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La medicina alternativa en Costa Rica, un captulo que apenas se inicia

Juan Carazo Salas1

Resumen
La Organizacin Mundial de la Salud junto con ms de una decena de centros colaboradores se han dado a la tarea, desde el ao 1991, de validar la ecacia y seguridad de las medicinas tradicionales, alternativas y complementarias, as como de promover el acercamiento de sus pases miembros a estas formas de atencin sanitaria. Muchos de estos pases ya han incluido a las medicinas alternativas dentro de sus sistemas de salud. En Costa Rica se ha venido trabajando al respecto, pero son muchos los desafos que an se presentan para su integracin al sistema de salud imperante.

Introduccin
l uso de las medicinas tradicionales, alternativas y complementarias (MT/MCA), ha aumentado de manera muy importante en los ltimos veinte aos en el mundo occidental (OMS, 2002-2005). Este incremento en el uso de mtodos no convencionales de
1 Mdico, M.Sc. en Salud Pblica, MSc. en Administracin de Negocios. Profesor de la Escuela de Salud Pblica (UCR), Mdico Asistente de la Clnica Holstica.

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medicina ha llamado la atencin de organizaciones de gran importancia a nivel mundial, tales como el Centro Nacional de Medicina Complementaria y Alternativa (NCCAM), los Institutos Nacionales de Salud de los Estados Unidos (NIH, por sus siglas en ingls) y la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), quienes, junto con ms de una decena de centros colaboradores alrededor del mundo, se han dado a la tarea, desde el ao 1991, de validar la ecacia y seguridad de muchas de estas medicinas no convencionales, sobre todo lo correspondiente al uso de plantas medicinales y de la acupuntura (NCCAM, 2007). La OMS, desde el ao 2005, hizo un llamado a sus pases miembros para integrar estas formas de medicina en sus sistemas de salud, de manera que se pudieran conocer mejor, investigar apropiadamente, regular por parte de las autoridades de salud oficiales y aprovechar los beneficios de estas medicinas previamente validadas, en el tratamiento de los pacientes (OMS, 2002-2005). Este esfuerzo realizado a nivel mundial, est apenas comenzando a permear nuestro sistema de salud, y es por esta razn que el presente trabajo busca analizar el papel de las medicinas tradicionales, complementarias y alternativas para la salud pblica de Costa Rica. Con este n, se parte de la denicin de estas formas de tratamiento, de la importancia que han ido tomando estas terapias en el mundo, y de su abordaje por parte de la Organizacin Mundial de la Salud, para luego sealar algunas particularidades que presentan para los sistemas de salud y cmo algunos pases han resuelto estas particularidades. Finalmente se describe la situacin de las medicinas tradicionales complementarias y alternativas
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en nuestro pas, as como los desafos futuros para su inclusin en nuestro sistema de salud.

Desarrollo
La Organizacin Mundial de la Salud dene a las medicinas tradicionales, alternativas y complementarias (MT/MCA) como prcticas, enfoques, conocimientos y creencias sanitarias diversas que incorporan medicinas basadas en plantas, animales y/o minerales, terapias espirituales, tcnicas manuales y ejercicios aplicados de forma individual o en combinacin para mantener el bienestar, adems de tratar, diagnosticar y prevenir las enfermedades. (www.who.org) El Centro Nacional para la Medicina Alternativa y Complementaria de los Estados Unidos (NCCAM), por su parte, define a estas medicinas no convencionales como un conjunto diverso de sistemas, prcticas y productos mdicos y de atencin de la salud que no se consideran actualmente parte de la medicina convencional. A estas dos deniciones de medicinas tradicionales, alternativas y complementarias, el NCCAM agrega un elemento muy importante para el presente trabajo. Es el que corresponde al sistema de salud preponderante en cada lugar, al que llama en forma genrica, medicina convencional. Algunas de las medicinas que reciben en occidente, sobre todo en las Amricas, el calicativo de alternativas o complementarias, pueden ser las formas de medicina convencional y ocial adoptadas por los sistemas nacionales de salud de otras regiones del mundo, en donde la medicina occidental no es la principal forma de atencin de las enfermedades.
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La OMS dene la medicina tradicional como aquella que pertenece a la tradicin de un pueblo, como son por ejemplo la medicina china, o el ayurveda de la India, o la medicina unani de los rabes. En realidad, todas las culturas antiguas contaron con alguna forma de medicina que hoy catalogamos como tradicional, que se desarrollaron a travs de los aos y que fueron inuenciadas por factores histricos, cosmogona, creencias y losofa, solamente que no todas ellas resistieron el embate del tiempo, ni el de los cambios de paradigma. A pesar de que estas prcticas tradicionales varan mucho entre s: la gran mayora puede codicarse, regularse, ensearse abiertamente y practicarse amplia y sistemticamente, adems de beneciarse en muchos casos, de miles de aos de experiencia, como bien lo seala la OMS (OMS, 2002-2005). La diferencia entre medicina complementaria y medicina alternativa radica en su uso con respecto de la medicina occidental, cientca o aloptica. La medicina complementaria es aquella que se utiliza conjuntamente con la medicina convencional, como es por ejemplo el uso de la aromaterapia para ayudar a mitigar la falta de comodidad del paciente despus de la ciruga, mientras que la medicina alternativa, por su parte, es la que se utiliza en lugar de la medicina convencional, como puede ser el empleo de una dieta especial para el tratamiento del cncer en lugar de la ciruga, la radiacin o la quimioterapia recomendados por un mdico convencional. Tambin se ha acuado el trmino medicina integrativa, que es aquella en que se combinan terapias mdicas convencionales y terapias de la medicina complementaria y alternativa para las cuales existen datos cientcos de alta calidad sobre su seguridad y ecacia (NCCAM, 2007).
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Existen muchas otras formas de clasicar a las medicinas tradicionales, alternativas y complementarias, por ejemplo, pueden clasicarse como terapias de medicacin, si se utilizan medicinas con base de hierbas, partes de animales y/o minerales, o terapias sin medicacin, si se realizan principalmente sin el uso de sta, como es el caso de la acupuntura, las terapias manuales, el gigong, tai chi, la terapia termal, el yoga y otras terapias fsicas, mentales, espirituales y terapias mentecuerpo. La NCCAM por su parte, clasica a las terapias de la medicina complementaria y alternativa en cinco categoras o dominios: 1. Sistemas mdicos alternativos: estos se construyen en torno a sistemas completos y conceptuales de teora y prctica, como es el caso de la homeopata, la naturopata, la medicina tradicional china y el ayurveda de la India. 2. Enfoque sobre la mente y el cuerpo: este enfoque utiliza una variedad de tcnicas diseadas con el n de utilizar la capacidad de la mente para afectar la funcin y los sntomas corporales, como son por ejemplo, los grupos de apoyo a pacientes y la terapia cognitiva y conductual, la meditacin, la oracin, la curacin mental y las terapias que emplean soluciones creativas como el arte, la msica o la danza. 3. Terapias biolgicas: stas se reeren al uso de sustancias que se encuentran en la naturaleza, tales como hierbas, alimentos y vitaminas, transformados en suplementos dietticos y en productos de herboristera, pero cuya ecacia an no ha sido probada desde el punto de vista cientco. 4. Mtodos de manipulacin y basados en el cuerpo: los mtodos de manipulacin y basados en el cuerpo en la medicina complementaria y alternativa hacen
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nfasis en la manipulacin o en el movimiento de una o ms partes del cuerpo. Algunos ejemplos incluyen quiroprctica, osteopata y masaje. 5. Terapias sobre la base de la energa (algunas no demostrables cientcamente en la actualidad): stas incluyen el empleo de campos de energa, utilizando terapias de biocampo como es caso el Reiki y la Pranoterapia, o terapias bioelectromagnticas. Lo anterior muestra que existe una gran diversidad de medicinas tradicionales, alternativas y complementarias, cada una con sus caractersticas particulares. Estas son muy utilizadas en la prevencin, diagnstico y tratamiento de una gran gama de enfermedades en muchas partes del mundo, son muchas las razones para su uso e, inclusive, para el aumento en su uso en los ltimos veinte aos. En algunas regiones del globo, este aumento se debe a que es ms accesible por sus habitantes y a la conanza que se les tiene, pues forman parte de sus tradiciones, por ejemplo en las regiones ms pobres de Asia y de frica, en donde cerca de la mitad de su poblacin cuenta nicamente con este tipo de medicina. En los ltimos veinte aos, las personas en los pases desarrollados tambin han ido volviendo la mirada hacia las medicinas tradicionales, alternativas y complementarias, debido, entre otras causas a la preocupacin acerca de los efectos adversos de los frmacos qumicos, las limitaciones de algunas terapias convencionales, lo cruentas y el alto costo de algunas intervenciones, el mayor acceso de la gente a la informacin sanitaria y la modicacin de sus valores y el aumento en la esperanza de vida que lleva consigo un riesgo mayor de que se desarrollen enfermedades crnicas y debilitantes tales como
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las enfermedades coronarias, el cncer, la diabetes y los trastornos mentales (Barnes, 2004). El porcentaje de personas que han usado MT/MCA en los pases desarrollados vara mucho, sin embargo, por lo general encontramos cifras elevadas de uso, como en Australia, en donde su uso ha sido reportado en niveles cercanos al 46%, en Francia al 49%, y en Canad, esta cifra llega al 70%. Las MT/MCA incluso son practicadas por muchos mdicos alpatas; por ejemplo en el Reino Unido, el 40% de los mdicos utiliza alguna forma de MT/MCA en su consulta, y en Suiza el 46% (OMS, 2002-2005). El gasto en salud en MT/MCA ha venido tambin en aumento debido al crecimiento en la demanda, y aunque las cifras no son exactas, la OMS cuenta con algunos datos al respecto. En Malasia, se estima un gasto anual en MT/MCA de unos 500 millones de dlares estadounidenses, comparado con unos 300 millones de dlares estadounidenses en medicina aloptica. En los Estados Unidos, el gasto total realizado en 1997 en MT/MCA se estim en unos 2700 millones de dlares estadounidenses, comparable con el gasto proyectado para todos los servicios mdicos en ese mismo ao. (OMS, 2002-2005). Estas formas de medicina altamente sistematizadas son mucho ms que otra forma de curar enfermedades. Muchas son toda una forma de vida, un modo diferente de ver y comprender el mundo, otra forma de entender al ser humano y su interrelacin con el universo que lo rodea y comparten una visin ecolgica del ser humano que funge como concepto unicador, al que se ha llamado holismo. A pesar de que la visin holstica del ser humano es posiblemente tan vieja como el ser humano mismo, el
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concepto de holismo, del griego holos que significa entero, fue primero popularizado por el filsofo, economista y estadista sudafricano Jan Christian Smuts en su libro de 1926 llamado Holismo y evolucin. Para Smuts, holismo era una forma de comprender y describir organismos y sistemas como entidades ms grandes que la suma de sus partes, aspecto muy diferente del reduccionismo analtico de la ciencia en boga (Gordon, 1985). La medicina holstica por su parte, tiene sus races en el Movimiento de Salud Popular, que naci en los primeros aos del siglo XIX y lleg a su pico mximo poco antes de la guerra civil de los Estados Unidos. Estas prcticas mdicas populares eran una mezcla de la medicina tradicional europea, africana y amerindia, y eran las que la gran mayora de la gente comn utilizaba. En esta poca en los Estados Unidos, se alzaron diferentes movimientos que estaban descontentos por lo limitado de los alcances de la revolucin norteamericana, respecto de la esclavitud y los derechos de las mujeres. Es por esta razn que muchas de las personas que pertenecieron a los movimientos por los derechos civiles y por los derechos de las mujeres, tambin pertenecan al Movimiento de Salud Popular. Este es el caso de Samuel Thompson y Silvestre Graham. El primero compil una lista de remedios herbarios en su libro New Guide to Health, el que vendi cerca de 100,000 copias entre 1822 y 1839. El segundo, fue uno de los que comenz el movimiento de Salud Holstica en los Estados Unidos, y entre sus prcticas estaba la alimentacin integral, la importancia del consumo de frutas y vegetales, y el uso de la medicina natural, conceptos de autocuidado muy difundidos en la actualidad.
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Estas personas vean la salud desde una perspectiva ms amplia que solo el aspecto relacionado con el ser humano en particular, y no hacan diferencias entre el bienestar individual y el social, entre la responsabilidad personal y la social, conceptos que podramos llamar, de salud pblica. Sin embargo, la coalicin de gente que formaba el movimiento de medicina popular fue poco a poco quebrantndose, hasta desaparecer. En 1847 se cre la Asociacin Mdica Americana, que consolid el poder de la medicina cientca en los Estados Unidos y hundi en el olvido, por ms de un siglo, a la medicina popular. La guerra de Vietnam, el movimiento hippie, la lucha por los derechos civiles de los afroamericanos y el Informe Millis sobre la educacin mdica sirvieron como semillero para el renacimiento de los movimientos de medicina holstica a partir de los aos sesenta. Este nuevo cambio ha venido creciendo desde entonces, apoyado tambin en los movimientos ambientalistas que, buscando una forma de vida diferente para las personas, han ido generando valores diferentes que armonicen al hombre a todo nivel, fsico, mental, emocional, social y ecolgico (Hussin, 1985). Los aspectos considerados por la medicina holstica respecto de la salud de las personas, parecieran completar el concepto de salud aceptado por la OMS: estado de completo bienestar fsico, mental y social, y no solamente la ausencia de enfermedad, agregndole a esta denicin dimensiones del ser humano que hasta el momento no han sido tomadas en cuenta, y aadiendo a la medicina convencional un aspecto muchas veces olvidado: calidad humana (Carazo V., 2003). La OMS seala que existen tres tipos de sistemas de salud diferentes con base en la aceptacin o no de las
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medicinas tradicionales, alternativas y complementarias: el integrado, el inclusivo y el tolerante. El integrado es el sistema en que estas prcticas estn ocialmente reconocidas e incorporadas en todas las reas de provisin sanitaria, en que estas medicinas estn incluidas en la poltica nacional de frmacos relevante en el pas, en donde los proveedores y los productos estn registrados y regulados; en que las terapias de este tipo de medicina estn disponibles en hospitales y clnicas (tanto pblicos como privados), y, estos tratamientos son reembolsados por el seguro de salud, se realizan estudios relevantes, y se dispone de educacin formal concerniente a estas prcticas, como sucede en China, la Repblica Democrtica de Corea, la Repblica de Corea y Vietnam. Otro tipo de sistema de salud es el que la OMS llama inclusivo. En este sistema se reconoce a las prcticas de medicina tradicional, alternativa y complementaria, pero an no se han integrado estas prcticas a todos los aspectos sealados anteriormente. Este sistema es el que impera en Mali, Guinea Ecuatorial y Nigeria, pero tambin es el que est establecido en el Reino Unido y en Canad. El tercero y ltimo de estos sistemas, es el tolerante, en donde el sistema sanitario nacional est basado enteramente en la medicina convencional, a la que se llama aloptica, pero se toleran por ley algunas prcticas de medicina tradicional, alternativa y complementaria, como es el caso de los Estados Unidos, y el de la Repblica de Costa Rica. La OMS ha visto la importancia creciente de las MT/ MCA y ha sealado en su Estrategia de la OMS sobre Medicina Tradicional 2002-2005, los objetivos que considera fundamentales para aprovechar el conocimiento
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de estas formas de medicina, pero al mismo tiempo ha asegurado la ecacia, seguridad y calidad de los productos y de las diferentes prcticas. Estos objetivos se plantean a nivel de polticas de estado, integrando a la MT/MCA a los sistemas de salud nacionales, desarrollando e implantando polticas y programas nacionales sobre este tipo de medicina; a nivel de acceso, incrementando la disponibilidad y la asequibilidad de la MT/MCA segn sea necesario, enfatizando el acceso a las poblaciones pobres; a nivel de su uso racional, fomentando teraputicamente el uso slido de una MT/MCA apropiada por parte de proveedores y consumidores; y a nivel de seguridad, ecacia y calidad, difundiendo los conocimientos bsicos sobre MT/MCA y ofreciendo directrices sobre normas y estndares para asegurar la calidad. La Organizacin Mundial de la Salud promueve en los pases miembros la integracin de las medicinas alternativas y complementarias a sus sistemas de salud, debido a que estas formas de atencin de la salud han: demostrado ecacia en reas como la salud mental, el tratamiento de enfermedades no transmisibles, y el mejoramiento de la calidad de vida en lo concerniente a las enfermedades crnicas as como para la poblacin en envejecimiento. An cuando se requiere de mayor investigacin, investigaciones clnicas y evaluaciones, las medicinas tradicionales y complementarias han mostrado un gran potencial para el tratamiento de un amplio espectro de necesidades en el cuidado de la salud (WHO, 2001). Es por esta razn que la OMS realiza esfuerzos para la difusin de la informacin concerniente a las MT/ MCA y en la asesora de aquellos pases que desean
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crear polticas de salud al respecto y denir el rol que jueguen estas terapias en la sociedad. Hasta la fecha, solamente 25 de los 191 estados miembros de la OMS han desarrollado una poltica nacional sobre MT/MCA (OMS, 2002-2005). Este acercamiento promovido por OMS tiene tambin que ver con la formacin del personal sanitario que se requiere en las diferentes regiones del mundo para abordar los diferentes problemas de salud que se presentan. Como se menciona en el Informe sobre la Salud del Mundo 2006: La formacin del personal sanitario es crucial para que el mundo pueda hacer frente a los principales retos sanitarios, como alcanzar los Objetivos de Desarrollo del Milenio, prevenir y tratar enfermedades crnicas y responder a las emergencias. Los responsables de polticas de todo el mundo deben centrarse en ampliar la capacidad de formar y educar a los futuros profesionales sanitarios. El mundo necesita un personal de salud adaptable y adecuadamente capacitado, integrado por profesionales que estn aprendiendo durante toda la vida y sepan cmo hallar y aplicar nuevas informaciones y competencias (OMS, 2006). Lo anterior es importante para asegurar la calidad de la asistencia en este sentido con el n de: Asegurar que cada paciente reciba el conjunto de servicios diagnsticos y teraputicos ms adecuados para conseguir una atencin sanitaria ptima, teniendo en cuenta todos los factores y los conocimientos del paciente y del servicio mdico y lograr el mejor resultado con el mnimo riesgo de efectos iatrognicos y la mxima satisfaccin del paciente con el proceso (OMS 1985).
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Los servicios de salud basados en medicinas tradicionales, complementarias y alternativas son diferentes de los servicios de salud convencionales, debido a que su losofa se basa en una visin holstica de la persona en sus distintas dimensiones (OMS, 2002-2005) y en que sus objetivos tienen ms que ver con el fomento de la salud que con el ataque directo a la enfermedad, y es de gran importancia para la promocin de la salud. Cada pas, segn su bagaje histrico, sus creencias, el peso que ha tenido la medicina cientca en su sistema de salud, su forma de ver el mundo, y su cultura en general, han abordado y resuelto de manera diferente lo referente a la regulacin de las prcticas de las medicinas tradicionales, alternativas y complementarias. (WHO, 2001). En Chile, las polticas nacionales le otorgan igual importancia a las medicinas tradicionales y a la medicina aloptica. La medicina tradicional y complementaria se encuentran reguladas por la Ley 19.253 de octubre de 1993, que toma en cuenta el rol que juegan estas medicinas en la salud pblica. Un ejemplo es el Hospital de la Comunidad Mapuche, en donde se ofrecen servicios mdicos tradicionales y alopticos, y que se encuentra adjunto a la Universidad Mapuche, ambos apoyados nancieramente por el Ministerio de Salud (WHO, 2001). En Alemania no existe el monopolio legal de la medicina aloptica, por ende, mdicos no alpatas, pero certicados, pueden ejercer la medicina, y mdicos alpatas certicados, pueden practicar medicinas complementarias. Sin embargo existen algunas restricciones con respecto a algunos actos mdicos particulares. Solamente a los mdicos alpatas y a los dentistas se les permite practicar la odontologa. Solamente a los mdicos alpatas se les permite tratar enfermedades de transmisin sexual,
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enfermedades transmisibles y epidmicas, recetar algunos medicamentos, aplicar anestsicos y narcticos, practicar la gineco-obstetricia, tomar placas de rayos X, realizar autopsias, y emitir certicados de defuncin (WHO, 2001). Noruega cuenta con las regulaciones ms viejas de Europa en lo concerniente a la prctica de la medicina por personas que no son mdicos alpatas, y en principio, cualquier persona en Noruega puede tratar pacientes, sin importar su entrenamiento ni profesin. Sin embargo, solamente a los mdicos alpatas se les permite usar el ttulo de Doctor en Medicina, usar un ttulo indicando la especialidad, o anunciarse, an cuando cualquier persona puede poner un anuncio en la prensa con indicacin solamente del nombre, la direccin, las horas de consulta e informacin general acerca de los servicios brindados. A pesar de ser muy abiertos a este respecto, las leyes noruegas son muy estrictas con aquellas personas no mdicas alpatas o dentistas, que por sus tratamientos pongan en peligro serio o daen la salud de las personas consultantes, esto segn el Acta 9 del 19 de junio de 1936 (WHO, 2001). En Costa Rica, segn la Organizacin Mundial de la Salud, no existe ninguna asociacin de medicina tradicional. Esta organizacin seala que en el pas existen al menos 19 personas que practican medicina tradicional indgena y seala que existen dos quiroprcticos en el pas. En cuanto a la situacin legal, se establece en OMS que la prctica de la medicina tradicional es ignorada por las leyes ociales de salud. No hay registro de practicantes de medicina tradicional en Costa Rica, y los practicantes de medicina tradicional no estn regulados. Tambin se seala que no existen programas ociales que sirvan de
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enlace entre el sistema de salud establecido, y la medicina tradicional. No obstante lo anteriormente sealado por la OMS, son muchos los avances que en este sentido se han venido realizando en los ltimos veinte aos en nuestro pas en cuanto al acercamiento a las medicinas alternativas. En el ao 1990, del 12 de mayo al 21 de julio, se realiz el primer Curso de Teraputica Homeoptica avalado por el Colegio de Mdicos y Cirujanos, lo que abri las puertas para que se comenzaran a incluir conferencias sobre homeopata en muchos de los Congresos Mdicos Nacionales a partir de ese ao (Salas, 2008). En 1994 el Colegio de Mdicos y Cirujanos reconoci a la homeopata como especialidad mdica, y un pronunciamiento de la Sala de Jurisdiccin Constitucional, el 9 de enero de 1998, permiti que los mdicos alpatas recibieran la acreditacin de estudios homeopticos de postgrado, bajo el marco de la Regulacin de Especialidades Mdicas (Colegio de Mdicos y Cirujanos, 2008). A pesar de la posicin ocial y no obstante el hecho de que en Costa Rica los servicios de salud convencionales se encuentran disponibles para la gran mayora de los habitantes de nuestro pas, el uso de las medicinas alternativas como primera opcin teraputica o como complemento a tratamientos de medicina convencional (tambin llamada aloptica o cientca, y que es la que se practica ocialmente en nuestros servicios de salud), lejos de ir desapareciendo, ha venido incrementndose en cantidad y en variedad (Peraza, 2007). Existe en la actualidad una ocina del Ministerio de Salud que se ha dedicado desde hace ya cinco aos a trabajar en normas de habilitacin, tratando de juntar los pareceres de las personas que se dedican a estas
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prcticas, y tratando de regularlas al menos con el mnimo de los requisitos de funcionamiento, de manera que no pongan en peligro la salud de aquellas personas que atienden (Peraza 2007). Esta ocina ha estado trabajando tambin en un curriculum bsico de materias de ciencias bsicas, como sera el ciclo de biociencias de la Universidad de Costa Rica, que deben conocer a las personas no mdicas que se dediquen a atender a otras, de manera que puedan, al actuar, contar con algunos conocimientos de base que les haga ser ms conscientes en cuanto a los riesgos que implica atender gente, y en caso necesario, que puedan referir al paciente a su mdico. Tambin se estn trabajando algunos perles bsicos sobre medicinas alternativas y complementarias, tomando como base algunos curriculos extranjeros y consultas a expertos internacionales y universidades en Norteamrica, con el n de establecer normas de acreditacin que permitan el reconocimiento por parte del Consejo Nacional de Educacin Superior Privada (CONESUP) de algunos de los practicantes de estas terapias, que han venido al pas y buscan su regularizacin (Peraza, 2007). Para que se puedan regular estas actividades hace falta un reglamento que las mencione, que sea aprobado y avalado por el Estado. Se ha estado trabajando en este reglamento, buscando normas de consenso con los diferentes actores involucrados; por ejemplo con los psiclogos, en el caso de los Remedios Florales de Bach, con el Colegio de Mdicos y Cirujanos, y con asociaciones de practicantes de algunas de estas terapias. Sin embargo, el problema principal es el concerniente a la calidad de la formacin de los practicantes de medicinas alternativas, ya que en la actualidad en nuestro pas no
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existen normas obligantes, por lo tanto, no estn al margen de ellas, y no se puede quebrantar el derecho al trabajo y la libertad de comerciar. Lo que s se puede hacer es obligar al establecimiento a condiciones mnimas sanitarias, que es lo que en la actualidad se hace (Peraza, 2007).

Conclusiones
Las medicinas alternativas han sido abordadas de manera muy diferente en todos los pases, de manera que cada cul ha solucionado el aspecto legal y formativo segn ha podido o escogido, por lo que su trato es muy heterogneo a travs del mundo. A pesar de lo anterior, la OMS ya ha emitido un mandato en donde se pide a los pases miembros acercarse an ms a las medicinas tradicionales, alternativas y complementarias. En Costa Rica ya se ha comenzado fuertemente por parte de las autoridades de Salud a realizar ese acercamiento y a buscar los puntos de encuentro entre los practicantes, la regulacin y la formacin y acreditacin. La formacin es uno de los puntos ms importantes en que se debe insistir para no poner en riesgo el bienestar de los pacientes, sobre todo en lo concerniente a practicantes no mdicos. En Costa Rica, las medicinas tradicionales, alternativas y complementarias, todava no forman parte del currculum de ninguna de las escuelas de medicina; tampoco son parte de la oferta de servicios de la Caja Costarricense de Seguro Social (CCSS), y muy pocas han sido aceptadas como una especialidad mdica. Sin embargo, el aumento en el nmero de personas usuarias, as como en la oferta de servicios privados de estas formas teraputicas, y las iniciativas internacionales que proponen el acercamiento
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de los sistemas nacionales de salud a estas formas de medicina, han hecho que las autoridades de salud de nuestro pas, poco a poco, se vayan abriendo a las medicinas alternativas y hayan comenzado a establecer medidas enfocadas en regular mejor los servicios brindados y asegurar, hasta cierto punto, la calidad de la atencin del lugar y la seguridad de los usuarios. Quedan an desafos importantes para poder pasar de un sistema tolerante a uno inclusivo y mucho ms an para poder llegar a un sistema integrado que logre armonizar los grandes avances de la medicina cientca con la calidad humana y visin ecolgica de las medicinas alternativas. Las medicinas tradicionales, alternativas y complementarias no solo son una herramienta muy valiosa en el abordaje de las enfermedades de los pacientes, ya sea como complemento o alternativa a la medicina aloptica, sino que contribuyen de forma general a mejorar la salud de las personas, al poner en prctica una losofa de vida que promueve una mejor calidad de vida.

Referencias bibliograficas
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Entrevista con la doctora Yackeline Peraza, directora de la Ocina de Habilitacin del Ministerio de Salud, Realizada por Juan Carazo en junio del 2007. Entrevista con la doctora Julia Mara Salas Vargas, mdico de la Clnica de Medicina Holstica en enero del 2008. Gordon, James (1985). Holistic Medicine: fringe or frontier? Explorations beyond the biomedical model. The new holistic health handbook. Penguin Books, p.20. Estados Unidos. Hussin, M. (1985). Holistic Health and Social Responsibility. An historical and political perspective. New Holistic Health Handbook. Penguin Books, pp 381-383. Estados Unidos. NCCAM (2007). Qu es la medicina complementaria y alternativa? Get the facts. National Center for Complementary and Alternative Medicine. Recuperado en marzo, de http://nccam.nih.gov/. OMS (2002-2005). Estrategia de la OMS sobre Medicina Tradicional 2002-2005. Recuperado en marzo, de http:// www.who.int/es/. OMS (2006). Informe sobre la salud del mundo 2006. Notas de orientacin sobre polticas. Recuperado en marzo, de http://www.who.int/es/. WHO (1985). The principies of quality assurance, report on a WHO meeting. World Health Organization. Regional Oce for Europe. Euro Reports and Studies Series: N 94. Copenague, Dinamarca. WHO (2001). Legal Status of traditional medicine and Complementary/Alternative Medicine: A world wide review. Recuperado el 12 de abril del 2007, de http://whqlibdoc. who.int/hq/2001/WHO_EDM_TRM_2001.2.pdf

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