ESTUDIO De CASO

Anlisis de biomecnica digital en marcha protsica de paciente con amputacin por encima de rodilla
Cristian Camilo Benavidez Noguera1, Andrea Torres Ruiz1
1.Grupo de Instrumentacin y Rehabilitacin Biomdica GIRB. Universidad Manuela Beltrn, Bogot, Colombia. Correspondencia: andrea.torres@umb.edu.co Recibido: 16-03-09 / Aceptado: 18-05-09

Resumen Esta investigacin, que se realiz en el Laboratorio de Biomecnica Digital BIOMED, muestra un estudio de caso de un paciente con amputacin por encima de la rodilla y el mecanismo de rodilla monocntrica, el cual emplea sistemas optoelectrnicos para capturar los movimientos y placas transductoras de fuerza, con el fin de obtener datos de cintica y cinemtica de la extremidad. Los resultados fueron analizados para tratar de reconocer los patrones ms importantes, las caractersticas y posibles mejoras en la marcha, lo cual podra proporcionar algunas bases para el futuro diseo de prtesis, de tal forma que sean cada vez ms funcionales y similares de acuerdo al patrn de la marcha normal. Palabras clave: amputacin, anlisis digital, biomecnica, prtesis. Abstract Biomechanical Analysis of Ongoing Digital Prosthetic Amputee above Knee This research, conducted at the BIOMED Digital Biomechanics Laboratory, shows a case study of a patient with amputation above the knee and the monocentric knee mechanism, which employs optoelectronic systems to capture the movement and force transducers plates to obtain data on kinetics and kinematics of the limb. The results were analyzed to try to recognize the major patterns, characteristics and possible improvements in gait, which could provide some basis for the future design of artificial limbs, so they are increasingly functional and similar to the pattern of normal gait. Keywords: amputation, biomechanics, digital analysis, prosthesis.

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Introduccin
En la actualidad es posible encontrar diversas investigaciones acerca del anlisis de marcha normal y patolgica, sin embargo, no hay suciente informacin sobre la marcha protsica y sus diferentes modelos (1,2). Se realiz el estudio de la marcha protsica transfemoral, con mecanismo de rodilla monocntrica, a travs del uso equipos del Laboratorio de Biomecnica Digital BIOMED de la Universidad Manuela Beltrn, con el n de observar e interpretar el patrn que presenta la marcha con el uso de ste tipo de prtesis que se encuentra en el mercado y poder argumentar posibles mejoras en los diseos de prtesis, que permitan a los pacientes llevar una marcha ms cmoda y conable, lo cual favorece una mejor calidad de vida, sin ningn tipo de complejo o dicultad en su vida diaria.

cintica y cinemtica del movimiento en un espacio 3D. Se us el software Elite Clinic, que integra el anlisis cintico y cinemtico, para realizar nalmente la descripcin del ciclo de la marcha. Muestra El estudio se llev a cabo en un paciente de 36 aos de edad, 64 kilos de peso y 1.79 m de altura, vctima del conicto armado que vive el pas, con amputacin en la pierna derecha por encima de la rodilla. La prtesis pesa 3.5 kilogramos. Para realizar el anlisis computarizado de marcha fue necesario tomar las medidas antropomtricas del paciente, tanto en el miembro sano como en el miembro con la prtesis. Luego, se colocaron los marcadores reectivos en el cuerpo del paciente de acuerdo al protocolo Davis, que hace uso de 22 marcadores, que son registrados por las cmaras. Por medio del procesamiento de las seales, se realiza una reconstruccin 3D de la marcha, que se ve resumida en un reporte clnico que contiene los datos personales del paciente y una serie de Figuras cinemticas de cada articulacin en diferentes planos. Se analizaron las curvas del reporte que se obtuvo al capturar un ciclo de marcha y se relacion cada una de stas con las fases de la marcha, que se puede dividir en una fase de apoyo, cuyo valor normal esta en 60% del ciclo de la marcha y una fase de oscilacin de 40% (3-5), como se aprecia en la Figura 1. Se observ detalladamente el movimiento articular (comportamiento de los ngulos) en los diferentes planos biomecnicos (sagital, frontal y coronal) (6), ya que el movimiento coordinado en tobillo, pie, rodilla y cadera, son esenciales para el desarrollo una buena locomocin (7,8). Adems, se analiz e identic la cintica de las articulaciones con respecto a los momentos externos de cada articulacin a lo largo de la marcha y cmo stos son el producto de las diferentes fuerzas internas generadas por los msculos, ligamentos, tendones y fuerzas de contacto, Figura 1. Tanto la fase de apoyo y de oscilacin se dividen en subfases, como se observa en la Tabla1. Durante el apoyo se encuentra el CI con un valor de 0-2% del porcentaje total del ciclo de marcha, el AI con 0-10%, el AM con 10-30%, el AF con 30-50%, la OP con 50-60%; durante la oscilacin se encuentra la OI con 60-

Materiales y mtodos
Para la caracterizacin de la marcha protsica y su respectivo anlisis, se tuvo como principal herramienta, los equipos del laboratorio de Biomecnica Digital BIOMED de la Universidad Manuela Beltrn. Equipos y software Para valorar la marcha, el laboratorio de biomecnica cuenta con seis cmaras optoelectrnicas de alta resolucin, encargadas de registrar los marcadores que se ubican en la supercie corporal del paciente, con una frecuencia de adquisicin de 100/120 Hz. Tambin hay dos cmaras de video digital que monitorean el movimiento del paciente en diferentes planos. Para el registro cintico se cont con dos placas de fuerza multiaxial, encargadas de medir la fuerza de reaccin para suministrar la informacin pertinente a los momentos externos de las articulaciones de las extremidades inferiores. El laboratorio cuenta con el software Biomech, que es el encargado de la digitalizacin de la informacin del movimiento de los arcadores en el espacio y en el tiempo, el software Tracklab, permite visualizar la imagen en el espacio, las curvas de posicin en x, y y z, la aceleracin y la velocidad de cada uno de los marcadores ubicados en el paciente. Tambin permite crear un archivo para visualizar el modelo biomecnico. El software SmartAnalyzer, que realiza los clculos espaciales de los puntos de referencia sobre el modelo biomecnico, visualiza el resultado de la

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Figura 1. Fases de la marcha humana normal. PERRY, Jacquelin, GAIT ANALYSIS, Normal and Pathological Function. NJ: Slack Incorporated, 1992. p. 4. Tabla 1. Cinemtica de las articulaciones de cadera, rodilla y tobillo a lo largo de las fases de la marcha.

CI=Contacto inicial, AI=Apoyo inicial, AM=Apoyo medio, AF=Apoyo final, OP=Fase previa de oscilacin, OI=Oscilacin inicial, OF=Oscilacin final.

73%, la OM con 73-87% y la OF con 87-100% (7,8). En estas fases cada articulacin presenta un comportamiento cinemtico que ha sido analizado y determinado a lo largo de los aos por diferentes autores con el n de establecer un patrn caracterstico (9-11).

Resultados
Con este estudio se obtuvo un reporte clnico conformado por una serie de datos que se organizaron en una serie de tablas y Figuras. En la Tabla 2 se muestran los parmetros temporales para cada miembro y los valores

de referencia para cada patrn con sus respectivos lmites positivos y negativos. Para el miembro derecho, que tiene la prtesis (AK), los datos son mostrados con asterisco. Durante la fase de apoyo el valor que tiene el miembro que lleva la prtesis, est por debajo del valor de referencia. Esto quiere decir que el paciente a la hora de apoyarse sobre sta, intenta hacerlo de una forma rpida, ya que el control que se ejerce no es el mismo al de un paciente normal ni al de su miembro sano, que es regulado por el sistema neuromuscular. Debido a esta falta de control autnomo sobre la prtesis, el paciente presenta cierto

Tabla 2. Parmetros temporales

RT=Pierna derecha, LT=Pierna izquierda.

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Tabla 3. Parmetros de distancia

RT=Pierna derecha, LT=pierna izquierda.

grado de inseguridad al asentar su prtesis. De la misma manera el tiempo de apoyo de la prtesis es muy corto, de 0.69s, mientras que la pierna izquierda tiene un tiempo de apoyo 0.71s. En la fase de balanceo se conrm lo anterior, ya que la prtesis tiene una mayor duracin respecto al miembro izquierdo, mantenindose mayor tiempo en el aire. Finalmente la cadencia del paciente ser menor al valor de referencia, retardando el ciclo de la marcha (11). En la Tabla 3 se anotan los parmetros de distancia. La longitud de paso y de zancada del miembro derecho protsico es mayor al valor para el miembro izquierdo, esto se debe a que la prtesis es un poco larga, aproximadamente 3 cm mayor al miembro normal, por lo que al dar el paso derecho, el paciente muestra un movimiento de marcha hemipljica (circonduccin) que permite un mayor avance del miembro derecho. El paso izquierdo y la longitud de zancada son menores a los valores de referencia mnimos, esta diferencia se debe a que la longitud del paso izquierdo se mide mientras el miembro derecho protsico est apoyado y como el tiempo de apoyo sobre la prtesis es muy corto, la pierna izquierda no alcanza a recorrer una distancia signicativa durante su fase de oscilacin, sino que la oscilacin es corta buscando el prximo apoyo sobre el miembro izquierdo. La velocidad del miembro protsico es menor a la velocidad del miembro izquierdo (11). Esto se debe a que, aunque la longitud de paso del miembro derecho es mayor como consecuencia de la pronunciada longitud del miembro protsico, el tiempo empleado en recorrer dicha distancia tambin es mayor. Este tiempo extenso se debe al tiempo de apoyo del miembro izquierdo, que siempre ser mayor al tiempo de apoyo derecho. As mismo, se puede

indicar que la velocidad de balanceo izquierdo es mayor, ya que el paciente busca siempre de forma inmediata el apoyo del miembro izquierdo, antes que tener apoyo sobre el miembro protsico, Tabla 3. El reporte tambin incluy gracas de cinemtica y de cintica de las articulaciones de cadera, rodilla y tobillo. En las guras de cinemtica se analiz el comportamiento de las articulaciones a travs de los movimientos de exin y de extensin de cada una de ellas. Para la articulacin del tobillo se analiz la exin plantar y la exin dorsal del mismo. En las guras de cintica se analiz el momento externo de cada articulacin y cmo este puede ser dorsal o frontal a lo largo de la marcha. Tambin se obtuvieron y analizaron las guras de potencia, en donde las trayectorias indicaron si haba una generacin de potencia o una absorcin de potencia con su respectiva magnitud. De las gracas de cinemtica, slo se analizar la curva de la cinemtica del tobillo, pues es la articulacin que presenta mayor diferencia del patrn normal, Figura 2. En la Figura 2, se puede observar como el miembro protsico presenta una exin plantar muy acentuada en la fase de contacto inicial, esto se debe a que la parte de la prtesis que reemplaza el pie, al hacer el contacto inicial, no se realiza un contacto de forma gradual empezando por el taln, sino que el contacto inicial se da casi con toda la planta del pie de la prtesis de forma inmediata. Por eso, tras el contacto inicial, no comienza una trayectoria hacia una exin dorsal sino que alcanza una exin plantar de hasta 5. Esto se realiza debido a que la prtesis es un elemento slido que se mueve bajo su inercia y momento de inercia y no tiene el control de ligamentos y msculos que amortiguan de forma continua, presentando as el impacto del pie protsico de forma directa hacia una exin

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plantar normal para luego exionarse de forma dorsal, sin embargo en la fase nal de la oscilacin no presenta una exin dorsal normal, sino que se da una exin dorsal alta de hasta 10, esto se debe al afn del paciente de apoyarse de nuevo sobre su miembro izquierdo.

Discusin
Al hablar de la marcha protsica transfemoral, se deben tener en cuenta varios aspectos y no slo enfocarse en el diseo de la prtesis o su mecanismo de rodilla. Debido al gran dao biomecnico por la prdida de importantes estructuras tras la amputacin, son varios los factores que inuyen durante la marcha y todos de especial atencin (7). La marcha protsica transfemoral se obtiene tras una solucin integral, son varios aspectos a trabajar si se quiere llegar a resultados parecidos a los considerados normales o que guarden un patrn parecido. Es necesario decir que la voluntad del paciente ante la dicultad, las ganas de sobre llevarlas y tener conanza sobre su prtesis, es de suma importancia. En este estudio se trabaj con una persona dedicada a realizar actividades fuera de lo normal entre los amputados, como ascenso de pendientes y actividades que demandan gran fuerza fsica y emocional. Es gracias al convencimiento y disposicin del paciente que es ms soportable el proceso de recuperacin y la consecucin de las metas personales. La prtesis es un factor importante, hoy en da hay una gran variedad de diseos, pero como se ha mencionado, sta debe verse como un diseo integral. El encaje es una pieza fundamental, ya que de acuerdo a la jacin, se tendr una marcha cmoda, sin dolor ni alteraciones en los planos (11). En el presente estudio el encaje y su jacin estn basados en una media de silicona, con clavija distal de agarre al encaje. Este tipo de mecanismo di gran seguridad y jacin a la prtesis, sin presentar dolor, ni gestos anormales pronunciados. El mecanismo de rodilla monocntrica es una gran opcin para cumplir sus funciones en la marcha, donde el punto decisivo es el mecanismo de friccin, el cual permite diferenciar la fase de apoyo de la de oscilacin. Un mecanismo de friccin hidrulico es excelente, ya que cumple su funcin de extensin en la fase de apoyo y su de exin durante la oscilacin, soportando

Figura 2. Cinemtica del tobillo.

plantar. sta se mantiene ya que el pie conserva una posicin horizontal inmvil y quien se encarga de la disminucin del ngulo de exin plantar es el segmento protsico de la pierna con respecto al pie, ya que se mueve en direccin de la progresin del movimiento, a diferencia del pie protsico que permanece inmvil durante el apoyo. Una vez comienza la fase final del apoyo, con el despegue del taln, se puede observar una trayectoria hacia la exin dorsal hasta alcanzar el pico ms alto de exin, para luego dirigirse de nuevo hacia la exin plantar en la fase previa de oscilacin. Sin embargo, el paciente no presenta esta exin plantar, ya que durante la oscilacin el pie protsico tiende a mantener su ngulo, casi constante debido a su naturaleza inerte y no tiene control de regulacin de ligamentos y msculos, que son los encargados de llevar a cabo esta exin dorsal-plantar durante la oscilacin. Esta pequea exin se mantiene a lo largo de la oscilacin con un valor casi constante. En el miembro normal, en este caso el miembro izquierdo, se observa una acentuada flexin dorsal durante el contacto inicial. Esta exin dorsal, de 10 aproximadamente, se da debido a que durante el primer apoyo bipodal se presenta en el contacto inicial. El peso del cuerpo no se reparte de forma simtrica en los dos miembros sino que la mayor parte del peso recae sobre el miembro izquierdo y por eso se da esta exin dorsal, no slo en el pie sino que tambin se puede ver en la rodilla. La exin dorsal comienza a disminuir al mismo tiempo que transcurre la fase de apoyo y llega a cero una vez se da el correcto posicionamiento del pie izquierdo. Durante la oscilacin, el miembro izquierdo presenta la exin

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varias velocidades sin precipitar al paciente a una cada o problemas de estabilidad. El tobillo protsico puede ser ms funcional, tendiendo a asemejarse al comportamiento biomecnico del tobillo normal. En este caso el tobillo cumpla su fase de exin dorsal y exin plantar, y a travs del diseo se tena un mecanismo que jaba los limites de las exiones pero no se contaba con un mecanismo de regulacin de las mismas. Los gestos de la cadera y rodilla en el campo cinemtico guardan un patrn semejante al normal, pero tienen una variacin mnima en magnitud y algunas veces en direccin. Las consecuencias se pueden ver en la cintica, donde los momentos se ven claramente afectados, aunque el patrn de marcha puede calicarse como muy semejante al normal. En tobillo es donde se evidencia la mayor diferencia respecto a los valores normales, pues no se tiene un control de friccin como en el caso de la rodilla, sino que simplemente se establecen unos lmites de exin y extensin, en donde la norma es el todo o nada. Si se exiona, se dar una exin dorsal mxima o una exin plantar mxima. Como resultado, se podra disear un modelo de tobillo que permita un movimiento regulado a travs de la determinacin de un umbral de peso como consecuencia del peso soportado a travs de las fases por parte del tobillo. Lograr un modelo de caracterizacin de la marcha protsica transfemoral (AK) y del mecanismo de rodilla monocntrica de manera estndar, es algo muy complejo, ya que a diferencia de la caracterizacin de la marcha humana normal, existen un sin nmero de variables, que harn de cada paciente un caso particular. Sin embargo, es posible reconocer las variables que tendrn

mayor inuencia en la marcha protsica y a su vez, las consecuencias ms notables sobre la misma.

Agradecimientos
Al Batalln de Sanidad Militar del Ejrcito de Colombia por abrirnos sus puertas, escucharnos, creer en nosotros y permitir trabajar en conjunto. Al paciente, a quien se respetara su identidad, por su paciencia, disponibilidad y ser ejemplo de vida.

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Referencias

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