Agncia

Ficha de Abertura e Autgrafos Grau de Sigilo Pessoa Fsica Individual #00 Oper. Conta n DV Data de abertura Validade at

Endereo/Telefone Comercial Logradouro Bairro Cidade UF Pas DDD/Telefone ( )

Tipo 1 Fsica Cat. Procurao n 3 Isento de CPF 0 Titular (preencher nome completo por extenso) JOAO Endereo/Telefone Residencial Logradouro RUA ANA LANDMANN AP550 Bairro COSTA E SILVA UF CEP Pas SC 89220670 Brasil E-mail Titular: Autgrafos

UF

CEP

Cidade JOINVILLE DDD/Telefone ( ) 8888888

Documento de Identidade 5 - CNH 7 - Outro Tipo 1 - Carteira Identidade 3 - Identidade Militar 2 - Carteira Funcional 4 - Passaporte Bras. 6 - CIE N do documento rgo Emissor/ UF Data emisso CPF 232223222 SSP/ SP 6/6/2006 32145632166 Estado civil Sexo Nacionalidade 1 - Solteiro 2 - Casado 1 - Feminino 1 - Brasileira 3 - Unio Estvel 4 - Outros 2 2 - Masculino 1 2 - Estrangeira Data de nascimento Local de nascimento 5 / 5 / 2005 SP / SO PAULO Filiao JOAO PAI MARIA MAE Profisso: Cdigo Ocupao: Nome do cnjuge/companheira(o) Visto/Carimbo do Caixa Renda Mensal R$:

Assinatura do Titular

Assinatura do Titular

Procurador ou Representante Legal Nome CPF DDD/Telefone ( )

Assinatura do Titular

Assinatura do Procurador ou Representante Legal

Assinatura do Procurador ou Representante Legal

Documento de Identidade Tipo 1 - Carteira Identidade 3 - Identidade Militar 5 - CNH 7 - Outro 2 - Carteira Funcional 4 - Passaporte Bras. 6 - CIE Nmero do documento rgo emissor/UF Data de emisso / E-mail Procurador:

37.024 v013 micro

Polegar esquerdo

Nome Documento de Identidade Tipo 1 - Carteira Identidade 3 - Identidade Militar 5 - CNH 7 - Outro 2 - Carteira Funcional 4 - Passaporte Bras. 6 - CIE N do documento rgo Emissor/UF Data de emisso / CPF DDD/Telefone ( )

Declarao de Propsitos e da Natureza da Relao de Negcios Circular 3.461/2009 do Banco Central do Brasil Informe o(s) objetivo(s) declarado(s) da relao de negcio com a CAIXA: 1 - Conta de Depsito/Poupana 2 Emprstimos/Financiamentos 3 - Investimentos 4 - Carto de Crdito 5 - Seguros/ Previdncia/ Capitalizao/Consrcios 6 - Operaes Internacionais/Cmbio Fontes de referncia consultadas/Observaes

Assinatura do Responsvel Legal Condies Contratuais da Conta de Depsito Declaro que estou ciente e de acordo com as clusulas e condies para abertura, movimentao e encerramento de conta de depsitos, aberta nesta data, tendo recebido uma cpia do Contrato registrado no Cartrio do 2 Ofcio de Registro de Ttulos e Documentos de Braslia/DF, livro A22, sob o n 0001031531, re-ratificado em 18/03/2011. / Data /20

Termo de Responsabilidade Responsabilizo-me pela exatido das informaes prestadas, vista dos originais do documento de identidade, do CPF e outros comprobatrios dos demais elementos de informao apresentados, sob pena de aplicao do disposto no Artigo 64, da Lei n 8.383, de 30/12/1991.

Assinatura do Titular ou Representante Legal Assinatura do Caixa 1 Testemunha 2 Testemunha (Somente para Titular deficiente visual ou no alfabetizado) Assinatura do Gerente

37.024 v013 micro

Visto/Carimbo do Caixa
2

Autorizao para Movimentao desta Conta em Nome de Menor Relativamente Incapaz ou Pessoa Economicamente Dependente. Autorizo o Titular a emitir e endossar cheques, efetuar depsitos, passar recibos e dar quitao, solicitar folhas de cheque, cartes, senhas, saldos e extratos desta conta e ainda prestar quaisquer informaes que se fizerem necessrias.

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