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Ctedra: Enfermera Avanzada

Unidad N 1
INTRODUCCIN AL CUIDADO DEL PACIENTE EN ESTADO CRTICO Y SU FAMILIA
Introduccin
El fundamento de la Enfermera es la prestacin de cuidados al hombre, familia y comunidad, utilizando la metodologa. Esperamos que a travs del anlisis de los contenidos de esta Unidad, pueda Ud. reafirmar su prctica y sus conocimientos. Tambin es importante analizar las particularidades del cuidado de Enfermera de alta complejidad que se presta a los pacientes en estado critico y a sus familias. Por ltimo, esperamos que Ud. pueda reflexionar acerca de las implicancias psicoemocionales que tiene para Enfermera en Cuidados Intensivos

Objetivos
Esperamos que al finalizar la Unidad, Ud. est en condiciones de: APLICAR el proceso de Enfermera como medio de satisfaccin de las necesidades bsicas del paciente crtico y su familia. ANALIZAR el rol de Enfermera, como miembro del equipo de salud en las Unidades de Cuidados Intensivos.

Temas
Diagnstico de Enfermera Asistencia progresiva de pacientes Atencin al paciente moribundo y su familia.

UNIDAD 1

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TEMA 1 EL DIAGNSTICO DE ENFERMERA


Introduccin La Enfermera es un proceso teraputico que implica la interaccin mutua entre enfermero paciente familia, quienes colaboran para conseguir la mxima salud posible. Esta interaccin emplea el Proceso de Enfermera para identificar los objetivos de salud, las energas y las limitaciones del paciente as como tambin los recursos disponibles para conseguir el estado de salud considerado Optimo. El diagnstico de Enfermera es una explicacin que describe un estado de salud o alteracin real o potencial en los procesos vitales de una persona, fisiolgico, psicolgico, sociolgico o de otra ndole. La enfermera utiliza el Proceso de Enfermera para Identificar y sintetizar los datos clnicos tambin como para planear acciones de Enfermera que reduzcan, eliminen o prevengan alteraciones de la salud que estn vinculados al dominio legal y educativo de Enfermera. El diagnstico de Enfermera no puede ser descontextualizado del Proceso de Enfermera porque esto dificultarla las observaciones exactas y cuidadosas. El diagnstico de Enfermera no es solo la prctica cotidiana de la identificacin de problemas, sino algo ms complejo. En este sentido es conveniente destacar que para Identificar un problema en trminos de diagnstico, se debe analizar dicho problema desde la perspectiva del paciente y no desde la perspectiva personal del enfermero. El diagnstico de Enfermera define realmente nuestra prctica profesional. En un momento en que estamos luchando por delimitar nuestro campo de accin y nuestras incumbencias, la prctica del diagnstico define con claridad que es lo que hacemos y que se diferencia de la labor de otros profesionales del rea de la Salud. Resumiendo, el diagnstico de Enfermera: Permite identificar los problemas unidos a factores etiolgicos y concurrentes. Planea acciones de reduccin, eliminacin y prevencin de alteraciones de la salud. Define y delimita la prctica profesional de la enfermera.

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ACTIVIDAD PRELIMINAR
Para el tratamiento del tema: Diagnstico de Enfermera le sugerimos reveer.

BIBLIOGRAFA BSICA
LONG, B. Enfermera mdico quirrgica. "El Proceso de Atencin Primaria: un planteamiento sistemtico". Interamericana, Madrid, 1992. Pg. 11 a 24. CARPENITO, L. J. Diagnostico de Enfermera. Interamericana, Madrid, 1990. Pg. 3 a 57. DU GAS, B.W. Tratado de Enfermera Prctica. 4" Ed. Interamericana, Mxico, 1386. Pgs. 73 a 99. IYER-TAPTICH-LOSEY. Proceso de Enfermera y Diagnstico de Enfermera. 2da Edicin. Interamericana. Mxico. 1989 Volviendo a sus conocimientos previos, Ud. recuerda haber incorporado en algn momento de su carrera los siguientes contenidos?
a) Cules son las etapas del Proceso de Enfermera?. b) Qu mtodos se utilizan para recolectar los datos?. c) Qu debe observarse durante el examen fsico?. d) Cules

son

los

aspectos

tener

en

cuenta

en

la

entrevista

enfermero/paciente/familia? A continuacin se le presentan: Gua para la recoleccin de datos del paciente adulto y familia, donde se incluyen pautas a tener en cuenta durante el examen fsico funcional. Gua para la valoracin de la familia. Formulario de proceso de Enfermera. (ver anexos 1, 2 y 3) Bien, avancemos; lea la bibliografa sobre Diagnstico de Enfermera

ACTIVIDAD GRUPAL
Para esta actividad debe reunirse con su grupo a fin de analizar y contestar lo siguiente: Cul es la diferencia entre: Problema de un paciente y diagnstico de Enfermera? Cmo puede Ud., identificar los problemas? Basndose en qu, establece las prioridades de los pacientes? Cree importante realizar la evaluacin de la atencin de Enfermera? Qu tiene en cuenta para realizarlo? Ud. cree que el Proceso de Enfermera es til para nuestra profesin? Por qu?
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Realice grupalmente un anlisis del siguiente listado de Diagnsticos de Enfermera establecidos por la Asociacin de Diagnsticos de Enfermera de los Estados Unidos. (NANDA)

DlAGNOSTlCOS DE ENFERMERA ACEPTADOS


Aislamiento social Alteracin del bienestar: dolor Alteracin del bienestar: dolor crnico Alteracin del crecimiento y desarrollo. Alteracin en la eliminacin Intestinal: diarrea Alteracin en la eliminacin Intestinal: estreimiento Alteracin en la eliminacin Intestinal: incontinencia Alteracin del gasto cardaco: disminucin Alteracin en el mantenimiento de la salud. Alteracin de la membrana mucosa oral. Alteracin del modelo de sueo. Alteracin en los modelos de eliminacin urinaria. Alteracin de los modelos sexuales. Alteracin nutricional: mayor que los requerimientos corporales. Alteracin nutricional: menor que los requerimientos corporales. Alteracin nutricional: potencialmente mayor que los requerimientos corporales. Alteracin en la paternidad/maternidad: potencial Alteracin de la paternidad/maternidad: real Alteracin de la percusin hstica: cerebral, cardiopulmonar, renal, gastrointestinal, perifrica. Alteracin potencial de la temperatura corporal. Alteracin en el proceso familiar. Alteracin en los procesos mentales. Alteracin sensitiva/perceptiva: visual, auditiva, cineslsica, gustativa, tctil, olfatoria. Alteracin en el volumen de lquidos: exceso. Alteracin en el volumen de lquidos: potencial. Alteracin en el volumen de lquidos: real. Angustia espiritual (trastorno del espritu humano). Ansiedad. Autoconcepto: alteracin en la imagen corporal, autoestima, realizacin del papel, Identidad personal. Dficit de actividades de diversin. dficit de autocuidado: alimentacin, bao higiene, vestido/adornos, uso cuarto de bao. dficit de conocimientos (especificar). Desadaptacin familiar: comprometida. Desadaptacin familiar: incapacidad. Desadaptacin familiar: potencial de desarrollo. Desadaptacin individual inefectiva. Desesperanza. Deterioro de la comunicacin: verbal. Deterioro de la integridad cutnea: potencial. Deterioro de la integridad cutnea: real Deterioro de la integridad hstica Deterioro de la interaccin social Deterioro del intercambio gaseoso Deterioro en el mantenimiento y manejo del hogar Deterioro de la movilidad fsica Disfuncin sexual Duelo anticipado Duelo disfuncional Hipertermia Hipotermia Impotencia Incontinencia: de esfuerzo Incontinencia: funcional Incontinencia: refleja Incontinencia: total Incontinencia: urgencia Incumplimiento del rgimen teraputico (especificar) infeccin, potencial Intolerancia a la actividad Intolerancia a la actividad, potencial

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limpieza de las vas areas: ineficaz Mala adaptacin Modelos respiratorios ineficaces Negligencia, unilateral Potencial de lesin (envenenamiento, potencial de sofocacin, potencial de traumatismos, Potencial de ...) Potencial de violencia: dirigida hacia si mismo o hacia los demos Respuesta pos trauma. Retencin urinaria Sndrome del trauma de la violacin Temor Termorregulacin ineficaz Trastorno de la deglucin

Cree el grupo, que conocer y manejar estos Diagnstico de Enfermera pueden ayudar a mejorar el desarrollo profesional? Fundamenten su respuesta. Guarde una copia de estas conclusiones, las mismas sern utilizadas por el Profesor, en la Evaluacin Formativa. 3. Despus de haber realizado las actividades anteriores Que les parece si tratan de ponerlo en prctica? La tarea es:

REALIZAR EL PROCESO DE ENFERMERA


(hasta la elaboracin de los "Diagnsticos de Enfermera") Para ello: Seleccionen un paciente y su familia, de un servicio de internacin, de complejidad intermedia. Tengan en cuenta para la realizacin del trabajo los indicadores de autoevaluacin, que se plantean en la siguiente pagina. Elaboren por lo menos tres (3) Diagnsticos de Enfermera con sus problemas potenciales, o riesgos. Pueden utilizar el listado presentado anteriormente. Volcar los datos al formulario de Proceso de Enfermera (elaborado por Uds.)

INDICADORES DE AUTOEVALUACION
En la Elaboracin de este Proceso de Enfermera, verifique si tuvo en cuenta:
a) Los medios de Recoleccin de datos adecuados. b) Todas las necesidades fsicas, psicosociales y ambiental es. c) El anlisis de los datos encontrados, buscando la fundamentacin

cientfica.
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d) Plantearse los Diagnsticos de Enfermera teniendo en cuenta los

problemas del paciente.


e) Cules eran los problemas reales y cules los potenciales o riesgos?

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TEMA 2 ASISTENCIA PROGRESIVA DE PACIENTES


Introduccin La Asistencia Progresiva de Pacientes es una modalidad de organizacin de la Atencin Mdica y de Enfermera, donde las necesidades del paciente se constituye en el pilar fundamental. Sobre la base de este concepto, se organizan los servicios hospitalarios en diferentes estructuras que se han denominado: Unidad de Cuidados Intensivos Unidad de Cuidados Intermedios Unidad de Cuidados Moderados Unidad de Cuidados Mnimos Esta modalidad, no solo se aplica en la internacin, sino en todas las otras instancias, atencin ambulatoria, domiciliaria, entre otras. Esto permite racionalizar el personal, la dotacin de equipos y el suministro de materiales, de acuerdo a las necesidades de salud que comparten grupos de pacientes. Facilita la clasificacin de los pacientes de acuerdo al grado de dependencia, frecuencia de controles y tratamientos requeridos, en grado de dependencia I (cuidado intensivo) grado de dependencia II (cuidado intermedio) y grado de dependencia III (cuidado o autocuidado).

ACTIVIDAD PRELIMINAR
Para lograr informarse acerca del Cuidado Progresivo de Pacientes, le sugerimos que lea reflexivamente: B.C. Long y W. J. Phipps. Enfermera Medico Quirrgica Atencin al paciente en la Unidad de Cuidados Intensivos. ALSPACH. J. G., Cuidados Intensivos en el Adulto. Interamericana, Madrid, 1993 y 2002. Capitulo 9.

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En esta publicacin Ud. preste especial atencin a: Concepto y caractersticas de la Unidades de Cuidados Intensivos. Particularidades del trabajo de un equipo de Enfermera. Enumere los datos necesarios para la atencin del paciente en estado crtico. Describa la estructura fsica y funcional de las UTI. Cite los scores pronsticos en la UTI, si existieran. Bien, despus de haber ledo lo anterior puede responder esta pregunta: Por qu existen Unidades de Cuidados Diferenciados en los efectores de salud? Es importante destacar que para Enfermera los factores condicionantes del nivel de cuidado, en cada Unidad estn dados por: El grado de dependencia Frecuencia de controles - tratamientos requeridos por los pacientes Hay que recordar, pues, la clasificacin de los pacientes, segn el grado de dependencia, o cuidados que requieren. CUIDADO INTENSIVO: (grado de dependencia I) para pacientes en etapa aguda y periodo critico. Son pacientes muy dependientes que permanecen en cama, y requieren observacin continua, difcil de resolver, por lo que se utiliza en muchos casos la ayuda de monitores. Generalmente requieren teraputicas continuas o muy frecuentes. CUIDADO INTERMEDIO: (grado de dependencia II) para pacientes en etapa aguda, pero que no se encuentran en periodo crtico. Son pacientes dependientes, autosuficientes en algunas de sus necesidades, que requieren observacin frecuente y teraputica continua o muy frecuente. CUIDADO MODERADO: para pacientes en etapa aguda y perodo no crtico. Son pacientes parcialmente dependientes, semiambulatorios, que requieren observacin y teraputica frecuentes. CUIDADO MNIMO: (autocuidado o grado de dependencia III) para pacientes que no estn en etapa aguda, convalecientes o crnicos. Son pacientes poco dependientes, ambulatorios, que requieren observacin y teraputica poco frecuente y pueden requerir cuidados prolongados de tipo hogareo.
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Si se tienen en cuenta los niveles de Atencin Mdica y los lugares donde se brinda, se observa que se da cuidado intensivo en el Servicio de Emergencia, en Recuperacin post-anestsicos, Unidad de Plstica y Quemados y en Unidades de Cuidados Intensivos, Cuidado Intermedio en unidades de Cuidado Moderado y Cuidado Mnimo en unidades de Convalecientes Crnicos, en Consultorios y en Hospitalizados en Domicilio. NDICE
DIARIO DE

ATENCIN

DE

ENFERMERA

Es el promedio de tiempo de Atencin de Enfermera que se debe brindar a cada uno de los pacientes internados, en un perodo de 24 horas. En la Repblica Argentina, el Ministerio de Salud Pblica y Medio Ambiente ha establecido los siguientes ndices: General: 3 horas Intensivo: de 6 a 9.30 horas Intermedio: de 2 a 3 horas Autocuidado: de 1 a 1.30 horas Estos ndices pueden comparar o no con las propuestas segn especialidades: Clnicas Mdica: 3 horas 40' Clnicas Quirrgica: 3 horas 50' Pediatra: 4 horas 50' Quirfano: 2 horas 50' UNIDAD
DE

CUIDADOS INTENSIVOS

Ahora bien, la asignatura que est cursando, Enfermera Avanzada, tiene, el objetivo de profundizar los conocimientos relacionados a las necesidades de los pacientes crticos, que requieren una atencin de Enfermera de alta complejidad. Por lo que Ud. acaba de informarse, Estos pacientes son los de dependencia o grado 1, que por lo general los va a encontrar en las Unidades de Cuidados Intensivos. Le sugerimos entonces, que se informe acerca de la Organizacin y Funcionamiento de la Unidad de Cuidados Intensivos.

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BIBLIOGRAFA BSICA
LONG, B. Op. Cit. Pgs. 1600 a 1619. ALSPACH, J. Y WILLIAMS, S. Cuidados Intensivos del Adulto. Aspectos Psicosociales. Ed. Interamericana, 3era edicin. 1987. Pg. 585 a 586; 605 a 606. KROZEK, CHARLES. Ayude a la familia del paciente ingresado en una U.C.I.I. Nursing 91, Noviembre. Pg. 18 a 22. LOVESIO, Carlos. Medicina Intensica. 5 Edicin. Editorial El Ateneo. 2001. Mdulo 1. Tambin puede solicitar el vdeo sobre: terapia Intensiva, en la ctedra.

AUTOEVALUACIN
Corrija con los Indicadores de autoevaluacin Seale las ventajas y desventajas del sistema de Cuidados Progresivos de Pacientes. Identifique las implicancias que para Enfermera tuvo la implementacin de los Cuidados Progresivos. Explique los criterios que se tienen en cuenta para determinar el ingreso de los pacientes a la Unidad de Cuida dos Intensivos.

Estas reflexiones, basadas en su realidad, sern de suma utilidad para darlas a conocer en la instancia presencial con el Profesor. JUAN ALSPACH, en la recopilacin bibliogrfica, enuncia una serie de aspectos que deben tener en cuenta los enfermeros que trabajan en Cuidados Intensivos para disminuir la tensin psicoemocional producida por la tarea. Qu opina Ud. de lo manifestado por la autora, teniendo en cuenta la realidad de nuestras instituciones? El sistema de Cuidados Progresivos de Pacientes, se inici en 1969, hace largos 30 aos. En su lugar de trabajo se ha implementado? CRITERIOS PARA DETERMINAR EL INGRESO DE PACIENTES: Aquellos con Inestabilidad en uno o ms sistemas fisiolgicos mayores. Pacientes con posibilidad de desarrollar complicaciones graves y que deben ser controlados permanentemente.
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Pacientes que por su estado, requieren de la utilizacin de equipos especiales y monitoreo permanente. EL TRABAJO EN EQUIPO DE ENFERMERA: Permite satisfacer la demanda de una mayor atencin de enfermera. Todos trabajan con un objetivo comn. Cada miembro es responsable de la tarea asignada, segn formacin y capacidad. Garantiza seguridad y satisfaccin en el trabajo.

TRABAJO PRACTICO
ESTUDIO EPIDEMIOLOGICO SOBRE LAS ENFERMEDADES PREVALENTES SEGN DIAGNOSTICO MEDICO, EN LOS PACIENTES INTERNADOS EN UNIDADES DE CUIDADOS INTENSIVOS Y/O SERVICIOS DE EMERGENCIA (ADULTOS Y/O PEDIATRICOS). Le proponemos abocarse al desarrollo de la prxima actividad, donde debe aplicar el enfoque epidemiolgico siempre y cuando Ud.: reconozca que el estudio del proceso Salud - Enfermedad supone siempre dos enfoques: el clnico y el epidemiolgico. Valore que la Epidemiologa aporta criterios para responder a interrogantes que hacen a la salud - enfermedad de la poblacin. Reconozca que a travs de una buena descripcin epidemiolgica, puede llegar a inferir una tentativa de explicacin de los hechos ocurridos, hiptesis causal.

ACTIVIDAD PRELIMINAR
Le sugerimos vuelva a consultar: * La recopilacin bibliogrfica sobre Enfoque Epidemiolgico, enfatizando en la construccin e interpretacin de los Indicadores epidemiolgicos, y caractersticas de los estudios epidemiolgicos. (*) Otro material sobre Epidemiologa, que Est a su alcance, y contemple los aspectos mencionados.

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ACTIVIDAD GRUPAL
Renase con su grupo y realice la siguiente actividad: 1 El objetivo de la tarea es identificar la prevalencia de los diagnsticos mdicos, en pacientes internados en Servicios de Cuidados Intensivos o Cuidados Intermedios. Tiempo mnimo 15 das. Luego seleccione un Servicio de Cuidados Intensivos o Intermedios. Identifique de cada paciente internado: . diagnostico mdico . edad . sexo . ocupacin . lugar de residencia: urbano, rural Relacione el diagnstico mdico con las otras variables. Vuelque los datos recolectados en una tabla y grfico. Analice los datos de la tabla Qu hechos les llaman la Atencin de los datos recolectados? (Inferir posibles explicaciones de lo observado). Cree Ud. que hay coincidencias entre los Diagnsticos Mdicos que han investigado en los pacientes internados y los contenidos que se van a desarrollar en la materia? Fundamenten la respuesta Cree Ud. que las enfermedades prevalentes que Uds. han investigado, deben ser consideradas como temas prioritarios para un posible programa de educacin para el personal de Enfermera del servicio seleccionado? Fundamenten la respuesta. Guarde las conclusiones y resultados para retrabajar en la prxima clase presencial.

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Tema 3 ATENCION AL PACIENTE MORIBUNDO Y SU FAMILIA


Introduccin: En esta parte de la unidad, abordaremos un tema sumamente complejo, de profunda implicancias filosficas, psicolgicas y sociales, es, la problemtica del enfermo frente a la muerte. Creemos que a lo largo de nuestra prctica profesional, muchas veces nos hemos encontrado con la dramtica situacin que plantea un paciente moribundo, es importante tener claro lo que es "enfermo terminal" y "enfermo en fase final". Enfermo terminal es aquel que sufre una enfermedad sin posibilidades de curacin, el tratamiento y los cuidados sern paliativos y su muerte, estar prxima. En la fase final existe una exacerbacin de su sintomatologa, donde hay un deterioro psicofsico marcado, el paciente est angustiado y esta situacin le disminuye su "calidad de vida". La muerte y el camino hacia ella, el morir, son dos realidades ntimamente relacionadas, son dos procesos, distintos entre s. El personal de Enfermera y el resto de los profesionales que trabajan en el rea salud, deben tener claramente diferenciados estos dos aspectos para poder hacer operativo su accionar. Es muy importante analizar no la muerte en s, como hecho final, sino como un proceso en el cual el enfermero interviene activamente; no olvidar que, desde el punto de vista tico, hay que observar los problemas que se presentan, antes, en el momento de la muerte y despus de ella.
No te vayas, espera, todo lo que quiero es saber que alguien estar aqu, para darme la mano cuando tenga necesidad de ella...

El Morir como proceso, presenta actualmente ciertas caractersticas que lo diferencia de aos anteriores, donde el ser humano enfrentaba la dolencia y la muerte en su propia casa. Hoy, el hombre enfrenta el hecho de ser internado en un ambiente extrao como es el hospital, lejos de su familia y de sus amigos, sin tener la oportunidad de intervenir en las decisiones sobre su propia muerte. Esto abre un espectro inagotable de problemas ticos, donde no solamente la biotica da respuesta. Unidad 1 y 2

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A medida que la tecnologa avanza, la misin del profesional de la salud se deshumaniza y la relacin enfermero - paciente, se deteriora, las altas tcnicas le sirve al paciente, para subsistir y sus compaeros permanentes son, los frascos, tubos, marcapasos, sondas. La preocupacin del equipo es dilatar o prolongar mecnicamente la vida, pero no hay preocupacin por la calidad de ella. El reconocer que el morir es un proceso y no un hecho consumado, hace visualizar al paciente moribundo, como sujeto de necesidades fsicas, psicosociales, ambientales y teraputicas, que se deben satisfacer para ayudarlos en ese trance final. Es importante la actitud del equipo de salud en el cuidado del paciente crtico, ya que este provoca a los integrantes del mismo, ansiedad, frustracin, miedos ante la posibilidad de la muerte. Lo que ocurre es que el profesional de la salud no tiene incorporada, comprendida y asumida la propia muerte, de esa manera jams podrn trabajar con pacientes en estado terminal o final, ya que les trasmitir sus propias angustias, para eso, los profesionales de la salud necesitan compartir y dialogar con los pacientes y su familia como as tambin, con sus colegas. El enfermo percibe cuando los que le rodean no soportan la situacin crtica, por eso uno de los abordajes que no debe obviarse es la reorientacin y concientizacin, del proceso muerte, a los profesionales de la salud.
"Una de las compensaciones ms maravillosas de esta vida es que nadie puede ayudar verdaderamente a otra persona sin ayudarse a s mismo.

Ralph Waldo Emerson La asistencia de los seres queridos que rodean al paciente, angustiados por la enfermedad y prxima muerte de su pariente o amigo, es otro desafo para la intervencin de Enfermera. El complejo cuidado que se debe prestar, implica un gran desgaste emocional al enfermero quien tendr que examinar su propia postura frente a la muerte, para poder actuar eficazmente. Esta eficacia no se mide solamente en trminos de tcnicas adecuadas, sino en trminos de comprensin humana. En general, las instituciones y los profesionales de la salud, estn ms preparados tcnicamente para curar, administrar tratamientos y prolongar la vida, que para abordar este proceso con naturalidad y serenidad. Muchas veces, el equipo de salud se resiste a considerar a los pacientes moribundos como seres humanos para los cuales se han agotado los recursos de l a ciencia y la tecnologa.
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Por eso muchas veces, tambin, se generan conductas de rechazo, impotencia, huida o lo que es peor: aplicar al enfermo recursos extraordinarios que slo le producen ms dolor y ms aislamiento. . . . La muerte puede ser una rutina para ti, pero es algo totalmente nuevo para m... Quizs tu no me consideras un caso? nico, pero para m es la primera vez que muero y si es algo nico... Por ltimo, deseamos recordarle que la comunidad en general debe reclamar con ms fuerza cada da, el derecho a tener una muerte digna y los profesionales de la salud, estar preparados para ayudar a enfrentar la muerte con dignidad.
Pondra quizs en peligro tu Imagen profesional demostrar que estas conmovida? Esto hara la muerte menos difcil que en un hospital . . . habra AMIGOS cerca de m...

BIBLIOGRAFA BSICA
LONG, B. Op. cit. Pgs. 327 a 343. ( U otro texto sobre Enfermera que est a su alcance y que comprenda la atencin de Enfermera al paciente moribundo y su familia.) EDITORIAL. "Las Enfermeras frente al proceso de duelo. '95. Octubre. Pg. 5. FORNES VIDAL, J. "Enfermo terminal. Planes bsicos de cuidados". Rev. Rol. No. 184, Diciembre 1993. Pgs. 63 a 69. TAYLOR, P.B. "Aprender a decir adis a un ser querido". Nursing '94, Agosto-Sept Pgs. 39 a 41. UFEMA, J. "Afrontar el Reto del Paciente Moribundo". Nursing '91, Diciembre. Pgs. 16 a 21.

ACTIVIDAD INDIVIDUAL
Seleccione un paciente adulto, en el proceso del morir, y su grupo familiar que este en un efecto de salud o con Internacin domiciliaria.

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Realizar la Valoracin del paciente y familia y confeccionar el plan de cuidados, desarrollando solo dos (2) problemas que considere prioritarios. Planificar nicamente los cuidados Independientes de enfermera, que Ud. piensa pueden satisfacer las necesidades bsicas alteradas que considero en el punto anterior. Vuelque todos los aspectos en la hoja de plan de cuidados Guarde la elaboracin para trabajar luego con el grupo.

ACTIVIDAD CRUPAL
Primera Parte: Presenten y analicen en el grupo los planes de cuidados realizados individualmente. Elaboren los siguientes listados, teniendo en cuenta los cuidados de enfermera independiente que se hayan consignado en el grupo y otros que se consideren relevantes. a. Principios generales de enfermera para la satisfaccin de las necesidades humanas bsicas del paciente moribundo. b. Principios generales de enfermera para la ayuda de la familia del paciente moribundo. Luego seleccionen un servicio, donde se pueda realizar una charla o mantener una discusin grupal con el personal de Enfermera sobre los listados elaborados. Escriban las conclusiones de la discusin y guardarlas para las actividades integradoras.

ACTIVIDAD GRUPAL
Exprese sus vivencias personales, con relacin a lo manifestado por la paciente. Por qu cree Ud. que los enfermeros actuamos en general, de la forma que plantea la paciente? Formule esta ltima pregunta al grupo de enfermeros del servicio seleccionado, durante la discusin grupal y escriba las conclusiones a las que llegan.

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Para Reflexionar: Que sinti usted la primera vez que asisti a un paciente moribundo?

AUTOEVALUACION
Puede explicar las etapas emocionales o Psicolgicas por las que atraviesa el sujeto durante el proceso del morir? Cules son las Caractersticas del sistema familiar en crisis? identifica los grupos de necesidades bsicas humanas que se deben satisfacer en el paciente en proceso de morir? y de su grupo familiar? Puede fundamentar las acciones de enfermera a realizar para la resolucin de los problemas del paciente moribundo? y de su familia? Puede identificar los aspectos que hacen diferente el proceso de morir en esta parte del Siglo XXI, respecto a pocas pasadas? Puede identificar las conductas del enfermero que indicaran que esta crisis, la de su relacin con el paciente y familia, ya no es teraputica? Qu significa Intervencin en crisis? (Referida a la crisis de la enfermera en Relacin con el objeto de su trabajo: familia, paciente) En esta unidad se ha abordado un tema estrechamente vinculado con la tica profesional. Por eso, es nuestro deseo que adems de haber recibido la informacin, usted. Haya reflexionado crticamente sobre las profundas implicancias del tema y los incorpore a su practica.

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AUTOEVALUACION DE LA UNIDAD I
Instrucciones Generales: a. Seale la letra correspondiente a la respuesta que considere correcta. b. Slo una de las proposiciones de cada pregunta es correcta. c. Compare sus respuestas con las respuestas correctas que acompaan a esta Autoevaluacin.
1. El diagnstico de enfermera es:

A. Observacin de signos y sntomas del paciente, planear acciones de Enfermera y evala la atencin de Enfermera. B. Identificacin de problemas del paciente y planear acciones de Enfermera. C. Una Explicacin de la respuesta real o potencialmente negativa del paciente a su estado de salud o Situacin. 1. Para llegar a un diagnostico de enfermera Ud. sabe que primero debe hacer una Valoracin del paciente y esto lo obtiene a Travs de: A. B. C. D. seale si: A. B. C. D. Entrevista y examen Fsico. Observacin y entrevista. palpacin y auscultacin. observacin y lectura de informes. (a - b) son correctas. (c - b) son correctas. (a - d) son correctas. (b - d) son correctas.

3. El siguiente problema identificado en la Sra. Silvia R. Incumplimiento de la dieta para la diabetes relacionado con desconocimiento, es: A. Potencial B. Real. 4.Siguiendo con el problema de la Sra. Silvia R. seale en el siguiente listado cuales podran ser potenciales: A. Ictericia y coluria. B. Insuficiencia respiratoria. C. hipertensin endocraneana. D. Hiperglicemia y cetoacidosis. 5. La Sra. Mara B., de 60 Aos, internada con Diagnostico de Accidente Cerebro Vascular atravesando la fase agnica de su enfermedad.

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La mayora de las personas que van a morir, transcurren por etapas psicolgicas o emocionales que son: A. Ambivalencia, aceptacin, negociacin, depresin, duelo. B. negacin, enojo, negociacin, depresin, aceptacin. C. Duelo, negacin, discusin, depresin, ambivalencia. D.Enojo, negociacin, aceptacin, discusin, depresin. 1.. 6. En el proceso del morir, los sentidos del paciente, se van alterando gradualmente, algunos se mantienen casi hasta el final. Teniendo en cuenta esta situacin, Ud. le recomendara a los familiares de Mara: A. Hablarle con voz clara y tono normal. B. Evitar el contacto Fsico. C. Mantener la habitacin fresca y a oscuras. 7. Durante la primera etapa psicolgica o emocional, por la que atraviesa el paciente moribundo, se puede presentar la siguiente conducta: A. Se muestra agresivo, con todo y todas las personas que lo rodean. B. Trata de "poner en orden todos sus asuntos". C. No puede reconocer la gravedad de su enfermedad. 8. Las caractersticas y nuevos aspectos que tiene "el morir en esta ?ltima mitad del Siglo XX son: A. Es prolongado, ya que puede durar meses y an aos. B.Es activo, ya que el paciente es el nico que toma decisiones sobre su tratamiento, hospitalizacin u operaciones. C.Es cientfico, ya que se muere ahora en centros hospitalarios. seale si: A. (a - b) son correctas. B. (b - c) son correctas. C. (a - c) son correctas. 9. El Sr. Rubn S., de 31 aos, ingres ayer a Unidad Coronaria, por una arritmia ventricular. En el da de hoy, se lo ve intranquilo, se mueve en la cama ante cualquier ruido o cuando se lo toca; llama permanentemente al enfermero y manipulea las derivaciones del monitor. Ud. sabe que una de las formas de disminuir la ansiedad de Rubn, por el medio ambiente extrao en que est, es: A.Evitar la presencia de parientes y amigos. B.Estimularlo a que haga preguntas y comparta Informacin. C.Explicarle las funciones y objetivos de los aparatos. D. Informarle pausadamente sobre los procedimientos y actividades que se le van a realizar. E.Evitar hablar sobre su enfermedad. Seale si: A. (a - b - c) son correctas.
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B. (b - c - d) son correctas. C. (c - d - e) son correctas. D. (a - b - e ) son correctas. 10. Conociendo los criterios que fundamentan el alta de los pacientes, de la Unidad de Cuidados Intensivos, Ud. sabe que el Sr. R. podr ser trasladado a la Unidad de Cuidados Intermedios cuando: A. Sus signos vitales sean estables. B. Se suspenda la hidratacin parenteral. C. Cese la necesidad de observacin continua. D. Se suspenda el uso del monitor cardiaco. E. Mejore su estado de conciencia. Seale si: A. (a - c - d) son correctas. B. (c - d - e) son correctas. C. (a - b - e) son correctas. 11. En la Asistencia Progresiva de Pacientes, se agrupan los pacientes segn: A. Grado de atencin requerida. B. Sexo y edad. C. Aparatos de vigilancia que requieran. D. Especialidad medica. 12. Para que el equipo de Enfermera, en una Unidad de Cuidados Intensivos, funcione adecuadamente, debe reunir los siguientes requisitos: A. Contar con personal suficiente y capacitado. B. Delegar responsabilidades. C. Delimitar las funciones. D. Fijar horarios rotativos del personal. E. Trabajar en base al Diagnstico de Enfermera. Seale si: A. (a - b - e) son correctas. B. (b - c - d) son correctas. C. (c - d - e) son correctas. D. (a - c - e) son correctas. 13 La Unidad de Cuidados Intensivos provee Atencin Mdica y de Enfermera a pacientes: A. Agudos, que necesitan cuidados mnimos. B. En estado critico, con posibilidades de supervivencia. C. Que no estn graves, pero que necesitan atencin prolongada.

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Unidad II
CUIDADOS DE ENFERMERA A PACIENTES CON ALTERACIONES EN EL MEDIO INTERNO
Introduccin: La presente Unidad les brinda una visin de las alteraciones del medio interno. Para el enfermero/a es importante saber identificar los factores de riesgo y/o el problema ya declarado. De este modo se puede actuar eficazmente. Para lograr esto, hemos tratado de dar en primer lugar, un panorama de las alteraciones del medio interno y del equilibrio cido - base que manifiesten pacientes con insuficiencia renal aguda, shock sptico y quemados. Luego, profundizamos en los factores de riesgo, fisiopatologa, cuadro clnico, tratamiento y proceso de enfermera, con nfasis en la determinacin de prioridades y problemas potenciales, riesgos. Tambin se ver el planeamiento de las acciones independientes de Enfermera destinadas a la prevencin y deteccin precoz de los mismos. Objetivos Esperamos que al finalizar la Unidad, Ud. est en condiciones de: Explicar los mecanismos fisiopatolgicos determinantes de los principales desequilibrios del medio interno, su repercusin clnica y de laboratorio. Explicar y fundamentar los principales trastornos del medio interno que se presentan en pacientes con insuficiencia renal aguda, shock sptico y gran quemado. Conocer las estrategias para fundamentar el tratamiento especifico. Elaborar el proceso de Enfermera con sus correspondientes Diagnsticos, analizarlo y aplicarlo en pacientes con: insuficiencia renal aguda, shock sptico y gran quemado. Iniciar las medidas de monitora y teraputica adecuadas. Reconocer sus complicaciones para recomendar pautas de prevencin y tratamiento.

Unidad 1 y 2

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TEMAS Atencin de enfermera a Pacientes con: Alteraciones en el equilibrio hidroelectroltico. Atencin de enfermera a Pacientes con: Desequilibrio del estado cido - base. Atencin de Enfermera a Pacientes con: Shock Sptico. Atencin de Enfermera a Pacientes con: Insuficiencia renal aguda. Insuficiencia renal crnica. Abdomen agudo. Atencin de Enfermera a Pacientes con: Quemaduras.

UNIDAD 1

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Tema 1 ATENCIN DE ENFERMERA A PACIENTES CON ALTERACIONES EN EL EQUILIBRIO HIDROELECTROLITICO.


Introduccin: El equilibrio hdrico del organismo depende de las ganancias y de las prdidas diarias de dos componentes: el agua y su principal electrlito sodio (Na+). Lo ms preocupante de este equilibrio es la dificultad de valorarlo a travs del examen fsico dado que pueden producirse importantes alteraciones sin que se traduzca en signos y sntomas hasta despus de transcurrido algn tiempo. Todo esto nos seala la necesidad de: 1) Identificar cuando un paciente puede correr riesgos de alteraciones hidroelectrolticas. 2) Conocer y saber identificar signos y sntomas de alteraciones. 3) Saber valorar el estado general del paciente.

Actividad Preliminar Recomendamos leer la bibliografa especifica que este a su alcance para abordar los siguientes temas: Distribucin de lquidos corporales y su composicin electroltica y osmolar. Principales factores que regulan el equilibrio hidroelectroltico. Alteraciones ms frecuentes del equilibrio hidroelectroltico: deshidratacin, sobrehidratacin, ingreso y alteraciones del Na y K, acidosis y alcalosis. Reconocer el objetivo del balance hidroelectroltico y en que pacientes debe realizarse. Factores que se deben tener en cuenta para valorar correctamente ingresos y egresos. Alteraciones clnicas y de laboratorio que se presentan en pacientes con deshidratacin, alteraciones del Na y K. acidosis y alcalosis. Reconocer valores normales del monograma e interpretar sus alteraciones.

UNIDAD 1

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Reconocer la accin de diferentes tipos de soluciones parenterales: hipersnicas, isotpicas e hipotticas.

MATERIAL DE CONSULTA
Material de la Ctedra y Bibliografa a su alcance.

ACTIVIDAD CRUPAL
Renase con su grupo, no ms de cuatro personas, de carcter obligatorio y efecten lo siguiente: Seleccionen un paciente de U.T.I. o de complejidad intermedia en salas de internacin general al cual se le controla el Balance Hidroelectroltico. Realicen la valoracin clnica del paciente detenindose en aquellos problemas que presenten y que a criterio de ustedes estaran relacionados con alteraciones en la regulacin de lquidos y electrolitos. Luego vean y analicen el B.H.E. de dicho paciente, teniendo en cuenta todas las prdidas (facultativas y obligatorias) y ganancias. Relacinenlo con: peso, edema, piel, mucosas, ingurgitacin yugular, presin venosa central P.V.C., tensin arterial T/A, pulso, respiracin. Consulten los informes de laboratorio del paciente y observen sus alteraciones si las hubiere. Pueden consultar la historia clnica, mdicos y enfermeros para completar todos los datos. Relacione tambin el balance con la teraputica que tiene indicada el paciente y su accin farmacolgica. Una vez completado todos estos puntos, renanse y con la hoja de PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERA efecten lo siguiente: Identifiquen los problemas del paciente con relacin a su necesidad de hidratacin (necesidad bsica de nutricin) y su causalidad. Planifique las acciones de Enfermera para satisfacer las necesidades. Guarden todo lo elaborado, este trabajo prctico debern presentarlo en una presencial.

UNIDAD 1

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Tema 2 ATENCIN DE ENFERMERA A PACIENTES CON DESEQUILIBRIOS DEL ESTADO CIDO-BASE.


Introduccin: Las enfermedades pueden deteriorar los mecanismos de control homeosttico de los pacientes y provocar acidosis o alcalosis respiratoria y/o metablica. Pero saben distinguir ustedes, cada una de las alteraciones, interpretarlas, y cmo actuar como enfermeros/as? La evaluacin de los gases arteriales (*) quizs no sea responsabilidad de enfermera, pero si, nos aportan datos que permiten comprender los diversos problemas que pueden presentar los pacientes y como actuar. Para una mejor comprensin del tema, lea reflexivamente: Principio y Prctica de la enfermera Medico Quirrgica. Segunda Edicin 1995. Lquidos, Electrolitos y Equilibrio acidobsico. Afecciones endcrinas. Cetoacidosis. Hiperosmolar. KIDD, Pamela Urgencias en enfermera. Cap. 5., Madrid. 1998. 1 reimpresin. Actividad Individual Quizs este tema le parezca algo complejo. Para ayudar a su abordaje le recomendamos lo siguiente: Lea en la biblioteca que le sugerimos, estos puntos: pH de sangre arterial: concepto, valor normal, alteraciones en ms y en menos. Mecanismos reguladores del organismo del equilibrio Acido-base. Significado de PC02 y su rgano regulador. Valores normales. Acidosis y alcalosis respiratoria, laboratorio, etiologa, cuadro clnico, acciones de enfermera. Significado de C03H- y su rgano regulador. Base buffer. Valores normales. Acidosis y alcalosis Metablica. Etiologa. Cuadro Clnico; acciones de enfermera. Trastornos mixtos del equilibrio Acido-base. Hipoxemia (*): concepto. Curva de disociacin de la Hb. Valor normal de la P02. Cuadro clnico.

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Actividad Grupal Completen en trabajo grupal, el siguiente cuadro:

Alteraciones Acidosis Acidosis Alcalosis Alcalosis

Etiologa Respiratoria Metablica Respiratoria Metablica

Valores de pH, CO2, CO3H

Acciones de Enfermera

Determinen en los siguientes casos las alteraciones del pH y su relacin con la PCO2 y tenga en cuenta que estos valores le aportaran datos significativos, no slo, para identificar las desviaciones de lo normal, Sino tambin sobre la necesidad de oxigenacin del paciente. Ejercicio No1

Valores PH PCO2 Alteracin: I

A 7,25 55mmHg

B 7,52 25mmHg

C 7,50 45mmHg

D 7,25 40mmHg

A fin de facilitar la tarea, le sugerimos: Comparar el valor del pH de cada uno de los casos con el valor normal. Identificar la desviacin, si existe y su denominacin. Este ser el Nombre de la alteracin del estado Acidobase. Comparar el valor de la PCO2 con el valor normal, si se encuentra alterado. relacionelo con la desviacin del pH. Recuerde . . . El aumento de la PCO2 indica que hay ms cidos. as por ejemplo si el pH est APELLIDO de la alteracin pues indica su posible origen. Pero en este informe de laboratorio tenemos ms datos: exceso de bases, bases buffer y bicarbonato standard que sealen si existe o no compromiso de los aspectos metablicos. Unidad 1 y 2
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disminuido y la

PCO2 aumentada, podemos suponer que existe acidosis RESPIRATORIA y esta ser el

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Si vemos el pH alterado y la PCO2 es normal, analizaremos los datos relativos del componente metablico para conocer el origen de la desviacin del pH. Ahora analice el informe de laboratorio teniendo en cuenta estos datos: Complete el casillero inferior con la alteracin que Ud. crea correcta.

Ejercicio No. 2

PH E.B. Alteracin

7,48 +12

7,25 -15

7,32 0

7,25 +1,5

Analicen en grupo, sus dudas con respecto al tema. Revean la Bibliografa sobre el tema, realicen las consultas que consideren necesario. Si existen problemas que no hayan podido resolver, comunquelo a su tutora. - Efecten su Autoevaluacin Despus de cada serie de ejercicios. Despus de haber afianzado estos puntos los invitamos a tratar de resolver los siguientes ejercicios.

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Ejercicio No: 3

Valores PH PCO2 PO2 Bic Standard Alteraciones 7,20 70 40 24

A 7,27 30 75 15

40 50 32

60 30 18

70 50 20

Recuerde . . . que estos informes le aportan datos que Ud. siempre tendr que analizar, en relacin a los datos clnicos del paciente.

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Indicadores de Autoevaluacion Respuestas Correctas Ejercicio No. 1 A. B. C. D. Acidosis respiratoria Alcalosis respiratoria Alcalosis (no respiratoria, el pCO2 est dentro de valores normales, se puede suponer que ser de origen metablico) Acidosis (no respiratoria, el pCO2 est dentro de valores normales, se puede suponer que ser de origen metablico)

Ejercicio No. 2 A. B. C. D. Ejercicio No. 3 A. B. C. D. Acidosis respiratoria Acidosis metablica Alcalosis metablica Acidosis mixta. observa el componente respiratorio (pco2) est aumentada y los componentes metablicos (EB-BB-Bic. Standard) disminuidos. E. Acidosis mixta Alcalosis metablica Acidosis metablica Normal Acidosis respiratoria

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Tema

ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE EN SHOCK SPTICO


Introduccin En la actualidad la incidencia de pacientes internados en los cuales se desarrolla un Shock Sptico, Despus de su ingreso, aumenta peligrosamente, por lo que ya se lo puede considerar como una enfermedad nosocomial. En la produccin del shock sptico pueden intervenir cualquier tipo de germen, pero los gram negativos, a punto de partida de la liberacin de la circulacin de las endotoxinas que producen, son los causales ms frecuente. Por otra parte, el paciente que manifiesta esta grave complicacin, tiene caractersticas particulares: son enfermedades crnicas previas (diabetes por ejemplo)y/o tratado con corticoides, drogas inmunodepresoras, con ATB en forma inadecuada, entre otras. Muchas veces la puerta de entrada de los grmenes responsable del shock sptico, est producida por el propio equipo tratante, ya sea por maniobras instrumentales (sondas, traqueostomias, AMR, o por cirugas abdominal, plvica). Por ltimo, para Enfermera es de vital importancia conocer y manejar el paciente con shock sptico, ya que es una entidad que complica el curso de otras enfermedades en donde se deben brindar cuidados que quizs marcan la diferencia entre la vida y la muerte de un paciente.

Actividad Preliminar El shock sptico es una de las formas clnicas de shock. Por lo tanto le proponemos revea las alteraciones hemodinmicas que se producen en todo shock, referida a: - La macrocirculacin - La microcirculacin - En el metabolismo celular. En la recopilacin del material de consulta le presentamos: CAROLAN, J. "La patologa del shock". Shock: Manejo Prctico; 1era Ed. Atlante Argentina S.R.L., Buenos Aires. 1986. Pgs. 1 a 11.

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PALIZAS, F. Terapia Intensiva. 3 Edicin Panamericana. Bs. As. 2000. Pag. 556 a 589. Para que se produzca el shock sptico debera existir alguno/s de los siguientes factores de riesgo. -Con cirugas-Tratamiento con ATB inadecuados -Con heridas, traumatismos -Tratado con drogas imunosupresores -Mal nutricin -Menor de un ao o mayor de 65 aos -Problemas crnicos de salud (diabetes, alcoholismo, enfermedades hepticas, renales). -Enfermedades gastrointestinales no tratadas. -Con tratamientos o maniobras invasivas

HUESPED VULNERABLE

- Estreptococo beta hemoltico - Neumococo estafilococo aureus

GRAM+ AGENTE AGRESIVO

- Escherichia coli - Klebsiela - Proteus - Pseudomonas

GRAM -

Pero no en todos los casos se puede culpar a la hospitalizacin del shock sptico. Histricamente el shock sptico ha considerado como una enfermedad nosocomial, pero actualmente cada vez son ms los pacientes con cepas que ingresan en Servicios de Urgencias. La explicacin es simple: hoy, es mucho mayor el nmero de personas inmuno deprimidas que viven en la comunidad. Algunos de estos motivos del shock sptico son: - La continua diseminacin del Virus de la inmunodeficiencia humana. - La administracin de terapia oncolgica inmuno supresora a pacientes ambulatorios. - La mayor supervivencia de personas transplantadas. - El mayor nmero de enfermos debilitados que viven en casa y en residencias geritricas.

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Muchos de estos pacientes son tambin portadores durante perodos prolongados de dispositivos de acceso venoso, que son fuentes posibles de infeccin. Al valorar a un paciente con riego de infeccin, busque los signos patognomnicos de shock sptico, que son un incremento del dixido de carbono que provoca alcalosis respiratoria, seguido de acodicias metablica. Y recuerde que es posible que NO exista un aumento del nmero de leucocitos ni de la temperatura corporal.

SHOCK SPTICO (Shock endotxico, o falla pluriparenquimatosa) . Sndrome caracterizado por alteraciones hemodinmicas con disminucin de la perfusin tisular y prdida de la mecnica metablica celular

ACTIVIDAD INDIVIDUAL
Para lograr la comprensin de las alteraciones que se presentan en un paciente con shock sptico, y poder fundamentar la atencin de enfermera, le proponemos que luego de informarse sobre el tema, conteste las siguientes preguntas: Cmo y cuando acta la endotoxina bacteriana? Por qu se produce la coagulacin intravascular diseminada? Qu ocurre con el metabolismo celular cuando la endotoxina penetra en la clula? Cmo se observa a un paciente en la fase hiperdinmica? Cules son los signos de Alteracin, que sealan que el paciente est entrando en la fase irreversible del shock? Cul es la Teraputica del paciente en shock Sptico? Identifique las drogas, la accin farmacolgica, el cuadro clnico, las reacciones adversas y formas de administracin. Fundamente el por qu de cada agente Teraputico.

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ACTIVIDAD GRUPAL
- Renase en grupo, analicen, discutan y comparen las respuestas que cada uno individualmente produjo, con el fin de ir afianzando el tema y eliminando las dudas. Resolucin de problema: A continuacin le presentamos una situacin clnica: Srta. Mirta, de 18 aos de edad, soltera, se presenta a la Guardia del Hospital base, acompaada por familiares. La enferma es observada por el equipo de Guardia y notan en ella, mal estado general, intensa agitacin, piel plida, ciantica, fra y hmeda, al ser examinada, llama la atencin una marcada hipotensin, disnea, taquicardia, pulso dbil, hipertermia y anuria. Es muy difcil el interrogatorio directo, ya que la paciente presenta confusin mental y severa alteracin de su comportamiento. Extraemos, de inters, datos obtenidos en forma indirecta, a saber: la paciente est desmejorada, ausente e inapetente desde hace tres das, con intensos escalofros y fiebre alta. Una hermana de la paciente relata que le sorprendi las alteraciones del ciclo menstrual de Mirta con flujo amarillento, sanguinolento y ftido que encontr repetidamente en su ropa interior. Utilicen la hoja de Plan de Cuidados para volcar lo siguiente: Identifiquen los problemas "prioritarios" de la paciente en el momento de ser examinada. A juicio de Uds., cual es el probable factor desencadenante de su cuadro? Cul es el agente causal ms comn, de la patologa? De acuerdo a los problemas prioritarios, seleccionen Uds. dos (2) de ellos. Planteen los cuidados de Enfermera, para poder resolver los dos problemas identificados. Guarde todo el material elaborado para retrabajar. Tome nota de las dificultades para analizar con el docente en la instancia presencial.

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Tema 4 ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE CON INSUFICIENCIA RENAL. AGUDA Y CRNICA. TRASPLANTE RENAL
Introduccin Debido a que los sistemas renal y urolgico producen, transportan y excretan orina, cualquier alteracin se refleja de manera caracterstica en la eliminacin de productos de desecho y trastornos en el equilibrio hidroelectroltico y cido bsico, los cuales con frecuencia entraban serias consecuencias. Es importante sealar que la Insuficiencia Renal Aguda, I.R.A., puede ser causa inicial de una Insuficiencia Renal Crnica, I.R.C., o causa terminal de la misma. El pronstico de esta enfermedad es de por s muy variable y su evolucin depende de la enfermedad causante de la I.R. A. y del diagnstico y tratamiento precoz. El conocer los factores de riesgos que pueden llevar a una insuficiencia renal aguda, sus repercusiones clnicas y los riesgos a que estn expuestos estos pacientes, influir en una mejor atencin de enfermera frente a sus problemas y los de su familia. Actividad Preliminar Ante de abordar este tema le sugerimos un breve repaso sobre: Anatoma y fisiologa renal normal. Funciones principales del rin Concepto de: oliguria, oligoanuria, anuria. Mecanismos de compensacin renal. Bibliografia Bsica La que este a su alcance.

Unidad 2 AUTOEVALUACIN

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Actividad Individual Para tratar el tema Insuficiencia Renal Aguda le sugerimos que preste atencin a: Definicin de Insuficiencia Renal Aguda, I.R.A. Factores de riesgo de la I.R.A. Causas de I.R.A. pre-renal, renal, post-renal. Ejemplos de cada una de ellas. Fisiopatologa de la I.R.A. (Observe el esquema en la Prxima hoja) Perodo oligrico: alteraciones hidro-electrolticas, desequilibrio Acidobase, manifestaciones cardiovasculares, respiratorias, digestivas, neurolgicas, cutneas, hematolgicos y de laboratorio. Fundamentacin de cada una de ellas. Tratamiento: regulacin del medio interno, equilibrio cido-base, Nutricin, farmacologico: tratamiento de las complicaciones. Dilisis peritoneal. Tratamiento de sostn. Hemodialisis. * Perodo polirico: caractersticas del mismo; cuadro clnico, tratamiento. Perodo de recuperacin: caractersticas del mismo cuadro clnico, tratamiento. *Algunos pacientes pasan a este ltimo periodo (de recuperacin) y quedan como renales crnicos, pero otros no superan el primer periodo (oligrico) y fallecen por las mltiples complicaciones a que estn expuestos.

Unidad 2 AUTOEVALUACIN

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Causas

Teoras: nefrn intacto, difusin retrgrada, obstruccin posglomerular, isquemia renal preferencial

Lesiones tubulares (nefrotxicas y/o isqumicas)

Factores externos asociados-ingestin y/o administracin de lquidos

OLIGURIA

Trastornos de la filtracin, reabsorcin, secrecin, excrecin

Retencin de sustancias txicas

ACIDOSIS METABLICA

AZOEMIA

HIPERCALIEMIA HIPERMAGNESEMIA

HIPERHIDRATACION

Alteraciones neuropsquicas, cardiovasculares, pulmonares, digestivas, etc.

Dilucin del extracelular

Hiponatremia

Anemia

Fig, 8-11 . Fisiopatologa de la Insuficiencia renal aguda. Unidad 2 AUTOEVALUACIN 36

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Actividad Grupal Elaboren un listado de: factores de riesgo y medidas de prevencin primaria para evitar la I.R.A. y/o crnica. Elaboren los problemas psicosociales del paciente renal y su familia. Para esta actividad pueden entrevistar a algn paciente renal y su familia. En el caso que ustedes no puedan realizar esta entrevista, recurra a material bibliogrfico y consultar a otros recursos humanos del rea salud (mdicos, enfermeras/os, psiclogos, etc.) Realicen un plan de educacin para el paciente renal y su familia. Guarde el material elaborado para ser utilizado en la ejecucin de las actividades integradas y la preparacin de las evaluaciones.

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Tema 5 ATENCIN DE ENFERMERA AL PACIENTE QUEMADO.


Introduccin: La lesin trmica, como las dems formas de traumatismo, debe valorarse de manera precisa y sistemtica. En general es bien conocido, que el destino y evolucin futura de un quemado grave, depende en gran medida del tratamiento de emergencia que se le brinda. Calmar el dolor, mantener la volemia til circulante, y evitar la infeccin, son los postulados bsicos del tratamiento inicial. En toda quemadura se evala: la profundidad, la extensin y su localizacin. La gravedad de la lesin trmica, se establece a partir de dos conceptos fundamentales: a. El compromiso de la vida (o posibilidad de salvar la vida) y b. La posibilidad de quedar con secuelas importantes, funcionales y estticas. Surge as, una nueva clasificacin de quemaduras, segn su extensin y profundidad (determinan la gravedad en cuanto a la vida) que es: Grupo I, o quemaduras leves; Grupo II, o quemaduras moderadas; Grupo III, o graves y; Grupo IV, criticas. De acuerdo a su gravedad, las quemaduras repercuten sobre el organismo produciendo una serie de alteraciones funcionales en rganos Importantes, As como en el medio Interno, que pueden llegar a ser Irreversibles. A Continuacin se desarrolla la Atencin de Enfermera a pacientes quemados graves y crticos, donde se producen alteraciones que requieren una teraputica intensiva. Por ltimo destaquemos la importancia de defender las medidas de prevencin de Incendios y quemaduras, y recordemos el lema de la Fundacin del Quemado:

"No se avergence de ser prudente".

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Actividad Preliminar Bibliografa Bsica LONG, B. Op. cit. Pgs. 1529 a 1567. Actividad Individual A Travs de la lectura del material sugerido, Ud. podr responder a los siguientes puntos: Identificar los elementos que componen la piel. Explicar los elementos de la piel que se ven comprometidos (profundidad) en las quemaduras de tipo A, AB y B. Describir como evolucionan las quemaduras de tipo A, AB y B. Mencionar los porcentajes de cada segmento corporal (segn la regla de los nueve), que se tienen en cuenta para calcular la extensin de una quemadura. Identificar las zonas donde la destruccin de la piel por lesiones trmicas pueden originar de secuelas funcionales y estticas. Fundamentar las alteraciones que se producen en los distintos periodos, los cuidados Enfermera y la TeraputIca indicada. Caracterizar el perodo de Alteraciones Hipovolmicos. Analizar los cuidados de enfermera a desarrollar durante el perodo mencionado. Enunciar los problemas potenciales, o riesgos, a los que est expuesto el paciente quemado grave/critico, en el perodo de Alteraciones Texto-Humorales. Explicar tipos de tratamiento local de las quemaduras. Cerrado Abierto Balneoterapia Explicar en qu consiste el Perodo Intermedio y Perodo de Rehabilitacin, dentro de la evolucin de una quemadura grave/crtica. Explicar la intervencin paciente quemado. Explicar la reposicin de lquidos. de enfermera, frente a los problemas emocionales del

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Actividad Grupal Renanse con su grupo, analicen las respuestas elaboradas individualmente, con el fin de obtener una sntesis integradora del tema. . Elaborar una lista de cuidados de enfermera, para la recepcin del paciente quemado, que pueda ser utilizada como norma en los distintos servicios de atencin. Para esto tener encuentra las premisas bsicas que guan el tratamiento inicial de un quemado: - Calmar el dolor - Mantener la volemia til circulante -Evitar la infeccin . Elaborar un folleto de informacin a la comunidad para la prevencin de quemaduras o incendios. Tenga presente las condiciones del trabajo a fin de utilizarlas en las actividades integradoras.

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Autoevaluacion de la Unidad II
Instrucciones Generales: a. Seale la letra correspondiente a la respuesta que considere correcta. b. Solo una de las proposiciones de cada pregunta es correcta. c. Compare sus respuestas con las respuestas correctas que acompaan a esta Autoevaluacin. 1. La Sra. Mirta, de 42 aos, presenta vmitos frecuentes y abundantes, piel seca, oliguria. Estas alteraciones se producen por la gran prdida de lquidos que tiene. Recuerde que: por vmitos se pierde adems de lquidos, otros elementos que pueden llevar a: a. alcalosis respiratoria b. acidosis metablica c. alcalosis metablica d. acidosis respiratoria e. una hipotermia f. un dficit de protenas Seale si: A. (a y b) son correctas B. (c y d) son correctas C. (d y f) son correctas D. (e y f) son correctas 2. La Sra. Mirta, presenta el siguiente resultado de laboratorio, sobre sus gases en sangre: pH: 7,50 PO2: 90 mmHg PCO2: 45 mmHg EB: +10 Entonces se puede Inferir que Mirta presenta: A. acidosis respiratoria B. B-acidosis metabolical C. C. alcalosis respiratoria D. alcalosis metablica 3. Al administrar una solucin hipertnica (por ejemplo Dextrosa al 10%) sta: A. extraer lquidos y electrlitos fuera del compartimento intravascular e intersticial. B. atrae lquidos y electrlitos hacia el compartimento intravascular, deshidratando los compartimentos intracelular e intersticial. C. se expande solo por el compartimiento intravascular D. ninguna de las anteriores 4. La Sra. Cristina L., de 40 aos, se quemo ambas piernas, los muslos y el abdomen. La zona quemada se observa, de color oscuro y aspecto acartonado. De acuerdo a la profundidad y extensin, esta quemadura es: A. Grado I (leve)

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B. Grado II (moderada) C. Grado III (grave) D. Grado IV (crtica) 5. La valoracin conjunto de la extensin y la profundidad de una quemadura, permite determinar: A. La posibilidad de salvar la vida. B. La posibilidad de dejar secuelas funcionales. C. La posibilidad de dejar secuelas estticas. 6. El componente metablico en un dosaje de gases en sangre, esta representado por: A. pH B. P02 C. PCO2 D. E.B. E. CO 3H F. B.B. Seale si: A. (a - b - c) son correctas B. (b - c - d) son correctas C. (c - d - e) son correctas D. (d - e - f) son correctss 7. La Sra. Andrea S. de 26 aos, internada en la Unidad de Terapia Intensiva hace 6 das, por politraumatismo, debido a un accidente de trnsito, est cursando la fase hiperdinmica de un shock sptico.

Por lo tanto presenta: A. Piel seca, caliente, congestionada B. Diuresis conservada o levemente disminuida C. Frecuencia respiratoria conservada D. Aumento de temperatura E. Piel plida, fra y sudorosa F. Ollguria u oligoanuria G.Frecuencia respiratoria aumentada Seale s: A. (b - d - e - g) son correctas B. (a - b - d - g) son correctas C. (b - c - d - e) son correctas D. (a - c - d - f) son correctas 8. Para detectar precozmente el inicio de fase hipodinmica, en la Sra. Andrea S. la enfermera debe realizar los siguientes cuidados: A. Control de T/A y P. B. Control de apsitos. C. Control de ruidos hidroareos. D. Control de piel y T8.
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E. Control de pupilas. F. Control de diuresis. G. Control del estado de conciencia. Seale s: A. (a - c - d - e) son correctas B. (b - d - e- f) son correctas C. (a - d - f - g) son correctas D. (c - d - f - g) son correctas 9. Ud. como enfermera sabe que la hipercalemia en el pacientce con Insuficiencia Renal Aguda, se debe a: A. el catabolismo proteico B. el aumento en la ingestion C. la accin de la aldosterona D. la disminucin en la excrecin urinaria E. la acidosis Seale s: A. (a - b - d) son correctas B. (b - c - d) son correctas C. (c - d - e) son conectas D. (a - d - e) son correctas 10. La Sra. Julia S., de 27 aos, ha sido internada en UCI por padecer una I.R.A. a consecuencia a de un aborto sptico. La Sra. se present plida, edematizada. El control de signos vitales indica: T/A: 170/120 P: 100 R: 24 T8: 36.2 Ud. considera que la paciente presenta los valores de tensin arterial mencionados debido a: A.La accin de los glucocorticoides B.La accin de la renina - angiotensina C. disminucin de la resistencia perifrica D. el aumento de la volemia Seale si: A. (a - c) son correctas B. (b - c - d) son correctas C. (b - d) son correctas D. (a - c - d) son correctas 11. Ante este caso Ud. supone que la palidez de la paciente se debe a: A. la vasoconstriccin B. la anemia C. la compresin sobre los grandes vasos D. la compresin sobre los capilares cutneos E. la hipotermia
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Seale si: A. (a - c - d) son correctas B. (b - e) son correctas C. (a b - c) son correctas D. (a - b -e) son correctas

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