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Entrevista a expertos

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Efectividad del diagnstico por imgenes en las glndulas paratiroides

Entrevista exclusiva a Alejandro Jorge Blando Jefe del Departamento de Ecografa Instituto de Diagnstico Mdico San Lorenzo, Santa Fe, Argentina Pgina del autor: www.siicsalud.com/dato/dat043/055230000a.htm

La ecografa de alta resolucin junto con el examen Doppler color, constituyen en la actualidad los mtodos de eleccin en la evaluacin inicial de las glndulas paratiroides en pacientes en los que se sospecha o confirma hiperparatiroidismo.
Santa Fe, Argentina (especial para SIIC) Las paratiroides son pequeas glndulas endocrinas situadas en el compartimiento anterior (visceral) del cuello. Fueron descritas por primera vez en humanos por Wirchow, en 1863. La primera paratiroidectoma exitosa fue realizada por Flix Mendel, en Viena en 1925, cuando extirp un adenoma. Anatmicamente las paratiroides se caracterizan sobre todo por la extrema variabilidad de su nmero, dimensiones, forma y localizacin. Aunque en la mayor parte de la poblacin (85% a 90%, segn las series) estn presentes cuatro glndulas (dos superiores y dos inferiores) este nmero est sujeto a variaciones. En 3% a 6% de los casos slo se encuentran tres glndulas paratiroides y en aproximadamente 7% a 13% de los individuos pueden hallarse cinco o ms glndulas. Cul es la incidencia de la patologa paratiroidea? La patologa de las glndulas paratiroides no es muy frecuente. Su expresin clnica deriva habitualmente de las alteraciones de su funcin, lo que determina dos grandes sndromes: el sndrome de hiperfuncin paratiroidea (hiperparatiroidismo) y el de hipofuncin (hipoparatiroidismo). La hipersecrecin de parathormona (PTH) por una o ms glndulas paratiroides ocasiona el sndrome denominado hiperparatiroidismo. Segn su etiologa se clasifica en primario, secundario, terciario y persistente o recurrente. El hiperparatiroidismo primario en las ltimas dcadas dej de ser una entidad infrecuente en muchos pases en razn de que la calcemia se incluye en la rutina de laboratorio. En la actualidad se lo reconoce como una enfermedad endocrina relativamente comn, con una incidencia estimada en aproximadamente 1 de cada 700 individuos adultos, con preponderancia en mujeres (3:1), que tpicamente aparece en la cuarta dcada. Tambin puede afectar a nios y ancianos, sin embargo esto es infrecuente. Se asocia habitualmente con la presencia de un adenoma solitario (80% a 85% de los casos), hiperplasia glandular difusa (10% a 15%), adenomas mltiples (2% a 5%) y carcinomas (0.5% a 4%). El hiperparatiroidismo secundario por lo general es consecuencia de una enfermedad renal crnica de larga duracin. Menos frecuentemente puede ser causado por dficit de vitamina D o malabsorcin intestinal. Algunos autores hablan de hiperparatiroidismo terciario o autnomo para referirse a aquella entidad en la que las glndulas paratiroides funcionan autnomamente, sin regulacin por los niveles de calcio srico, en un paciente con hiperparatiroidismo secundario preexistente. El hiperparatiroidismo terciario se presenta en menos de 2% de los pacientes despus de un trasplante renal. La persistencia de hipercalcemia despus de la ciruga de las glndulas paratiroides define la entidad conocida como hiperparatiroidismo persistente, mientras que el hiperpara-tiroidismo recurrente es la condicin en la cual la hipercalcemia reaparece en un paciente que permanece normocalcmico por lo menos seis meses a un ao despus de la paratiroidectoma. Entre las principales causas podemos citar: adenomas no detectados durante la ciruga, hiperplasia primaria no diagnosticada como tal o la presencia de glndulas ectpicas o supernumerarias. Menos frecuentemente puede deberse a la recurrencia de un carcinoma y, ms excepcionalmente an, a la presencia de fragmentos de glndulas hiperfuncionantes (paratiromatosis) que permanecen in situ durante la ciruga o reimplantados dentro del campo operatorio. La mayor parte de los casos de hipoparatiroidismo, agudo o crnico, se deben a la lesin o extirpacin de las paratiroides durante la ciruga de cuello, principalmente en la tiroidectoma. A qu enfermedades se circunscribe el inters diagnstico y por qu? El inters en el estudio de las paratiroides, mediante los distintos mtodos de diagnstico por imgenes, se circunscribe a las lesiones que originan hiperparatiroidismo, ya que en el hipoparatiroidismo el trastorno es metablico y no produce alteraciones morfolgicas en las glndulas. En el hiperparatiroidismo la localizacin preoperatoria exacta es particularmente til para disminuir la morbilidad en el paciente de alto riesgo, con enfermedad cardaca o pulmonar grave. En aos recientes, la localizacin prequirrgica precisa de los adenomas paratiroideos, permiti a los cirujanos utilizar tcnicas mnimamente invasivas, con pequeas incisiones unilaterales (a veces incluso bajo anestesia local), que disminuyen el tiempo quirrgico y reducen el riesgo de complicaciones o lesiones del nervio recurrente y de las paratiroides normales. Cul es el mtodo diagnstico de eleccin? Teniendo en cuenta su alta sensibilidad y bajo costo la ecografa de alta resolucin, junto con el examen Doppler color, constituyen en la actualidad los mtodos de eleccin en la evaluacin inicial de las glndulas paratiroides en pacientes en los que se sospecha o confirma hiperparatiroidismo. Muchas veces son los nicos mtodos de diagnstico por imgenes necesarios para la localizacin de las glndulas. Las razones para efectuar una ecografa de las glndulas paratiroides son diferentes en el hiperparatiroidismo primario, secundario y persistente o recurrente. Podra describir las ventajas y desventajas de estos mtodos? La bsqueda ecogrfica de las lesiones paratiroideas tiene diversas ventajas: es un examen de realizacin relativamente simple y su costo es menor que el de otras modalidades imagenolgicas. Es un mtodo no invasivo, sin radiaciones ionizantes y no requiere inyeccin de material de contraste, por lo que no ofrece riesgo biolgico. Permite la visualizacin directa y en tiempo real de la glndula aumentada, posibilitando la aspiracin de material para biopsia cuando hay dudas diagnsticas o la inyeccin percutnea de etanol en pacientes seleccionados con hiperparatiroidismo secundario que no responden al tratamiento mdico. La ecografa paratiroidea presenta algunas limitaciones: es un mtodo que depende fundamentalmente de la experiencia del operador y de las caractersticas tcnicas del equipamiento utilizado. La patologa tiroidea intercurrente (por ej. bocio

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Expertos invitados multinodular, tiroiditis de Hashimoto) puede interferir en la bsqueda de las paratiroides. En relacin con los otros mtodos de imgenes, la principal limitacin de la ecografa es su menor exactitud para identificar las glndulas paratiroides ectpicas. Su capacidad tambin se ve limitada en las osteodistrofias que ocasionan deformidad anatmica, dificultando as el acceso a la regin cervical. Podra mencionar los hallazgos caractersticos de cada patologa? En el hiperparatiroidismo las glndulas paratiroides agrandadas, ya se trate de adenomas o de hiperplasia, generalmente aparecen como masas slidas, con menor ecogenicidad que la tiroides; de forma oval, con contornos regulares y el dimetro mayor paralelo al eje longitudinal del lbulo tiroideo. La hipoecogenicidad de las glndulas patolgicas depende de una hipercelularidad uniformemente homognea, que disminuye las interfases acsticas. Habitualmente se identifica una banda hiperecognica delgada que separa las paratiroides patolgicas del parnquima tiroideo adyacente. Los lipoadenomas (hamartomas) paratiroideos son ecognicos debido a la presencia de abundante estroma adiposo y mixomatoso. La mayor parte de los adenomas presentan un tamao que no supera los 2 cm. Las glndulas hiperplsicas tienden a ser ms pequeas que los adenomas y con tamaos diferentes. Los adenomas de mayor volumen pueden presentar cambios qusticos, lobulaciones, ecogenicidad focal aumentada por deposicin grasa y ocasionalmente calcificaciones. El carcinoma paratiroideo tiende a ser ms grande que los adenomas y frecuentemente presenta un dimetro mayor de 2 cm. Puede tener contornos lobulados, ecoestructura interna heterognea e incluso espacios qusticos. Sin embargo, algunos adenomas de gran tamao pueden mostrar un aspecto ecogrfico similar o idntico, excepto que pueda demostrarse invasin de las estructuras adyacentes (vasos, msculos o tiroides), adems de inmovilidad durante los movimientos de deglucin. En 21% a 28% de los casos se visualizan metstasis en los ganglios adyacentes. El estudio ecogrfico con Doppler color se utiliza rutinariamente a fin de evaluar la patologa paratiroidea y diferenciarla de lesiones tiroideas o de los ganglios linfticos. Las glndulas paratiroides patolgicas (independientemente del tipo histolgico) presentan, en 90% de los casos, un patrn hipervascular tpico, caracterizado por vascularizacin intraparenquimatosa bastante marcada, que es principalmente arterial. Como contrapartida, de acuerdo con la tecnologa disponible actualmente, en 10% de los casos no se logra demostrar vascularizacin en las glndulas paratiroides o slo se identifican pequeos focos puntiformes de color. Qu otras opciones diagnsticas y teraputicas existen? Los mtodos de diagnstico por imgenes empleados como alternativas a la ecografa son la resonancia magntica, la centellografa con 99mTc-sestamibi, slo o en combinacin con 99m Tc-pertecnetato y, menos frecuentemente, tomografa computarizada o endosonografa. Entre las opciones teraputicas se destaca la ablacin con etanol de las glndulas paratiroides aumentadas de volumen, que se realiza mediante inyecciones percutneas bajo gua ecogrfica. La alcoholizacin de las paratiroides surgi como tratamiento alternativo a la paratiroidectoma quirrgica para aquellos pacientes con hiperparatiroidismo secundario grave que se niegan a la ciruga o tienen alto riesgo quirrgico. Recientemente se propuso la fotocoagulacin lser intersticial mediante gua ecogrfica como otra posibilidad teraputica no quirrgica para pacientes con hiperparatiroidismo en quienes la ciruga est contraindicada. Cules son sus ventajas y cules sus desventajas? Ninguno de los mtodos de diagnstico por imgenes es ms fidedigno que la ecografa en la deteccin de las paratiroides en su localizacin normal (en realidad la ecografa puede, a veces, ser superior), pero resultan ms sensibles para el estudio de las glndulas con localizacin atpica (por ej.: retrotraqueales, retroesofgicas y particularmente mediastnicas). La resonancia magntica (RM) es la modalidad imagenolgica ms costosa y, aunque muestra algunas limitaciones para los adenomas con dimensiones inferiores a un centmetro de dimetro, es considerada actualmente el mtodo ms promisorio. En algunos centros constituye el estudio de localizacin no invasivo ms preciso, sobre todo cuando se administra gadolinio. La sensibilidad de la RM es mayor en el mediastino, donde la sensibilidad para hallar glndulas ectpicas es superior al 88%, comparada con una sensibilidad del 72% en el cuello. La centellografa y la ecografa tienen muy baja sensibilidad (58% y 12%, respectivamente) para localizar glndulas situadas ectpicamente en el mediastino. La tomografa computarizada (TC) es actualmente poco usada para la evaluacin preoperatoria de las glndulas paratiroides. La TC deber incluir cortes delgados (3 a 5 mm), efectuados desde la base del crneo hasta la bifurcacin traqueal. Es necesario adems utilizar sustancias de contraste endovenoso a fin de distinguir entre vasos sanguneos y adenomas. Otra desventaja de la TC es que el uso de contrastes yodados impide posteriores estudios con radionucleidos basados en yodo debido a la captacin del contraste por la tiroides. De este modo, es necesario esperar 6 a 8 semanas antes de realizar centellografa con agentes yodados. La TC demostr mayor sensibilidad que la ecografa en la localizacin de las glndulas ectpicas y, en particular, las mediastnicas, pero presenta menor sensibilidad que la mayora de los estudios por RM. La centellografa puede realizarse con un doble istopo, como talio (201Tl) y tecnecio (99mTc), pero efectuando tcnicas de sustraccin ya que el talio se concentra tanto en el tejido tiroideo como paratiroideo. El rastreo tradicional con doble istopo (201Tl /99mTc) y tcnica de sustraccin en la actualidad fue reemplazado en muchos centros por el 99mTc-sestamibi. La utilizacin de 99m Tc-sestamibi, solo o en combinacin con 99mTc-pertecnetato o yodo, presenta aun mayor sensibilidad en la localizacin de los adenomas (cercana al 90%) que el talio y el 99mTc-pertecnetato. Pueden producirse estudios falsos positivos con sestamibi en los pacientes que tienen ndulos tiroideos o adenomegalias adyacentes. El alto porcentaje de lesiones tiroideas concomitantes (40% a 50%) en pacientes con adenomas paratiroideos puede inducir a error, ya que los ndulos tiroideos pueden concentrar el sestamibi de la misma manera que un adenoma paratiroideo. Adems, se describi la captacin de sestamibi en el cncer tiroideo, tanto en el ndulo como en las metstasis a distancia. Los exmenes falsos negativos tienen lugar en las glndulas de pequeo tamao y en las glndulas ectpicas. La endosonografa se utiliza en la evaluacin de los adenomas paratiroideos con transductores de 7.5 MHz incorporados en el extremo de un endoscopio, pero es una tcnica que slo tiene xito en las glndulas con localizacin retroesofgica. El papel de los distintos mtodos por imgenes (as como la modalidad usada) para la localizacin prequirrgica de las glndulas paratiroides en pacientes con hiperparatiroidismo primario contina siendo controvertido y vara segn la institucin. Teniendo en cuenta que la exploracin bilateral del cuello por un cirujano experto es exitosa en aproximadamente 95% de los casos, Doppman sugiere que el nico estudio de localizacin indicado en un paciente con hiperparatirodismo primario es dar con el paradero de un cirujano experimentado. La ecografa puede ser considerada el mejor mtodo de diagnstico por imgenes para planear una paratiroidectoma, se trate sta de la primera intervencin o de una reintervencin por recidiva. Sin embargo, teniendo en cuenta las evidentes limitaciones que presenta la ecografa para la exploracin del mediastino y de la regin retrotraqueal, los mejores resultados se obtendrn mediante la asociacin de dos o ms mtodos. La eleccin inicial de cualquiera de ellos debe ser siempre orientada de acuerdo con la tecnologa disponible en cada centro y con la experiencia de quienes efectan y evalan los estudios.
Informacin adicional en www.siicsalud.com/dato/dat043/05523000.htm

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