U R G E N C I A S E N AT E N C I N P R I M A R I A

Insuficiencia respiratoria
P.L. Rubio Neza y M. Prez Snchezb
a

Mdico de Familia. Mdico Residente de Medicina Familiar y Comunitaria. Mrida. Badajoz. Espaa.

a insuficiencia respiratoria (IR) es el fracaso del aparato respiratorio en su funcin de intercambio de gases, necesaria para atender a las necesidades metablicas del organismo. En la prctica se define como la presencia de una hipoxemia arterial (PaO2 < 60 mmHg) en reposo, a nivel del mar y respirando aire ambiental, acompaada o no de hipercapnia (PaCO2 > 45 mmHg). CLASIFICACIN Puede clasificarse de varias formas: 1. Segn criterios clinicoevolutivos: IR aguda, crnica o crnica agudizada. 2. Segn el mecanismo fisiopatolgico subyacente. Clsicamente se describen cinco mecanismos: Disminucin de la FIO2. Hipoventilacin alveolar*. Alteracin de la difusin Alteracin ventilacin/perfusin* Efecto shunt derecho-izquierdo. 3. Segn las caractersticas gasomtricas: IR hipoxmica o hipercpnica. 4. Segn el gradiente alveoloarterial de oxgeno (PA-aO2): normal o elevado. DIAGNSTICO Se basa en el anlisis de los gases en sangre arterial. Anamnesis Hay que investigar los antecedentes cardiovasculares, el tratamiento habitual, los factores de riesgo de enfermedad tromboemblica o los factores desencadenantes del sndrome disneico del adulto (traumatismo torcico previo, exposicin a txicos, etc.). Asimismo hay que valorar la rapidez de instauracin y la evolucin. La clnica de IR es inespecfica, aunque la disnea es el sntoma ms frecuente. Otros sntomas estaran en relacin con la enfermedad causal: fiebre, tos y expectoracin, dolor torcico, hemoptisis, sibilancias, etc. En casos ms graves pueden aparecer sntomas neurolgicos: disminucin del rendimiento intelectual, alteracin del nivel de conciencia y discoordinacin motora. Exploracin fsica Debe ser general, centrndose en el sistema cardiorrespiratorio, el patrn ventilatorio, la auscultacin cardiopulmonar y los signos de insuficiencia cardaca. *En la prctica, son las nicas con relevancia clnica.
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Tiene que valorarse la gravedad del cuadro, reconociendo los signos que predicen un fracaso ventilatorio inminente: taquipnea progresiva, taquicardia, apneas, discoordinacin toracoabdominal, cianosis perifrica, sudacin, hipo o hipertensin arterial, deterioro del nivel de conciencia (confusin, agitacin). Gasometra arterial Es necesaria para establecer el diagnstico y para valorar la gravedad. Informa sobre la oxigenacin (PaO2), la ventilacin alveolar (PaCO2), y el equilibrio acidobsico (pH, bicarbonato), y ayuda a diferenciar un cuadro agudo de otro crnico. La PaCO2 diferencia entre IR hipercpnica y no hipercpnica. Pulsioximetra Es un mtodo no invasor de medicin indirecta de la saturacin de O2 (SaO2). Un valor del 90% equivale a una PaO2 de 60 mmHg. No proporciona informacin sobre PaO2 y pH. Es poco fiable si la SaO2 es inferior al 70%, y slo es til para el seguimiento y la monitorizacin de las medidas teraputicas. Radiografa de trax Es imprescindible para orientar el diagnstico. Se puede identificar uno de estos cuatro patrones bsicos: campos pulmonares claros, opacidad pulmonar difusa, opacidad pulmonar localizada o afeccin extrapulmonar (neumotrax, fracturas costales, derrames). Anlisis de sangre completos Electrocardiograma Otras pruebas Encaminadas al diagnstico etiolgico en funcin de hallazgos previos, broncoscopia, gammagrafa, tomografa axial computarizada (TAC) torcica, etctera. Diagnstico diferencial (fig. 1)

TRATAMIENTO Es fundamental llevar a cabo una evaluacin de la gravedad, mediante la clnica, SaO2, PaO2 y pH, y una valoracin de la necesidad de medidas urgentes de soporte vital. Para instaurar el tratamiento hay que tener en cuenta tres aspectos fundamentales (fig. 2): 1. Medidas generales: deben individualizarse. En la IR aguda hay que asegurar la permeabilidad de la va area (eliminar cuerpos extraos, aspirar secreciones, tubo de Guedel, etc.), realizar profilaxis de la enfermedad tromboemblica, canalizar una va venosa, y conseguir una nutricin y una hidratacin adecuadas. En la
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URGENCIAS EN ATENCIN PRIMARIA

Insuficiencia respiratoria P.L. Rubio Nez y M. Prez Snchez

Sospecha clnica de insuficiencia respiratoria

Gasometra arterial

PaO2 > 60 mmHg Insuficiencia respiratoria

PaO2 > 60 mmHg

Otros diagnsticos

PaCO2

Elevada

Normal o, baja

PA-aO2

Normal

Radiografa de trax

Pulmones claros

Opacidad pulmonar difusa

Opacidad pulmonar localizada

Patologa extrapulmonar

Broncospasmo EPOC reagudizada tromboembolia shunt agudo derecha-izquierda microatelectasias, etc.

Edema agudo de pulmn, SDRA, neumona bilateral, inhalacin de gases txicos, hemorraga alveolar, broncoaspiracin, embolia grasa o de lquido amnitico, neumonitispor hipersensibilidad, neumona eosinfila aguda, neumonitis txica o por irradiacin, contusin pulmonar

Neumona, atelectasia, aspiracin, hemorraga alveolar localizada, infarto pulmonar

Hemorraga, derrame pleural masivo o bilateral, inestabilidad de la caja torcica (volet, rotura diafragmtica)

Depresin del centro respiratorio (frmacos, ACVA, traumatismos, infecciones del SNC), enfermedades neuromusculares, obstruccin de va area superior

Figura 1 Algoritmo diagnstico de la insuficiencia respiratoria.

IR crnica se debe proceder a un abandono total y definitivo del tabaco, realizar ejercicio regular, llevar a cabo fisioterapia respiratoria y administrar vacunacin antigripal anual. 2. Tratamiento de la enfermedad de base causante de la IR: antibiticos, broncodilatadores, diurticos, drenajes, etctera. 3. Tratamiento especfico de la IR: oxigenoterapia. En la IR aguda: oxigenoterapia ventilacin mecnica, segn la gravedad. En la IR crnica: dependiendo de la causa, oxigenoterapia continua domiciliaria, tratamiento del sndrome de apneas del sueo ventilacin mecnica domiciliaria. Oxigenoterapia continua domiciliaria Para su indicacin es necesario que exista enfermedad evolutiva avanzada, tratamiento asociado correcto, control del hbito tabquico y situacin clnica estable. El oxgeno debe administrarse como
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mnimo 15 h al da, incluyendo necesariamente el perodo de sueo, y con intervalos de interrupcin inferiores a 2 h. Se realizar nueva evaluacin al tercer mes y cada 6 meses tras la primera visita. Las indicaciones son: PaO2 < 55 mmHg. PaO2 entre 55 y 59 mmHg si existen adems algunos de los siguientes datos: cor pulmonale crnico, hipertensin pulmonar, insuficiencia cardaca congestiva, trastornos del ritmo cardaco, poliglobulia (hematocrito > 55%) o repercusin sobre las funciones intelectuales. Ventilacin mecnica domiciliaria (VMD) Su indicacin fundamental es la IR hipercpnica. Las indicaciones de VMD segn etiologa son: Enfermedad de la pared torcica: cifoscoliosis, toracoplastia o fibrotrax.
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URGENCIAS EN ATENCIN PRIMARIA

Insuficiencia respiratoria P.L. Rubio Nez y M. Prez Snchez

Insuficiencia respiratoria

Evaluacin de la gravedad (clnica, SaO2, PaO2, PaCO2, pH) y valoracin de la necesidad de medidas urgentes de soporte vital

Tratamiento etiolgico

Tratamiento de la insuficiencia respiratoria

Medidas generales

Aguda

Crnica

Oxigenoterapia y/o ventilacin mecnica segn severidad

Enfermedades que afectan al pulmn Oxigenoterapia crnica domiciliaria Asociacin de la CPAP nasal si coexiste con sndrome de apneas del sueo

Enfermedades que afectan al estmulo respiratorio y/o a la bomba respiratoria

Ventilacin mecnica domiciliaria

Figura 2 Algoritmo teraputico de la insuficiencia respiratoria.

Enfermedades neuromusculares: sndromes medulares, miastenia gravis, distrofias musculares, parlisis diafragmtica bilateral, sndrome pospoliomielitis, esclerosis lateral amiotrfica. Alteraciones del control de la ventilacin: sndrome de hipoventilacin alveolar central, sndrome de hipoventilacin-obesidad. Enfermedades pulmonares obstructivas: enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), bronquiectasias. Como se ha mencionado anteriormente, est indicada cuando existe una IR hipercpnica. Por tanto, estar aconsejada en los pacientes con las enfermedades reseadas anteriormente y en situacin clnica estable que presenten una PCO2 diurna superior a 45 mmHg.

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