqueal.
S_ LuticaRI\I: VDRLlRPR:
Marcar con un aspa resutaio d'la prueba de \lDRL o RPR en e' ieCl3t' naclc,.. '
marcar"NosehiZO' cuand( la prupt18 no seefectu.
30
Instructivode dedatos dela HistoriaClnica MaternoPerinatal
Exam.Fsico:
Marcarcon un aspa en el casillerocorrespondiente si al examinaral recin nacidoseen-
cuentraalgunaanormalidad osi elexamen demuestraquees un RN normal.
AlojamientoConjunto:
Marcarconun aspaenelcasillerocorrespondientesiel recinnacidoquedaenalojamiento
conjuntocon la madreono. Es posiblequeun RN puedaestaren alojamientoconjuntoy
luegopasarahospitalizacinen cuyocasosemarcanambasalternativas
Hospitalizacin:
Marcarcon un aspa en el casillero correspondiente SI el recien naCido se hospitaliza por
algn problemaclnico.
Necropsia:
Encasoqueel recin nacidofalleciera, marcarcon un aspaen elcaSillerocorrespondiente
si se realizanecropsiaono.
El "Noaplica"se marcarsi el recin nacidonofallece
Contactopielapiel:
Indicarsionosegnel RN tengaonocontactopielapielcon sumadre. Marcar"Sindato"
r;uandosedesconocesi hubocontactopielapiel.
TipodeSangre
......
Tipode Sangre
....... _--
Grupo: A O SO AS
0 ",
Rh: 9h .. O
O
Figura29
\1arcar con unaaspaen el casillerocorrespondienteel tipo degruposanguneodelrecin

Rh: (FactorRh):
Marcar con una aspa en el casillero correspondiente 81 tacto' Rh del Recin naCido. En
drn!Jos casossemarcar"No se hizo"cuandose realiza la prueba.
Profil!.ideJ Nacido
Vacunas RN
Vitamina K:
BCG s Ne, I

Profilaxis Ocular.
[
Polio s
-
Figura30
31
Instructivo de de datos de la Historia Clnica Materno Perinatal
- - ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ . ~ ~ ~ .... ~ ~
Vil. K (Vitamina K):
Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la administracin o no de vitamina K al
recin nacido
Profilaxis ocular:
Marcar con una aspa en el casillero correspondiente el uso o no de un profilctico ocular u
otro antibitico oftlmico: amnoglicocidos, sulfas (Nitrato de plata: solucin de Cred)
Vacunas RN
BeG:
Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la aplicacin o no de la vacuna BCG ar
recin nacido.
Polio:
Marcar con una aspa en el casillero correspondiente la aplicacin o no de la vacuna
antipoliomieltica al recin nacido.
Patologas Neonatales
Pato log a s Rec i n Nac ido --,.o.,,---'r=-:e--ch:"::ac- - - : - : o : : - - - : - : ~ . . - - . . .
Sn patologas . I tras 10)
1. --- ----------- I 1. Ir-Ir-r-r-r--l
2.
I I
3. ___1___ 1 ___ I
Figura 31
Se deber anotar las patologas que se diagnostiquen en cualquier momento durante la
vida del recin nacido hasta los 28 das despus del parto as como la fecha del diagnstico
considerando el formato ao/mes/da de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medida
del Per Ley N 23560 "Reglas de Escrituras de Valores Numricos, Fechas y Horas".
En la parte inferior de la hoja se encuentra el listado de las principales y mas frecuentes
patologas relacionadas con el reCin nacido y sus cdigos correspondientes. Cuando se
detecte una patologa se deber anotar el nombre de la patologa siguiendo el listado pro
porcionado y colocando la fecha en que se detecta el problema.
Si la patologa que se ha detectado no figura en el listado, se tiene la opcin de utilizar dos
espacios para colocar los cdigos de aquellas patologas de acuerdo a la CIE1 O, de este
modo podemos agregar patologas no listadas, por ejemplo si el recin nacido presenta
Labio Leporino unilateral, se pondr el Dx Labio Leporino Unilateral y el cdigo Q36.9 de
acuerdo al libro de cdigos de la elE 10 que existe en su establecimiento.
32
Instructivo de de datos de la Historia Clnica Materno Perinatal
SECCiN PUERPERIO
PUERPE;RIO:
Horas/das post parlO o aborto
Temperatura
Pulso (latidos/minuto)
Tens. Arterial max/min.(mm.Hg)
lnvolucin uterina
Caractersticas de Loquios
Herida opero (abdominal/perlne)
j
Observaciones
Figura 32
Se anotar las horas o das post parto o post aborto, la temperatura en grados centgrados,
el pulso en latidos por minuto, la presin arterial en milmetros de mercurio, la evolucin de
la Involucin uterina, las caractersticas de los loquios yel estado de la herida operatoria ya
sea abdominal (Cesrea) o perineal (episiotoma o desgarro) en cada control.
En observaciones se anotar algn proceso de importancia durante el control del puerperio.
SECCiN EGRESOS Y REINGRESOS
RN (Egreso del recin nacido)
Egreso RN Fecha: _-'_...C_
Egreso:
Sano
coo
Patotogla
TrasLld<::> D Falli!ce
A)I!ca
Dx. Fallecim.
Dx. Traslado [J
Establ.Trasl.
CJ
Alimento: D
Solo
Peche y A'tilc'al
Ap\'(
Peso:
I 9
'- ..._---
Figura 32
Fecha
Ji; anotar la fecha de Egreso del recen naCido considerando el formato ao/mes/da de
!cuerdO al Sistema Legal de Unidades de Medida del Per Le) N 23560 "Reglas de Escri-
1:'. ce Valores Numricos. Fechas y Horas" y se la hora \ :;1 minuto.
33
_____ de laHistoriaClnica MaternoPerinatal --'- Instructivode de___ datos ___
Egreso:
Marcarconunaaspaenelcdslllerocorrespondiente elestadodesaluddelrecinnW;r1c El
momentodelegreso
DxFallecim.(DiagnsticodeFallecimiento):
En el casodefallecimiento, ;:;onsignarel diagnsticode la causabaslca.'!\)Qapi"
marcarcuandoel recin nacidonofallece.
Dx.Traslado(Diagnosticodetraslado):
Enel casodequeelrecinnacidofueratrasladadoaotroestablecimiento seconslgrara
diagnsticoquemotlv8el traslado. -1 "Noaplica"semarcarcuandoel recirnacicj( F()
trasladado.
Establ.trasl.(Establecimientodetraslado):
En elcasoqueel recin nacidorequierasertrasladado. seanotarel nombredel estable-
cimiento a donde se enva al recin nacido. El "No aplica"se marcar cuando el reClen
nacidonoestrasladado.
Alimento(Alimentacinalalta):
Marcarcon una aspaen el r.asillero correspondienteel tipode alimentacin que e'
recinnacidoal egreso.
Peso(Pesoalegreso):
Anotarel pesoen gramos(g)delrecin nacidotomadoal momentodelegreso.
BEINGRESO RN (ReingresodelRecin nacido)
Reingreso RN
Reingreso; \0
Diagnsl.
Fecha egreso:
Con
Egreso: Sano O 1r3slado O Fallece
PatDloga
Dx. Fallecim
o
Dx. Traslado
O
Establ.TrasL
O
Figura34
Seconsiderarreingresoalos RN queson hospitalizadosdespusquehan sidodadosde
alta.
34
Instructivode dedatos dela HistoriaClnica Materno Perinatal

Fecha:
Seanotarla fechadel Reingresodel recin nacidoconsiderandoel formatoao/mes/da
de acuerdoal Sistema Legal de Unidades de Medida del Per Ley N 23560 "Reglas de
EscriturasdeValoresNumricos, FechasyHoras"yse agregarlahorayel minuto.
Reingreso:
Marcarcon unaaspae'lel casillerocorrespondienteSI el recin nacidoreingresaahospita-
lizarseporalgn motivoono reingresa.
Diagnst.(Diagnsticodereingreso):
En el casodequeel recin nacidoreingresaraporalgunmotivo,seconsignar eldiagns-
tico que motivel reingreso.
Fecha egreso:
Se anotar la fecha del (del reingreso)del recin nacidoconsiderando el formato
ao/mes/dadeacuerdoal SistemaLegaldeUnidadesdeMedidadel Per Ley N23560
'Reglas de Escrituras de Valores Numricos, Fechas y Horas" yse agregar la hora yel
minuto.
Egreso(Egresodelreingreso):
Marcarconunaaspaen elcasillerocorrespondiente elestadodesaluddelrecin nacidoal
momentodelegreso(del reingreso).
Dx Fallecimiento(Diagnsticodefallecimientoenelreingreso):
En el casodefallecimientoen el reingreso. consignarel diagnsticodela causabsica. El
No aplica"semarcarcuandoel recin nacidoqueha reingresado nofallece.
Dx Traslado(Diagnsticocetrasladoen el reingreso):
En el casode que el recin nacidoquereingresfueratrasladadoaotroestablecimiento,
,8consignar eldiagnsticoquemotivael traslado. E' "Noaplica"semarcarcuandoel
. 'lacidoquereingresnoes trasladado.
Establ.tras!.(Establecimientodetrasladoenelreingreso):
elcasodequeel recinnacidofueratrasladadoaotroestablecimiento seconsignar el
xntJrr? del estableCimiento El "No aplica"se marcar cuando e' recin nacido no es
,
--"
s,
Control del RN 'echa
Figura35
.'::oolroldelRN:
"lenaen el casillerocorrespor:diw.lt? s ,'(I'n aeldo"sira
,
." asu controlalos7
:.:', ,juntrodel periodode los28 rilas
:15
Instructivode dedatos dela HistoriaClnicaMaterno Perinatal

Fechadecontrol:
Seanotarlafechadelcontroldelrecin nacido,considerandoelformatoao/mes/dade
acuerdoal SistemaLegaldeUnidadesdeMedidadelPer LeyN23560"Reglasde Escri-
turasdeValores Numricos, FechasyHoras"..
EGRESOMATERNO
Egreso; Sano D Traslaao Fallece D
No Aplica
Dx. Fallecim._
Dx. Traslado
D
Establ.Trasl.
D
Anticonceptivos
Abstinencia Peridica o Progeslg. Inyectables
Condn Progestg.Orales

B
DlU SloConsejera
O
LigaduraTubaria Ninguno
O
MELA Olro
O O
Figura36
Fecha:
SeanotarlafechadeEgresodelamadreconsiderandoelformatoao/mes/dadeacuerdo
al Sistema Legalde Unidadesde Medidadel Per LeyN23560"Reglas de Escriturasde
Valores Numricos, FechasyHoras"yse agregarlahorayel minuto.
Egreso:
Marcar con unaaspa en el casillero correspondiente el estado de salud de la madre al
momentodelegreso.
Dx.Fallecim.(Diagnsticodefallecimiento)
Enelcasodefallecimientoconsignareldiagnsticocausal.El"Noaplica"semarcarcuando
la madreno fallece.
DxTraslado(Diagnsticodetraslado)
En el caso de que la madre fuera trasladada a otro establecimiento se consignar el
diagnstico que motiva el traslado El "No aplica" se marcar cuando la madre no es
trasladada.
Establ.trasl.(Establecimientodetraslado)
En el caso de que la madre fuera trasladada a otro establecimiento se consignar el
nombredelestablecimiento El "No aplica"se marcarcuandolamadrenoes trasladada.
Anticonceptivos:
Marcar con un aspa en el casillero correspondiente el tipo de anticonceptivo que se ha
aplicadoopracticadoalamadreose le haentregadocomoinsumoal alta.
36
Instructivode dedatos dela HistoriaClnica MaternoPerinatal
REINGRESO
ReingresoMaterno Fecha: _'--'_,
Reingreso: No
s,
Diagnsl.
Fecha egreso:
Egreso:
Dx. Fallecim.
Sano
Con
Patologla
Tras,ano Fallece
No Aplica
Dx. Traslado
Eslabl.Trasl.
Figura37
Fecha:
Se anotar la fecha del Reingreso de la madreconsiderando el formato ao/mes/dade
acuerdoal SistemaLegalde UnidadesdeMedidadel PerLeyN23560"ReglasdeEscri-
turasdeValores Numricos, Fechasy Horas"y seagregarla horay el minuto.
Reingreso:
Marcarcon unaaspaenel casillerocorrespondienteSI lamadrereingresaahospitalizarse
) no reingresa.
Diagnst.(Diagnsticodereingreso):
elcasodequelamadrereingresaraporalgnmotivo,seconsignar eldiagnsticoque
"lctlVOel reingreso.
Fecha egreso:
)8 anotarla fecha del Egreso (del reingreso)dela madrecnsiderandoel formato ao/
mes/dadeacuerdoal SistemaLegalde UnidadesdeMedidadel Per Ley N23560"Re-
llAS'1" EscriturasdeValoresNumricos,Fechasv Hor;:s"ysea.gregarlahorayel minuto.
Egreso(Egresodelreingreso):
, rr l' con una aspa en el casillero COI respondiente el estaJo de ! alud de la madre al
,,'rnWltodelegreso(del reingreso)
Dx Fallecim.(Diagnsticodefallecimientoenel reingreso,:
" n'
casode enel reingreso. consigar(' rjl<1cnc s11(;0
(arc'lanrjn1;:; madreo que18 renqresad0 ne 12: 8CP
, "Sbl . El "Noaplica"
h T
,
raslado\Diagnosticoele trasladoenel reingres))
'"so df) q:IP I.::! madrp que rpngres fuua 'ra: 3m)'!d
q 1;';?' "d,agrr)stico nue nO'lva
!lJf" re f'(J'f-lC)- '1(1 ef t'1s1:::Hi1 il
r:'sl.<. F
a (,tre
Ti'
;stablecmiento, se
'1iE<car cuando la
.).
datos la_H_istoria Materno Perinatal
Establo trasl.(Establecimientodetrasladoen el reingreso):
En el caso de que ll madre fuera trasladada a otro establecimiento, se c()nsgnilr,l P
nombredelestablecl'11lento E! "Nc aplica"semarcarcuando la madrenoestrasladada
SI [] No Fecha:
Figura38
Controlpuerperal :
Marcarcon unaspaen elcaE-.illerocyrespondientesi lamadrevieneasucontrol
Fecha:
Seanotarlafechadelcontrolpuerperaldelamadreconsiderandoelformatoao/mes/da
de acuerdo al Sistema Legal de Unidades de Medidadel Per Ley N 23560"Reglas de
EscriturasdeValores Numricos, FechasyHoras".
INDICACIONESALALTA
Seanotarnlasindicacionesquese dan ala purperaal momentodelalta, especificando
medicacin.
Firmadel responsable:
Seconsignarlafirma yel nl)mbre,jelprofesional responsable delalta.
EPICRISIS
Seelaborarunaepicrisiscon un resumen evolutivoylosdiagnsticosprincipales.
En lapartefinaldelaHistoriaencontrarel listadodelasindicaciones principalesdelparto
operatorio(incluyelospartosinstrumentados)oinduccin.
Del mismomodotendrasu disposicin un listadocon la medicacinylosmedicame'ltos
empleadosduranteel trabaodeparto, partooaborto.
Esperamosqueesteinstructivosea deutilidad para
elllenadoadecuadodela HistoriaClnica MaternoPerinataL
Recordemosqueun buenregistrodedatosesel primerpaso
paratenerinformacindecalidad,relevantey til para
decisionesapropiadas.
38
Instructivode dedatos dela HistoriaClnica Materno Perinatal
ORIENTACIONESPARAELREGISTRODEDATOS
ENELCARNDE CONTROLMATERNOPERINATAL
::.1 deControlMaternoPerinatalesundocumentocomplementarioalaHCMPquese
'ladisenadocon el propsitodequelasusuariasde los servlcosobsttricosyneonatales
portenconsigoun documentooficialquecertifiqueyregistrelosaspectosmsimportantes
Je lasatenciones, antela eventual situacin de que las geslates, pordecisin propiaode
'erceros,acudanaunproveedordeserviciosdeotroestdblecrrientorllferentealdelorigen.
t:n realidad, el CarndeControl Materno Perinatales un docLmentoconcisoque resume
osaspectos relevantes de la HCMP, El Carndebese"proporCionadO acada unadelas
Madresqueacudeenalgnmomentoalservicioobsttrico paralaatencindesugestacin.
En consecuencia al momento que una gestante reciba atenCin institucional, el servicio
obsttrico debe abm la HCMP y su respectivo Carn. Luego de concluida la atencin la
HCMPdeberaseringresadaen el SIP2000yarchivada,el Carndeberaserentregadoa
la madre instruyndolaparaquelo conserve, lo revisevlo porleconsigopara lasiguiente
iitenclon.
El Carnconstade02pginasimpresasen lasquesepr-esenta en ladisposicindetrptico
las siguientessecciones:
Encabezado: Incluyedatosdelestablecimiento,delapaciente,citasdeControlymensaje
de informacin bsicasobresignosdepeligro.
Cuerpo principal: Resumen de la HCMP, Incluye: Filiacin y Antecedentes, Datos
basalesdelembarazoactual,PatologasMaternas, PartoyRecin Nacido.
Registro del CPN: Incluye los datos principales del seguimiento de cada uno de los
CPNquese realizaalagestante
Grficas de Curvas Obsttricas: Incluye la grfica de ,a relacin altura uterina y
SI;I'1anaS de amenorrea. y la grfica incremento de peso materno en relacin a las
deamenorrea.
Detalleinformativodelaformade registrodelosdatosenelCarn:
1odoformatoderecoleccindedatosrequierededefiniCionesestndaresparaeladecuado
llenado de los mismos (definiciones operativas), este requerimiento es mayorcuando los
encargadosdellenarelformatosonvariaspersonas.ElCarntienelassiguientesdefiniciones
operativas:
Encabezado
Establecimiento: Colocarel nombrecompletodelestablecimimtoqueaperturael Carn.
Consignandodistrito,provinciaydepartamento.
Apellidosy nombres: Colocardichosdatoscon letra imprentamaysculalegible.
No.HC(NmerodeHistoriaClnica):E! datodebeserregistradodeformaclaraylegible.
Cita de Control: Recuadrosdondese registran las fecras (aro/mes/(jja)decada una de
,,,3 citas realizadasala gestante
39
---------
Instructivo de de datos de la Historia Clnica Materno Perinatal
..... .....
Resumen de la HCMP
Dado que esta seccin es un resumen de la HCMP, las definiciones operativas de cada una
de las casillas es la misma que la sealada para la HCMP.
Registro del los Controles Prenatales
Los controles prenatales estn mostrados en el cuadro de seguimiento, el personal que
utiliza el Carn tiene la opcin de colocar los datos correspondientes de hasta un total de 9
CPN. Igual que en la seccin anterior. las definiciones operativas de registro aqu consideradas
son las mismas que las sealadas en la HCMP.
Grficas de curvas obsttricas
Grfica Relacin Altura uterina y Semanas de Amenorrea: Esta grfica presenta curvas
en las que se relaciona la medicin de la altura uterina en centmetros (Eje vertical) en
relacin a las semanas transcurridas de ameorrea (Eje horizontal). La idea es que en cada
uno de los CPN se obtengan dichos datos y sea graficada la interseccin de ambos ejes en
la curva. Si dicha intereseccin se sita entre las curvas de los percentiles P1 O Y P90 estamos
dentro de lo aceptado. Realizar el anlisis e interpretacin considerando adems la evolucin
de los puntos de interseccin de la paciente para lo cual se necesitan varios CPN.
Esta grfica tambin es obtenida por el SIP 2000.
39
37
35
33
31

z
29
ii
27
w
25
1-
::l
23

a: 21
::l
19 1-
..J

17
15
13
11
9
7
13 15 17 1 9 21 23 25 27 29 31 33 35 37 39 41
SEMANAS DE AMENORREA
40
Instructivode dedatos dela HistoriaClnica MaternoPerinatal
ANEXOS
Acontinuacinsedetallanlosenunciadosyloscdigosdelaspatologasqueestnlistadas
en la Historia Clnicatanto para en reamaternacomo para el readel recin nacidode
acuerdoalaClasificacin Internacionalde Enfermedades 10maversin (CIE1O).
PATOLOGASMATERNAS
Cdigo Enunciado
00295 ABORTO COMPLETO
Abortocompletoonoespecificado
00290 ABORTOINCOMPLETO
Abortoincompleto
006 ABORTONOESPECIFICADO(INCAINDUC)
Abortonoespecificadoincluyeabortoinducido
0021 ABORTORETENIDO
Muertefetal precoz, con retencin del feto muerto
Excluye:Abortoretenidocon:
Detencindedesarrollodelhuevo
Mola: Hidatidiforme,no hidatidiforme
0080 ABORTO SPTICO
Infeccin genital ypelviana consecutiva a! aborto, al embarazoectpicoyal
embarazomolar
Choquesptico
Endometritis
Ooforitis
Parametritis
Pelvipentonitis
Salpingitis
Salpingooforitis
Sepsis
Septicemia
Seexcluye: emboliasptica, infeccin deasv a ~ unnart::iS
)U4 ABORTO TERAPUTICO
Abortomdico.terminacin delernlJaraz( lega oterapE'lJtico
-,;O'} AMENAZA DE ABORTO
'('9'; ANEMIAEN EMB-PART-PlJER
41
Instructivoderegistrodedatos dela HistoriaClnica MaternoPerinatal
Anemia quecomplicaelembarazo,el partoyel puerperio
0340 ANOMALACONGNITADELTERO
Atencin maternapor terobicorne, doble
062 ANORM.DINAM DELTDP
Anormalidadesen la dinmicadeltrabajodeparto
R827 BACTERIURIAASINTOMTICADELEMB
Hallazgos anormales en el examen microbiolgico de la orina en algup mo
mentode la gestacin sin manifestacionesclnicas
C53 CNCER DE CUELLO UTERINO
Tumormalignodecuellouterino
CSO CNCERDE MAMA
Tumormalignode la mama
Z867 CARDIOPATA
Historiapersonaldeenfermedadesdel sistemacirculatorio
0282 CITOLOGIAANORMALEN CPN
Hallazgocitolgicoanormal en el examenprenatalde lamadre
089 COMPANEST EN PUERPERIO
Complicaciones de la anestesia administrada duranteel puerperio, incluyf'
complicaciones maternas que surgen delaadministracin deanestsico ge
neralolocal, analgsicouotrosedanteduranteelpuerperio
074 COMPANEST EN TDP/PARTO
Complicacionesde laanestesiaadministradaduranteel trabajode partoye:
parto, incluyecomplicacionesmaternasdebidasala administarcindeanes-
tsicogeneralolocal, analgsicouotrosedante,duranteel trabajodepartoy
el parto.
029 COMPLiCo ANESTESIAEN ELEMB
Complicaciones de la anestesia administrada durante el embarazo, incluye
complicacionesmaternassurgidasen la administracin de un anestsicoge
neralolocal,analgsicouotrosedanteduranteelembarazo.
Excluye: Complicacionesdelaanestesiaadministradaduranteel:
Aborto, embarazoectpicoomolar(000-008)
Puerperio(089)
Trabajodepartoyel parto (074)
031 COMPLiCo ESPECFICASDELEMB.MULTIP
Complicaciones especficasdelembarazomltiple
Excluye: Con obstruccin deltrabajodeparto(064-066)
Embarazomltiplecon presenciaanormalde unoomasfetos (032.5)
42
Instructivode dedatos dela HistoriaClnica MaternoPerinatal
Mellizossiamesesquecausandesproporcin (033.7)
Retrasode laexpulsindelsegundogemelo,deltercero, etc(063.2)
022 COMPLlC.VENOSASEMBARAZO
Complicacionesvenosasen elembarazo.
Excluye: Lascondicionesenumeradascomocomplicacionesde:
Aborto, embarazoectpicoomolar(000-007 008.7)
Partoypuerperio(087.-)
Emboliapulmonarobsttrica(088.-)
087 COMPLlC. VENOSASPUERPERIO
Complicacionesvenosasenel puerperio. Incluyeduranteeltrabajode parto.
Excluye:Complicacionesvenosasen elembarazo(022.-)
Emboliaobsttrica(088.-)
096 DEFUNCiN MATERNATARDA
Muertematernadebidaacualquiercausaobsttrica queocurre despusde
42dasperoantesdeunaodeltrabajodeparto.
Usecdigoadicionalsi deseaidentificarla causaobsttricade la muerte
0901 DEHISCENCIADEEPISIOTOMA
Dehiscenciadesuturaobsttricaperineal. Dehiscenciadesuturade: Desga-
rroperineal, episiotoma.Desgarroperinealsecundario
0900 DEHISCENCIADESUTURADE CESREA
F10 DEPENDENCIADE DROGAS
Trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de sustancias
psicoactivas
0713 DESGARROOBST. DELCUELLOUTERINO
Desgarroobsttricodelcuellouterino
Desprendimientoanulardelcuellouterino
)70 DESGARRO PERINEALEN EL PARTO
Desgarro perineal durante el parto. Incluye: Episiotoma extendida por
laceracin.
Excluye;desgarrovaginal obsttricoalto(t)71 4)
j,
DESNUTRICiN EN EL EMBARAZO
incluye: Desnutricinen el partoyl.?!' pi p. prp,
,," DESPREN.PREMAT.DE U\, PLACf::NTA
Desprendimientoprerratur'dei2 . (abruptio entae)
)IABETESMELLlTUSEN ELEMBARAL" )
incluve: Duranteel partoy puerper(:
43
0660 DISTOCIA DE HOMBROS
Trabajodepartoobstruidodebidoadistociadehombros(Hombro enca!a(j()
015
Incluyeconvulsionesconsecutivas aafeccincon010-014Y016ec l rn p
siacon hipertensiniflducidaporel embarazoopreexistente
012 EDEMA Y PROTEINURIA XGESTAS/HTA
Edemay proteinuriagestacionales(inducidosporelembarazo)sin hipenenslor
0300 EMBARAZODOBLE
000 EMBARAZOECTPICO
Incluye: Embarazoectpicoroto
048 EMBARAZOPROLONGADO
Embarazo:Posmaduro,postrmino
0301 EMBARAZOTRIPLE
088 EMBOLIAOBSTTRICA
Incluye: Emboliapulmonaren el embarazo,en el partooen elpuerperio
Excluye:Emboliaquecomplicaelaborto,elembarazoectpicoomolar (000
007,008.2)
098 ENF.MATER.INFECC-PARASEMB-PART-PUER
Enfermedadesmaternasinfecciosasyparasitariasclasificablesenotra parte.
peroquecomplicanelembarazo,partoypuerperio.
Incluye: Lasafeccionesenumeradascuando son causade complicacin de:
embarazooson agravadasporste, ocuandomotivan laatencinmaterna
Excluye: Cuando la razn para la atencin de la madrees que se conoce o
presumequela enfermedadhaafectadoal feto (035-036)
Enfermedadporel virusdela inmunodeficienciahumana (VIH) (B20-B24)
Estadodeinfeccin asntomticaporel virusdela inmunodeficienciahumana
(Z21)
Evidenciadelaboratoriodel virusde inmunodeficienciahumana(VIH) (R75)
Infeccinpuerperal (086.-)
Sepsispuerperal (085)
Ttanosobsttrico(A34)
047 FALSOTRABAJODE PARTO
061 FRACASODE LA INDUCCiN DELTDP
Fracasodela Induccindeltrabajode parto
0982 GONORREA-EMB-PART-PUER
Gonorreaquecomplicael embarazo,el partoyel puerperio
44
Instructivode dedatos delaHistoriaClnica MaternoPerinatal
0717 HEMATOMAOBST.PELVIS
Hematoma Obsttrico de la pelvis. Hematoma obsttricodel perineo,vagina,
vulva
046 HEMORR.ANTEPARTO,NOCLASIF
Hemorragiaanteparto,noclasificadaen otraparte
Excluye: Desprendimientoprematurodeplacenta(045.-)
HemorragiaintrapartoNCOP(067.-)
Hemorragiaprecozdelembarazo (020.-)
Placentaprevia(044.-)
0721 HEMORR.PORATONA UTERINA
Hemorragiapostpartoporatonauterina
072 HEMORRPOSTPARTO/RETENC.PLACENTA
Hemorragiadel tercerperiododelpartoasociadacon retencin oadherencia
delaplacenta
008
1
HEMORRPORABORTO ECTPICOOMOLAR
Hemorragiaexcesivaotardlaconsecutivaalaborto,alembarazoectpicoyal
embarazomolar
0984 HEPATITIS VIRAL
0264 HERPESGESTACIONAL
f)21O HIPEREMESISGRAVDICALEVE
Hiperemesisgravdicaleveonoespecificada.qUH empiezaantesdelfin dela
semana22 degestacin
1)21' HIPEREMESISGRAVDICA TRANST.METABOL.
Hiperemesisgravdicaqueempieza antes del fin de la semana22 de gesta-
cin ycausatrastornosmetablicostalescomo:
Deplecindecarbohidratos
Desequilibrioelectroltico
Deshidratacin
)10 HTA PREEXISTENTE EMB-PART-PUER
Hipertensinpreexistentequecomplicael embarazo, el partoyel puerperio
)34:1 INCOMPETENCIADELCUELLOUTERINO
Atencinmaternaporincompetenciadelcuellouterino.
Atencinmaternaporcerclajedel cuello uterino. suturadeShirodkar
)23: INFECDELTRACTOGENITAL
Infeccingenitalen el embarazo
45
Instructivode dedatos dela HistoriaClnica MaternoPerinatal
0411 INFECC,BOLSAAMNIOOMEMBRANAS
Infeccin dela bolsaamniticaode lasmembranas:
Amnionltls, Conoamnionitis, Membranitis, Placentltis
023 INFECC.DELTRACTOURINARIO
Infeccindelasvas urinariasen el embarazo
091 INFECC.MAMAASOCIAD.C/PARTO
Infeccionesdela mamaasociadasconelparto,elembarazo,elpuerperioo13
lactancia
086 INFECCIONESPUERPERALES
Otrasinfeccionespuerperales.
ExcluyeSepsispuerperal(085),infeccinduranteeltrabajodeparto (075.3)
007 INTENTOFALLIDODE ABORTO
Incluye: Fracasodel intentodelainduccindelaborto
Excluye:Abortoincompleto(003-006)
0712 INVERSiNDEL UTERO
Inversindelteropostparto
0360 ISOINMUNIZACINRHESUS
Atencinmaternaporisoinmunizacinrhesus
Anticuerposanti-D (Rh)
IncompatibilidadRh (con hidropesafetal)
B50 MALARIA
Paludismo(malaria)debidoaPlasmodiumfalciparumdurante embarazo.parto
oel puerperio
001 MOLAHIDATIFORME
Excluyemolahldatiformemaligna(D39.2)
0364 MUERTE INTRAUTERINA
Atencin maternapormuerteIntrauterina
Excluye:Abortoretenido(0032,1)
095 MUERTE OBSTXCAUSANO ESPECIF.
Muerteobsttricadecausanoespecificada,queocurreduranteel embilra7
el trabajO departo, el partooel puerperio
0410 OLlGOHIDRAMNIOS
Oligohidramniossin mencion de la ruptura delasmembranas
075 OTRAS COMP XTDF!PARTO
Otras complicar;iones lel trabajo de parto ydel parto, no clasiflcables pn oira
parte.
46
()99
()66
()41
()60
144
(;40
( 1l
140
:'::'1
Instructivode dedatos delaHistoriaClnica MaternoPerinatal
Excluye: Infeccin (086.-)
Sepsis(085)
OTRASENF.MATEMB-PART-PUER.
Incluye:
0991 Otras enfermedades de la sangre yde los rganos hematopoyticosy
ciertos transtornos que afectan el sistema inmunitario cuando complican el
embarazo,el partoyelpuerperio
0992 Enfermedadesendocrinas,delanutricinydelmetabolismoquecompli-
canelembarazo,el partoyel puerperio
0993 Transtornosmentalesyenfermedadesdel sistemanerviosoquecompli-
can el embarazo, elpartoyelpuerperio
0994 Enfermedades del sistema circulatorio que complican el embarazo, el
partoyel puerperio
0995 Enfermedades del sistema respiratorio que complican el embarazo, el
partoyelpuerperio
0996 Enfermedadesdelsistemadigestivoquecomplicanelembarazo,el par-
to yel puerperio
0997 Enfermedadesdelapiel ydeltejidosubcutneoquecomplicanelemba-
razo, el partoyel puerperio
OTRASOBSTRUCC. DELTDP
Otrasobstruccionesdeltrabajodeparto
OTROSTRANS.LlQ.AMI\JIOTICOy MEMB
Otrostrastornosdel lquidoamniticoyde as membranas.
Excluye:Oligohidramnios(0410)e
Infeccionesdela bolsayde las membranas(04'1)
PARTO PREMATURO(INCLAMENAZA)
Inicio(espontneo)delpartoantesdelas3i semanascornpletasdegestacin
PLACENTAPREVIA
Excluyetrabajodepartoypartocomplicadospor delavasaprevia
POLlHIDRAMNIOS
Hidramnios
PREECLAMPSIALEVE
Hipertensingestacional(inducidaporel embarazo)sinproteinuriasignificati-
va: Preeclampsia leve
PREECLAMPSIAMODERADA
Hipertensingestacional(inducidaporelembarazo);onproteinuriasignificativa
PREECLAMPSIASEVERA
Hipertensingestacional(inducidaporelemttarazo)conproteinuriasignificativa
47
_In_st_fu_c_ti_vo.._d_e_-e....__d_e__d_a_to_s_d_e__I_a _____ ...._H_istoria el inica Materno Perinat_al_____.
0149 PREECLAMPSIA,NOESPECIFICADA
Hipertensingestacional(inducidaporelembarazo)conproteinuriasignificativa
0284 RADIOLOGAANORM EN CPN
Hallazgoradiologicoanormalen el examen prenataldelamadre
P05 RCIU
Retardodelcrecimientointrauterinodelfeto
073 RETEN PLACENTA/MEMB,S/HEMORRAG
Retencinde la placentaodelas membranassin hemorragia
042 RUPTURA PREMATURAMEMBRANAS
0711 RUPTURA TEROEN TDP
Rupturadel teroduranteel trabajodeparto
085 SEPSISPUERPERAL
Endometritis,Fiebre, Peritonitis, Septicemiaen el periodopuerperal
B20 SIDA
Enfermedadporvirus dela inmunodeficienciahumana(VIH)
0981 SFILISCOMPLICANDOEMB-PART-PUER
Sfilisquecomplicael embarazo, el partoy el puerperio
0980 TBC EMB-PART-PUER
Tuberculosisquecomplicael embarazo, el partoyel puerperio
064 TDPOBSTRU.XMAL POSIC.FETAL
Trabajodepartoobstruidodebidoamalaposiciny presentacinanormaldefeto
065 TDPOBSTRU.XPELVISANORMAL
TrabajodepartoobstrUidodebidoaanormalidaddela pelvismaterna
063 TDP PROLONGADO
Trabajodepartoprolorgado
069 TDP/PARTOCOMPLlC.XCORD.UMBIL.
Trabajode partoy partocomplicados porproblemasdecordon umbilical
068 TDP/PARTOCOMPLlC XSUFRIM FET
Trabajo de partoy pactocomplicadosporsufrimientofetal
R730 TOLERANC GLUCOSAANORMAL
Anormalidadesen lapruebadetoleranciaalaglucosa
Diabetes: Latente. qumica.prediabetes, toleranciaalaglucosaalteraC'3
48
Instructivo de de datos de la Historia Clnica Materno Perinatal
043
Excluye:
TRASTORNOS PLACENTARIOS
Atencin materna por defecto del crecimiento fetal debido a
placentaria (036.5)
insuficiencia
Desprendimiento prematuro de placenta (045)
Placenta previa (044)
0341 TUMOR DEL CUERPO DEL TERO
Atencin materna por tumor del cuerpo del tero
Excluye: Atencin materna por tumor de cuello de tero
0283 ULTRASONIDO ANORMAL EN CPN
Hallazgo ultrasnico anormal en el examen prenatal de la madre
09999 OTRAS PATOLOGAS MATERNAS
Este cdigo se usar cuando el diagnstico de patologa de la gestante no se
encuentre en el listado presente en la HCMP. Esto permitir utilizar la variable
"Otras Patologas Maternas" y se utilizarn los cdigos de la CfE 10.
49
de de datos de la Historia Clnica Materno Perinatal
PATOLOGAS NEONATALES
000 ANENCEFALlAy MALF.CONG.SIMIL.
Anencefaliaymalformacionescongnitassimilares
P21 ASFIXIA DEL
Asfixiaal nacer. Excluve: Asfixiaintrauterina
P60 COAG.iNTRAVASC.DISEM.
Coagulacinintravasculardiseminadaenelfetoyel recin nacido
P391 CONJUNTIVITiS f\IEONATAL
Conjuntivitisydacrioclstitisneonatales
P90 CONVULSIONESDELRN
Convulsionesdel recin nacido. Excluye: Convulsiones benignas
(familiares) (G40.3)
065 DEFORM.CONGENIT.CADERA
Deformidadescongnitasdelacadera. ExcluyeChasquidodelacadera(R294i
A09 DIARREA
DiarreaygastroenteriTIsdepresuntoorigen infeccioso
0250 DUCTUSARTERIOSO PERSISTENTE
Conductoarteriosopermeable
Conducto(aguiero)deBotalabierto
P110 EDEMACEREB.XTRAUMAT..ALNAC.
Edemacerebraldebidoatraumatismodelnacimiento
001 ENCEFALOCELE
Encefalocele,incluye:Encefalomielocele,hidroencefalocele,hidromeningocele
craneano, meningocelecerebral, meningoencefalocele
P53 ENFERMEDADHEMORR.FETO/RN
Enfermedadhemorrglcadelfetoydelrecin nacido:Deficiencia devitamina
Kdelrecin nacido
P35 ENFERMEDADESVIRALESCONGENITAS
P25 ENFIS INTERS y OTRASPERINAT.
Enfisemaintersticial yafeccionesrelacionadas,originadasenelperiodopeflnatal
P77 ENTEROCONECROTIZFETO/RN
Enterocolitisnecrotlzantedelfetoydel recin nacido
50
005
P040
P027
P02S
P008
r'o'2
f 0:)2
t 01:3
- '.h 4
Instructivo de de datos de la Historia Clnica Materno Perinatal
ESPINABFIDA
Incluye: Espina bfida abierta (qustica), hidromeningocele (raqudeo),
meningopcele (raqudeo), meningomielocele, mielocele. mielomeningocele,
raquisquisis,siringomielocele
Excluye: Espinabfidaoculta,
sndromedeBuddChiari
FETO/RN AFECT.X ANEST.ANALG.
Fetoyrecinnacidosafectadosporanestesiayanalgesiamaternaen el em-
barazo,en el trabajodepartoyenel parto:
Reaccioneseintoxicacionescausadasporopiceosytranquilizantesadminis-
tradosalamadreduranteel trabajodepartoyel parto
FETO/RN AFECT. XCORIOAMNIONITIS
Fetoyrecin nacidoafectadosporcorioamnionitis
FETO/RN AFECT. XCOMP. CORD.UMB.
Fetoyrecin nacidoafectadosporotrascompresionesdelcordn umbilical:
Circulardelcordn alrededordelcuello, Nudootorsindelcordn umbilical.
FETO/RN AFECTXCOMPLMAT
Fetoyrecin nacidosafectadosporotrasafeccionesmaternas
Feto o recin nacido afectado por. Afecciones clasificables en T80-T88,
infeccionesdeltractogenitalyotrasinfeccioneslocalizadasdelamadre,lupus
eritematososistmicodela madre.
Excluye: Transtornosendocrinosymetablicos neonatalestransitorios (P70-
P74)
FETO/RN AFECTXOLlGOHIDRAMNIOS
Fetoyrecin nacidoafectadosporoligohidramnlos.
Excluye: Cuandoes debidoarupturaprematurade membranas(P01.1)
FETO/RN AFECT.X PARTO CON FRCEPS
Fetoyrecin nacidoafectadosporpartoconfrceps
FETO/RN AFECT.X PARTO CON VENTOSA
Fetoy recin nacidosafectadosporparto,cm VHn'osa extractora
FETO/RN AFECT.X POLlHIDRAMNIOS
Fetoyrecin nacidoafectadospornollf"rl:; nr.:" Hy '1I0S
FETO/RN AFECT.X
Fetoyrecin nacidoatectaY:: rJOr r)i;p, U) don ul\bllical
FISURAPALADAR
Incluye Fisurad8! paladar. paiatosOUISIS
E>(cluye 'lelpailciar' on labi,) lepor lO
51
'!1!itructivoderegistro datos dela HistoriaClnica __.__....._
P101 HEMORRA.INTRACRAN. X TRAUMA AL NAC.
Hemorragiacerebraldebidoatraumatismoal nacimiento
P26 HEMORRA.PULM.PERINATAL
Hemorragiapulmonaroriginadaen el periodoperinatal
P51 HEMORRAUMBILICALDEL RN
Hemorragiaumbilicaldel recin nacido
Excluye Onfalitiscon hemorragialeve(P38)
K40 HERNIAINGINAL
Incluye:Herniaingnalcongnita
003 HIDROCEFALIA
Incluye: Hidrocfalodelrecin nacido
Excluye:Hidrocfalo:
Adquirido(G91.-)
Asociadoconespinabfida(005.0-005.4)
Debidoatoxoplasmosiscongnita(P37.1)
P56 HIDROPESFETAL XENF.HEMOLTICA
Hidropesafetaldebidoaenfermedadhemoltica
Excluye: Hidropesafetal nodebidaaenfermedadhemoltica (P83.2)
P711 HIPOCALCEMIANEONATAL
Excluye:Hipoparatiroidismoneonataltransitorio
P704 HIPOGLlCEMIANEONATAL
Hipoglicemianeonataltransitoria
P712 HIPOMAGNESEMIANEONATAL
R57 HIPOTENSiNSHOCK
R570 Choquecardiognico
R571 Choquehipovolmico
R578 Choqueendotxico
P80 HIPOTERMIADELRN
Hipotermiadelrecin nacido
P20 HIPOXIAINTRAUTERINA
Incluye: Acidosis, anoxia, asfixia,hipoxia,sufrimiento(fetalointrauterinlo),fre-
cuenciacardiacafetal anormal, lquidomeconial, pasajedemeconio.
Excluye:HemorragiaIntracranealdebidaahipoxiaoanoxia
P59 ICTERICIANEOXCAUSAS NO ESPECIF.
Ictericianeonatalporotrascausas
52
036
Instructivode dedatos delaHistoriaClnica MaternoPerinatal
Excluye: Debidasaerrores innatosdel metabolismo(E70-E90)
Kernicterus(p57.-)
P58 ICTERICIANEO.XHEMOLlSIS EXCESIVAS
Ictericianeonata!debidaahemlisisexcesivas
Excluye: ictericiadebidaaincompatibilidad(P55-P57)
D75 ILEOMECOf\llAL
P551 INCOMPATIB.ABOFETO/RN
IncompatibilidadABOdelfetoydel recin nacido
P550 INCOMPATIB RH FETO/RN
IncompatibilidadRh delfetoydel recin nacido
P57 KERNICTERUS
Incluye:Debidoaincompatibilidad(P570).debidoaotras causasnoespecifi-
cadas(P578), noespecificado(P579)
LABIOLEPORINO
Incluye:Tisuracongnitadellabio,hendiduralabial congnita, labiohendido,
queilosquisis
:)50 MALFORMACIONESRGANOSGENITALES
Malformacionescongnitasdelosovarios.delastrompasde falopioydelos
ligamentosanchos
J ~ O MALFORMACIONESSISTCIRCULATORIO
Malformacionescongnitas de las cmarascardiacasysus
conexiones
;)39 MALFORMACIONESSISTDIGESTIVO
Malformacionescongnitas delsistemadigestivo
'J30 MALFORMACIONES SISTRESPIRATORIO
Malformacionescongnitasdelsistemarespiratorio
:)60 MALFORMACIONESSISTURINARIO
Malformacionescongnitasdel sistemaurinario
P22 MEMBRANAHIALINA
Dificultadrespiratoriadel recin nacido.
~ ; o o MENINGITIS
Meningitisinfecciosabacteriana. Incluye: Aracno1ditis,
Leptomeningitis,paquimeningitis,meningitis.
53
Instructivode dedatos dela HistoriaClnica Materno Perinatal
~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~ ~
P23 NEUMONACONGNITA
Incluye Neumonlainfecciosaadquiridaintrateroo
duranteel nacimiento
Excluye:Neumonaneonatalresultantedeaspiracin
P38 ONFALlTISRN C/S HEMORRAGIALEVE
Onfalitisdel recin nacidocon osin hemorragialeve
P83 OTRASAFECC.DE PIEL FETO/RN
Otrasaleccionesdela piel especficasdelfetoydelrecin nacido
P96 OTRASAFECC.DEL PERIODOPERINAT
Otrasafeccionesoriginadasen el periodo neonatal
P74 OTRASALTERA ME1AB-ELECTROL RN
Otrasalteraciones metablicasyelectrolticasneonatales transitorias
P284 OTRASAPNEAS DEL RN
P37 OTRASENF.INFECC-PARASITCONGEN.
Otrasenfermedadesinfecciosasyparasitariascongnitas
Excluye:Diarreaneonatal:
Infecciosa(AOO-A09)
No infecciosa(P78.3)
Enterocolitisnecrotzantedel fetoydel reCin nacido
Oftalmianeonataldebidaagonococos(A54.3)
Sfiliscongnita(A50.-)
Ttanosneonatal(A33)
P54 OTRASHEMORRAGIASNEONATALES
Excluye Hemorragiapulmonaroriginadaenel periodoperinatal 0'26-)
prdidadesangrefetal (P50.-)
Q99 OTRASMALFORMACIONES
Otrasanomalascromosmicasno clasificadasen otraparte
P76 OTRASOBSTHUCC. liHESTINALESRN
Otrasobstruccionesintestinalesdel recin nacido
Excluye ObstrL:ccion i'ltestinalclasificableen K56
P72 OTROS fRANSTENOCR.TRANSIT
Otrostranstornosendocrinosneonatalestransitorios
Excluye BociodlshorrlOnogentlco(E07.1)
HipotiroclismocongnID con oSin bocio(E03.0-E03.1)
54
Instructivode dedatos dela HistoriaClnicaMaternoPerinatal
F)61 OTROSTRANSTHEMATOLPERINAT
Otrostranstornoshematolgicosperinatales
Excluye: Hipogammaglobulinematransitoriadela infancia(D80.7)
f-'78 OTROSTRANST.PERINATDIGESTIVOS
Otrostranstornosperinatalesdelsistemadigestivo
P15 OTROSTRAUMATISMOS DELNACIM,
Otrostraumatismosdel nacimiento
P50 PRDIDADESANGRE FETAL
Excluye:Anemiacongnitadebidaaprdidadesangreletal (P61.3)
P92 PROBLEMASDE INGESTiN DE ALIMENTOS
Problemasdelaingestindealimentosdel recin nacido
P93 REACC. EINTOXICAC.X DROGAS
Reacciones e intoxicaciones debidas a drogasadministradas al feto yal
recin nacido
P05 RETARD CRECIM. y DESNUT FETAL
Retardodelcrecimeintofetal ydesnutricir.fetal
H3') RETINOPATA DELPREMATURO
Incluyeretinopatadelaprematuridad(fibroplaslaretrolentlcular)
1>86 SEPSIS BACTERIANADELRN
Sepsisbacterianadel recin nacido, incluv() congnita
1\:10 SFILISCONGNITA
Sfiliscongnitadel recin nacidoen todas susformas
()90 SNDROME DE DOWN
Sndromede Down (Trisoma21)
f!?4 SNDROMEDE ASPIRACION MECONIAL
Incluye: Neumonaneonalalresultantedeaspiracin
1 ~ > 2 1 TAQuPNEATRANSITORIA
Taqupneatransitoriadel recin nacido
,\:1i "ETANOSNEONATAL
1>(1 TRANS,RELAC.CONBPN
Trastornos relacionados con duraclon cona de la gestacin y bajo peso al
nacer, noclasificadosen otraparte
55
Instructivode dedatos dela HistoriaClnicaMaternoPerinatal
------"'---
Nota:cuandosedisponetantodelaedadgestacionalcomodelpesoal nacer
la prioridad deasignacines del pesoal nacer
P29 TRANST.CARDIOVASC.PERINATAL
Trastornoscardiovascularesoriginadosen el periodoperinatal
Excluye: Malformacionescongnitasdelsistemacirculatorio (020-028)
P94 TRANSTTONOMUSCULAR RN
Trastornosdel tonomuscularen el recin nacido
P12 TRAUMACUEROCABELLUDOALNACER
Traumatismodel nacimientoen elcuerocabelludo
P13 TRAUMAESOUELETOALNACER
Traumatismodelesqueletoduranteel nacimiento
P14 TRAUMASISTNERVIOSOPERIFRICO
Traumatismodel sistemanerviosoperifricoduranteel nacimiento
P9999 OTRAPATOLOGADEL RN
Estecdigose usarcuandoel diagnsticodepatologadel recin nacidono
seencuentreenel listadopresenteen laHCMP. Estopermitirutilizarlavaria-
ble"OtraPatologadelRN" yseutilizarnlos cdigosde laCIE10.
56
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