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Lo ideal sera que todos los clnicos conocieran cules son los tratamientos empricamente validados y que a su vez los pacientes tuvieran suficiente informacin para poder solicitarlos, sin embargo esto no es as. De todos modos, el conocimiento de todos estos tratamientos tampoco garantizara el xito de la intervencin, ya que existen bastantes variables que, en diferente medida, influyen de manera importante durante el proceso teraputico. na condicin sin la cual no se puede llevar a buen trmino un tratamiento psicolgico es que el terapeuta tenga las !abilidades y destrezas necesarias que le permitan mane"ar las estrategias de la forma ms competente posible a lo largo de todo el proceso teraputico. #e !a comprobado que !ay psiclogos que obtienen buenos resultados me"orando las condiciones de sus pacientes, otros no consiguen que stos me"oren $aunque no empeoran% e incluso !ay algunos que obtienen resultados negativos. &sto !ace necesario que se conozcan los elementos que contribuyen a que los resultados de las terapias sean positivos. &l proceso que se da en la situacin teraputica es u comple"o, en l el terapeuta tiene que saber combinar sus !abilidades y destrezas con sus conocimientos tericos sobre las leyes que rigen el comportamiento !umano normal y desadaptado, con los distintos mtodos de evaluacin y recogida de informacin y con las estrategias de intervencin cientficamente validadas. 'ambin debe mostrar su competencia adecuando estos conocimientos a las caractersticas (nicas del paciente. Las !abilidades teraputicas se adquieren con el entrenamiento y supervisin adecuados.
F !"#A 29.$. nteracciones en la situaci%n teraputica.
La situacin teraputica
T e r a p e u t a
Conocimientos tericos y tcnicos Habilidades interpersonales Personales Comunicativas De accin De solucin de problemas Experiencia profesional Sesin 1
Curso de la terapia
Sesin
Sesin ! a "
Sesin n#
C Problema motivo consulta l i Habilidades interpersonales e ) 'cnicas de intervencin cognitivo*conductuales +, -../0-.). 1ontse 2arca n t e
& e s u l t a d o s
La motivacin y expectativas del cliente sumadas a sus 33 interpersonales pueden llegar a contribuir !asta con un 445 $)45 y 6.5 respectivamente% al xito de la intervencin, mientras que las 33 interpersonales del terapeuta y el modelo terico y tcnicas empleadas contribuyen solamente un 645 $7.5 y )45 respectivamente%. 2.1. Variables i !er"ers# ales $el %lie !e.
'abla -/.). 2rado de relacin de las variables interpersonales del cliente con los resultados de la intervencin 3ariables interpersonales paciente
&dad 8ivel cultural #exo 9ecursos econmicos 'ipo de problema sin comorbilidades 'ipo de problema con comorbilidades 2ravedad el problema 1otivacin para el cambio :tribucin errnea del problema &xpectativas de resultado :poyos sociales &xperiencias previas en otros tratamientos ;umplimiento de las tareas
#entido de la relacin
8o afecta 8o afecta 8o afecta 8egativa 8o afecta 8egativa 8egativa =ositiva 8egativa =ositiva =ositiva 8egativa =ositiva
E$a$& i'el %(l!(ral ) se*#: no se ha encontrado que tengan relacin con los resultados de la terapia. Es "r#bable +(e es!# se $eba a +(e l#s !era"e(!as a$a"!a su lenguaje y estilo teraputico teniendo en cuenta la edad del cliente (nio, adulto, anciano), a su nivel culturalEn cuanto al sexo, en ocasiones se de anda o pre!iere que el terapeuta sea del is o sexo. Re%(rs#s e%# ,-i%#s: este !actor s" parece tener vinculacin con los resultados. L#s %lie !es $e i'eles s#%i#e%# ,-i%#s ba.#s #b!ie e "e#res res(l!a$#s ) aba $# a #s !recuente ente la terapia. Es posi$le que la is a situacin econ ica contri$uya a la percepcin que tenga el cliente de los $ene!icios que pueda o$tener. La /ra'e$a$ $el "r#ble-a ) %#-#rbili$a$es : la gravedad augura peores resultados, ade #s, los trastornos que presentan co or$ilidades tienen peores pronsticos. E es!#s "a%ie !es el !era"e(!a $eber0 $e i !er'e ir $e 1#r-a -0s $ire%!i'a $e.a $# -e #r %# !r#l e -a #s $el "a%ie !e, "r#l# /ar la i !er'e %i, para per itir que se produ%ca una reduccin signi!icativa de los s"nto as y&o $uscar !ra!a-ie !#s al!er a!i'#s. 'e ese odo le ayudar# a controlar su insatis!accin y
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!rustracin por los posi$les resultados negativos y le prevendr# de reali%ar acciones contrateraputicas. La -#!i'a%i, "ara el %a-bi#& la a!rib(%i, err, ea $el "r#ble-a ) las e*"e%!a!i'as $e res(l!a$#: ta $in tienen una estrecha relacin con el xito o !racaso de la terapia. (uede ser )til que a !es $el !ra!a-ie !# el !era"e(!a e'al2e el i'el $e -#!i'a%i, $el %lie !e , incorporando estrategias de la entrevista otivacional para ostrarles las ventajas que pueden o$tener al solucionar su pro$le a. *de #s & es i !eresa !e %# #%er !a-bi3 +(3 es l# +(e el %lie !e es"era $el la i !er'e %i, (los pacientes con expectativas elevadas se i plican #s en la terapia). (ara los que tienen $ajas expectativas es una $uena estrategia el proporcionar una explicacin racional al pro$le a, a travs del an#lisis !uncional. C(-"li-ie !# $e las !areas: aquellos pacientes que %(-"le las !areas +(e se les asi/ a (ej: exposiciones entre sesiones a trastornos de ansiedad), #b!ie e -e.#res res(l!a$#s que los que no cu plen con ellas. +o #s pro$a$le es que las varia$les #s i portantes sean la -#!i'a%i, $el %lie !e ) las es!ra!e/ias !era"3(!i%as +(e e-"lea el %l4 i%# para proponer tareas, justi!icarlas y controlar su cu pli iento. 2.1. Variables i !er"ers# ales $el %lie !e. Cara%!er4s!i%as "rerre+(isi!as "ara lle/ar a ser ( !era"e(!a: o Te er i !er3s si %er#, sin condiciones, por las personas. o Te er ( b(e a.(s!e "si%#l,/i%# y conoci iento de uno is o. o A-"lia e*"erie %ia 'i!al y un conoci iento extenso de distintos contextos socioculturales. Estas tres caracter"sticas contri$uir#n decisiva ente al entendi iento del pro$le a del cliente y a aceptar que existen nu erosos tipos de personas y estilos de vida. Ta-bi3 es e%esari#: o Te er a-"lia 1#r-a%i, !e,ri%a ) "r0%!i%a para desarrollar las terapias con co petencia y !lexi$ilidad para adaptar los todos y estrategias que se e pleen a las caracter"sticas y pro$le a del cliente. o Te er 'i!ali$a$ para inspirar con!ian%a y seguridad en los clientes. o Ser "a%ie !e ) "ersis!e !e para esperar los logros al rit o de ellos. o C(-"lir l#s "ri %i"i#s 3!i%#s esta$lecidos en el cdigo deontolgico.
F !"#A 29.2. nteracci%n de las distintas &abilidades y competencias del terapeuta en el proceso de inter'enci%n.
Actitudes y caractersticas del terapeuta
Empat'a $ceptacin incondicional $utenticidad Cordialidad Calide% (lexibilidad Sinceridad $utorrevelacin Directividad Honestidad
Habilidades especficas
Generales ,nte+rar conocimientos tericos- metodol+icos y tcnicos. Planificar tratamientos. Emitir *uicios cl'nicos. Dar instrucciones. &esolver problemas. &edactar informes. Seg n las fases del proceso Primera entrevista. (ase evaluacin y dia+nstico. (ase planteamiento de ob*etivos y propuesta de tratamiento. (ase de tratamiento. (ase terminacin terapia.
5.1. C#-"e!e %ias b0si%as $e es%(%7a. Saber es%(%7ar se/2 C#r-ier ) C#r-ier 81911& 199:): i plica atender e identi!icar correcta ente la in!or acin que nos trans ite el paciente, constatar con l que lo que he os perci$ido es lo correcto, reali%ando %lari1i%a%i# es& "ar01rasis& re1le.#s ) s4 !esis sie pre que lo crea os oportuno, y, s#bre !#$#& -#s!rar al "a%ie !e +(e le es!a-#s es%(%7a $# ) %#-"re $ie $#. Esto es indispensa$le para que los pacientes co uniquen la in!or acin #s relevante so$re ellos is os y sus pro$le as.
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A%!i!($ $e es%(%7a a%!i'a: a) Estar atento y o$servar todo lo que nos dice el paciente, c o nos lo dice y en qu contexto. $) (ensar lo que el paciente nos dice y avaluarlo con propiedad. c) ,entir preocupacin e inters por lo que nos re!iere y por c o se siente. d) 'arle uestras de que esta os atentos e interesados por lo que nos dice o que necesita os #s in!or acin o aclaraciones so$re lo que nos dice. e) -eali%ar toda la escucha activa con una posicin corporal dirigida hacia el paciente, relajada, cola irada y el contacto visual centrados en el paciente y con expresiones no ver$ales que trans itan inters. E l#s "ri-er#s %# !a%!#s !era"3(!i%#s , antener la actitud de escucha activa puede deter inar que el paciente perci$a al terapeuta %#-# al/(ie +(e -ere%e %# 1ia ;a y le "(e$e a)($ar y, co o consecuencia de ello, 'e /a a las s(%esi'as sesi# es, se es!able;%a la alia ;a !era"3(!i%a inicial de !or a te prana y se i-"li+(e a%!i'a-e !e en el proceso de ca $io. Res"(es!as 'erbales b0si%as $e es%(%7a: a) +a clari!icacin: es la actividad que desarrolla el terapeuta, 1#r-(la $# %(es!i# es # "i$ie $# e.e-"l#s %# #!ras "alabras& $iri/i$as a es%lare%er el %# !e i$# $e -e sa.es 'a/#s # %# 1(s#s trans itidos por el cliente. El paciente # sie-"re es!0 $is"(es!# a reali;ar %lari1i%a%i# es& $ien porque no tiene su!iciente con!ian%a o por que le resulta doloroso. Entonces el !era"e(!a # $ebe "ersis!ir ) $ebe as(-ir "#s"# er $i%7as %lari1i%a%i# es . En la entrevista inicial y la !ase de evaluacin y diagnstico no conviene reali%ar clari!icaciones hasta que el terapeuta no se haya !or ado una idea general del pro$le a del paciente, despus de ha$erle dejado ha$lar si i !err("%i# es. $) +a par#!rasis: consiste en que el terapeuta realice ( a re1#r-(la%i, $e 1#r-a -0s %lara $e la i$ea +(e 7a e*"resa$# el "a%ie !e . Es de gran utilidad para los pacientes a los que les cuesta centrarse, que inician una exposicin y se pierden en detalles poco relevantes. c) El re!lejo: se re!iere a los se !i-ie !#s # e-#%i# es +(e e*"eri-e !a el "a%ie !e 'i %(la$#s a la "r#ble-0!i%a +(e es!0 e*"resa $#. El !era"e(!a i 1iere las e-#%i# es # se !i-ie !#s $el "a%ie !e a "ar!ir $e s( %# $(%!a 'erbal ) # 'erbal o co o consecuencia de in!or aciones o$tenidas anterior ente. <e eral-e !e el re1le.# se (sa .( !# %# la "ar01rasis . (ri ero el terapeuta reali%a una re!or ulacin del aconteci iento expresado por el cliente y, posterior ente, resalta los senti ientos y e ociones que in!iere de dicha pro$le #tica. El re!lejo es de utilidad %(a $# el "a%ie !e # sabe # !ie e $i1i%(l!a$es "ara e*"resar # e!i+(e!ar s(s se !i-ie !#s y e ociones relacionadas con experiencias vividas o que le generan deter inadas personas. .a $in es )til %(a $# el "a%ie !e $es%ribe /ra 2-er# $e si!(a%i# es +(e le "re#%("a "er# las e*"resa %#-# si # se si !iera i-"li%a$# "ers# al-e !e. El terapeuta le ayudar# a to ar conciencia de los senti ientos que su$yacen y le generan dichas situaciones.
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d) +a s"ntesis: es la recapitulacin que reali%a el terapeuta despus de ha$er a$ordado una pro$le #tica y antes de pasar a otra nueva, al !inal de la sesin y ta $in, co o resu en de varias sesiones. Este recurso es de utilidad para a$rir o cerrar sesiones, para centrar lo que el paciente nos ha dicho despus de una exposicin larga o co pleja, para centrar la exposicin si se pierde el hilo 5.2. C#-"e!e %ias b0si%as $e a%%i, . ,uponen el e pleo por parte del terapeuta de unos recursos orientados a 1a%ili!ar el %a-bi# "#r "ar!e $el "a%ie !e , con un estilo de intervencin #s activo y directivo. +as #s i portantes son: a) (reguntar: es el recurso #s e pleado. /os per ite reca$ar in!or acin, clari!icar aspectos co entados para conocer los senti ientos y e ociones del paciente en un o ento dado, introducir ele entos para la re!lexin que le per itan anali%ar los aconteci ientos desde otro punto de vista 0ay dos tipos: a% Las preguntas abiertas: son e-ploratorias, se emplean generalmente al inicio de la entrevista, para introducir temas, obtener informacin, definir un problema, motivar la participacin activa o facilitar la b(squeda de soluciones o toma de decisiones. E4A BquCDE BcmoCDE Bpor quCDE BculesCD. Las ms problemticas son las que empiezan Bpor quCD, ya que el paciente puede percibirlas recriminatorias y ponerse a la defensiva. =regunta alternativa Ba qu creeCD b% Las preguntas cerradasA se realizan para obtener in5ormaci%n concreta y, se responden generalmente con monos(labos, FsG, FnoG, Fun nombreGC &mpiezan por BcundoCDE BdndeCDE BquinCDE B!a comprendidoCD =ara un uso adecuado el terapeuta debe saber el ob"etivo de su pregunta, la pertinencia del momentoC *$usar de las preguntas puede ir en contra de los o$jetivos perseguidos. $) 1n!or ar: proporcionar datos al paciente "ara a%larar as"e%!#s $el "r#%es# !era"3(!i%# ) $e s( "r#ble-a, alternativas de trata iento y recursos que puede utili%ar. 2acilita al paciente la co prensin de su pro$le a desde un punto de vista enos personal y su$jetivo. Me!#$#l#/4a: a) 3alorar la in!or acin que el paciente no tiene o posee errnea ente. $) 'ecidir qu aspectos de los contenidos so$re el te a a in!or a va a incluir y cu#l es la ejor !or a de organi%arlos y que secuencia seguir#. c) *decuar el lenguaje e pleado a las caracter"sticas de edad, aptitudes y capacidades del paciente. +enguaje claro, pocas !rases y cortas, en!ati%ando los aspectos #s relevantes. d) 3alorar las consecuencias e ocionales que puede provocar la in!or acin. e) Esta$lecer alg)n tipo de criterio que per ita veri!icar si se ha co prendido. c) 4on!rontar: es una co petencia que el terapeuta de$e aprender a e plear con esura y tacto. C# sis!e e 7a%er #!ar al "a%ie !e
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las "#sibles $is%re"a %ias e !re l# +(e se $i%e ) l# +(e 7a%e , entre su conducta y sus e ociones, entre lo que piensa y lo que siente. Este recurso no de$e e plearse hasta no ha$er esta$lecido una relacin positiva con el paciente. 0ay que cuidar %(0 $#& %,-# ) $e +(3 1#r-a se 7a%e, ya que su e pleo inadecuado genera actitudes de!ensivas. Las res"(es!as 'a desde la aceptacin real de la incongruencia hasta la aceptacin aparente, el desconcierto o con!usin con ansiedad y descontrol e ocional o la negacin total. (ara controlar las reacciones el terapeuta de$e ostrar e pat"a y apoyo. d) 1nterpretar: i plica !ra s-i!ir al "a%ie !e el "( !# $e 'is!a $el !era"e(!a, d#ndole explicaciones so$re posi$les relaciones causales entre sus co porta ientos, e ociones, pensa ientos y aconteci ientos. 'e$e !avorecer que el paciente a$+(iera ( (e'# "( !# $e 'is!a ) le 1a%ili!e el %a-bi#. /o se de$en reali%ar interpretaciones hasta disponer de toda la in!or acin y estar seguro de que el paciente las puede co prender y aceptar. ,e usar# lenguaje asequi$le, se dedicar# tie po su!iciente y se veri!icar# si se co prenden.
:) COMPETENCIAS ESPEC=>ICAS DEL TERAPEUTA
6rimera entre'istaA en esta fase se puede llegar a determinar que el cliente persista en la terapia y regrese, que se establezca la alianza teraputica con rapidez $7I a 4I sesin%, que se mantenga la alianza y que se obtengan me"ores resultados. Empat(a. autenticidad. aceptaci%n incondicional. calide3 y cordialidad sern fundamentales, pero tambin ser importante proporcionar informacin sobre la terapia y los roles del terapeuta y paciente , as como la necesidad de colaboracin. &l paciente presentar de forma general la demanda, deber adoptar un papel acti'o. &l empleo de las &abilidades b)sicas de escuc&a acti'a. &acer pre,untas. clari5icaci%n. par)5rasis y s(ntesis , ser fundamental en esta sesin. Los ob"etivos deben ser+ ). ;rear un clima de confianza y seguridad que permita la apertura del cliente. -. &stablecer una relacin de cooperacin y traba"o. 7. 1otivar al paciente. 6. +dentificar su problema. Fase de e'aluaci%n y dia,n%stico A &l terapeuta debe seleccionar adecuadamente los mtodos e instrumentos de e'aluaci%n , debe emitir 4uicios cl(nicos sobre el problema, realizar un dia,n%stico a4ustado y moti'ar al paciente para cumplimentar las tareas asignadas. La fase terminar) cuando mediante el anlisis funcional el terapeuta aporte las explicaciones del problema del paciente, con lengua"e claro y adecuado, empleando e"emplos, dibu"os, esquemas o metforas y clarificando dudas o desacuerdos que puedan presentarse. Los ob"etivos deben serA ). La identificacin, en trminos operativos, del problema0as del paciente. -. :ntecedentes y consecuentes del problema,
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7. Los factores que pueden estar mantenindolo. 6. +dentificar los logros que pretende conseguir el cliente. 4. Ku est dispuesto a realizar y de qu recursos dispone. Fase de planteamiento de ob4eti'os y propuesta de tratamiento A 7as competencias ms importantes del terapeuta sern la &abilidad de re5or3ar las propuestas adecuadas y la moti'aci%n para alcan3arlas discutiendo las expectativas poco realistas y a"ustndolas a las metas. :yudar al paciente a que acepte las tcnicas que se le proponen, dndole explicaciones sobre su utilidad y eficacia. Los ob"etivos deben serA a% La fi"acin de metas concretas para el tratamiento. b% La formulacin de su propuesta de tratamiento. c% &xplorar la motivacin para seguir el plan propuestos. 6. :cordar las metas con el cliente. Fase de tratamientoA :lgunos problemas que se encontrar el terapeuta puede ser el miedo al cambio por parte del paciente. la 5alta de apoyo y recursos, la creencia de que el tratamiento ser muy breve o las e-pectati'as irreales respecto a las metas. 'ambin pueden aparecer problemas con el no cumplimiento de las prescripciones , la no realizacin de tareas o la no implicaci%n acti'a en el proceso de cambio. Las !abilidades del terapeuta para motivar y reforzar, para proporcionar ?eedbacL correctivo y pedir la implicacin activa, as como la empata sern muy importantes. =ara facilitar el cumplimiento de las tareas intercesin conviene llevar un orden del da de la sesin. Los ob"etivos deben serA ). &ntrenar y poner en prctica las tcnicas de tratamiento seleccionadas para alcanzar las metas propuestas. Fase de mantenimiento de los cambios y terminaci%n de la terapia A &l terapeuta utilizar sus &abilidades b)sicas para reali3ar una recapitulaci%n de todo el proceso , presentar al cliente una s(ntesis de los cambios logrados, la consecucin de las metas y las estrategias aprendidas para alcanzarles. Le ense>ar a identificar se8ales /ue le indi/ue /ue puede estar en ries,o de reca(da . ?inalmente, decidirn de mutuo acuerdo terminar el tratamiento, programando las sesiones de seguimiento. Los ob"etivos deben ser+ ). =romover la generalizacin de los cambios a todo tipo de situaciones. -. =revenir al cliente ante las posibles recadas. 7. =roporcionarle estrategias para !acerles frente con eficacia.
?) LA SITUACIN TERAP@UTICA
7a situaci%n teraputicaA constituye uno de los escenarios ms comple"os de dirigir. 7a alian3a teraputicaA es uno de los componentes importantes de la relacin. 9epresenta los elementos de interacci%n y colaboraci%n entre uno y otro, siendo sta una direccin bidireccional. &s un concepto de origen psicodinmico que implica, seg(n <ordin $)/JJ% tres componentes que interaccionanA a% El '(nculo emocional entre cliente y terapeuta, que implica simpata, credibilidadC
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b% El consenso entre cliente y terapeuta con relaci%n a las tareas que se van a desarrollar. c% El consenso con las metas a perseguir a corto y largo plazo y los resultados a obtener. &s un potente predictor de los resultados del tratamiento. &s importante que se d la alianza lo antes posible ya que contribuir a una exitosa intervencin. Al inicio de la terapia, la alianza depende de que se desarrolle un marco de traba"o de confianza y colaboracin. Cuando el tratamiento est) en marc&a. y tambin &acia el 5inal. el mantenimiento de la alianza o la ruptura de sta dependen de factores comoA las dificultades relacionadas con la gravedad del problema, sus caractersticas especficas y su grado de implicacin en la terapia, lo que el paciente espera obtener y su cumplimiento. &s fundamental que el terapeuta mantenga a lo lar,o del proceso una actitud positi'a y emp)tica con su paciente, le impli/ue acti'amente, procure que la relacin teraputica se establezca en las primeras sesiones y est atento a los posibles cambios en la relacin. na buena alianza teraputica es una condici%n necesaria pero no su5iciente para obtener resultados positivos.
A) EL APRENDIBACE DE LAS DABILIDADES TERAP@UTICAS
2eneralmente, las !abilidades teraputicas bsicas se adquieren con bastante rapidez a base de adiestramiento y supervisin. Es importante ad/uirir las &abilidades teraputicas b)sicas de escuc&a y acci%n. &s necesario aprender a ser emptico, clido o cordial, saber realizar autorrevelaciones oportunas utilizar el sentido del !umor, !acer refle"os o parfrasis, formular y responder preguntas abiertas o cerradas, realizar confrontaciones o interpretaciones, todo lo cual requiere prctica y supervisin para realizar las modificaciones oportunas a partir del ?eedbacL del supervisor. Ad/uisici%n del rol de terapeutaA supone aprender a actuar como pro5esional m)s /ue como cole,a o ami,o , intentando evitar salvar o rescatar al paciente, &ste aprendiza"e prote,er) al terapeuta no'el contra sentimientos de culpa frente a aquellos pacientes que no logren resultados o abandonen prematuramente la terapia. 'ambin !ay que aprender a clari5icar las posibles 5uentes de malestar del cliente, a e-plorar sentimientos desa,radables, a mantener la atencin sobre temas relevantes y proporcionar un punto de vista nuevo sobre los problemas favorecer la adopcin del rol de terapeuta. Ad/uisici%n de &abilidades para traba4ar con pacientes di5(ciles A abordar el problema de la falta de compromiso del paciente o del no seguimiento de las prescripciones y para actuar en situaciones de crisis o emergencia. 9ecesidad de aprender a mane4ar las propias emociones A es importante aprender a identificar y controlar los sentimientos de malestar, frustracin o aburrimiento que puede generar un paciente, los estresores personales que puedan interferir con la terapia o las conductas o
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reacciones negativas personales en respuesta a conductas del cliente que puedan generar reacciones adversas. 9ecesidad de aprender a traba4ar con distintos ,rupos culturales y sociales. 9ecesidad de desarrollar y a4ustar las destre3as y competencias teraputicas a nue'as 5ormas de inter'enci%nA tratamientos va Neb, telfono o a travs de mviles.
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