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REBEn

The use of the Calgary Model for assessment of families of the aged in clinical practice Uso de Modelo Calgary para la evaluacin de familias de ancianos en la prctica clnica
Lcia SilvaI, Regina Szylit BoussoI, Sueli Aparecida F rari GaleraI Frari
Universidade de So Paulo. Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto. Centro Colaborador da Organizao Mundial de Sade para a pesquisa em enfermagem. Ribeiro Preto, SP
I

Revista Brasileira de Enfermagem

PESQUISA

Aplicao do Modelo Calgar y para avaliao de famlias de isodos na prtica clnica * Calgary clnica*

Submisso: 23/07/2008

Apr ovao: 22/06/2009 Aprovao:

RESUMO Este trabalho de abordagem qualitativa tem como objetivo apresentar a experincia de avaliar famlias de idosos dependentes sob o enfoque sistmico. Utilizou-se como referencial terico o modelo Calgary de avaliao familiar e como estratgia metodolgica o estudo de caso. Os dados foram coletados junto a cinco famlias de idosos dependentes, no perodo de setembro a dezembro de 2005, por meio de instrumento pr-elaborado. A aplicao deste modelo permitiu realizar a anlise familiar levantando os principais aspectos de sua estrutura, desenvolvimento e funcionamento. Acredita-se que o enfermeiro deve buscar respaldo na literatura cientfica e adote instrumentos pertinentes, de forma a contribuir para o desenvolvimento de suas habilidades para realizar a abordagem familiar. Descritores Descritores: Idoso; Famlia; Enfermagem. ABSTRACT This qualitative study has as objective to present the experience to assessment of the families of dependent aged under the systemic approach. The Calgary Model was used as theoretical framework and as methodological strategy the case study. The data had been collected with five families of dependent older person, from September of December of 2005, by means of the instrument elaborated previously. The application of this model allowed doing the familiar analysis raising the main aspects of its structure, development and functioning. We believe that the nurse must search endorsement in the scientific literature and adopts pertinent instruments to contribute for the development of its abilities to do the familiar approach. Descriptors: Aged; Family; Nursing. RESUMEN Este trabajo de investigacin cualitativa tiene como objetivo presentar la experiencia de evaluar familias de ancianos dependientes bajo la perspectiva sistmica. El Modelo Calgary fue utilizado como marco terico y como estrategia metodolgica el estudio de caso. Los datos fueron recogidos con cinco familias de personas mayores dependientes, en el perodo entre septiembre y diciembre de 2005, por medio de instrumento elaborado previamente. El uso de este modelo permiti realizar el anlisis familiar a partir de los aspectos principales de su estructura, desarrollo y funcionamiento. Se cree que el enfermero debe buscar el endoso en literatura cientfica y adoptar los instrumentos pertinentes, para contribuir para el desarrollo de sus capacidades para realizar el abordaje familiar. Descriptores: Anciano; Familia; Enfermera.

*Trabalho extrado de Dissertao de Mestrado apresentada Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto/USP, parcialmente subsidiada pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Cientfico e Tecnolgico (CNPq).

Cor respondncia: Sueli Aparecida Frari Galera. Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto. Avenida Bandeirantes, 3900. CEP 14040-030. Ribeiro Preto, SP. Correspondncia:

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INTRODUO Nos pases considerados desenvolvidos, instalou-se um processo de envelhecimento populacional lento ao longo dos anos, fato este que possibilitou ateno especializada por parte das polticas pblicas a esta populao no decorrer de dcadas(1). J no Brasil, pas considerado em desenvolvimento, o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica(2), no levantamento censitrio do ano de 2000, divulgou que a populao brasileira era de 169.799.170 habitantes e destes, 8,6% possuam idade igual ou superior a 60 anos e estimou que, em 2010, o Brasil possuir o percentual de 9,8% de idosos. Nessa etapa da vida, ocorrem alteraes funcionais que, embora variem de um indivduo a outro, so encontradas em todos os idosos e so prprias do processo de envelhecimento natural, acarretando, portanto, em maior predisposio do indivduo ao surgimento de condies crnicas de sade e suas possveis incapacidades para o desenvolvimento de atividades, tornando o idoso dependente de cuidados. No cenrio brasileiro, a rapidez com que vem se instalando o envelhecimento da populao(3) poderia justificar a falta de preparo da sociedade para receber o crescente nmero de idosos. A literatura brasileira(4,5) aponta para o despreparo dos servios de sade e dos prprios profissionais envolvidos com a sade do idoso, o que se configura como um obstculo que compromete a competncia e a qualidade da assistncia prestada a essa clientela. Em relao ao cuidado ao idoso, os profissionais devem considerar que, alm de das intervenes e do uso de tecnologias complexas, deve-se atentar tambm para a sobrecarga dos familiares advinda pela responsabilidade direta do cuidado, j que esta sobrecarga pode favorecer o adoecimento do cuidador e de toda a famlia. Assim, visando apreender a complexidade da experincia da velhice no mbito familiar, deve-se compreender que a abordagem individual centrada no idoso, em detrimento da abordagem familiar, pode conduzir a uma avaliao e conseqente interveno limitadas sobre as necessidades e demandas do indivduo e da famlia. Considerar a famlia como uma perspectiva de trabalho ainda constitui-se um desafio para os profissionais de sade, sobretudo em um contexto em que o cuidado est voltado, principalmente, para atender s necessidades do indivduo e no da unidade familiar(6). Na rea da geriatria e da gerontologia, ao considerar a famlia como um sistema, ou seja, como uma unidade na qual possvel visualizar a interao entre seus membros, a presena de um idoso dependente de cuidados afeta todos os componentes do grupo, em graus variados, e por isso importante que os profissionais de sade disponham de um instrumento de avaliao que considere a estrutura, o desenvolvimento no decorrer do tempo e o funcionamento da famlia, ao proporem os cuidados a esse idoso. A abordagem dos sistemas familiares tem sido empregada com o intuito de auxiliar na compreenso da famlia como unidade de cuidado e no simplesmente como a soma da individualidade de cada membro da famlia, em diversos contextos. Este trabalho se constitui em um recorte de pesquisa mais extensa da rea de enfermagem da famlia(7) que, para alcanar seu objetivo, buscou aplicar a abordagem sistmica para a avaliao de famlias

de idosos dependentes, com base no Modelo Calgary de Avaliao da Famlia (MCAF), uma estrutura integrada para avaliao familiar proposta por Wright e Leahey(8). Por se acreditar que a famlia como unidade de cuidado a perspectiva que d sentido ao processo de trabalho na Estratgia Sade da Famlia(9), acredita-se ser importante divulgar esta experincia, j que pode respaldar a atuao e ser absorvida tambm por outros profissionais que atuam neste contexto. Portanto, o objetivo deste artigo apresentar a experincia de avaliar famlias de idosos sob a perspectiva com base no Modelo Calgary de Avaliao Familiar. REFERENCIAL TERICO Modelo Calgar y de A valiao F amiliar Calgary Avaliao Familiar Este modelo trata-se de uma estrutura multidimensional e tem sido reconhecido mundialmente e adotado em faculdades de enfermagem em pases como Austrlia, Gr-Bretanha, Estados Unidos, Canad e Brasil(8). Baseia-se em um fundamento terico que envolve no somente o conceito de sistemas, mas tambm ciberntica, comunicao e mudana, sendo constitudo por trs categorias principais: estrutural, de desenvolvimento e funcional, conforme ilustrado na Figura 1. Convm esclarecer que papel de cada enfermeiro selecionar as subcategorias desse Modelo a serem exploradas. Desse modo, nem todas as subcategorias so avaliadas em um primeiro encontro e algumas podem nunca ser exploradas(8). A categoria estrutural compreende a estrutura da famlia, ou seja, quem faz parte dela, qual o vnculo afetivo entre seus membros em comparao com os indivduos de fora, e qual o seu contexto. Trs aspectos da estrutura familiar podem ser examinados prontamente: elementos internos (composio da famlia, gnero, orientao sexual, ordem de nascimento, subsistemas e limites), elementos externos (famlia extensa e sistemas mais amplos) e contexto (etnia, raa, classe social, religio e ambiente). A categoria de desenvolvimento refere-se transformao progressiva da histria familiar durante as fases do ciclo de vida: sua histria, o curso de vida, o crescimento da famlia, o nascimento, a morte. J a categoria funcional refere-se ao modo como os indivduos da famlia interagem. Podem ser explorados dois aspectos: o funcionamento instrumental, que se refere s atividades da vida cotidiana, e o funcionamento expressivo, que diz respeito aos estilos de comunicao, soluo de problemas, papis, crenas, regras e alianas. Acredita-se que considerar a famlia do idoso dependente de cuidados como um sistema contribui para a sustentao da operacionalizao de uma avaliao familiar integral, que reconhea a sua estrutura, o desenvolvimento de suas tarefas e de seus vnculos no decorrer do ciclo de vida e o funcionamento de suas atividades e estilos de comunicao, por exemplo. Sob essa perspectiva, a dinmica familiar influencia a evoluo do envelhecimento e da situao de dependncia do indivduo e estes, por sua vez, influenciam a dinmica do grupo familiar, continuamente.
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Composio familiar Gnero Orientao sexual Ordem de nascimento Subsistemas Limites Famlia extensa Sistemas mais amplos Etnia Raa Classe social Religio e espiritualidade Ambiente

Interna

Estrutural

Externa

Contexto

Avaliao da famlia De desenvolvimento

Estgios Tarefas Vnculos

Instrumental

Atividades da vida diria Comunicao emocional Comunicao verbal Comunicao no verbal Comunicao circular Soluo de problemas Papis Influncia e poder Crenas Alianas e unies

Funcional

Expressiva

Figura 1. Diagrama ramificado do MCAF(8).

REFERENCIAL METODOLGICO Visando atingir o objetivo traado, adotou-se como estratgia metodolgica para este trabalho de abordagem qualitativa o estudo de caso(10), mtodo amplo que permite ser aplicado a uma variedade de problemas e pode ser utilizado em diversas reas de pesquisa para proporcionar maior conhecimento e envolvimento do pesquisador com uma situao real observada. O estudo foi realizado por meio de trs encontros com cada famlia estudada, que possua um idoso dependente e que fazia parte da rea de abrangncia de uma Unidade de Sade da Famlia de um municpio do interior paulista. Os participantes foram 11 integrantes de cinco famlias que desejaram ser includos na pesquisa. 532
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Apenas as crianas ou aqueles familiares que no tinham disponibilidade pessoal para participar dos encontros, em qualquer momento da realizao desse trabalho, foram excludos. Ressalta-se que embora nem todos os integrantes das famlias tenham participado da pesquisa, o enfoque da mesma foi a unidade familiar. Dessa forma, todos os participantes foram convidados a observar sua famlia, conforme preconiza o referencial sistmico(8). Os procedimentos da pesquisa respeitaram o constante na Declarao de Helsinki e, de acordo com a Resoluo n 196 do Conselho Nacional de Sade, de 10 de outubro de 1996, que aprovou as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos, os dados foram coletados mediante parecer favorvel do Comit de tica em Pesquisa da Faculdade de Medicina de Botucatu da Universidade Estadual Paulista UNESP

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(ofcio n 452/2004) e aps obteno do consentimento livre e esclarecido dos participantes. Utilizou-se meio de instrumento prelaborado com base no Modelo Calgary de Avaliao Familiar(8), enfocando a avaliao estrutural da famlia (construo do genograma, representao grfica dos membros da famlia e seus relacionamentos, e ecomapa, diagrama dos relacionamentos significativos da famlia com outras pessoas ou com instituies), a avaliao do desenvolvimento da famlia ao longo do ciclo vital, com suas tarefas e vnculos e a avaliao do funcionamento instrumental (atividades da vida diria) e expressivo (estilos de comunicao, papis, influncia, crenas, alianas da famlia). A seguir, estes dados foram analisados luz do prprio referencial sistmico. RESUL TADOS E DISCUSSO RESULT Avaliao Estrutural No tocante estrutura interna, observou-se que, das cinco famlias participantes, apenas uma (famlia 1) conservava a estrutura nuclear, composta pelo casal de idosos, filhos e netos. As outras quatro (famlias 2, 3, 4 e 5) eram constitudas por apenas um dos cnjuges idosos compondo o ncleo, por motivo de viuvez do companheiro. Em relao a isso, com a reduo da famlia nuclear, preciso que o enfermeiro amplie o conceito de famlia de modo a abranger a famlia extensa (que inclui a famlia de origem e a de procriao) e os sistemas mais amplos (instituies sociais mais amplas e pessoas com as quais a famlia tem contato significativo), visando ampliar a rede de suporte do grupo familiar para uma assistncia integral e efetiva(11). xterna, verificou-se que quatro famlias No tocante estrutura e externa (1, 2, 3 e 4) dispunham de diversos elementos do supra-sistema familiar, ou seja, da rede de suporte social, como igrejas, amigos e parentes. No entanto, constatou-se que uma famlia (famlia 5) apresentava escasso relacionamento de seus membros com os sistemas mais amplos, um dos fatos que poderia contribuir para justificar a acentuada sobrecarga relatada pelo cuidador, visto que a rede social constitui-se em importante forma de ajuda para o enfrentamento das dificuldades familiares do dia-a-dia(8). Alguns autores(12), ao estudarem o apoio social de famlias de idosos que residiam em rea rural coberta por Unidade de Sade da Famlia, observaram tendncias de que o maior nmero de pessoas residindo no domiclio poderia aumentar o escore de apoio material, o que sinaliza que domiclios multigeracionais podem constituir uma estratgia eficiente na obteno de recursos financeiros, por exemplo. Entretanto, importante destacar que nenhum membro das famlias encontrava-se desempregado at o trmino da fase de coleta de dados desta pesquisa. Ademais, na realidade estudada, a Secretaria Municipal de Sade, por meio da Estratgia Sade da Famlia, supre as famlias pertencentes rea de abrangncia em relao aos medicamentos de base para as condies crnicas e aos materiais para a realizao de curativos e sondagem vesical. Alm disso, existem recursos humanos prprios da Estratgia (mdicos, enfermeiros, auxiliares de enfermagem) para prover o atendimento domicilirio (exame clnico, monitorizao dos sinais vitais, realizao de curativos e

cuidados para manuteno da sondagem vesical, por exemplo). xto, mais especificamente ao que diz respeito Em relao ao conte contexto subcategoria ambiente, verificou-se que quatro famlias viviam em bairros com condies sociais e sanitrias satisfatrias - famlias 2, 3, 4 e 5 isto , abastecimento de gua e energia eltrica e escoamento do esgoto por meio da rede pblica. Somente uma famlia (famlia 1) residia em um bairro caracterizado por precrias condies: algumas casas possuam fossa ou despejavam os dejetos a cu aberto e a coleta pblica do lixo no contemplava todo o bairro. Apesar de essa famlia em particular (famlia 1) no viver em um domiclio nessas condies, as reas circunvizinhas apresentavam ambiente insalubre. Em relao a isso, importante mencionar que o levantamento das condies sociais e ambientais em que vivem as famlias da rea de abrangncia da Estratgia Sade da Famlia faz parte do papel do enfermeiro que atua no campo da ateno primria sade, visto que estas influem sobre o estado de sade das pessoas, podendo predispor o indivduo e a famlia ocorrncia de doenas. Nesse sentido, ressalta-se que a abordagem do processo sadedoena relaciona-se intrinsecamente ao acesso que as famlias tm s necessidades vitais, como as condies de moradia, e deve ser pautado no princpio de vigilncia sade, ou seja, na deteco precoce de pontos crticos que evidenciam as necessidades de sade(13). Em relao subcategoria classe social, que tambm compe a categoria contexto da avaliao estrutural, observou-se que, diferentemente da realidade encontrada em outros estudos, que evidenciaram baixos recursos financeiros em relao ao aumento dos gastos pelo acometimento de doenas em idosos que convivem com a famlia, de uma forma geral, o rendimento mensal das famlias participantes desta pesquisa, que variou entre 3,4 e 10 salrios mnimos, pareceu ser suficiente para manter os gastos familiares. Isso poderia ser explicado pelo fato de a situao de dependncia do idoso no ter implicado, necessariamente, em gastos extras para essas famlias, e sim em disponibilidade pessoal dos cuidadores para o auxlio ou superviso dos idosos. Avaliao de desenvolvimento Em relao aos estgios da vida familiar, nesta pesquisa, quatro famlias que se encontravam no estgio tardio(14) (2, 3, 4 e 5) conviviam tambm com jovens adultos solteiros e duas famlias (1 e 4) conviviam com crianas pequenas. No planejamento da assistncia que tem como cenrio um domiclio onde convivem vrias geraes, como foi o caso das famlias deste estudo, o enfermeiro deve considerar que as tarefas especficas da fase da velhice interagem com aquelas prprias das geraes dos filhos e dos netos, oferecendo respaldo para que a prpria famlia promova novos arranjos para o desempenho dos papis familiares(14). No tocante aos vnculos, convm mencionar que o acolhimento dos filhos observado em quatro famlias (1, 2, 3 e 4) e a dificuldade da nora no cuidado ao idoso, observado em uma famlia (famlia 5), so certamente permeados pelas questes de gnero e pelas relaes familiares. O conceito de famlia relacionado idia de consanginidade pode fazer com que a responsabilidade dos filhos de cuidar de seus pais seja natural, aceitvel. J no caso do cuidado prestado por uma nora, neste estudo, esta responsabilidade pareceu no ser aceita de forma tranqila e natural, valor portanto, que no
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poderia ser generalizado, considerando-se o tamanho da amostra. Avaliao funcional A avaliao instrumental permitiu constatar que, apesar de a questo financeira ser um fator importante para a sobrevivncia familiar, neste estudo, no pareceu determinante em relao qualidade do cuidado dispensado ao idoso. Ao contrrio: quatro famlias (1, 2, 3 e 4), independente do rendimento familiar mensal, mantinham seus idosos em acompanhamento regular do estado de sade, satisfatrias condies de higiene no local onde os mesmos residiam e relacionamento harmonioso entre os membros, o que favorecia a promoo da sade da unidade familiar. Entretanto, na famlia em que apresentava maior rendimento mensal (famlia 5), foram evidenciadas condies desfavorveis para a sade do idoso, como o precrio estado de higiene do quarto e o relacionamento familiar conflituoso, possivelmente pelo fato de a famlia no compreender as questes envolvidas no processo de envelhecimento, como o agravamento da situao de dependncia em decorrncia de uma condio crnica. Dos 11 participantes desta pesquisa (sendo duas idosas dependentes), os nove familiares dos idosos constituam os seus principais cuidadores, sendo sete mulheres e apenas dois homens. Este dado permitiu tecer algumas consideraes a respeito do funcionamento expressivo, mais especificamente em relao s crenas. A prevalncia de mulheres cuidadoras vastamente encontrada em estudos sobre o tema(1,15), assim como tambm constatou-se neste trabalho; uma possvel explicao para isso seria que, culturalmente, esperado que a mulher desempenhe o papel de cuidadora em circunstncias que assim o exigem, como por exemplo na ocorrncia de uma condio crnica em um membro da famlia. REFERNCIAS
1. 2. Karsch UM. Idosos dependentes: famlias e cuidadores. Cad Sade Pblica 2003; 19(3): 861-6. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatstica. Censo demogrfico de 2000 [citado em 23 jun 2006]. Disponvel em: http:// www.ibge.gov.br/home/estatistica/populacao/perfilidoso/ tabela1_2.shtm Duarte YAO. O processo de envelhecimento e a assistncia ao idoso. In: Ministrio da Sade (BR). Manual de enfermagem. Braslia: Ministrio da Sade; 2001. p. 185-96. Diogo MJDE. Formao de recursos humanos na rea de sade do idoso. Rev Latino-am Enfermagem 2004; 12(2): 280-2. Martins JJ, Albuquerque GL, Nascimento RP, Barra DCC, Souza WGA, Pacheco WNS. Necessidades de educao em sade dos cuidadores de pessoas idosas no domiclio. Texto Contexto Enferm 2007; 16(2): 254-62. Angelo M. O contexto familiar. In: Duarte YAO, Diogo MJD. Atendimento domiciliar: um enfoque gerontolgico. So Paulo: Atheneu; 2000. p. 27-31. Silva L. O processo de conviver com um idoso dependente sob a perspectiva do grupo familiar. [dissertao]. Ribeiro Preto (SP): Escola de Enfermagem de Ribeiro Preto, Universidade de So Paulo; 2007. Wright LM, Leahey M. Enfermeiras e famlias: um guia para

Considerar essa bagagem cultural, na prtica, significa reconhecer que este aspecto pode contribuir para o desgaste das mulheres cuidadoras da famlia e, nesse sentido, o enfermeiro deve empreender esforos na aquisio de habilidades para adotar de fato a famlia como unidade de cuidado. Assim, a sobrecarga pode ser minimizada, desde que o enfermeiro ajude o grupo familiar a se mobilizar no sentido de que o maior nmero de familiares contribua com alguma atividade referente ao cuidado do ente idoso dependente. CONSIDERAES FINAIS A avaliao familiar respaldada pelo Modelo Calgary adotado neste estudo permitiu realizar a anlise da famlia como um todo, levantando os principais aspectos de sua estrutura, desenvolvimento e funcionamento. Sabe-se que um dos grandes potenciais de trabalho no cenrio da Estratgia Sade da Famlia a sua capacidade de oferecer suporte e de fortalecer as famlias para lidarem com situaes crticas, como o envelhecimento com dependncia, de forma a minimizar a sobrecarga e o sofrimento. Entretanto, acredita-se que apenas a determinao poltica que a equipe de sade da famlia deve abordar a famlia como unidade de cuidado insuficiente para que de fato isto acontea, sendo imprescindvel que o profissional busque respaldo na literatura cientfica e adote instrumentos pertinentes, de forma a contribuir para o desenvolvimento de suas habilidades para realizar essa abordagem. A partir da avaliao integral da famlia, possvel, em parceria com seus integrantes, propor intervenes de ajuda para a melhoria da qualidade de vida familiar, ajudando-a a vislumbrar suas prprias solues para lidar com as dificuldades do cotidiano.

avaliao e interveno na famlia. 3 ed. So Paulo: Roca; 2002. 9. Angelo M, Bousso RS. Fundamentos da assistncia famlia em sade. In: Ministrio da Sade (BR). Manual de enfermagem. Braslia: Ministrio da Sade; 2001. p.14-7.

3.

10. Galdeano LE, Rossi LA, Zago MMF. Roteiro instrucional para a elaborao de um estudo de caso clnico. Rev Latino-am Enfermagem 2003; 11(3): 371-5. 11. Carter B, McGoldrick M. As mudanas no ciclo de vida familiar: uma estrutura para a terapia familiar. In: Carter B, McGoldrick M, organizadoras. As mudanas no ciclo de vida familiar. 2 ed. Porto Alegre: Artes Mdicas; 2001. p. 7-29. 12. Pinto JLG, Garcia ACO, Bocchi SCM, Carvalhaes MABL. Caractersticas do apoio social oferecido a idosos de rea rural assistida pelo PSF . Cincia Sade Coletiva 2006; 11(3): 753-64. 13. Fracolli LA, Bertolozzi MR. A abordagem do processo sade-doena das famlias e do coletivo. In: Ministrio da Sade (BR). Manual de Enfermagem. Braslia: Ministrio da Sade: 2001. p. 4-8. 14. Walsh F . A famlia no estgio tardio de vida. In: In: Carter B, McGoldrick M, organizadoras. As mudanas no ciclo de vida familiar. 2 ed. Porto Alegre: Artes Mdicas; 2001. p. 269-87. 15. Silva L, Bocchi SCM. A sinalizao do enfermeiro entre os papis de familiar visitante e acompanhante de adulto e idoso. Rev Latino-am Enfermagem 2005; 13(2): 180-7.

4. 5.

6.

7.

8.

534

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