Anexo I

Fecha de presentación
de la solicitud

PERSONA NATURAL X

PERSONA JURÍDICA

SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN (RENOVACIÓN) EN EL REGISTRO DE ENTIDADES TÉCNICAS

DEL PROGRAMA TECHO PROPIO
Señores:
Fondo Mivivienda S. A. - Programa Techo Propio
De nuestra mayor consideración:
Por medio de la presente solicitamos la inscripción (renovación) en el Registro de Entidades Técnicas para participar en el Programa Techo Propio, en
el asesoramiento de los aspirantes al BFH, en el desarrollo, implementacion y ejecucion de obras en las modalidades de Construcción en Sito Propio
y Mejoramiento de Vivienda - Postulación Individual en todas las etapas del Programa.
Dejamos constancia de que conocemos nuestras obligaciones y derechos establecidos en el Reglamento Operativo del BFH, las cuales nos
comprometemos a cumplir, así como, las penalidades y sanciones a las que nos sometemos en caso de incumplimiento de nuestras obligaciones.
Asimismo, declaramos bajo juramento, que la información suscrita en éste y los demás documentos que forman parte el presente legajo, es cierta y
que en el supuesto negado de falsedad de la información, el FMV estará facultado para cancelar nuestra inscripción en el Registro de Entidades
Técnicas para el Programa Techo Propio, sin perjuicio de iniciar las acciones legales correspondientes.

INFORMACIÓN GENERAL
Nombre del Solicitante DNI / RUC
Nombre de la empresa / Apellido Paterno GORRITTI
Apellido Materno DELGADO Nombres ANA JESSICA
Dirección
Avenida(Av)/Pasaje(Pj/Jiro Numero / Mz. 14
Av. El Golf Dpto/Interior
n(Jr)/Calle(Cl) Mz /Lote Lt. 27 101
Distrito Víctor Larco H. Provincia Trujillo Teléfonos 607145 Celular 949780483
Telefax Casillas correo electrónico (email) jessica.gorritti@isconsulting.biz
Representante(s) Legal(es) de corresponder
Nº Nombres Apellido Paterno Apellido Materno DNI Teléfono /Celular
1
2
Personas de Contacto
Nº Nombres Apellido Paterno Apellido Materno DNI Teléfono /Celular

CONFORMACIÓN DEL EQUIPO (EN EL PRIMER LUGAR INDICAR EL NOMBRE DEL RESPONSABLE DEL EQUIPO TECNICO)
Nº Nombres y Apellidos Profesión Nº CAP / CIP / CAL Certificado de Habilidad
1 Silva Castro José Luis Arquitecto CAP 8944
2
3
4
Subsidiarias o filiales de corresponder en caso de realizar intervenciones fuera del departemento de origen
Nombres y Apellidos del responsable DNI
Avenida(Av)/Pasaje(Pj/ Numero /
Dpto/Interior
1 Jiron(Jr)/Calle(Cl) Mz /Lote
Distrito Provincia Teléfonos Celular
Telefax Casillas correo electrónico (email)
Nombres y Apellidos del responsable DNI
Avenida(Av)/Pasaje(Pj/ Numero /
Dpto/Interior
2 Jiron(Jr)/Calle(Cl) Mz /Lote
Distrito Provincia Teléfonos Celular
Telefax Casillas correo electrónico (email)
DOCUMENTOS ADJUNTOS
Marcar con un aspa( X) donde corresponda
Nº Tipo de documento CHECK LIST
1 Solicitud de Registro de Entidad Técnica (Incluye declaración jurada).
2 DNI del representante legal de la persona jurídica o de la persona natural.
3 Partida Registral de Constitución de la persona jurídica.
4 Certificado de habilidad del profesional responsable del equipo de trabajo.
5 Copia de los poderes del representante legal.
 Anexo I

Firma del solicitante o firma y sello de los representantes Legales (en caso de ser persona jurídica)