HOSPITAL GENERAL DE MXICO MEDICINA INTERNA HISTORIA CLINICA 1.

INTERROGATIORIO Directo Nombre: Lpez Gordillo Gildardo Edad: 69 aos Gnero: masculino Estado ci il: casado Escolaridad: primaria completa !cupacin: plomero "eli#in: catlica Nacionalidad: $e%icana &ec'a de in#reso: 1()*+)*9 ,nidad: $ED-C-N. -N/E"N. 11*0. Cama 17

2. ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES. 1adre con 2.3 4 D$56 $adre con 2.37 un' 'ermano con D$56"esto interro#ados 4 ne#ados6 3. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS. .limentacin a base de carbo'idratos i lipidos6 2abitacin: 2abita casa rentada7 tipo urbano7 cuenta con todos los ser icios7 adecuada entilacin7 bao intra domiciliario6 28bitos 'i#inicos: 9ao 4 cambio de ropa diario: cepillado de dientes tres eces al d;a6 3e la a las manos antes de comer 4 despus de ir al bao6 -nmunizaciones6 <acunas 4 n=mero de dosis desconoce6 Conciencia de la en>ermedad: Esta in>ormada de su padecimiento6 4. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS6 En>ermeddes e%natem8ticas ne#adas6 1adecimientos cronico de#enertai os ne#ados6 Cancer de prostata 'ace 5 aos en trtamiento con >lutamida 4 leuprolide7 adem8s de or?uiectomia bilateral6 3e realizo ciru#ia 'ace dos aos para reseccin transureteral por oclusin a#uda orinaria6 /aba?uismo desde los 1* aos a base de 1* ci#arrillos al d;a suspendido 'ace 5+ aos6 .lco'olismo desde los 9 aos sin lle#ar a la embria#uez 4 supendido 'ace 1* aos6 .ccicdentes traum8ticos 4 trans>usiones ne#ados6 5. PADECIMIENTO ACTUAL. -nicia su padecimiento 'ace 5 aos al dia#nosticarsele c8ncer de prstata en 'ospital del edo de m%ico7 recibiendo tratamiento oral con >lutamida 4 leuprolide 4 una or?uiectomia bilateral 7 pero sin me@oria6 Desde 'ace 5 meses comienza con paralisis de miembros pel icos in>eriores de manera #radual 4 sin al#=n >actor desencadenante6 2ace un mes se a#re#a astenia7 adinamia 4 disnea de pe?ueos es>uerzos6 Debido a la pro#resin de los sintomas antes mencionados acude a 2ospital del edo de $%ico7 donde le encuentran retencin 'idr;ca 4 disminucin del peristaltismo intestinal por in asin del c8ncer a n; el de /1*6 1or tal moti o decide acudir a ,r#encias del 2ospital #eneral de $%ico 4 se decide su traslado a medicina interna para alorar radioterapia6 7.INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS. .parato respiratorio: -nterro#ados 4 ne#ados6

.parato di#esti o: -nterro#ados 4 ne#ados6 .parato cardio ascular: -nterro#ados 4 ne#ados6 .parato renal 4 urinario: nicturia7 poliuria7 disuria6 3istema 'ematopo4tico 4 lin>8tico: -nterro#ados 4 ne#ados6 $=sculo es?ueltico: -nterro#ados 4 ne#ados6 3istema ner ioso: -nterro#ados 4 ne#ados6 Ar#anos de los sentidos: alteraciones de la audicin7 ol>ato 4 #usto ne#ados6 Es>era ps;?uica: tristeza7 eu>oria7 insomnio7 alucinaciones 4 apat;a ne#ados6 SNTOMAS GENERALES: astenia7 adinamia7 'ipore%ia6 EXPLORACIN FSICA. 1ulso:9*%min 1.: 1(*)7+ /emperatura: (66B #rados cent;#rados &": 5(Cmin INSPECCIN GENERAL. 1aciente encamado7 masculino7 edad aparente i#ual a la cronol#ica7 sin >acie caracter;stica 7 inte#ridad adecuada en proporcin7 actitud libremente esco#ida7 sin mo imientos anormales7 consciente7 ubicada en tiempo7 espacio 4 persona7 cooperador7 len#ua@e co'erente 4 entendible6 7 con estimenta 'ospitalaria Dbata cl;nicaE6 C.9EF.6 Normoc>alo7 no se palpan masas ni 'undimientos6 Con adecuada implantacin de cabello6 . la palpacin no re>iere dolor en senos >rontales 4 ma%ilares !@os: Ce@as con adecuada implantacin 4 #ruesas6 1estaas: adecuada distribucin en el p8rpado7 abundantes7 sin datos in>ecciosos 4 de coloracin normal6 18rpados: >isura palpebral simtrica7 de tamao normal7 adecuada mo ilidad7 sin datos de in>eccin o in>lamacin6 .parato lacrimal: 3in in>lamacin ni epi>ora6 Con@unti as palpebrales 4 bulbares de coloracin rosa sin alteraciones6 "e>le@os corneales presentes7 pupilas isocoricas con re>le@o >oto motor7 consensual 4 de acomodacin normales6 Nariz ori>icios nasales sin secreciones 4 permeables6 $ucosa oral 'idratada7 len#ua saburral7 re>le@o nauseoso presente6 Enc;as de color rosado sin #in#i orrea6 !;do: 1abellones auditi os sin alteraciones6 C,ELL!6 Corto7 cil;ndrico7 sin adenome#alias ni cicatrices7 con mo imientos de >le%in 4 e%tensin conser ados7 no presenta in#ur#itacin 4u#ular6 /r8?uea central7 inte#ra 4 m il6 1ulsos carot;deos simtricos 4 sincrnicos6 /!".C6 3imtrico7 adecuada &" con mo imientos de ample%in 4 ample%acin conser ados7 se percute ruido claro pulmonar en ambos pulmones7 a la auscultacin ruidos respiratorios normales7 se escuc'an estertores di>usos en ambos campos pulmonares7 adecuada transmisin de la ibracin de la oz7 columna ertebral sin ci>osis ni escoliosis6 "uidos cardiacos en cada uno de los >ocos de auscultacin del corazn aumentados de intensidad7 sin soplos6 .9D!$EN6 .bdomen #loboso a e%pensas de paniculo adiposo6 . la palpacin super>icial7no 'a4 presencia de adenome#alias7 adecuada tensin muscular6 . la

palpacin pro>unda no se palpan masas7 ni datos de irritacin peritoneal6 "uidos perist8lticos normales6 GEN-/.LE36 No e%plorados6 $-E$9"!3 /!".C-C!3 G 1HL<-C!3: 1resenta edema I 7 pulsos bilaterales presentes6 3in presencia de mo imientos de >le%in 4 e%tensin6 "e>le@os osteotendinosos ausentes en miembros pel icos in>eriores7 $13 normales6 SISTEMA MOTOR E%tremidades superiores: mo imientos normales7 >uerza +)+7 tono normal7 re>le@os bicipital 4 tricipital normales6 E%tremidades in>eriores: mo imientos ausentes6 &uerza 4 tono ausentesl6 SENSIBILIDAD. En e%tremidades superiores discrima tacto7 dolor 4 temperatura6 En e%tremidades in>eriores no discrima tacto7 dolor 4 temperatura6 FUNCIONES MENTALES SUPERIORES El paciente se encuentra conciente7 con atencin conser ada7 cooperador7 len#ua@e co'erente 4 con#ruente7 orientado en persona7 lu#ar 4 tiempo6 $emoria inmediata7 mediata 4 tard;a sin alteraciones6 Juicio7 abstraccin7 raciocinio7 c8lculo7 #nosias 4 pra%ias7 con pensamiento de curso 4 contenido adecuado6 LABORATORIO Y GABINETE 13705/09 2b 1*67* 2cto (565* Glucosa 1** 1rote;nas /otales 56B .L9 56B /GC 11+ C/ 1K+ &. 1966* &".CC-!N 1"!3/./-C. 1966* DIAGNSTICOS.

CANCER PROSTATICO CON METASTASIS OSEAS Y PULMONARES RADICULOPATIA POR COMPRESION EN T10 HAS DE RECIENTE DX

CANCER PROSTATICO CON METASTASIS OSEAS Y PULMONARES RADICULOPATIA POR COMPRESION EN T10 HA DE RECIENTE DIAGNOSTICO DRA COVARRUBIAS MB, DRA VALLEJO ir MI, DRA CORTES MIP.