Antiinflamatorios No Esteroideos (AINEs) DEFINICION: Son compuestos que se relacionan qumicamente por el hecho de ser cidos orgnicos, tienen

carcter lipoflico en medio cido y gran afinidad a las protenas plasmticas, lo que determina una distribucin selectiva en los tejidos inflamados y su accin farmacolgica. Efectos: Analgsicos: De eficacia moderada no ejercen accin sobre la corteza cerebral; an cuando en la actualidad en muchos trabajos de la literatura se reporta que los AINEs actan en forma local (a nivel perifrico) y espinal (a nivel central), mecanismos involucrados en la transmisin y percepcin del dolor y en la modulacin central de la inflamacin.(3, 4, 5, 6) Antipirticos: son capaces de provocar descenso de la temperatura corporal en sujetos febriles. Antiinflamatorios: inhiben procesos inflamatorios de diversas naturalezas inespecficos).

FARMACOCINETICA: Todos los AINEs son absorbidos rpidamente y casi por completo con la administracin bucal. La absorcin ocurre por difusin pasiva en el estmago y en la zona superior del intestino delgado. Como estas drogas son cidos dbiles no son ionizados en el medio muy cido de la mucosa gstrica, en este estado los AINES son lpidos solubles y difunden rpidamente dentro de las clulas gstricas, donde el pH es muy alto y la droga se disocia, de esta forma el AINEs, se convierte en un in atrapado dentro de las clulas gstricas. Esta alta concentracin local contribuye al efecto adverso gastrointestinal y coadministrando anticidos se retarda la absorcin, pero la misma cantidad de droga es absorbida. Una gran fraccin de la dosis del medicamento es absorbida en el intestino delgado a pesar de esta circunstancia. La va rectal no confiere ventajas ya que la absorcin es errtica e incompleta y de la misma forma, por los mecanismos sistmicos se producen los efectos secundarios. As que por todo esto se prefiere la va bucal. En el plasma los AINES se combinan con albmina en gran proporcin. Pero es una combinacin fcilmente disociable por lo que son frecuentes las interacciones. Las uniones proteicas sirven como una reserva y slo la droga libre es activa, esto es, capaz de producir los efectos teraputicos o txicos y disponibles para el metabolismo o la eliminacin. Los AINES se distribuyen de manera uniforme por todo el organismo y en particular aquellos que desarrollan un proceso inflamatorio: probablemente a causa de sus caractersticas cidas. Esta dbil acidificacin de las drogas afecta la concentracin diferencial en el plasma y los tejidos; slo las molculas no ionizadas son liposolubles y capaces de difundir a travs de las membranas biolgicas. Por lo

tanto si hay una disminucin del pH srico, aumenta la fraccin del AINEs no ionizada y el movimiento de la droga desde el plasma hasta los tejidos. Se metabolizan a nivel del hgado y se produce una recirculacin entero heptica, esto contribuye a la persistencia de los niveles sanguneos teraputicos. Adems de las concentraciones plasmticas, tambin alcanzan importantes niveles en el lquido sinovial. Pasan a todos los tejidos y atraviesan fcilmente la placenta a excepcin del Sulindac.(4,5,6,7,8) Casi todas estas drogas se eliminan a nivel renal, como metabolitos. Sin embargo, su biotransformacin es especfica para cada frmaco debido a su naturaleza qumica.(4,5,6) FARMACODINAMIA: Ya se ha comentado que los AINEs cumplen fundamentalmente tres efectos teraputicos: analgsico, antipirtico y antiinflamatorio, sin embargo se har hincapi en el mecanismo de los AINEs para producir el efecto antiinflamatorio, obviamente por ser el efecto primordialmente buscado en el control de la enfermedad periodontal. Para producir el efecto antiinflamatorio, estas drogas inhiben el ciclo de la ciclooxigenasa, y por ende impiden la produccin de las prostaglandinas, siendo sta la accin teraputica fundamental de los antiinflamatorios no esteroideos. Para ser ms especficos, estos frmacos inhiben la biosntesis y liberacin local de las prostaglandinas a concentraciones teraputicas, lo que quiere decir que existe una correlacin razonable entre la actividad enzimtica y la potencia teraputica. Esto explica el efecto antiinflamatorio de los AINEs, pero tambin el efecto analgsico y antipirtico, ya que las prostaglandinas son mediadores bioqumicos que estn presentes tanto en la inflamacin como en el dolor y la fiebre.(3,4,5,6,7,8) Hoy en da se sabe que las prostaglandinas aumentan notablemente los niveles de sustancia P y glutamato en las vas que involucran la transmisin del dolor a nivel de la mdula espinal, adems sus niveles incrementados favorecen la continuacin del estmulo doloroso en las fibras C.(2) Estudios clnicos revelan que las prostaglandinas estn involucradas en el bloqueo de la liberacin de Noradrenalina. De esta forma, al evitar la sntesis de prostaglandinas, los AINEs pueden prevenir la amplificacin de los impulsos dolorosos.(2) Igualmente los antiinflamatorios no esteroideos: Privan al tejido inflamado de la energa metablica necesaria para mantener la respuesta inflamatoria. Impiden la produccin de inmunoglobulinas. Interfieren en las funciones realizadas por los polimorfonucleares neutrfilos como adhesividad, agregacin, fagocitosis, generacin de metabolitos reactivos de oxgeno. Interfieren en el metabolismo de los nucletidos cclicos. Desintegran la membrana lisosomal. Alteran los receptores de membrana. Interfieren en la interaccin ligando-receptor.

Sin embargo, an cuando se sabe que es a nivel bioqumico que se llevan a cabo estos ltimos tres cambios, no est claro cul es el mecanismo intrnseco por el cual se producen.(3,9) PREPARADOS COMERCIALES10 NIMESULIDE: AINEX AULIN

IBUPROFENO: ADVIL AMOVIN

ESCAFLAN DREXEL

IBUTAN MOTRIN

NORMOSILEN

BUPRODOL IBUPROFENO McK PIROXICAM: FELDENE FLAMALIT LEPEXAL MAXIPRO PIROVAL PIXORID

KETOPROFENO: PROFENID KETOPOFENO McK KEYDOL LINDILAN

DICLOFENAC SODICO: ARTHROTEC DICLOFENAC SODICO McK DIRALON DOLTREN VOLTAREN ACECLOFENAC: AIRTAL BRISTAFLAN

PIROXICAM McK DICLOFENAC POTASICO: CATAFLAN CLOFEN DICLOFENAC POTASICO McK DIKLASON FLURBIPROFEN: ANSAID

INTRODUCCIN La extraccin quirrgica de los terceros molares, hoy en da es un procedimiento frecuente en el campo de la ciruga oral. Es una prctica no exenta de complicaciones, mecnicas, nerviosas, inflamatorias e infecciosas. La extraccin quirrgica de los terceros molares produce casi siempre un cuadro inflamatorio agudo que genera una intensa sensacin de discomfort. A pesar del tratamiento con AINES o corticoides, administrado pre, intra o post-quirrgicamente, el proceso inflamatorio aparece en la gran mayora de postoperatorios inmediatos. La agresin a los tejidos blandos orales y periorales, el despegamiento del colgajo y el traumatismo seo, son los responsables de la inflamacin que, en condiciones normales, se intensifica presentando un pico a las 72 horas. A partir de aqu comienza a remitir, y decrece durante otras 48 o 72 ms. Para combatir sus posibles complicaciones se han propuesto varias combinaciones farmacolgicas y algunos procedimientos tcnicos que intentan paliar las secuelas indeseables de esta ciruga.(1) Es obvio que el mejor tratamiento preventivo de la inflamacin consiste en la realizacin de una ciruga tcnicamente correcta, rpida, limpia y lo ms atraumtica posible, aplicando los productos ms inocuos y efectivos que nos brinda la farmacologa. Los corticoides tienen un potente efecto inhibidor de la inflamacin, y han sido utilizados con distintas pautas y vas para disminuir las secuelas inflamatorias de la exodoncia quirrgica del tercer molar. Inducen la sntesis de proteinas endgenas, las cuales bloquean la actividad enzimtica de la fosfolipasa A2. El bloqueo en este punto inhibe la liberacin del c. araquidnico por los constituyentes de la membrana celular, impidiendo finalmente la sntesis de prostaglandinas, leucotrienos, o sustancias relacionadas con el tromboxano. Estos efectos son la base de la utilizacin clnica, pero tambin son responsables de algunos de los graves efectos producidos por la administracin crnica de corticoides. (2) Efectivamente, los glucocorticoides inhiben la liberacin de ACTH, lo que tras un uso continuado conlleva una atrofia del tejido suprarrenal. (3) La farmacologa actual dispone de corticoides con un potencial antiinflamatorio variable, como se puede valorar en la tabla 1.

REVISIONES Barron y cols. en 2004(2) realizaron un estudio preliminar para valorar el efecto de la dexametasona (Dx) y la dipirona (derivado pirazolnico con efecto fundamentalmente analgsico), en la hipersensibilidad del nervio dentario despus de la extraccin de terceros molares. El estudio trata de valorar mediante un test sensorial cuantitativo electrnico, los efectos de esos frmacos en los cambios sensoriales del territorio de inervacin del nervio dentario, del nervio lingual y de la regin del nervio infraorbitario, antes de la ciruga as como

dos y ocho das despus de la exodoncia del tercer molar inferior. Toman 14 pacientes divididos en dos grupos, a unos les administraron Dx, (8 mg. Oral 30 preoperatoriamente) y dipirona (1g. va oral 30 mn. antes de la ciruga) y en el grupo control slo dipirona con la misma pauta. En ambos grupos se administra adems tratamiento antibitico. Como resultado se obtiene que los pacientes que reciben Dx, presentan unos niveles de sensibilidad nerviosa postoperatoria, en los nervios lingual y dentario inferior, igual a los valores basales, mientras que los que reciben slo dipirona obtuvieron reducciones significativas en los umbrales de deteccin elctrica de dichos nervios. Los autores concluyen que el tratamiento con la asociacin de estos dos frmacos previene la aparicin de la hipersensibilidad postextraccin de terceros molares inferiores. Se trata de un modo bastante objetivo para valorar la efectividad del medicamento y es exportable para investigaciones con otros esquemas teraputicos. Dionne y cols.(4) en 2003 evalan in vivo los niveles de prostanoides (mediadores en la respuesta inflamatoria de los glucocorticoides) en el sitio de la lesin mediante una microsonda instalada submucogingival por bucal en el momento de la ciruga. Por otro lado, se mide el dolor mediante una escala analgica visual. Se estudian 61 pacientes en dos grupos randomizados que reciben placebo o la Dx administrada en una dosis de 4 mg por va oral 12 horas antes y 4 mg por va oral una hora antes de la ciruga de los terceros molares. Los pacientes seleccionados con estatus Clase I de anestesia, de 18 a 35 aos con indicacin de extraccin de los dos cordales inferiores parcial o totalmente impactados. Despus de la ciruga, cuando apareca el dolor, se administraban iv. 30 mg. de Ketorolako (potente inhibidor de las vias COX1 y COX2 del cido Araquidnico y por tanto analgsico de accin perifrica), o bien placebo. La prostaglandina PGE2 fue detectada, mediante la microsonda, en el sitio de la ciruga. Disminuy durante la hora siguiente para despus incrementarse en relacin con la aparicin del dolor. El Ketorolaco disminuye significativamente los niveles de PGE2 cuando se produce dolor en comparacin con las muestras de placebo y la TXB2. Los autores encuentran que la Dx carece de efecto analgsico, en comparacin con el ketorolaco que produce reduccin mas profunda de los niveles de PGE2 y TXB2. Sugieren que los glucocorticoides a esta dosis, no reducen en cantidad suficiente los niveles de prostaglandinas para atenuar la sensibilizacin perifrica de los nociceptores despus del trauma operatorio. Estos autores, considerando la eficacia de los AINES y los analgsicos, no apoyan la utilizacin de los corticoides para el tratamiento del dolor en la extraccin quirrgica de los terceros molares aunque reconocen el efecto antiinflamatorio de la Dx. Neupert y cols.(5) en 1992 evaluaron el tratamiento con Dx para la reduccin de las secuelas postoperatorias de la exodoncia quirrgica de terceros molares. Llevaron a cabo un estudio a doble ciego con 60 pacientes con dosis de 4 mg. de Dx. Los pacientes fueron citados para las cirugas en el lado test y control con 5 6 semanas de separacin, aplicando aleatoriamente una dosis de Dx iv. de 4 mg. preoperatoria, o bien agua estril en el lado control. Se verific el dolor mediante escala analgica, el trismus por medicin interincisal y la inflamacin midiendo la distancia entre puntos faciales predeterminados. No se apreciaron diferencias en el dolor diario ni en la inflamacin, sin embargo el dolor global y el trismus fue significativamente afectado por el esteroide, obtenindose un incremento diario postoperatorio de abertura mxima interincisal de 4 a 6 mm. con respecto al lado control y los pacientes escogieron con un ratio de 4:1 el lado del esteroide como el menos doloroso. Adems los autores no observaron complicaciones ni mayores ni distintas en el lado de los esteroides con respecto al lado control. Contrasta relativamente con Dionne y cols.(4), ya que no evidencian disminucin del dolor ni de la inflamacin, aunque si del trismus y del dolor global subjetivo por lo que los pacientes estn ms satisfechos con la evolucin del cordal tratado con corticoides. En la discusin de este articulo por el Dr. Ross Beirne(6), se pregunta porqu si casi todos los estudios sobre el tema los corticoides reducen significativamente el dolor, la inflamacin y el trismus, en el estudio no son capaces de demostrar estos efectos y, afirma que es importante resolverlo, porque los corticoides pueden presentar importantes efectos secundarios y no deben ser utilizados si no son efectivos. Los estudios que han demostrado eficacia de los corticoides utilizan dosis de 125 mg. de MP, equivalente a 625 mg. de hidrocortisona, mientras que 4 mg. de Dx equivalen a 106 mg de hidrocortisona. Hay dos estudios previos que con dosis de 9 mg. por va oral y otro intramuscular de 8 mg. no consiguen reducir el dolor, luego es evidente que estos autores han utilizado unas dosis subteraputicas.

En 1985 Pedersen(7) investiga el efecto preventivo de 4 mg de Dx sobre el dolor, trismus e inflamacin, despus de la exodoncia quirrgica de terceros molares impactados en 30 individuos sanos. Cada paciente sirvi como autocontrol al recibir una inyeccin en el masetero antes del comienzo de la ciruga o bien del esteroide, o bien del placebo en el sitio contrario. Se realizaron controles a las 48 horas y a la semana. El dolor fue evaluado mediante una escala visual analgica y por el consumo de comprimidos de 500 mg. de paracetamol. El tamao de la inflamacin postoperatoria fue determinado por estereofotografa y la apertura bucal registrada mediante la medicin de la distancia interincisal. Segn los datos de este estudio la administracin de corticoides reduce un 49% de la inflamacin postoperatoria y del trismus, as como el 30% del dolor postoperatorio. Los autores no refieren complicaciones locales ni generales y concluyen con que el tratamiento profilctico con esteroides es efectivo para la reduccin de las molestias postoperatorias y la administracin es segura en ausencia de contraindicaciones. Se recomienda el tratamiento profilctico en la ciruga del tercer molar cuando se esperen reacciones postoperatorias pronunciadas. En 1985 Elhag y cols.(8) realizan un ensayo controlado a simple ciego para determinar el efecto antiinflamatorio de 10 mg de Dx administrados pre y postoperatoriamente en comparacin con el tratamiento con ultrasonidos en pacientes operados de terceros molares inferiores impactados. La inflamacin facial medida con un edemmetro, y el trismus fueron significativamente reducidos en ambos grupos comparados con otro grupo control no tratado. Este trabajo controla los niveles de cortisol en plasma para evaluar la afectacin secundara del eje hipotlamo hipofisiario obteniendo niveles normales a los tres das despus de una depresin significativa 24 horas despus de la administracin de Dx. En 1975 Messer y cols.(9) evaluaron el uso de la Dx intraoral por va intramuscular directamente sobre el mastero, despus de la extraccin de terceros molares mandibulares. Todos los cirujanos orales del estudio encontraron problemas de dolor, inflamacin y trismus postoperatorio. Estas complicaciones a menudo son directamente proporcionales al edema. Por lo tanto en pacientes con mnimo edema, el dolor y el trismus deben ser proporcionalmente reducidos. Estos autores, en el estudio realizado, hacen una valoracin clnica de los corticoides utilizados en ms de 5000 pacientes y apoyan el uso de la Dx intramaseterina para aliviar el edema y aliviar el edema postoperatorio. No obstante, ha de tenerse en cuenta que el estudio de Messer esta basado en la experiencia clnica. En 2003, stn y cols.(10) estudian la influencia de la dosis de MP en el dolor, la inflamacin y el trismus despus de la extraccin de terceros molares. Comparan el efecto de 1,5 y 3 mg./Kg de peso de MP en los sntomas postoperatorios de extraccin de terceros molares. El diseo consisti en un estudio transversal a doble ciego con 26 pacientes sanos con cordales simtricos impactados mandibulares. En la ciruga de un lado reciben la dosis de 1,5 mg./kg. de peso intravenosa una hora antes, y en la ciruga contralateral reciben el doble de dosis tambin una hora antes. Utilizaron una escala analgica para determinar el dolor de los pacientes y tambin valoraron el trismus y la inflamacin. Los autores no encuentran diferencias significativas y por tanto concluyen que no son necesarias dosis ms altas de MP para obtener el mismo resultado. En este caso si utilizan mtodos objetivos para la valoracin del trismos y del dolor. En 1999 Esen y cols.(11) mediante un estudio a doble ciego determinaron el efecto antiinflamatorio y la supresin adrenal de la MP (MP) en las secuelas de la ciruga de los terceros molares. Cada uno de los 20 pacientes que iban a someterse a la ciruga de terceros molares simtricos inferiores recibi preoperatoriamente 125 mg. de MP intravenosamente y un placebo en la otra ciruga de manera aleatoria. Se determin la inflamacin y el edema facial, el trismo y el dolor, que se valor registrando el nmero de tabletas analgsicas precisadas el da de la ciruga y el siguiente. La funcin del eje hipotalmico-pituitario- adrenal fue determinada por la medicin de la concentracin plasmtica basal de cortisol pre y postoperatoria. Tambin se realiz un test de estimulacin de la hormona adrenocorticotropa (ACTH), antes y despus de la administracin de MP para evaluar la funcin adrenal. El anlisis estadstico determin un significativo descenso de los niveles de edema, trismus y dolor en el grupo de MP. Los niveles de cortisol en sangre experimentaron variaciones insignificantes entre ambos grupos y el test

de la ACTH, demostr funcin normal antes y despus de la administracin de MP. No se apreci otro tipo de alteracin evolutiva, infeccin, cicatrizacin etc. en el grupo MP. El 90% de los pacientes manifestaron su preferencia por el tratamiento con MP. Los autores concluyeron que en ausencia de contraindicaciones, el uso iv preoperatorio de 125 mg de MP es un mtodo efectivo y seguro para prevenir las complicaciones postoperatorias de la ciruga de los terceros molares. Schultze y cols.(12) en 1995 testaron el uso combinado de ibuprofeno y MP para la prevencin del dolor e inflamacin despus de la extraccin de terceros molares impactados superiores e inferiores. Para ello, en su estudio a doble ciego administraron en un lado 16 mg. de MP 12 horas antes y 12 horas despus de la ciruga y adems 400 mg. de ibuprofeno cada ocho horas en el da de la operacin y los dos das siguientes. En el otro lado de control slo se administr placebo. El examen ultrasnico demostr una significativa reduccin de la inflamacin del 56% comparada con el grupo placebo. Medida con cinta mtrica, la reduccin fue del 58%. La escala visual de reduccin del dolor fue del 67%. La conclusin de los autores fue que la combinacin de la MP con ibuprofeno tuvo un buen efecto antiinflamatorio y analgsico. Otra conclusin extrada por los autores, es que la combinacin de estos medicamentos tiene una accin sinrgica. Aunque es probable que esto sea as, segn Hargreaves y cols.(13), con este estudio no se demuestra que la combinacin de los dos medicamentos potencie el efecto antiinflamatorio. Hargreaves tambin sugiere que el descubrimiento del mecanismo de accin de los glucocorticides cuya accin depende de la sntesis de protenas ms que de la estabilizacin de la membrana celular, requiere un tiempo de una a cuatro horas para que se inicie el efecto antiinflamatorio, por lo que no considera necesario administrar la dosis previa tan anticipadamente. En 1993 Hyrkas y cols.(14) compararon el uso de diclofenaco con y sin 40 mg. de MP intravenoso para prevenir el dolor postoperatorio despus de la extraccin del tercer molar, y concluyeron que la eficacia de la administracin preoperatoria intravenosa de 40 mg de MP en combinacin con diclofenaco de liberacin rpida y de liberacin sostenida, es ms eficaz que el diclofenaco slo. Sin embargo la duracin del efecto paliativo del dolor en el grupo test en este estudio slo dur cuatro horas. Troullos y cols.(15) en 1990 comparan mediante dos estudios contrastados la influencia del uso del ibuprofeno y del flurbiprofeno en combinacin con MP y placebo en el dolor agudo, trismus e inflamacin posteriores a la exodoncia quirrgica de terceros molares. Los resultados del estudio indican que los AINES producen una mayor analgesia inicial que los esteroides, sin embargo, estos son ms potentes a la hora de reducir la cantidad de inflamacin y tiles para evitar la prdida de funcin. Los AINES preoperatorios, previenen slo modestamente la inflamacin en comparacin con el placebo. Los autores sugieren que el efecto analgsico de los AINES (en el modelo de la ciruga oral) es debido, ms que al efecto antiinflamatorio generalizado, a la supresin de los mediadores bioqumicos del proceso de nocicepcin (prostaglandinas). Aunque no se evalu en esta investigacin, parece ser que la mxima analgesia, antiedema, y preservacin de la funcin, sera obtenida por medio de la combinacin de AINES y corticoides. En 1986 Beirne y cols.(16), valoraron el efecto de la MP sobre el dolor, trismus e inflamacin despus de la extraccin de terceros molares. Disearon un estudio con 31 individuos divididos aleatoriamente en dos grupos. El primero con 16 pacientes, recibe, antes de la sedacin, suero salino en solucin y el otro, de 15 individuos, 125 mg de MP intravenosa. Se midi la inflamacin por tcnica fotogrfica, el trismus por medicin interincisal y el dolor mediante registro del nmero de pldoras analgsicas precisadas. El dolor y la inflamacin fueron significativamente reducidos por la administracin de una dosis de MP, y el trismus tambin era menor en el grupo de MP pero no significativamente menor. Una conclusin que se puede sacar de este estudio es que una dosis de MP por s sola es eficaz el primer da, pero a partir del segundo da se igualan los parmetros medidos, probablemente debido al rpido metabolismo de este medicamento. Esto refuerza la necesidad de combinar los corticoides con AINES.

En 1985 Bystedt (17) realiza un estudio transversal, a boca partida y a doble ciego en el que valora el efecto de la MP despus de la extraccin de terceros molares impactados. Con este estudio, en el que participaron 20 pacientes sanos que sufrieron la exodoncia quirrgica de sus terceros molares, se vio una disminucin de las molestias postoperatorias en cuanto a trismus e inflamacin. Sin embargo los autores no encuentran diferencias estadsticamente significativas con el grupo placebo. En 1985 Sisk y cols.(18) evaluaron la eficacia de los corticoides, aines y placebo en la reduccin de la respuesta inflamatoria aguda postoperatoria y en las secuelas indeseables producto de las extracciones quirrgicas de los terceros molares, y para ello utilizaron en su ensayo MP, flurbiprofeno y placebo. Segn estos autores los corticoides parecen tener el mximo efecto en el control del edema pero un mnimo efecto analgsico. Los aines parece que son efectivos como analgsicos. Recomiendan el uso combinado de estos agentes para el control de las secuelas de estos procedimientos de ciruga oral. Fridrich y cols. (19) en 1990 evalan dos mtodos que pueden ser universalmente utilizados para prevenir la incidencia de alveolitis. El diseo del estudio es a boca partida en pacientes con cordales simtricos. Se estudian otras variables como el sexo, aspirina previa a la exodoncia, edad, anticonceptivos etc., en relacin con la evolucin postoperatoria. Para este proyecto se basan en 952 extracciones a 476 pacientes, evaluando apsitos de lincomicina en gelfoam (esponja de gelatina) reabsorbible frente a terra-cortryl en gelfoam y frente a gelfoam con suero salino slo. Las dos primeras combinaciones fueron efectivas, no sindolo la esponja sola con suero. La edad y los anticonceptivos orales no influyeron en el resultado. Gersema y cols.(20) en 1992 revisaron 10 ensayos clnicos en relacin con el uso de corticoides perioperatorios en ciruga oral para la reduccin del dolor, trismus y edema postquirrgico. Analizaron el tipo de procedimiento, el rgimen especfico, su potencia relativa y los mtodos utilizados para valorar los resultados. Segn los autores, los primeros ensayos revisados demuestran subjetivamente que los corticoesteroides reducen la cantidad de inflamacin asociada con ciruga oral, especialmente el edema, sin embargo posteriores evaluaciones ms objetivas si demuestran que el uso de corticoides reducen consistentemente el edema. Segn esta revisin las dosis de corticoesteroides empleadas en los estudios fluctuaron de 80 a 625 mg. de su equivalente con hidrocortisona sin observarse en ningn caso reacciones adversas. Estos autores concluyen que el uso de los corticoides en la ciruga de los terceros molares es un mtodo seguro y racional para la reduccin de las complicaciones postoperatorias. DISCUSIN Y CONCLUSIONES La conclusin que podemos extraer de este trabajo de revisin seala que los corticoides son ms efectivos para eliminar los sntomas de inflamacin y trismus y los AINES son ms bien efectivos como analgsicos. La dexametasona y la metilprednisolona son los corticoides ms utilizados. Ahora bien, la combinacin de corticoides con AINES, segn la bibliografa revisada, mejora significativamente las secuelas postoperatorias en la exodoncia quirrgica de terceros molares. No obstante, son medicamentos con efectos secundarios a tener en cuenta y contraindicaciones que el clnico debe conocer. Teniendo en cuenta las caractersticas individuales de cada paciente y de cada cordal, no parece conveniente establecer unas recomendaciones rgidas, pero es esperable mas inflamacin, dolor y trismus cuanto mas despegamiento, mas osteotoma, mas manipulacin, mas intentos de avulsin, y en general mas duracin de la operacin. Por lo tanto, se impone un tratamiento adecuado a cada situacin. Adems parece que no hay relacin entre el volumen de la inflamacin y la cantidad de dolor. En general se comunican pocas complicaciones spticas, sin embargo teniendo en cuenta que la inflamacin es un mecanismo fisiolgico necesario, su disminucin va a constituir un factor de riesgo objetivo en la aparicin de la misma, por lo que sera prudente, y de hecho se hace casi siempre as, complementar con antibioterapia.

Aunque no se demuestra el efecto sinrgico con los AINES, su efecto analgsico es ms importante que el obtenido por los esteroides y se recomiendan unas dosis ms bajas y ms frecuentes de ibuprofeno cuando se indica como complemento teraputico. No hemos encontrado investigaciones sobre los preparados a base de acetato de betametasona en ciruga oral. Esta frmula permite una liberacin lenta y por tanto supera la fugacidad de accin de los corticoides hidrosolubles. Existen en el mercado preparados que combinan fosfato y acetato de betametasona que permiten unos niveles teraputicos mantenidos.

Cuando buscamos un efecto antiinflamatorio de ademaas de anlagesico hemos de recurrir a otros farmacos. Los derivados del acido propiinico como el ibuprofeno, naprosxeno o ketoprofen tienen un poder nlaalgesico elevado y antiinflammtorio ligero o moderado. El iburporfeno se administra via oral endosis de 300 a 600 mg cada 4-6 horas y con dosis maximaas de 3.2g. Mayor poder antiinflamamtorio tiene el diclofenaco sodico, derivado del acido fenilacetico, que puede ser administrado via oral y parenteral,via oral se administran 50mg/8 horas o 100mg7 12 horas, no debinedo sobrepasar la dosis total de 200 mg/dia, no siendo recomendable su administracion prenteral durante mas de tres dias. Un rango superior respecto a su poder antiinflamatorio estan los derivados indolico como la indometacina, de uso muy comu en procesos reumaticos, actua a nivel periferico mediante la inhibicion de la sprostaglandicas, la dosis recomendadas son de 50 a 200 mg al dias repartidas en 2 a 4 tomas, puede ser mantenida durante largos periodos con buena tolerancia. Corticoides pueden utilizarse via oral pasrenteral o ocalmente para la infiltracion articular. Su mecanismo de accion se basa en la propiedad de bloqear la sintesisid e acido araquidonico inhibiendo la sintesis de prostaglandinas. Son los antiinflamatorios mas potents qe disponemos. Pod3mos dividirlos en orales y parenterales de accion corta o larga, capacidad de supresiondel eje hipofisioarioy potencia antiniflamatoria. Tomando como bae la hidrocortisona la dexametasona y metilprednisolonason 5 veces mas potentes y todas pueden administrasrse via oral parenteral. Las mas potents tienen menor efecto supresor del eje hipofisiario. Para minimizar estos efectros es aconsejable usar monodosis e inyectarlas a primera hora de l amanana tras despertarse para adaptarse al ciclo circadiano naturla del organismo. Las dosis son variables segunb el farmaco, pero hemos de considerar que su uso a largo plazo no es muy recomendable en pacientes con artropatia de atm. Tratamientos con una semana Contraindicaciones aines

Se absorben bien por va oral, se metabolizan en hgado y se excreta por va renal. Traspasan la placenta y pasan a la leche materna. Tienen efectos secundarios gastrointestinales (no podemos prescribirlos en pacientes con antecedentes de lcera), de hipersensibilidad (reacciones cutneas menores), y riesgos hepticos y hematolgicos (todos tienen actividad antiagregante plaquetaria.