CANINOS INCLUIDOS

INTRODUCCIN El odontlogo juega un papel importante en la deteccin de caninos retenidos y debe estar preparado para identificar cuando ste rgano dentario tiene una gua de erupcin adecuada o inadecuada. El desconocimiento que presentan los padres y encargados de nios que estn en pleno proceso de cambio de dientes hace necesaria la pericia de todo odontlogo para poder hallar cualquier anomala que se presente en la erupcin de los caninos, ya que estos son los ltimos dientes permanentes en aparecer en la cavidad oral de los nios. La erupcin ectpica e impactacin de caninos permanentes en los maxilares es un problema clnico frecuentemente encontrado. Requiere cooperacin de un equipo multidisciplinario: odontlogo, odontopediatra, cirujano maxilofacial, periodoncista y ortodoncista. Por tanto, hay que valorar la gua de erupcin de los caninos retenidos por medio de la evaluacin radiogrfica y clnica. Las causas de la erupcin retardada de los dientes pueden ser generales o locales. Las causas generales estn relacionadas con deficiencias endocrinas, dolencias febriles y radiacin. Las causas ms comunes son las locales y son resultado de los siguientes factores: discrepancia entre el tamao del diente y el del arco; retencin prolongada o perdida precoz del canino deciduo, etc.

En el presente informe se entrega una detallada secuencia de tales complicaciones, sus orgenes, su tratamiento y las diferentes secuelas que ocasiona el no tratar un problema tan complejo como es la retencin de los caninos. CANINOS INCLUIDOS 1. DEFINICIN Se define como pieza dentaria "incluida", a un diente que se mantiene en los tejidos osteomucosos mas all del perodo de erupcin fisiolgica y que se encuentra impedido de erupcionar por hueso o dientes adyacentes con su formacin radicular completa; y como "no erupcionado" a la pieza dentaria durante el perodo fisiolgico de pre erupcin con su formacin radicular incompleta Consideramos una pieza dental como "incluida" cuando se encuentra intra-sea, con su saco epitelioconjuntivo ntegro y sin comunicacin con la cavidad oral, habitualmente ser el canino palatino. A diferencia de una pieza "retenida" o "impactada" que ya rompi su saco pericoronario, pero no alcanz la oclusin con su antagonista, es el caso ms habitual del canino por vestibular. Es muy importante conocer los signos precoces de inclusin para actuar con tcnicas interceptivas y evitar los diagnsticos tardos que indefectiblemente conllevarn el empleo de tcnicas ortodntico-quirrgicas.

2. FORMACIN DEL CANINO La formacin del canino superior comienza a los cuatro o cinco meses de edad y el esmalte se forma en su totalidad entre los seis y siete aos, erupciona en promedio a los 11.6 aos y su raz queda formada totalmente a los 13.6 aos de edad. El canino inferior tiene una formacin muy semejante, su erupcin se realiza a los 10.6 aos de edad y su raz queda formada completamente a los 12 aos. Los dientes emergen a la cavidad bucal una vez que se forman las partes de sus races, una vez que el diente alcanza el nivel de oclusin, toma de dos a tres aos para que se formen completamente las races. 3. PATOGENIA El problema de la retencin de dientes es ante todo de ndole mecnica. El diente est destinado a hacer su erupcin normal junto con sus congneres, encuentra un obstculo que impide su normal aparicin en la arcada. Se pueden clasificar las razones por las cuales no hacen erupcin, de la siguiente manera: Razones Embriolgicas La ubicacin especial de un gran germen dentario en sitio muy alejado del de normal erupcin.

El germen dentario puede estar en su sitio, pero en una angulacin tal, que al calcificarse el diente y empezar su erupcin, la corona toma contacto con en diente vecino. Este contacto constituye una verdadera fijacin del diente en erupcin en posicin viciosa. Obstculos mecnicos: Que pueden interponerse en la erupcin normal. Falta material de espacio: el germen del tercer molar inferior debe desarrollarse entre una pared inextensible (carra distal del 2do molar) y la rama montante del maxilar. El canino superior tiene su germen ubicado en lo ms elevado de la fosa canina; una vez completada su calcificacin y, en los maxilares de reducida dimensin, no tiene lugar para ir a ocupar su sitio normal en la arcada. Se lo impiden el incisivo lateral y el premolar que ya han erupcionado. Hueso con una condensacin tal que no puede ser vencido en el trabajo de erupcin. Un impedimento que se opone a la normal erupcin, puede ser: un rgano dentario, dientes vecinos, que por etraccin prematura del temporario han acercado sus coronas, constituyendo un obstculo mecnico a la erupcin del permanente. elementos patolgicos pueden oponerse a la normal erupcin dentara: dintes supernumerarios, tumores odontognicos, etc.. Causas Generales: todas las enfermedades generales en directa relacin con las glndulas

endocrinas pueden ocasionar trastornos en la erupcin dentaria, retencin y ausencia de dientes. 4. CLASIFICACIN CLASE I: Cuando el canino retenido se encuentra hacia el lado palatino o lingual.A) Posicin horizontal. B) Posicin Vertical. C) Posicin semivertical. CLASE II: Cuando el canino retenido se encuentra hacia el lado vestibular. A).Posicin horizontal. B) Posicin Vertical. C) Posicin semivertical. CLASE III: Cuando el canino est en posicin intermedia, con la corona hacia el paladar y las races hacia los premolares o viceversa, con la corona hacia vestibular y las races hacia el paladar.Importante: Cuando las coronas estn hacia el paladar no producen alteracin en los dientes y s los distalizan cuando estn por vestibular. CLASE IV: Canino localizado en posicin, vertical dentro del hueso alveolar, pero por arriba de las races de los incisivos laterales y premolares. CLASE V: Canino retenido en maxilares edntulos y que pueden estar en posicin horizontal, vertical, o semivertical. Localizacin del canino superior incluido en visin

lateral. Localizacin del canino superior incluido en visin oclusal. Localizacin del canino inferior incluido en vista lateral. Localizacin del canino inferior incluido en vista oclusal. 5. EXPLORACIN CLNICA 5.1 Inspeccin Una inspeccin detallada de la cavidad bucal y de sus arcadas dentarias, puede conducirnos a la sospecha de la presencia de inclusin de los caninos, a estos signos los denominamos indirectos, estos signos pueden ser: - Presencia del canino temporal en la arcada. - Persistencia del espacio que debera ocupar el canino. Con frecuencia la resultante mesial de fuerza har que se cierre el espacio ocupado por el canino temporal tras su cada. - Desplazamiento de los dientes vecinos, la presin que ejerce el canino superior cuando intenta erupcionar produce el desplazamiento del incisivo lateral y en el maxilar inferior el desplazamiento de los dientes es menos frecuente. - Relieves de la mucosa. La presencia de un relieve anormal del contorno de la regin canina, ya sea por vestibular o por palatino-lingual. - Fstulas. La existencia de una fstula activa, con

salida de pus o no, junto con los dems signos nos pueden indicar la existencia de una complicacin infecciosa de un canino. Habitualmente, en el caso del canino superior, estas fstulas se localizaran a nivel de palatino, acompaadas o no de fenmenos inflamatorios. - Cambio de color en los dientes vecinos, la lesin apical de estos dientes por la corona del canino puede conducir en algunos casos a la necrosis pulpar de stos. 5.2. Palpacin A menudo una cuidadosa palpacin, en el caso del canino superior en posicin palatina, pone en evidencia el relieve de la mucosa del paladar y en posicin vestibular el relieve es poco concluyente. La palpacin de un abultamiento por vestibular o bien por lingual en el caso de un canino inferior, corresponder casi de manera definitiva a la corona del diente incluido. 6. ESTUDIO RADIOLGICO Muchas veces la posicin incierta de estos caninos nos lleva a realizar un minucioso estudio radiogrfico tomando radiografas periapicales y panormicas. Si el tratamiento es la intervencin la radiografa nos deber indicar lo siguiente: - Posicin respecto de la arcada en los tres planos

del espacio. - Relacin con los dientes vecinos y estructuras anatmicas importantes. - Orientacin y situacin de la corona y pice - Estado de las estructuras periodontales. - Forma y tamao del diente. - El tipo de tejido seo que rodea el canino. La valoracin radiogrfica es indispensable y por lo menos se necesita dos placas tomadas en distintos ngulos y se estudiar en forma muy escrupulosa. 6.1. Radiografa Panormica Esta es una tcnica muy til para obtener informacin general acerca de las estructuras seas y dentarias de la cavidad bucal. De hecho, el diagnstico de inclusin dentaria suele realizarse a partir de una radiografa panormica. En este tipo de radiografa podemos obtener la siguiente informacin: - Presencia de la inclusin. - Relacin del diente incluido con el seno maxilas, fosas nasales, dientes adyacentes. - Presencia de patologa asociada (quistes, tumores, ostetis, sinusitis, etc.) - Desplazamientos y lesiones en los dintes vecinos. 6.2. Radiografa Oclusal Cuando se toma una radiografa oclusal anterior se coloca el tubo de rayos X en el punto nasion. De

este modo obtendremos una pelcula muy rica en detalles, pero sin ningn valor en la determinacin de la posicin relativa de los dientes por la inevitable distorsin que presenta.

6.3. Radiografa Periapical Efectuamos la tcnica convencional de la radiografa intrabucal retroalveolar, procurando colocar el eje mayor de la placa radiogrfica en posicin vertical. Si bien no es fiable para fijar la posicin espacial del canino aunque solo observaremos relaciones en el plano frontal, resulta de inters para determinar otros datos: - Morfologa del diente, los detalles de la zona apical en ocasiones son difciles de apreciar, porque se les superpone la imagen del seno maxilar y de las races de los dientes vecinos. - Distancia entre el diente incluido y el proceso alveolar y de las races de los otros dientes. Adems podremos ver la distancia entre el canino incluido y las fosas nasales o el seno maxilar. - Direccin del canino: si su posicin es vertical, oblcua u horizontal. - Existencia de patologa asociada de los dientes vecinos. - Estructura y densidad del hueso alveolar adyacente. - Quiste folicular asociado. - Presencia de anquilosis. - Presencia de reabsorcin del canino y/o de los

dientes vecinos. - Dientes supernumerarios. - Tumores. 6.4. Tcnica Doble Se basa en la denominada regla de Clark o ley de objeto vestibular. Su fundamento es una principio bsico de la perspectiva, si un observador en movimiento proyecta su mirada hacia dos objetos prximos entre si, a medida que se desplacen variar la relacin de perspectiva entre los objetos. La aplicacin prctica a la radiografa del canino incluido es la siguiente: Si proyectamos sucesivamente el foco de rayos X sobre dos placas intrabucales , la primera en posicin orto y la segunda en posicin mas distal, la variacin en la posicin relativa del canino nos indicar si se encuentra en posicin palatina o, por el contrario, vestibular respecto a la arcada dentaria. Si en la segunda proyeccin la imagen correspondiente al canino se desplaza hacia distal respecto a la obtenida en la primera, el canino se encuentra en situacin palatina, mientras que si se desplaza hacia la lnea media, se encuentra en situacin vestibular respecto a los otros dientes. Canino superior incluido por palatino ya que al desplazar el foco de Rx hacia mesial la imagen del canino se desplaza en el mismo sentido. 7. ACTITUD TERAPUTICA

Las opciones de tratamiento van a depender mucho del tipo de retencin (bucal o palatino), la severidad de la misma y la edad. La mayora requiere de una intervencin quirrgica, remocin, exposicin o transplante; con o sin traccin ortodncica. Normalmente se requiere dos tipos de tratamiento: exposicin simple o exposicin con la colocacin de un aparato ortodncico despus de la ciruga. Este tratamiento debe ser realizado tempranamente para prevenir daos a los dientes adyacentes.El pronstico de este tipo de tratamiento va a depender de diversos factores tales como: la posicin del diente retenido en relacin con los dientes adyacentes, angulacin, distancia que el diente debe ser movido, dilaceracin radicular y posible presencia de anquilosis y reabsorcin radicular. 8. ANESTESIA Se utiliza la anestesia local en los casos en que el cirujano tenga gran habilidad en este tipo de exodoncias o cuando el canino incluido es una posicin de fcil acceso. La laboriosidad de la intervencin, la edad y la emotividad del paciente pueden recomendar una premedicacin sedante. La tcnica de anestesia locorregional recomendada

en cada caso debe conseguir la anestesia de los siguientes nervios: Canino superior Posicin palatina - Nervio infraorbitario. - Nervio nasopalatino - Nervio palatino anterior Posicin Vestibular o intermedio Nervio Nervio Nervio Nervio infraorbitario nasopalatino palatino anterior alveolar superior medio

Canino inferior Posicin vestibular, lingual o intermedio - Nervio dentario inferior - Nervio lingual La anestesia de estos nervios puede conseguirse con tcnicas de anestesia troncular o infiltrativa supraperistica o una combinacin de las dos. 9. POSICIN DEL PACIENTE Cuando el canino esta en posicin palatina es conveniente colocar la cabeza del paciente en

hiperextensin, para una mejor visin de la regin palatina anterior. En el resto de los casos, colocaremos al paciente ligeramente incorporado.

10. TCNICA QUIRRGICA 10.1. CANINO SUPERIOR 10.1.1. CANINO SUPERIOR EN POSICIN PALATINA 10.1.1.1. Incisin Se utiliza la incisin llamada festoneada, siguiendo los cuellos dentarios por el surco gingival palatino desde la cara mesial del premolar de un lado al canino o primer molar del lado contrario, o al primer molar si la inclusin es bilateral. Es conveniente mantenerse lo ms prximo posible a los cuellos y espacios interproximales y en contacto con el hueso, a fin de no dejar ninguna porcin del margen gingival adherido. Se deber seguir la regla de realizar exposiciones amplias que nos faciliten la visin, por lo que no resulta aconsejable reducir la extensin del colgajo con la excusa de limitar la agresin quirrgica. 10.1.1.2. Diseccin del colgajo Es uno de los tiempos ms difciles pues la fibromucosa se encuentra muy fuertemente

adherida al hueso de las apfisis palatina del maxilar, lo que hace que se debe evitar movimientos intempestivos con el disector que debe estar siempre aplicado al hueso. Se recomienda realizar el despegamiento en un frente extenso y seguir avanzando con tacto y energa a la vez, hasta disecar el colgajo en toda su amplitud. Esto evita desgarros y perforaciones de la fibromucosa. Es constante la resistencia del despegamiento en la regin del paquete nasopalatino, que se puede seccionar con el bistur sin mayor trascendencia a pesar de que intentaremos conservar su integridad especialmente en los abordajes de una sola hemiarcada. A medida que nos desplazamos hacia atrs con el colgajo, la resistencia al despegamiento del colgajo se va reduciendo. En este punto debemos ser cuidadosos y detener la diseccin a nivel de los primeros molares con objeto de no lesionar los pedculos vasculonerviosos palatinos, lo que puede ocasionar desagradables complicaciones, especialmente la necrosis de parte o de todo el colgajo. Finalizado este tiempo, resulta til, si el abordaje ha sido unilateral, dar al colgajo, un punto de sujecin en U y fijarlo alrededor del cuello del primer molar opuesto. As se mantendr apartado el colgajo, lo que conferir mayor comodidad y liberar al ayudante. En el caso de abordajes bilaterales con seccin del pedculo nasopalatino, colocamos un punto en U en cada lado y los

sujetamos con una pinza de forcipresin. En la mayora de los casos reclinamos y protegemos el colgajo fibromucoso palatino con un depresor de lengua pequeo, un separador plano maleable o una legra de Howarth. 10.1.1.3. Ostectoma Una vez expuesta la superficie de la bveda palatina tras la diseccin del colgajo envolvente, se realiza una inspeccin de la misma para identificar alguna anomala que facilite la localizacin del canino. Los objetivos de la ostectoma son exponer la corona y el cuello del diente, eliminar la resistencia a la extraccin creando una va de salida, y permitir la aplicacin del elevador o de los frceps. Utilizando una pieza de mano se ira retirando el hueso cortical correspondiente a la corona hasta descubrir la cspide. En este tiempo se debe evitar la lesin de los dientes vecinos. Durante esta maniobra se debe irrigar constantemente el campo operatorio para refrigerar la fresa y limpiar la zona, esto facilita la visin del campo. Gracias a la irrigacin y la aspiracin combinados, el aspecto ms blanco y ms brillante de la corona dentaria, la har visible, aunque la fresa se guiar principalmente por la diferencia de resistencia al tacto entre el tejido seo y el diente incluido.

Con frecuencia advertiremos en este momento que el diente se encuentra ms profundo de lo que se supona es as que es muy importante prestar mucha atencin a la anatoma del diente a medida que este vaya apareciendo y as dirigir adecuadamente la ostectoma. En un principio iremos a parar a la regin del cuello o al tercio superior de la corona, la identificacin de los detalles tales como el cngulo o el mismo cuello ser de gran ayuda. En caso de inclusin profunda se puede indicar la realizacin de ostectoma en estampilla postal que consiste en practicar una serie de perforaciones que despus se unen entre si con fresa de fisura. Una vez expuesta la corona hasta el cuello, se har un surco alrededor, con un objeto de facilitar las maniobras de luxacin. 10.1.1.4. Luxacin Antes de realizar cualquier ostectoma adicional u odontoseccin, se recomienda siempre intentar la luxacin del canino mediante un botador, utilizando un elevador recto en ocasiones se consigue movilizarlo y finalizar la extraccin con botadores de Pott, a menudo este gesto resulta ineficaz, por lo que deberemos ampliar la ostectoma en los puntos susceptibles de crear una retencin e intentar nuevamente la luxacin. 10.1.1.5. Odontoseccin Cuando las maniobras de luxacin no han dado

resultado por la impactacin de la corona o por la angulacin de la raz, se procede a la odontoseccin. Esta se lleva a cabo a nivel del cuello anatmico en sentido transversal. Habitualmente no es preciso realizarla de forma completa en profundidad ya que una vez alcanzada la porcin ms profunda, mediante un elevador recto o de Pott, y una ligera rotacin podemos proceder a fracturar el diente en dicha zona, momento que se evidencia con un ruido seco. A continuacin se procede a extraer los fragmentos con los botadores, empujando normalmente con la corona dentaria, y desplazando mediante el juego con los elevadores de la raz hacia el espacio as credo, en ocasiones se realizan secciones adicionales o la reseccin del fragmento dentario, especialmente en aquellos casos en que la cspide, por su proximidad a los dientes vecinos, resulte difcil de exponer. En estos casos resulta til hacer una seccin doble, paralela, el el cuello dentario. Una vez retirado el fragmento intermedio y gracias al espacio creado podremos retirar los correspondientes a la corona y la raz. 10.1.1.6. Avulsin Si se ha conseguido luxar el diente sin realizar la odontoseccin se colocar el elevador de Pott, lateralmente a la corona y mediante rotacin, apartando aquella de su lecho y con el punto de apoyo en el hueso palatino especialmente del lado mesial que es ms slido, completaremos la avulsin. En ocasiones, si conseguimos realizar

una buena presa, mediante un frceps de bayoneta de ramas finas lograremos la avulsin. Estos gestos ms simples suelen ser posibles cuando el canino est en situacin vertical o algo oblicuo, pero siempre en una localizacin favorable. En ocasiones es til colocar los dos elevadores de Pott, uno por mesial y otro por distal, y ejercer palanca sucesivamente con cada uno de ellos, hasta conseguir la extraccin del canino incluido. En caso de haber realizado odontoseccin, se extrae primero la corona y seguidamente la raz. Si sta permanece todava inmvil, especialmente si presenta dilaceracin, descubriremos parte de la misma mediante un fresado adicional. Con frecuencia, resulta de utilidad realizar un orificio o muesca en la dentina de la porcin radicular expuesta, de profundidad suficiente para aplicar el extremo de un elevador de Pott y extraer el resto radicular. Si durante la extraccin se fractura el pice del canino, se intentara extraerlo con ayuda de una lima de endodoncia anclada en el conducto radicular, si esta maniobra muestra ms riesgos que beneficios se dejar el pice tomando nota de ello para los sucesivos controles postoperatorios. Siempre que intentemos extraer u diente incluido, deberemos colocar los dedos de la mano izquierda sobre las superficies vestibulares de los dientes vecinos erupcionado para darles apoyo y soporte, y especialmente para identificar cualquier fuerza nociva que se les transmita.

10.1.1.7. Restauracin y limpieza de la zona operatoria Para finalizar la intervencin y una vez comprobada la extraccin completa del canino, realizaremos un legrado del alveolo mediante cucharilla y retiraremos los restos del saco pericoronario o de tejido de granulacin. Un lavado meticuloso con suero fisiolgico estril y una regularizacin de los resaltes seos con lima de hueso o con fresa redonda de acero son indispensables antes del cierre. En este momento debemos revisar el colgajo a fin de eliminar posibles zonas de posible sangrado o cualquier cogulo adherido al mismo, con el fin de evitar hemorragias postoperatorias o la formacin de hematomas que comprometan su vitalidad. 10.1.1.8. Sutura Una vez repuesto el colgajo en posicin, aplicaremos presin digital sobre toda la superficie a fin de adaptarlo al paladar. Se sutura desde la mucosa vestibular hacia la mucosa palatina mediante puntos sueltos peridentarios. Se inicia la sutura por la papila interincisiva central o por cualquier otro punto fijo de referencia y anudamos los puntos sobre la cara vestibular. En estos pacientes es muy til efectuar puntos sueltos simples peridentarios (en las papilas) en forma de 8; es decir, cogemos slo la papila vestibular en su base al ir de vestibular a palatino,

y al volver de palatino a vestibular, slo cogemos la papila palatina. El nudo se efecta en el lado vestibular. Extraccin de un canino superior en posicin palatina horizontal. A)anestesia local. B) Incisin sulcular palatina. C) Diseccin de un colgajo envolvente. D) Ostectoma. E) Luxacin y extraccin. F) Sutura 10.1.2. CANINO SUPERIOR EN POSICIN VESTIBULAR Esta variedad, menos frecuente, presenta habitualmente menos complicaciones y su intervencin resulta ms sencilla y con mejor visin y acceso que en la posicin palatina. 10.1.2.1. Incisin En este caso, existen dos incisiones distintas, ya conocidas y vlidas igualmente para realizar el abordaje vestibular: la incisin de Neumann y la semilunar de Partsch, de concavidad superior. En nuestra prctica, preferimos realizar la de Neumann. En caso de hacer la semilunar, siempre la efectuaremos a suficiente distancia de la zona operatoria ya que, si la lnea de sutura cae sobre el defecto quirrgico creado en el hueso tras la extraccin, la aparicin de complicaciones en la misma, como dehiscencia o infeccin de la sutura, puede conducir a la infeccin de la cavidad sea residual. Esta incisin puede ser especialmente til en el caso de que el canino este en una posicin

alta y que el paciente sea portador de coronas o puentes en los dientes adyacentes, ya que no ocasiona retraccin gingival ni alteraciones periodontales, ms frecuentes en el caso de emplear la incisin de Neumann. Debe recordarse que para esto, la parte ms baja de la incisin debe estar a ms de 0.5 cm. del margen gingival. Normalmente hacemos la incisin de Neumann con las dos descargas vestibulares abiertas hacia distal. La incisin ir normalmente desde el segundo premolar derecho al homnimo del lado izquierdo situando la descarga en la zona correcta. Si debemos efectuar la extraccin de un nico canino superior, haremos la incisin de Neumann parcial con solo una descarga situada en la zona del segundo premolar del lado afecto, liberando hasta la zona del incisivo central del otro lado. 10.1.2.2. Diseccin del colgajo mucoperistico Con el periosttomo de Freer levantaremos un colgajo de grosor completo, procurando no lesionar la mucosa bucal, lo que viene facilitado por ser menos adherente que la fibromucosa palatina. Una vez expuesta la superficie vestibular del maxilar superior, intentaremos identificar el relieve de la corona del canino aunque la presencia de relieves en esta regin puede ser engaosa; en ocasiones puede corresponder a las races de los dientes adyacentes.

Si desgarramos un colgajo muy amplio y con extensin hacia arriba, debe tenerse la precaucin de no lesionar el nervio infraorbitario. 10.1.2.3. Ostectoma Con una fresa redonda, en idnticas condiciones a las descritas para la posicin palatina, retiraremos el hueso que recubre el diente que muchas ocasiones es una cortical vestibular muy adelgazada y de fcil eliminacin. En ocasiones, se encontrar relativamente alto, lo que nos obligar a ampliar la diseccin del colgajo miucoperistico. As pues el contacto con el canino incluido se establece rpidamente tras la perforacin de la cortical sea, si no sucede as, es peligroso e intil penetrar ms profundamente. Se recomienda antes esta eventualidad la realizacin de una ostectoma de la cortical sea que sirva de ventana y prudentemente iremos buscando, con la fresa a baja velocidad o con pinza gubia, el diente incluido. Debemos liderar la corona dentaria en toda la superficie expuesta por vestibular y las dos caras proximales. La exposicin debe ser amplia para permitir un buen acceso a la corona y al cuello del diente, pero sin perder el control de la fresa ya que si no con toda seguridad produciramos lesiones en las races vecinas. 10.1.2.4. Avulsin

Habitualmente, la extraccin del canino en esta situacin resultar sencilla. No obstante, en ocasiones deberemos realizar odontoseccin u otras maniobras ya escritas en el caso de canino en posicin palatina. Normalmente una vez expuesta la corona se extrae el canino aplicando un elevador recto entre ste y el seo mediante ligeros movimientos de rotacin. La laxitud del hueso del maxilar superior facilitan la introduccin del elevador, movilizando el diente y produciendo su extraccin. Todas estas maniobras deben ejecutarse prudentemente, evitando la presin sobre los dientes vecinos y sobre el fino hueso que los cubre. As se evitan que estos dientes se luxen, se desplacen o se lesionen. 10.1.2.5. Restauracin Lavado y Sutura Como en el caso anterior retiraremos los restos del saco perocoronario aunque este suele salir unido a la corona en el momento de la extraccin, regularizaremos los bordes seos y tras, una ltima inspeccin procedemos a la sutura en el caso de haber elegido la incisin de Partsch, utilizaremos puntos simples, y en la de Neumann, puntos sueltos peridentarios. Extraccin de un canino superior en posicin vesitbular. A) incisin de Neumann. B) Despegamiento de un colgajo trapezoidal. C) Ostectoma en sello postal. D)Odontoseccin en el cuello dentario. E) Extraccin de la corona y la raz por separado. F) sutura

10.1.3. CANINO SUPERIOR EN POSICIN INTERMEDIA O MIXTA Esta situacin menos frecuente ser habitualmente en hallazgo intraoperatorio. Se tratara, por lo general, de un canino en posicin palatina segn el estudio radiogrfico, que presentar el pice en posicin vestibular. Al utilizar la va palatina, deberemos tener siempre presente tal posibilidad, pese a su rareza, ya que la tcnica tiene variaciones. La secuencia, en este caso ser la siguiente: - Abordaje palatino, exposicin de la corona y odontoseccin si es preciso. El primer tiempo de esta fase operatoria es localizar la corona mediante la ostectoma pertinente. Debemos descubrir la corona y el tercio cervical de la raz y seccionar el canino lo ms cerca posible del cuello dentario. La odontoseccin completa como en los otros casos se efecta con el botador e introduciremos en la ranura hecha con la fresa, lo que permite al mismo tiempo luxar la corona hacia el exterior o el interior segn su posicin. Una vez retirada la corona y si tras intentar retirar la raz, vemos que presenta resistencia y se halle entre el incisivo lateral y el primer bicspide o bien entre ambos bicspides, ampliaremos el abordaje quirrgico con una segunda va. - Abordaje vestibular y ostectoma. Una vez

identificado y luxado el pice, trataremos de retirarlo por esta va y si no lo conseguimos, procuraremos luxarlo completamente con un elevador e impulsado hacia la cavidad palatina correspondiente a la corona para as finalizar la avulsin por va palatina. El no tener en consideracin esta situacion intermedia puede llevarnos a intentar hacer la extraccin por una sola va, es lo que adems de alargar exageradamente la intervencin dar lugar a mltiples accidentes y complicaciones. En este caso al quedar un defecto con la prdida de las dos corticales estar, recomendado emplear tcnicas de regeneracin tisular guada. 10.2. CANINO INFERIOR La inclusin del canino inferior es mucho menos frecuente, como vimos, que la del superior. El diagnstico de la posicin es generalmente mas fcil. Las radiografas peri apicales segn la tcnica doble o del paralelaje y en este caso la radiografa oclusal, ms fiable que en las inclusiones superiores, nos orientaran cerca de la posicin, que habitualmente es vestibular. Tambin es inexcusable la radiografa panormica, que nos permitir descartar otras anomalas en los maxilares. Otros detalles de importancia son: - Altura, forma, tamao y posicin del canino. - Orientacin del eje mayor del diente (horizontal, vertical, oblicuo, excepcionalmente intermedio). - Relacin con las estructuras vecinas (dientes, foramen mentoniano, corticales externa e

interna). - Alteraciones en la forma (dilaceracin radicular). - Tejido seo que rodea el diente incluido. Igual que en el caso del canino superior incluido, podemos encontrarnos con el diente en posicin vestibular, lingual, intermedia o mixta. Pero adems de segn Biou, existen dos tipos de inclusin que comportan pequeas variaciones en la tcnica operatoria. Inclusiones en el hueso alveolar, en las que el canino incluido tiene unas relaciones muy ntimas con el resto de dientes de la arcada dentaria, lo que induce una dificultad suplementaria a la extraccin. En estos casos las races de los dientes que rodean el canino, pueden quedar despus de la exodoncia con una alveolitis superficial ya que la cicatrizacin sea en la regin alveolar est sujeta a posibles alteraciones difciles de controlar. Inclusiones en el cuerpo de la mandbula. En este caso el canino est en una posicin ms o menos vertical por debajo de las races de los incisivos o premolares. La dificultad operatoria viene dada por lo reducido del campo quirrgico y por el peligro de que con las maniobras de exodoncia pueda producirse una fractura mandibular. 10.2.1. CANINO INFERIOR EN POSICIN VESTIBULAR

Una vez aplicada la anestesia, mediante bloqueo de los nervios lingual y dentario inferior del lado afectado, resulta til infiltrar localmente en el fondo del vestbulo para as, por el efecto vaso constrictor de la adrenalina, conseguir un mejor sangrado y mejor visin del campo operatorio. 10.2.1.1. Incisin Para este apartado valen las mismas incisiones que hemos comentado para el canino superior en posicin vestibular. En la experiencia, la incisin de Newman parcial desde el primer molar con una sola descarga en la zona mesial del incisivo lateral suele ser suficiente para tal propsito. Debe tenerse presente siempre la posicin del pedculo vsculo-nervioso mentoniano. Si el canino est en una posicin muy baja y cercana al reborde mandibular, podra indicarse un abordaje endobucal mediante una incisin semilunar amplia en la mucosa libre. Es de indicacin excepcional un posible abordaje cutneo extraoral, aunque algunos autores lo recomiendan para la extraccin lingual baja (En zona mentoniana). La incisin ser mnima y quedar disimulada al estar por debajo del reborde mandibular. Se seccionan el tejido subcutneo y el msculo cutneo del cuello y se incide el periostio. Una vez ligados los vasos sangrantes, se separan los bordes de la herida y se expone la mandbula. Se efecta la ostectoma pertinente y las dems fases operatorias ya que hemos descrito, para finalmente colocar un drenaje espirativo tipo

Redn y cerrar la incisin por planos. 10.2.1.2. Diseccin del colgajo Como siempre deberemos exponer convenientemente el campo, para evitar caer en una zona quirrgica con mala visibilidad y as evitar mayor dificultad y duracin de la intervencin. En este caso deberemos reparar en la presencia del nervio mentoniano que, en caso de duda es conveniente identificar y proteger para evitar lesionarlo al traccionar el colgajo con el separador. 10.2.1.3. Ostectoma Este tiempo presenta las mismas caractersticas que con el canino superior. Con mucha frecuencia nos veremos obligados a efectuar la odontoseccin con el fin de hacer la extraccin de la forma menos traumtica posible. Debe recordarse que la estructura sea mandibular es muy compacta y por tanto poco elstica, lo que favorece a que se fracture el diente al intentar luxarlo. En contadas ocasiones nos vemos obligados a fragmentar el diente en tres o cuatro partes. La odontoseccin es casi obligada, especialmente cuando la inclusin es horizontal. La ostectoma de la cortical externa en muchas ocasiones est facilitada por la presencia de un quiste folicular que rodea la corona del canino incluido y que ha adelgazado el grosor de la cortical.

10.2.1.4. Avulsin, Legrado, Regularizacin sea y Sutura La extraccin se realiza con elevadores y el resto de tiempos quirrgicos sern similares a los ya comentados para el canino superior. Algunos autores recomiendan, tras cerrar la herida de la mucosa, colocar sobre el mentn dos bandas de esparadrapo con el fin de hacer compresin sobre la zona y evitar que la herida se abra.

Extraccin de un canino inferior en posicin vestibular. A) Incisin de Neumann parcial con descarga mesial. B) Ostectoma con sello postal. C) Visualizacin correcta de corona dentaria. D) Extraccin del canino con botadores. E) Odontoseccin. F) Extraccin de la corona dentaria. G) Extraccin de la raz. H) Regularizacin sea con lima de hueso. 10.2.2. CANINO INFERIOR EN SITUACIN LINGUAL De preferencia, las inclusiones linguales deben intentarse extraer por va vestibular. En esta posicin, la extraccin quirrgica por va lingual requiere una cierta destreza, por la vecindad de estructuras anatmicas importantes con el nervio lengua, la arteria y venas sublinguales, el

conducto de Wharton y la glndula sublingual. Deberemos evitar los colgajos sublinguales con descargas por su mala vascularizacin y nos limitaremos a practicar una incisin que recorra el borde gingival libre, suficiente mente extensa para permitir un correcto abordaje mediante la elevacin de un colgajo envolvente lingual. La amplitud del despegamiento depender evidentemente del tamao, la direccin y la posicin del diente incluido. Desgraciadamente en estos casos la visibilidad del campo operatorio suele ser bstate deficiente. La tcnica quirrgica no vara de la ya descrita anteriormente. En la situacin intermedia puede ser necesario un abordaje combinado (vestibular y lingual) y se efecta la exodoncia por separado, raz por lingual y corona por vestibular o viceversa, tras haber realizado previamente la odontoseccin del canino. Un abordaje doble puede llegar a ser necesario como el caso descrito por Rius y Cols., en el que se presenta un canino incluido en posicin lingual, con un quiste folicular aadido junto con un diente supernumerario situado por vestibular. En las localizaciones muy bajas, especialmente en pacientes desdentados y ancianos, debemos extremar las precauciones, a fin de evitar ostectomas excesivas que puedan comprometer la resistencia mandibular. 10.3. CANINO TRANSMIGRADO En raras ocasiones un canino inferior puede migrar

de un lado de la mandbula al otro, y se define como transmigrado si la mitad o ms del mismo ha atravesado la lnea media. En los casos descritos, suele haber existido un obstculo para la erupcin natural tal como la presencia de dientes supernumerarios, odontomas y otros dientes permanentes incluidos o antecedentes de fractura mandibular en la infancia. Si el canino no puede erupcionar fisiolgicamente, seguir el camino de menor resistencia; como el diente se mueve en direccin de la corona y por la inclinacin maizal del germen, es posible que adopte una posicin horizontal, migrando hacia el lado contra lateral. Esta migracin vendra favorecida por el largo perodo de formacin de la raz, por la existencia de un rea de osteolisis pericoronaria y por la forma cnica o en clavija del canino. De acuerdo con la experiencia por Alaejos y cols., la indicacin de la extraccin de un canino transmigrado, vendra dada por la existencia de sintomatologa asociada (quiste folicular) y por la accesibilidad quirrgica. En caso contrario, se podra optar por la abstencin quirrgica y con el canino bajo observacin. Estos dientes mantienen su inervacin original, hecho que debe tenerse presente si se efecta la extraccin con anestesia local. 11. COMPLICACIONES

11.1. Intraoperatorias o La perforacin de la fibromucosa palatina puede producirse si se hacen maniobras bruscas en el despegamiento. Para evitarlas debemos realizar la diseccin en un frente amplio, a todo el ancho del colgajo e ir avanzando paulatinamente, sobre todo en pacientes totalmente desdentados portadores de prtesis removibles, en lo que es comn que la fibromucosa se adhiera firmemente al hueso subyacente. o La seccin del pedculo vasculo-nervioso nasopalatino. Mejora el trabajo del operador y puede llegar a ser necesaria en algn caso de localizacin medial. o Se puede producir la perforacin del seno maxilar o del suelo de la fosa nasal, que no debe pasar inadvertido. Cuando se produce es necesario efectuar una sutura cuidadosa para que la mucosa bucal cierre correctamente. Administrar antibiticos y vasoconstrictores nasales y recomendar al paciente que evite las maniobras de Valsalva que aumenten la presin en las vas areas superiores. La consecuencia ms temible de esta complicacin es la aparicin de una fstula o comunicacin buconasal u orosinusal, cuyo tratamiento exigir la realizacin de colgajos de vecindad 11.2. Postoperatorias

o Las ms comunes son de ndole infecciosa, en la mayora debidas al secuestro de fragmentos seos necrosados por un excesivo calentamiento fruto de una refrigeracin escasa, o bien de fragmentos libres de hueso no retirados durante la fase de lavado e inspeccin final. El tratamiento consiste en antibiticos terapia oral o parenteral segn la severidad del cuadro, drenaje, y legrado si es preciso. La formacin de un hematoma puede causar dificultades en la curacin de la herida y a menudo se sobre infecta. Esto debe prevenirse aplicando compresin sobre la fibromucosa. o La movilidad de los dientes vecinos es casi constante en las primeras semanas del postoperatorio, por la prdida del soporte seo y por la inflamacin y dems procesos reparativos que acontecen en la zona operatoria. Esta movilidad disminuye con la cicatrizacin sea pero puede quedar ligera movilidad remanente y un cierto grado de alveolitis con dolor provocado por variaciones trmicas. BIBLIOGRAFA

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