dome tem aumentado significativamente a deteco de calcificaes hepticas, auxi- liando no s em relao confirmao da sua localizao intra-heptica, mas tam- bm provendo informaes morfolgicas sobre eventuais leses focais associadas (1) . A lista de possveis causas de calcifica- es hepticas numerosa e inclui, entre outras, as infecciosas, vasculares, biliares e neoplsicas primrias (benignas e malig- nas) e secundrias (13) . Apesar de freqen- tes, no se sabe, com preciso, a incidn- cia de calcificaes hepticas identificadas em exames de TC, que considerado o m- todo mais sensvel para detectar calcifica- es no fgado e em outros rgos (1,2) . Segundo a literatura (1,38) , a maioria das calcificaes hepticas so granulomas cal- cificados e cistos hidticos, seguidos por calcificaes associadas a neoplasias hep- 0kl0|I|0k(0f8 hfPk1|0k8: Ikf00fk0|k f 8|0k|I|0k00' A|exandre Serg|c de Ara[c ezerra 1 , G|usee D'Ic||tc 2 , P|erac|c Marte||| 3 , Gustavc A|Iredc Duarte Henr|que P|ntc 4 , Mar|c Me|c Ga|vc F||bc 5 , Jaccb Sze[nIe|d 6 CJFTIVC: Ava||ar a Ireqnc|a e a cr|gem de ca|c|I|caes beat|cas |dent|I|cadas na tcmcgraI|a ccmuta- dcr|zada (TC). MATFPIAIS F MFTCDCS: Fstudc retrcsect|vc de 1.362 exames ccnsecut|vcs de TC dc ab- dcme, ara determ|nar a Ireqnc|a de ca|c|I|caes beat|cas. Fcram rev|stcs cs rcntuar|cs c||n|ccs, nc sent|dc de estabe|ecer a cr|gem das ca|c|I|caes. PFSULTADCS: Cbservaram-se ca|c|I|caes |ntra-bea- t|cas em 3,6% (49/1.362) dcs exames. Hcuve redcm|nnc|a nc sexc Iem|n|nc (5?,2%) scbre c mascu||nc (42,B%), e a |dade dcs ac|entes var|cu de 1B a 92 ancs (med|a: 59,4; med|ana: 63,5). A ma|cr|a das ca|- c|I|caes (39/49; ?9,5%) Ic| de cr|gem res|dua| e sem reercussc c||n|ca, 14,4% (?/49) estavam asscc|a- das a metastases beat|cas e 6,1% (3/49) estavam asscc|adas a |eses c|st|cas. Fcram cbservadas sete |eses metastat|cas ca|c|I|cadas, sendc c|ncc cr nec|as|a de c|cn, uma cr sarccma e uma cr teratcma ma||gnc de cvar|c. Dessas metastases, duas aresentaram ca|c|I|caes as tratamentc qu|m|ctera|cc. CCNCLUSC: As ca|c|I|caes beat|cas sc de ba|xa reva|nc|a em exames tcmcgraI|ccs (< 5%) e sc ma|s Ireqentemente de cr|gem res|dua| cr rccesscs |nIecc|cscs e |nI|amatr|cs regresscs. Unitermcs: Figado; Ca|ciIicaco; Neop|asia; TomograIia computadorizada. Liver ca/ciIicaticns: Irequency and signiIicance. PUPPCSF: Tc determ|ne tbe Irequency and et|c|cgy cI |ntrabeat|c ca|c|I|cat|cns d|agncsed cn abdcm|na| ccmuted tcmcgraby (CT) stud|es. MATFPIALS AND MFTHCDS: A retrcsect|ve study cI 1,362 ccnsecu- t|ve CT scans cI tbe abdcmen was carr|ed cut tc determ|ne tbe resence cI |ntrabeat|c ca|c|I|cat|cns. Tbe c||n|ca| and |abcratcr|a| data cI a|| at|ents w|tb ||ver ca|c|I|cat|cns were rev|ewed |n crder tc estab||sb tbe et|c|cgy cI tbe |es|cns. PFSULTS: Intrabeat|c ca|c|I|cat|cns were Icund |n 3.6% (49/1,362) cI tbe at|ents, and were redcm|nant|y seen |n wcmen (5?.2%) tban |n men (42.B%). Tbe cu|at|cn age ranged Ircm 1B tc 92 years (mean 59.4 years; med|an 63.5 years). Ca|c|I|cat|cns were ccns|dered res|dua| and w|tbcut c||n|ca| reercuss|cn |n mcst cases (39/49; ?9.5%) wbereas |n 14.4% (?/49) cI tbe at|ents ca|c|I|cat|cns were asscc|ated w|tb metastat|c d|sease and |n 6.1% (3/49) w|tb cyst|c |es|cns. Tbe r|mary tumcrs |n tbe seven at|ents w|tb ca|c|I|ed ||ver metastases were cc|cn carc|ncma (I|ve at|ents), sarccma (cne at|ent) and ma- ||gnant cvar|an teratcma (cne at|ent). Twc cI tbese at|ents resented ca|c|I|cat|cns cn|y aIter cbemc- tberay. CCNCLUSICN: Intrabeat|c ca|c|I|cat|cns are |nIrequent I|nd|ngs cn rcut|ne abdcm|na| CT scans (< 5%) and are mcst|y re|ated tc rev|cus |nI|ammatcry and/cr |nIect|cus d|seases. Key vcrds: Liver; Ca|ciIication; Neop|asm; Computed tomography. Pesumc Abstract Jrabalhc realizadc nc Departamentc de Diagnsticc pcr lmagem da universidade Federal de 3c Paulc (uniesp) e nc 3ervic de Jcmcgraia Ccmputadcrizada dc Hcspital 3c Luiz, 3c Paulc, 3P. 1. Ps-graduandc dc Departamentc de Diagnsticc pcr lma- gem da uniesp. 2. Prcesscr /djuntc dc Departamentc de Diagnsticc pcr lma- gem da uniesp. 3. Lspecializandc dc Departamentc de Diagnsticc pcr lma- gem da uniesp. 4. Residente dc Departamentc de Diagnsticc pcr lmagem da uniesp. 5. Radiclcgista dc 3ervic de Jcmcgraia Ccmputadcrizada dc Hcspital 3c Luiz. 6. Chee dc Departamentc de Diagnsticc pcr lmagem da uniesp. Lnderec para ccrrespcndncia: Dr. /leandre 3rgic de /rajc Bezerra. Rua Bcrges Lagca, 908, aptc. 213, vila Clementinc. 3c Paulc, 3P, 04038-002. L-mail: aleandrebezerra@ig.ccm.br Recebidc para publicac em 22/1/2003. /ceitc, aps re- visc, em 18/2/2003. ticas. Porm, nem sempre possvel esta- belecer com preciso a origem e o signifi- cado patolgico dessas calcificaes. O objetivo deste trabalho foi determi- nar a freqncia de calcificaes hepticas em exames tomogrficos, procurando-se estabelecer o seu significado dentro do contexto clnico. MATERIAIS E MTODOS Foram avaliados, retrospectivamente, os relatrios de exames de TC do abdome de 1.362 pacientes, realizados consecuti- vamente entre abril e novembro de 2000, independentemente da indicao clnica do exame. Desses exames, 671 (49%) fo- ram realizados no Hospital So Paulo, SP, em aparelho helicoidal Tomoscan AV (Phi- lips), e 691 (51%) foram realizados na krt|ge 0r|g|aa| INTRODUO O emprego cada vez mais rotineiro da tomografia computadorizada (TC) do ab- Padio| Bras 2003;36(4).199205 200 Ca|c|I|caes beat|cas: Ireqnc|a e s|gn|I|cadc unidade Itaim do Complexo Hospitalar So Luiz, SP, em aparelho helicoidal He- licat Plus (Elscint, Marconi). O protocolo de cada exame variava de acordo com a indicao clnica do exame; no entanto, uma fase sem contraste endo- venoso foi realizada em todos os exames, utilizando-se cortes contguos com 57 mm de espessura. Foram selecionados os relatrios com descrio de calcificaes intra-hepticas, observadas na fase sem contraste endove- noso, independentemente do seu nmero ou morfologia. Na tentativa de se estabe- lecer uma possvel etiologia para as calci- ficaes hepticas, todos os pronturios ou fichas clnicas dos pacientes com achado de calcificaes hepticas foram revistos. As calcificaes hepticas foram ento classificadas, segundo seu aspecto morfo- lgico, nos seguintes tipos: Tipo I Residuais, quando tinham at 2 cm de tamanho e no apresentavam ne- nhuma alterao textural focal ou perfusio- nal heptica associada (2,9) (Figura 1). Tipo II Associadas a cistos, quando as calcificaes eram associadas a leses com caracterstica cstica TC (leses hipoden- sas, homogneas, com densidade entre 0 e 20 UH e sem realce aps a injeo de con- traste), em pacientes sem histria de neo- plasia primria (Figura 2). Tipo III Associadas a leses neopl- sicas, quando as calcificaes se localiza- vam dentro de ndulos hepticos vascula- rizados e em pacientes sabidamente porta- dores de neoplasia primria heptica ou extra-heptica (Figura 3). Tipo IV Ps-quimioterapia, em pa- cientes que apresentavam calcificaes he- pticas em leses hepticas focais pr-exis- tentes, com aparecimento aps o incio do tratamento quimioterpico, fato este con- firmado por exames tomogrficos pr e ps-quimioterapia (Figura 4). Pelo fato de no termos observado he- patocarcinoma calcificado na nossa casus- tica, o aspecto morfolgico tipo III foi res- trito s metstases hepticas. Foram calculadas as prevalncias glo- bal e em relao ao sexo das calcificaes intra-hepticas, alm da porcentagem de cada grupo etiolgico responsabilizado pe- las calcificaes, em funo do seu aspecto .ECKH= Pequena calciicac circunscrita nc segmentc vll dc igadc em imagens antes ()) e aps (*) a injec dc ccntraste icdadc, nc se cbservandc lesc parenquimatcsa ccal na ase ccntrastada. .ECKH= Finas calciicaes na perieria de cistc hepticc. .ECKH= ! Mltiplas metstases hepticas de adenccarcincma mucincsc de clcn ccm calciicaes psamcmatcsas em seu intericr. ) * Bezerra ASA et a/. Padio| Bras 2003;36(4).199205 201 morfolgico e da apresentao clnica. Foi aplicado o teste do qui-quadrado para me- dir a discrepncia entre as freqncias ob- servadas e esperadas de variveis nominais. Foi considerado significante um p < 0,05. RESULTADOS A prevalncia global de calcificaes hepticas foi de 3,6% (49/1.362), no se observando diferena estatisticamente sig- nificante entre os sexos ( = 1,9, com p > 0,05), sendo 57,2% (28/49) presentes em pacientes do sexo feminino e 42,8% (21/ 49) presentes em pacientes do sexo mas- culino. A idade dos pacientes com calcifica- es hepticas variou entre 18 e 92 anos, com idade mdia de 59,4 anos e mediana de 63,5 anos. Dos 49 exames tomogrficos com cal- cificaes intra-hepticas, 39 (79,5%) apresentavam calcificaes compatveis com a definio pr-estabelecida de calci- ficaes residuais (tipo I) e, destes, apenas um (2,5%) fazia referncia a doena hep- tica pregressa (abscesso amebiano). Os outros 38 pacientes no faziam qualquer meno de acometimento heptico atual ou pregresso de qualquer natureza nem apresentavam exames laboratoriais hep- ticos alterados. Em 10,2% (5/49) dos exames as calci- ficaes hepticas estavam associadas a doena metasttica (tipo III), por adenocar- cinoma de clon (Figura 3) em trs casos e tumor carcinide e teratoma maligno de ovrio nos outros dois. Em todos os pa- cientes com histria de metstases hepti- cas as calcificaes encontravam-se em le- ses hepticas focais. Foram observadas calcificaes asso- ciadas a cistos em trs exames (6,1%), ca- racterizando o tipo morfolgico II. Nos trs casos havia um nico cisto heptico e no havia cistos em outros rgos abdominais que sugerissem doena policstica. Dois pacientes (4,2%) portadores de adenocarcinoma de clon com metstase heptica apresentaram calcificaes nas leses secundrias, identificadas apenas aps o incio do ciclo de quimioterapia (calcificao tipo IV). Ambos os pacientes faziam uso do quimioterpico oxaliplatina. DISCUSSO Apesar de ser relativamente freqente o achado de calcificaes no hipocndrio direito nas radiografias convencionais (9) , na maioria das vezes elas se localizam na r- vore biliar extra-heptica, rim, adrenal, pleura ou cartilagens costais (2) , sendo re- lativamente raro o achado de calcificaes intra-hepticas. O uso rotineiro da TC na avaliao da cavidade abdominal aumentou sensivel- mente a capacidade de se identificar cal- cificaes intra-hepticas, assim como in- ferir uma possvel etiologia baseada nas caractersticas morfolgicas das calcifica- es e de eventuais leses associadas. A lista de possveis causas de calcifica- es hepticas muito ampla, e discutire- mos as principais etiologias, assim como suas particularidades em relao morfo- logia da calcificao em cada caso (1,2) . Causas infecciosas/inflamatrias As leses inflamatrias que suscitam reao granulomatosa do organismo so a causa mais comum de calcificaes hep- ticas (10) , destacando-se a tuberculose e a histoplasmose (1,2) . Outras possveis causas infecciosas de calcificaes hepticas so a brucelose, a coccidioidomicose e mais raramente a sfilis (goma sifiltica). No possvel estabelecer com exatido o agen- te etiolgico da calcificao, baseando-se apenas nos aspectos tomogrficos. Com a pandemia da sndrome da imu- nodeficincia adquirida, ocorrida na lti- ma dcada, observou-se que vrios agen- tes oportunistas podem causar calcifica- es hepticas, sendo o Pneumocystis ca- rinii o mais freqente (11) . Outros estudos sugeriram ainda que, virtualmente, qual- quer leso necrotizante pode gerar calci- ficaes hepticas, as quais j foram obser- vadas em leses por citomegalovrus, mi- cobacteriose atpica (complexo avium-in- tracellulare) (12) e candidase (13) . Nos casos de calcificaes decorrentes de processos infecciosos, os focos calcifi- cados so geralmente pequenos (< 2 cm) e clinicamente assintomticos (1,2) , poden- do ser solitrios ou mltiplos. A calcifica- o, tipicamente, envolve toda a leso, no .ECKH= " Metstases hepticas antes ()) e aps (*) tratamentc quimicterpicc, quandc se ncta c surgimentc de calciicaes intralesicnais. ) * Padio| Bras 2003;36(4).199205 202 Ca|c|I|caes beat|cas: Ireqnc|a e s|gn|I|cadc se observando nenhuma alterao textural focal heptica associada. A doena granulomatosa crnica e abs- cessos crnicos, amebianos ou piognicos tambm podem causar calcificaes intra- hepticas (2) . Nesses casos, podem ser ob- servadas, excepcionalmente, alteraes texturais hepticas focais. Infeces parasitrias podem levar formao de granulomas e, conseqente- mente, a calcificaes hepticas. A infec- o parasitria mais comum a esquistos- somose, que nos casos de infeco por Schistosoma japonicum pode apresentar calcificaes com uma morfologia caracte- rstica, descrita como em casco de tarta- ruga (14) . Nesses casos, a associao com sinais de hipertenso portal auxilia na de- terminao etiolgica da calcificao. A doena hidtica produz calcificaes que, por vezes, assumem um aspecto ane- lar ao redor dos cistos ou ainda um aspec- to reticulado (Figura 5). Ressalte-se que a presena de calcificaes, nesses casos, no implica morte do parasita, uma vez que pequenos hematomas podem se associar a focos de calcificaes irregulares (15) . O as- pecto de cisto dentro de cisto forte in- dicativo de hidatidose. Causas mais raras de calcificaes he- pticas incluem a cisticercose, a filarase, a paragonimase e a dracunculase (2) . Assim como na literatura, a maioria das calcificaes hepticas na nossa populao foi encontrada em pacientes assintomticos e que, morfolgica e clinicamente, podiam ser classificadas como residuais. Causas neoplsicas As neoplasias primrias, benignas e malignas, e secundrias tambm se asso- ciam a calcificaes que podem, em deter- minadas circunstncias, auxiliar no diag- nstico etiolgico. Os hemangiomas so os tumores hep- ticos benignos mais comuns e podem apre- sentar calcificaes em at 20% dos ca- sos (16) . Estas, na nossa experincia, tm sido observadas raramente (Figura 6). Tais calcificaes apresentam morfologia va- riada, sendo geralmente grosseiras e de lo- calizao central junto a reas de fibrose (2) . Eventualmente, as calcificaes podem assumir aspecto de fleblito, auxiliando no diagnstico etiolgico. O adenoma heptico a terceira neo- plasia benigna mais comum e que necessi- ta ser diferenciada de outras leses benig- nas como o hemangioma e a hiperplasia nodular focal, uma vez que necessria uma abordagem cirrgica devido ao seu elevado risco de ruptura e hemoperitnio. Pode apresentar calcificaes nicas ou mltiplas, de morfologia variada, geral- mente localizadas perifericamente, em uma massa heterognea com componente de gordura, hemorragia e fibrose (16) , observan- do-se calcificaes em cerca de 10% dos casos em exames de tomografia (17) . Caseiro-Alves et al. (18) sugeriram que a calcificao achado raro em hiperplasia nodular focal, tendo sido encontrada em .ECKH= $ Hemangicma gigante ccm calciicac grcsseira central juntc a reas de ibrcse, antes ()) e aps (*) a injec de ccntraste. ) * .ECKH= # Cistc hidticc nc lcbc hepticc direitc ccm calciicaes de as- pectc reticuladc. Bezerra ASA et a/. Padio| Bras 2003;36(4).199205 203 apenas 5 de 357 casos estudados (0,14%), apresentando, nestes, padro similar ao ob- servado no carcinoma fibrolamelar. Entre- tanto, a aparncia heterognea do carcino- ma fibrolamelar TC auxilia no diagns- tico diferencial, bem como o aspecto bas- tante caracterstico da hiperplasia nodular focal, na TC helicoidal multifsica. Na faixa etria peditrica, principal- mente em crianas menores de um ano, leses hepticas com calcificaes asso- ciadas sugerem o diagnstico de heman- gioendotelioma infantil. Apesar de raro, o hemangioendotelioma infantil o tumor benigno mesenquimal mais comum nas crianas e particularmente importante devido s potenciais complicaes hemo- dinmicas decorrentes do alto dbito gera- do por shunts arteriovenosos. As calci- ficaes no hemangioendotelioma infantil apresentam geralmente padro salpicado e podem ser observadas em at 25% dos casos (2,19) (Figura 7). O carcinoma hepatocelular a neopla- sia heptica maligna mais comum e uma das neoplasias viscerais mais freqentes no mundo (2,20) . Pode ser nico, mltiplo ou difuso, geralmente estando associado a hepatopatia crnica (21) . Observa-se calci- ficao em at 25% dos carcinomas hepa- tocelulares (4,21) , que pode se apresentar com aspecto puntiforme, nodular, grossei- ro ou confluente, podendo ser nica ou mltipla (4) (Figura 8). O carcinoma fibrolamelar um subtipo histolgico de carcinoma hepatocelular, que geralmente acomete pacientes jovens sem hepatopatia crnica. Apresenta com- portamento biolgico menos agressivo e melhor prognstico que o carcinoma he- patocelular, apesar das grandes dimenses das leses poca do diagnstico (21) . Nos estudos tomogrficos identifica-se massa vascularizada, bem definida, de contornos lobulados, apresentando cicatriz central .ECKH= % Calciicac peririca em hemangicendctelicma inantil (seta). Jcmcgraia ccmputadcrizada antes ()) e aps (*) a injec dc ccntraste. .ECKH= & Calciicaes esparsas em vclumcsc hepatccarcincma multicntricc ()), mais bem identiicadc aps injec endcvencsa dc ccntraste (*). * ) ) * Padio| Bras 2003;36(4).199205 204 Ca|c|I|caes beat|cas: Ireqnc|a e s|gn|I|cadc em at 50% das vezes. Freqentemente essa cicatriz central apresenta calcifica- es (21,22) , fato que pode ajudar na diferen- ciao entre o carcinoma fibrolamelar e a hiperplasia nodular focal, que raramente apresenta cicatriz central calcificada (18) . O colangiocarcinoma intra-heptico a principal neoplasia de origem biliar e re- presenta 10% dos colangiocarcinomas (1,2) , podendo apresentar calcificaes em at 20% dos casos (23) , que podem ser nicas ou mltiplas e so em geral mal definidas. O hepatoblastoma o tumor maligno heptico mais comum nas crianas, poden- do apresentar calcificaes em at 50% dos casos (2,24) , quando so geralmente grossei- ras e densas (25) . Metstases As metstases hepticas so as leses mais comuns no fgado no-cirrtico (2) e sua aparncia nos diferentes mtodos de imagens depende de sua vascularizao, tamanho e caractersticas histolgicas do tumor primrio. Calcificaes so mais fre- qentes em neoplasias produtoras de mu- cina, como o adenocarcinoma de clon, porm podem ser encontradas em variada gama de tumores, tais como condrossar- coma, osteossarcoma, tumor carcinide e tumores neuroendcrinos (Figura 9). Essas calcificaes podem se apresentar como imagens hiperdensas puntiformes, amorfas ou granulares (2,5,21) (Figura 3). Nos casos de metstases calcificadas, na nossa casustica, trs eram de adenocarci- noma de clon, sendo duas destas classi- ficadas como de origem mucinosa, confir- mando a maior tendncia desse subtipo histolgico de apresentar leses secund- rias calcificadas. Calcificaes em metstases hepticas tambm podem ser resultado de tratamento radioterpico ou quimioterpico (8) , fato observado em dois pacientes que faziam uso do quimioterpico oxaliplatina em nosso estudo (Figura 4). Calcificaes em metstases hepticas tratadas por quimio- terapia com 5-fluorouracil so observadas em at 4% a 8% e no possuem correlao com a resposta positiva ao tratamento (26) . importante observar que, devido infreqente associao de calcificao em tumores benignos, deve-se considerar o achado de calcificao em leses hepticas focais como fortemente indicativo de ma- lignidade. Outras causas Cistos hepticos simples so freqentes na populao em geral (5% a 14%) (27) , podendo ser nicos ou mltiplos. Habi- tualmente apresentam paredes finas, po- dendo apresentar calcificaes em caso de hemorragias ou infeces (21) . Nos trs ca- sos em que observamos calcificaes na parede de estrutura cstica (Figura 2), no havia nenhum indcio clnico ou laborato- rial de doena heptica nem cistos hepti- cos mltiplos ou em outros rgos. Dessa forma, assumiu-se que tratavam-se de cis- tos com paredes calcificadas e no houve prosseguimento na investigao etiolgica. Causas vasculares podem originar cal- cificaes hepticas, como, por exemplo, aneurisma de artria heptica, trombose de veia porta e hematomas (2) . Nesses casos, o aspecto lamelar da calcificao pode suge- rir sua origem hemorrgica. Calcificaes nas vias biliares podem ser decorrncia de colangiocarcinomas (23) , clculos biliares e ascaridase (28,29) . Neste ltimo caso, o encontro do parasita na ul- tra-sonografia ou na endoscopia que per- mite o diagnstico etiolgico. Apresentamos, assim, as principais cau- sas de calcificaes hepticas, ressaltando- se, no entanto, que diversas doenas no mencionadas e menos freqentes, como, por exemplo, a amiloidose (30) , podem tam- bm estar associadas a calcificaes no parnquima heptico. CONCLUSO As calcificaes hepticas apresentam baixa prevalncia em exames tomogrficos (< 5%) e so mais freqentemente relacio- nadas a formas residuais e assintomticas de processos infecciosos e inflamatrios pregressos. A presena de alterao textu- ral e perfusional do parnquima heptico, .ECKH= ' Metstase de tumcr carcinide ccm calciicaes centrais. Jcmcgraia ccmputadcrizada pr ()) e ps-ccntraste (*). ) * Bezerra ASA et a/. Padio| Bras 2003;36(4).199205 205 associada calcificao, indica origem pro- vavelmente tumoral, merecendo o prosse- guimento da investigao diagnstica. REFERNCIAS 1. Paley MR, Ros PR. Hepatic calcification. Radiol Clin North Am 1998;36:3918. 2. Stoupis C, Taylor HM, Paley MR, et al. The Rocky liver: radiologic-pathologic correlation of calcified hepatic masses. RadioGraphics 1998;18:67585. 3. Reeder MM. Liver calcification. Semin Roentgenol 1975;10:171. 4. Scatarige JC, Fishman EK, Saksouk FA, Siegelman SS. Computed tomography of calcified liver masses. J Comput Assist Tomogr 1983;7:839. 5. Baliko Z, Juhasz E, Hoffmann F, Anga B. Calcify- ing liver metastases in a case of primary lung can- cer. Chest 1997;111:11212. 6. Bernardino ME. Computed tomography of calcified liver metastases. J Comput Assist Tomogr 1979;3: 325. 7. Darlak JJ, Moskowitz M, Kattan KR. Calcifications in the liver. Radiol Clin North Am 1980;18:209 19. 8. Dolan PA. Tumor calcification following therapy. AJR 1963;89:1668. 9. Ros PR, Barreda P, Gore RM. Focal hepatic infec- tions. In: Gore RM, Levine MS, Laufer I, eds. Text- book of gastrointestinal radiology. Philadelphia, PA: WB Saunders, 1994:194767. 10. Gelfand DW. The liver: plain film diagnosis. Semin Roentgenol 1975;10:17785. 11. Feuerstein IM, Francis P, Raffeld M, Pluda J. Wide- spread visceral calcifications in disseminated Pneumocystis carinii infection: CT characteristics. J Comput Assist Tomogr 1990;14:14951. 12. Towers MJ, Withers CE, Hamilton PA, Kolin A, Walmsley S. Visceral calcification in patients with AIDS may not always be due to Pneumocystis carinii. AJR 1991;156:7457. 13. Shirkhoda A. CT findings in hepatosplenic and re- nal candidiasis. J Comput Assist Tomogr 1987;11: 7958. 14. Hamada M, Ohta M, Yasuda Y, et al. Hepatic cal- cification in schistosomiasis japonica. J Comput Assist Tomogr 1982;6:768. 15. Beggs I. The radiology of hydatid disease. AJR 1985;145:63948. 16. Ros PR, Li KCP. Benign liver tumors. Curr Probl Diagn Radiol 1989;18:12555. 17. Grazioli L, Federle MP, Brancatelli G, Ichikawa T, Olivetti L, Blachar A. Hepatic adenomas: imaging and pathologic findings. RadioGraphics 2001;21: 87794. 18. Caseiro-Alves F, Zins M, Mahfouz AE, et al. Cal- cification in focal nodular hyperplasia: a new prob- lem for differentiation from fibrolamellar hepato- cellular carcinoma. Radiology 1996;198:88992. 19. Dachman AH, Lichtenstein JE, Friedman AC, Hartman DS. Infantile hemangioendothelioma of the liver: a radiologic-pathologic-clinical correla- tion. AJR 1983;140:10916. 20. Heiken JP. Liver. In: Lee JKT, Sagel SS, Stanley RJ, Heiken JP, eds. Computed body tomography with MRI correlation. Philadelphia, PA: Lippincott- Raven, 1998:70166. 21. Kunstlinger F, Federle MP, Moss AA, Marks W. Computed tomography of hepatocellular carci- noma. AJR 1980;134:4317. 22. Brandt DJ, Johnson CD, Stephens DH, Weiland LH. Imaging of fibrolamellar hepatocellular carcinoma. AJR 1988;151:2959. 23. Ros PR, Buck JL, Goodman ZD, Ros AM, Olmsted WW. Intrahepatic cholangiocarcinoma: radiologic- pathologic correlation. Radiology 1988;167:689 93. 24. Dachman AH, Pakter RL, Ros PR, Fishman EK, Goodman ZD, Lichtenstein JE. Hepatoblastoma: radiologic-pathologic correlation in 50 cases. Ra- diology 1987;164:159. 25. Weinberg AG, Finegold MJ. Primary hepatic tumors of childhood. Hum Pathol 1983;14:51237. 26. Hale HL, Husband JE, Gossios K, Norman AR, Cunningham D. CT of calcified liver metastases in colorectal carcinoma. Clin Radiol 1998;53:735 41. 27. Craig JR, Peters RL, Edmonson HA. Tumors of the liver and intrahepatic bile ducts. In: Atlas of human pathology 26. Washington, DC: Armed Forced In- stitute of Pathology, 1989. 28. Nagakura S, Shirai Y, Yamai K, Hatakeyama K. Calcification in mucinous cholangiocellular carci- noma. Hepatogastroenterology 1999;46:4656. 29. Ribeiro MA Jr, Piva AM, Gualberto EF, Leito RM, DIppolito G, Saad O. Right hepatic segmentectomy for the treatment of intrahepatic biliary stones due to Ascaris lumbricoides: report of a case. Surg To- day 2001;31:10246. 30. Kennan NM, Evans C. Case report: hepatic and splenic calcification due to amyloid. Clin Radiol 1991;44:601.