VALORACIN DE ENFERMERA AL INGRESO DATOS GENERALES Nombre del paciente: Fecha de nacimiento: 14-07-1968 Edad: 39 a Direccin: Vilcahuaura Fecha

de ingreso al hospital: 24./.01./.08 Hora: 7:00pm Persona de referencia: Telf: 7974082 Procedencia: Admisin ( ) Emergencia ( ) Otro hospital ( ) Otro ( ) Forma de llegada: Ambulatorio ( ) Silla de ruedas ( ) Camilla ( ) Otro ( ) Peso: 60 kg . Estatura: 173 cm PA:100/60 mmHg FC: 98 lat/min FR: 20 resp/min T: 37.2 C . Fuente de informacin: Paciente ( ) Familiar ( ) Otro:.. ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD Y QUIRRGICAS: HTA ( ) DM ( ) Gastritis/lcera ( ) Asma ( ) TBC ( ) Otros:. Cirugas: S ( ) No ( ) Especifique:.. Fecha: Alergias y otras reacciones: Frmacos ( ) Alimentos ( ) Signos y sntomas: Vmitos hemticos, Otros:... Dx. mdico: lcera pptica . ardor estomacal y en epigastrio que irradia a la espalda y brazos VALORACIN DE ENFERMERA SEGN DOMINIOS DOMINIO 1: PROMOCIN DE LA SALUD Qu sabe ud. sobre su enfermedad? Que son problemas del estmago y el mdico me dijo que se llama lceras ppticas . Qu necesita saber sobre su enfermedad? Si me va a causar la muerte a . Estilo de vida/hbitos USO DE TABACO USO DE ALCOHOL SI ( ) NO ( ) SI ( ) NO ( ) Cant./frec: Cant./frec: 1 o 2 veces por semana . Comentarios: Consumo de medicamentos con o sin indicacin: Qu toma actualmente? Dosis/frec. ltima dosis ____________ . ____ . _______________ ___________________ ____________ _______________ ___________________ ____________ _______________ Motivo de incumplimiento de indicaciones mdicas en la familia y comunidad:... Estado de higiene: Corporal:.. Hogar:.. Comunidad:.. Estilo de alimentacin:. Coment. adic:... DOMINIO 2: NUTRICIN: Cambios de peso durante los ltimos 6 meses: SI ( ) NO ( ) Apetito: Normal ( ) Anorexia ( ) Bulimia ( ) Dific. para deglutir: NO ( ) SI ( ) Motivo: Nuseas ( ) Pirosis ( ) Vmitos ( ) Cant:. SNG: NO ( ) SI ( ) Alimentacin ( ) Drenaje ( ) Abdomen: Normal ( ) Distendido ( ) Doloroso ( ) Ruidos areos: Aumentado ( ) Disminuido ( ) Ausente ( ) Drenaje: NO ( ) SI ( ) Especificar: Hidratacin: Piel: Seca ( ) Turgente ( ) Otro ( ).. Edema: NO( ) SI ( ) Localizacin:. Coment. adic:... Alimentacin del nio: Lactancia: NO ( ) Motivo:.. SI ( ) Frecuencia:. Exclusiva ( ) Mixta ( ) Otro ( ) Alimentacin complementaria: SI ( ) Frecuencia:.. Qu come frecuentemente su nio?........................................... Coment. adic.:. DOMINIO 3: ELIMINACIN: Hbitos intestinales: Nmero de deposiciones/da: 1 vez al da . Estreimiento ( ) Diarrea ( ) Incontinencia ( ) Ostoma ( ) Comen. Adic.:.. Hbitos vesicales: Frecuencia: 2 veces al da . Disuria ( ) Retencin ( ) Incontinencia ( ) Otros:.. Presencia de edema: NO ( ) SI ( ) Localizacin:....... Sistemas de ayuda: SI ( ) NO ( ) Paal ( ) Sonda ( ) Fecha coloc:.. Colector ( ) Fecha coloc:.. Hbitos alimentarios:. Cons. Lqui:. Coment. adic.:. Ruidos respiratorios: Claros ( ) Sibilancias ( ) Estertores ( ) Secreciones traqueobronquiales ( ) Disnea ( ) Cianosis ( ) Palidez ( ) Otros ( ) Coment. adic.:.. DOMINIO 4: ACTIVIDAD/REPOSO SUEO DESCANSO Horas de sueo: 5horas . Problemas para dormir SI ( ) NO ( ) Toma algo para dormir: SI ( ) NO ( ) Padece de insomnio ( ) Pesadilla ( ) Coment. adic: No . Capacidad de autocuidado: 0 = Independiente ( ) 1 = Ayuda de otros ( ) 2 = Ayuda del personal ( ) 3= Dependiente incapaz ( ) ACTIVIDADES 0 1 2 3 MOVILIZACIN EN CAMA DEAMBULA IR AL BAO/BAARSE TOMAR ALIMENTOS VESTIRSE Aparatos de ayuda: Ninguno ( ) Muletas ( ) Andador ( ) S. de ruedas ( ) Bastn ( ) Otros ( ) Movilidad de miembros: Contracturas ( ) Flacidez ( ) Parlisis ( ) Fuerza muscular: Conservada ( ) Disminuida ( ) Fatiga: SI ( ) NO ( ) Otros motivos de dficit de autocuidado ACTIVIDAD CIRCULATORIA Pulso: Regular ( ) Irregular ( ) Pulso: Perifrico ( ) Pedio ( ) Poplteo ( ) 0 = AUSENCIA 1 2 3 4 = = = = DISMINUCIN NOTABLE DISMINUCIN MODERADA DISMINUCIN LEVE PULSACIN NORMAL

. .

Edema SI ( ) NO ( ) Localizacin:........................................... ( ) (0 0.65 cm) ( ) (0.65 1.25 cm) ( ) (1.25 2.50cm) Riesgo perifrico: Extremidad sup.: Normal ( ) Cianosis ( ) Fra ( ) Extremidad inf.: Normal ( ) Cianosis ( ) Fra ( ) Presencia de lneas invasivas:................................................................ ACTIVIDAD RESPIRATORIA: Respiratoria: Regular ( ) Irregular ( ) Disea ( ) Cianosis ( ) Fatiga ( ) Otro ( ) Gasometra:............................... Coment. adic.:..................................... Ayuda respiratoria: Oximetra:................................................................ Ayuda endotraqueal/VM:........................................................................ Traqueotoma:......................................................................................... Oximetra de pulso:................................................................................. Perfusin tisular - renal: Hematuria ( ) Oliguria ( ) Anuria ( ) Perf. tisular - cerebral: Anomalas del habla ( ) Parlisis ( ) Dif. deglutir ( ) Coment. adic.:..........................................................

DOMINIO 5: PERCEPCIN / COGNICIN: ESTRS: NIVEL DE CONCIENCIA (ESCALA DE GLASGOW) Apertura ocular Respuesta: verbal Respuesta: motora ( ) 4 Espontnea ( ) 5 Orientado, ( ) 6 Obedece ( ) 3 A la voz mantiene conversacin rdenes ( ) 2 Al dolor ( ) 4 Confuso ( ) 5 Localiza el ( ) 1 No responde ( ) 3 Palabras dolor inapropiadas ( ) 4 Se retira ( ) 2 Sonidos ( ) 3 Flexin anormal incomprensibles ( ) 2 Extensin ( ) 1 No responde anormal ( ) 1 No responde Orientado: Tiempo ( ) Espacio ( ) Persona ( ) Lagunas mentales: Frecuentes ( ) Espaciados ( ) Alteracin en el proceso del pensamiento: SI ( ) NO ( ) Alteraciones sensoriales: visuales ( ) auditiva ( ) cenestsica ( ) Gustativa ( ) Tctil ( ) Olfatoria ( ) Otro ( ):... COMUNICACIN: Alteracin del habla ( ) Lenguaje ( ) Barreras: Nivel de conciencia ( ) Edad ( ) B. fsica ( ) Diferencia cult. ( ) Medicamentos ( ) Autoestima ( ) Barrera psicolgica ( ) Alteracin de la percepcin ( ) DOMINIO 6: AUTOPERCEPCIN: Concepto de s mismo: Sensacin de fracaso: Familia ( ) Trabajo ( ) Otro ( ) Especifique:.. Tiempo: Cuidado de su persona: Corporal: Adecuado . Vestimenta: Adecuado . Alimentacin: Inadecuado . Aceptacin en la familia y comunidad: SI ( ) NO ( ) Motivo: Reaccin frente a cirugas y enfermedades graves: Ansiedad ( ) Indiferencia ( ) Desesperanza ( ) Rechazo ( ) Comentarios: Porque tiene temor, miedo que se pueda morir . a . DOMINIO 7: ROL / RELACIONES: Estado civil: Casado . Profesin / ocupacin: Profesor . Con quin vive: Solo ( ) Con su familia ( ) Otros ( ) Fuentes de apoyo: Familia ( ) Amigos ( ) Otros ( ) Cuidado personal y familiar en caso de enfermedades o de nios Desinters ( ) Negligencia ( ) Desconocimiento ( ) Cansancio ( ) Otros:... Composicin familiar: Divorcio ( ) Muerte ( ) Nacimiento de un nuevo ser ( ) Reaccin individual y de familia frente a estos acontecimientos: . Conflictos familiares: NO ( ) SI ( ) Especifique:. Problemas: Alcoholismo ( ) Drogadiccin ( ) Pandillaje ( ) CUIDADO DEL RECIN NACIDO: Efectiva ( ) Inefectiva ( ) Motivo: Relacin familiar entorno al recin nacido: Buena ( ) Mala ( ) Especifique:. Cuidados del recin nacido: Inadecuado: Lact. materna: Buena ( ) Mala ( ) DOMINIO 8: SEXUALIDAD: Problemas de identidad sexual: NO ( ) SI ( ) Problemas en actividad sexual con su pareja: NO ( ) SI ( ) Especifique:. Motivo de disfuncin sexual: Enfermedad biolgica ( ). .. Edad ( ) Enfermedad psicolgica ( ) Otro ( ) Comentarios:... DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/TOLERANCIA AL ESTRS: Cambio de vivienda familiar en los ltimos aos: NO ( ) SI ( ) Especifique motivo:. VIOLENCIA SEXUAL: NO ( ) SI ( ) Fecha:...

Conducta psicolgica frente al hecho: Comentarios:... SISTEMA NERVIOSO SIMPTICO: Normal ( ) Problemas ( ) Signos: Palidez ( ) Brad. o taquicardia ( ) Hipertensin paroxstica ( ) Diaforesis ( ) Manchas ( ) Otros:.. DOMINIO 10: PRINCIPIOS VITALES: Religin: Restric. religiosas:... Solicita visita de capelln:... Comentarios:... Dificultad para tomar decisiones en:... DOMINIO 11: SEGURIDAD / PROTECCIN: Evol. herida quirug.: Buena ( ) Regular ( ) Mala ( ) Integridad cutnea: Intacta ( ) Lesiones ( ) Otros:... Estado de mucosa oral: Deshidratacin leve . Estado de conciencia: NO ( ) SI ( ) Tiempo:... Incapacidades: Invalidez ( ) Ceguera ( ) Demencia ( ) Factores de riesgo del lactante: Posicin dormir: Decbito prono y lateral ( ) Exp. humo pre o postnatal ( ) Nio descuidado ( ) muy abrigado ( ) clima ( ) Otro ( ) VIOLENCIA FAMILIAR: Fsica ( ) Psicolgica ( ) Intento de suicidio: SI ( ) Motivo: Denticin: Completa ( ) Incompleta ( ) Ausente ( ) Prot. ( ) Vas areas permeables: SI ( ) NO ( ) Secreciones ( ) Otros ( ) Alergias: Ltex ( ) Otros ( ).. TERMORREGULACIN: Inefectiva ( ) Motivo ( ) .Hipertermia ( ) Hipotermia ( ) Presencia de lesin en crnea: NO ( ) SI ( ) DOMINIO 12: CONFORT: Dolor/molestias: NO ( ) SI ( ) Crnica ( ) Aguda ( ) Especificar intensidad: Tiempo y frecuencia:... Nuseas: NO ( ) SI ( ) Motivo: Fobias: NO ( ) SI ( ) Relacin social y familiar:... DOMINIO 13: CRECIMIENTO Y DESARROLLO: DIAGNSTICOS NUTRICIONALES: Normal ( ) Desnutricin global: Leve ( ) Moderada ( ) Severa ( ) Desnutricin: Crnica Aguda ( ) Crnica reagud. ( ) Riesgos nutricionales:Obesidad ( ) DIAGNSTICOS DE DESARROLLO: Normal ( ) Riesgo ( ) Retraso ( ) En: Motricidad: Grueso ( ) Fino ( ) Lenguaje ( ) Coordinacin ( ) Social ( ) Comentarios:... FACTORES DE RIESGO: Nutricional ( ) Ceguera ( ) Pobreza ( ) Lesin cerebral ( ) Enfermedad mental ( ) ADULTO: NUTRICIN: Ind. de masa corporal:.. Normal ( ) Desnutrido ( ) Obeso ( ) DESARROLLO: Signos de incapacidad para mantener su desarrollo: Anorexia ( ) Fatiga ( ) Deshidratacin ( ) Enfer. ( ) Dificultad para razonar ( ) Otros ( )