Regin

Inspeccin

Ao

N Fisc.

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LISTA DE CHEQUEO OBRA EN CONSTRUCCIN

I. IDENTIFICACIN DE LA EMPRESA
1.1.- IDENTIFICACIN Razn Social Empresa: Representante Legal: Ubicacin de la Obra: Tipo de Obra __Ed.Altura ___Casas Rut: Rut: Comuna: ___Remodelacin ___Obras Pblicas __Otros Fecha de Trmino: RUT: Comuna: Cargo: NCelular
(Cargo) Fono (Celular) (Correo Electrnico)

Duracin estimada de la Obra: Constructora: Direccin: Nombre Contacto: Correo:

Responsable Obra

Experto Obra: Categora experto: Fono experto:

N Registro: Tiempo asignado: Correo electrnico:

N de Trabajadores en Obra Mandante Contratista

Hombres 1 visita 2 visita

1 visita

Mujeres 2 visita

1.2.- DESCRIPCIN DE LA ETAPA DE CONSTRUCCIN (indicar nmero en el recuadro) 1. Excavacin 4. Obra Gruesa 2. Fundaciones 3. Movimiento de Tierras 5.Terminaciones 6. Otro Primera Visita Segunda Visita

1.3.- MOTIVO VISITA (indicar nmero correspondiente, en el recuadro) 1. Denuncia Ruido 2. Denuncia Malas Condiciones 3. Insp. del T. 4. Sentencia Programa 7. Otro Fecha primera Visita Fecha segunda Visita Hora Inicio visita Hora Inicio visita 5. Calidad del Aire 6.

Hora trmino visita Hora trmino visita

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II.- LEY 16744

Organismo administrador: __1. ISL __2. ACHS ___3. MUTUAL C.Ch.C. Visitas Inspectivas A. Del Reglamento Interno y el Derecho a Saber

__4. IST

__5. s/a

CAD: _________% Fecha 2 visita 2 visita __ SI __ SI __ SI __ SI __ SI __ NO __ NO __ NO __ NO __ NO

Fecha 1 visita 1 visita __ SI __ SI __ SI __ SI __ SI __ NO __ NO __ NO __ NO __ NO

A.1. Cuenta con Reglamento Interno de Orden, Higiene y Seg. A.2. El Reglamento ha sido entregado a todos los trabajadores A.3. Existe registro de dicha entrega A.4. Cumple obligacin de informar riesgos laborales (D.S.40) A.5. Incluye Ley del Tabaco N 20.660 B. Del Comit Paritario de Higiene y Seguridad B.1. Cuenta con Comit Paritario de Obra B.2. Comit Paritario se rene una vez al mes B.3. Comit Paritario toma conocimiento de las medidas de SST que se programa. B.4. Observa y efecta recomendaciones de higiene y seguridad. B.5. Cumple funciones establecidas DS.54

1 visita __SI _NO __SI __SI __SI __SI _NO _NO _NO _NO _NO _NC _NC _NC _NC _NC _NC

2 visita __SI _NO _NC __SI _NO _NC __SI _NO _NC __SI _NO _NC __SI _NO _NC __SI _NO _NC 2 visita _SI __SI __SI _NO _NC __NO __NO

B.6. Incorpora en su Programa de trabajo o Cronograma, actividades relacionadas con la prevencin de la Silicosis y la __SI Hipoacusia. C. Del Departamento de Prevencin de Riesgos C.1. Cuenta con Depto. De Prevencin de Riesgos de Obra cumple las funciones mnimas. C.2. Cuenta con Programa Anual de Prevencin de Riesgos, cronograma de trabajo C.3. Depto. cuenta con Sistema de Gestin y Salud en el trabajo. C.4. Registra accidentes y enfermedades profesionales. C.5. Sist. de gestin de salud y seguridad en el trabajo tiene incorporado los contenidos de la Gua tcnica para la elaboracin del Plan de gestin del riesgo por exposicin a slice. de la Seremi de Salud R.M. C.6. Se realiz difusin del Sist. de gestin de salud y seguridad en el trabajo con los contenidos del Plan de gestin del riesgo por exposicin a slice. a los trabajadores, comits paritarios, sindicatos y empleadores C.7. Cuenta con Cronograma de la implementacin del Sist. de gestin de salud y seguridad en el trabajo con los contenidos del Plan de gestin del riesgo por exposicin a slice.

1 visita __SI __NO __NC __SI __SI __NO __NO

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C.8. Cuenta con Sist. de gestin del riesgo de exposicin a Ruido ocupacional. C.9. Se realiz difusin del Sist. de gestin del riesgo de exposicin a Ruido ocupacional. a los trabajadores, comits paritarios, sindicatos y empleadores C.10. Cuenta con Cronograma de la implementacin del Sist. de gestin del riesgo de exposicin a Ruido ocupacional. C.11.Realiza induccin en prevencin de riesgos a trabajadores. C.12. Asesora al Comit Paritario de faena, prestando asesora en la investigacin de accidentes.

__SI __NO __NC __SI __NO __NC __SI __NO __NC __SI __NO __NC __SI __NO __NC

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III.- MANUAL NORMAS MINIMAS PARA DESARROLLO DE PROG. VIGILANCIA SILICOSIS 1 visita D.1. Reglamento interno incluye riesgo de slice D.2. Se realiz difusin del manual a los trabajadores, comits paritarios, sindicatos y empleadores D.3. Se envi a la Seremi de Salud acta con registro de difusin del manual D.4. Se efectan mediciones ambientales cualitativas D.5. Existe nmina de trabajadores expuestos a slice D.6. Se efecta vigilancia de la salud de los trabajadores expuestos a slice D.7. Se utilizan herramientas, equipos y maquinarias que incorporen suministro de agua sistemas de captacin de polvo D.8. Se limpian diariamente los puestos de trabajo (humectacin) D.9. Se humectan se aplican productos qumicos en las vas de circulacin de vehculos motorizados D.10. Se supervisa el uso de proteccin respiratoria y de las prcticas de trabajo seguro con respecto a la exposicin a slice D.11. Los trabajadores no usan aire comprimido para la limpieza de la ropa D.12. Existe programa de proteccin respiratoria, considerando todos los agentes de riesgo qumicos, segn la gua tcnica de seleccin y control de proteccin respiratoria ISP. y su difusin a los trabajadores, comits paritarios, sindicatos y empleadores. D.13. Cuenta con proteccin respiratoria y sta se encuentra con certificacin de calidad D.14. Se capacita a los trabajadores y supervisores en el uso, mantencin , almacenamiento y pruebas de ajuste respecto a los elementos de proteccin respiratoria D.15. Se capacita en el riesgo, consecuencias para la salud y medidas preventivas de la exposicin a slice. __SI __NO __NC __SI __NO __NC __SI __NO __NC __SI __NO __NC __SI __NO __NC __SI __NO __NC __SI _NO __NC 2 visita __SI __NO __NC __SI __NO __NC __SI _NO _NC __SI _NO _NC __SI _NO _NC __SI _NO _NC __SI _NO _NC __SI _NO _NC __SI _NO _NC __SI _NO _NC __SI _NO _NC

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D.16. Existe sealtica respecto al riesgo de exposicin a slice

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IV.- PROTOCOLO DE EXPOSICIN OCUPACIONAL A RUIDO. 1 visita E.1. Reglamento interno incluye riesgo de ruido ocupacional. E.2. Se realiz difusin del protocolo de ruido a los miembros del comit paritario, los dirigentes sindicales, trabajadores y empleadores. E.3. Se acredit la difusin del protocolo a travs de un acta suscrita por la empresa. E.4. Acta se envo a la Seremi de Salud R.M. y a la Inspeccin del Trabajo correspondiente. E.5. Se efectan mediciones ambientales cuantitativas por exposicin a ruido ocupacional. E.6. Existe nomina de trabajadores expuestos a ruido ocupacional. E.7. Se efecta vigilancia a la salud de los trabajadores expuestos a ruido ocupacional. E.8. Se implementan, al menos, las siguientes medidas preventivas Ej.: (mantencin a maquinarias o equipos, adquirir maquinarias o equipos menos ruidosos, aislar o reubicar equipos o procesos que generen ruido donde afecten a la menor cantidad de trabajadores). E.9. Se supervisa el uso de proteccin auditiva y de las prcticas de trabajo seguro con respecto a la exposicin a ruido ocupacional. E.10. Existe programa de proteccin auditiva, (revisar gua tcnica de seleccin y control de protectores auditivos del Instituto de Salud Pblica, ISP) y su difusin a los trabajadores, comits paritarios, sindicatos y empleadores E.11. Protectores auditivos cuenta con certificacin de calidad. E.12. Se capacita a los trabajadores y supervisores en el uso, cuidados, mantencin, almacenamiento de los elementos de proteccin auditiva. E.13. Se capacita en el riesgo, consecuencias para la salud y medidas preventivas de la exposicin a ruido ocupacional. E.14. Existe sealtica respecto al riesgo de exposicin a ruido ocupacional. __SI __NO __NC __SI __NO __NC __SI __NO __NC __SI __NO __NC __SI __NO __NC __SI __NO __NC __SI __NO __NC 2 visita __SI __NO __NC __SI __NO __NC __SI _NO __SI _NO __SI _NO __SI _NO __SI _NO _NC _NC _NC _NC _NC

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V.- PERMISOS Y AUTORIZACIONES (marque slo si corresponde) F.1. Obra esta incorporada al Sist. Ev. de Impacto Ambiental F.2. La Obra cuenta con Resolucin de Calificacin Ambiental __SI __SI __NO __NO __SI __SI __NO __NO

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F.3. La Obra cuenta con Permisos Municipales

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VI.- SANEAMIENTO BSICO G.1.Comedor reglamentario (mesones y banca material lavable, sistema de refrigeracin, piso slido, aislamiento de reas de trabajo, etc.) G.2.Cuenta con suministro de agua potable y lavaplatos G.3.Servicios higinicos en cantidad y estado reglamentarios. G.4.Cuenta con baos qumicos G.5.Baos qumicos con suministro de agua potable G.6.Duchas poseen agua caliente G.7.Cuenta con sala de vestir (prx. a duchas, uso exclusivo) G.8.Casilleros en buen estado y en nmero suficiente (lockers)

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2 visita __SI __SI __SI __NO __NO __NO

__SI __NO __NC __SI __NO __NC __SI __SI __SI __NO __NO __NO

__SI __NO __NC __SI __NO __NC __SI __SI __SI __NO __NO __NO

VII.- PROCEDIMIENTOS Y CAPACITACIONES H.1. Existe registro de capacitacin a los trabajadores de la obra en forma permanente (charla 5 min.) H.2. Existe procedimiento de verificacin de condiciones generales de seguridad previo al inicio de cada jornada H.3. Existen procedimientos de trabajo por escrito para Trabajo:

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2 visita __SI __SI __NO __NO

__ Altura (Andamios) __ Trabajo con Gras Torre __ Excavaciones __ Trabajo c/ Hormign __ Socalzado __ Riesgo Elctrico __Tareas crticas con exposicin a Slice. __ Tareas crticas con exposicin a Ruido ocupacional. __ Otros

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__NO

H.4. Se ha capacitado a los trabajadores en los procedimientos de trabajo seguro. H.5. Se lleva registro de dichas capacitaciones.

__SI __NO __SI __NO

__SI __SI

__NO __NO

VIII. SEGURIDAD INDUSTRIAL Y EPP I.De la Instalacin Elctrica NCH 350 Of. 2000 I.0. El proyecto de la instalacin elctrica provisora, se encuentra aprobada por la autoridad competente SEC. I.1. La ejecucin y manutencin de la instalacin elctrica es supervisada por un tcnico autorizado. I.2. Existen tableros elctricos mviles, para distribucin en la obra, con interruptores termo magntico, diferencial, tapa y puerta. I.3. Se cuenta con tableros electrnicos resistentes a la humedad, a la corrosin y no combustibles. I.4. Las extensiones elctricas se canalizan por vas areas I.5. Las extensiones elctricas provisorias se encuentran protegidas por doble aislamiento,(Aislamiento del conductor y adems otra que cubra todos los conductores). 1 visita __SI __NO __SI __NO __SI __NO __SI __NO __SI __NO __SI __NO 2 visita __SI __SI __SI __SI __SI __SI __NO __NO __NO __NO __NO __NO

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I.6.Cuenta con extensiones elctrica, con enchufes en buen estado y no __SI __NO sobre cargado I.7. La instalacin elctrica se encuentra en buen estado y sin uniones o derivaciones aisladas en forma deficiente. __SI __NO I.8. Los tableros tienen sealtica de riesgo elctrico. __SI __NO

__SI __SI __SI

__NO __NO __NO

D. De los Elementos de Proteccin Personal J.1. EPP Adecuados al riesgo, buen estado, los trabajadores utilizan los EPP correctamente. J.2. EPP con certificacin de calidad (si corresponde) J.3. Existe registro de entrega de los EPP E. De La Sealizacin de la Obra y vas de escape K.1. Esta sealizada entrada a la obra. (personas y vehculos) K.2. Existe sealizacin de uso obligatorio de elementos de proteccin (casco, calzados de seguridad, guantes, etc.) K.3. Existe sealizacin de prohibido fumar en las instalaciones. K.4. Existe cierre perimetral. K.5. Existe sealizacin de advertencia por presencia de camiones. K.6. Existe acceso restringido a la Obra K.7. Existe delimitacin y control de las zonas de circulacin de vehculos y peatones (procedimiento). K.8. Las vas de escape se encuentran sealizadas y libres de obstculos K.9. Los pasillos de circulacin se encuentran libres de todo obstculo que impida un fcil y seguro desplazamiento

1 visita __SI __NO __SI __NO __SI __NO 1 Visita __SI __NO __SI __NO __SI __NO __SI __NO __SI __NO __SI __NO __SI __NO __SI __NO __SI __NO

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2 Visita __SI __SI __SI __SI __SI __SI __SI __SI __SI __NO __NO __NO __NO __NO __NO __NO __NO __NO

F. Otras Medidas Generales de Seguridad L.1. Escalas de mano en buen estado, afianzadas, se encuentran proyectadas sobre punto de apoyo ( 50 cm mnimos) L.2 Se mantiene el orden en la obra (vas de circulacin despejadas) L.3 Se encuentran sealizadas reas de riesgo L.4 Plan de emergencia (telfonos emergencia, visible, enfocado a acciones en caso de accidente, evacuacin de la obra, etc.) L.5 Las superficies de trabajo permanecen limpias y slo con los materiales en uso.

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IX.- CONTROL DE INCENDIO

Aplica SOLO para actividades al interior de la faena que tienen riesgo: pegado de alfombras, techos, etc e instalaciones de faenas y bodegas

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M.1. Extintores en cantidad suficiente para carga combustible: M.2. Extintores bien ubicados y sealizados M.3. El personal est instruido en manejo de extintores (Registro capacitaciones en uso y manejo de extintores de todo el personal).

X.- ALMACENAMIENTO N. Almacenamiento de Productos Qumicos (desmoldantes, adhesivos, pinturas, etc.) N.1. Se almacenan en obra productos qumicos. N.2. Almacenamiento en lugar exclusivo, sealizado, con acceso restringido. N.3. Lugar de almacenamiento de productos qumicos tiene piso impermeabilizado y control de derrames N.4. Los productos qumicos estn etiquetados espaol y se encuentran con sus hojas de seguridad N.5 Existe encargado del manejo y entrega de productos qumicos N.6 Se encuentran en sus envases originales y stos estn en buen estado N.7 Bodega de almacenamiento de combustibles cuenta con un extintor con potencial de extincin 40 B O. Almacenamiento de Materiales ridos, hierros y escombros O.1. Los acopios de materiales ridos tienen zona reservada (exclusiva) O.2. Los acopios de tubos o elementos que rueden, cuentan con fijacin que impida su deslizamiento. O.3. Existe zona definida para acopio de escombros O.4. La disposicin final de los escombros, se realiza en vertedero autorizado, (marque cual)
1. Ptreos Quiln 2. Regemac 3. Semot 4. Idea Corp. 5. Soc. Baltierra

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6. Aeropuerto AMB

7. Cerros Renca

8. Rinconada

9. Marga Marga

10. Soc. Agrcola Pizarro

11. Otros ________________

XI.- HIGIENE INDUSTRIAL P. Evaluaciones Ambientales P.1. Existe exposicin a alguno de los siguientes agentes: 1 Visita 2 Visita

__Ruido laboral __ Humos metlicos __ Gases de Combustin __ Solventes __ Iluminacin

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P.2 Se han realizado evaluaciones de estos agentes

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P.3. Si existen evaluaciones sobre norma, se evala a trabajadores: P4.1. Reglamento interno (Derecho a saber ART. 21,D.S. 40) Incluye riesgo de radiacin ultravioleta P4.2. Los trabajadores fueron instruidos del peligro de Radiacin UV. P4.3. Cuenta con sealizacin de los niveles de radiacin Ultravioleta (indicado por la direccin meteorolgica de chile) P4.4. Existen reas de descanso con proteccin contra Radiacin solar (techo, malla, carpas, otros). P4.5. DE LOS ELEMENTOS DE PROTECCION PERSONAL: - Gorros con proteccin de cara y cuello (legionario) - Uso ropa protectora adecuada - Gafas certificadas, con filtro UV - Filtro solar con FPS igual o mayor a 30 y PPD igual o Mayor a 4 - Otros E.P.P. acordes a los riesgos especficos XII.- EMISIONES ATMOSFERICAS Q.1. Se observan emisiones fugitivas de material particulado (carga y descarga de escombro, corte y/o pulido, etc.) Q.2. Cuenta con fuerza motriz por grupo electrgeno Q.3. Esta declarado como fuente fija
20 KVA) es mayor a 150 KVA)

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P-4. RADIACION ULTRAVIOLETA DE ORIGEN SOLAR __SI __SI __NO __NC __NO __NC __SI __SI __NO __NO __NC __NC

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(slo si potencia es mayor a (slo si potencia

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Q.4.Cuenta con muestreo y anlisis de gases

XIII.- MAQUINARIAS Y EQUIPOS Cuenta con Gra Torre, indique N_____ ITET _SI _NO

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R.1. La gra torre es subcontratada por __________________ R.2 El operador de la gra cuenta con capacitacin
__ Procedimientos de trabajo __ Conocimientos de mantencin __ Otros

R.3 Escala de acceso a la cabina, cuenta con descansos y respaldo de Seguridad, y/o lnea de vida vertical si corresponde R.4 La gra cuenta con letrero que indique:
Marca y modelo de la gra Carga mxima en punta Longitud mxima de la gra Carga mxima de levante

R.5 Operador de la gra cuenta con examen ocupacional , incluye:

Condiciones psicosomticas

Salud compatible Test psicotcnico A2

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R.6 La gra cuenta con Programa de Mantencin Indique fecha ltima mantencin: ___/___/__

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R.7 Existe personal de resguardo para la operacin de gra, sealero, loro y/o Reagger

__Capacitado en cdigo de seales __Capacitado en estrobo de carga __Usa ropa identificatoria (chaleco reflectante u otro) _

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S.- Cuenta con Elevador de Plataforma, indique N___ S.1. El equipo es subcontratado S.2. El operario utiliza los EPP acordes al riesgo de cadas de altura S.3. Operador cuenta con capacitacin, indique tpicos: Procedimientos de trabajo Mantencin Otros S.4. El rea de comandos est protegida de cada de materiales S.5. Existe slo un operador calificado para su operacin S.6. Cuenta con letrero que indique:
Altura mx. de levante Carga mx. de levante Uso exclusivo materiales

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S.7. Existe Programa de mantencin Indique fecha ltima mantencin:___/___/___ T.- Cuenta con Equipos de Movimiento de Tierra, indique N_________ y tipo____________ T.1. Equipos en buen estado y revisin tcnica al da T.2. Equipos de movimiento de tierras cuentan con alarma audio visual T.3. Conductores de maquinaria rodante, poseen licencia de conducir clase D. T.4. Estn protegidas las partes mviles y transmisiones de maquinarias

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XIV.- FAENAS ESPECFICAS U.- Del Trabajo en Andamios U.1. Cuenta con faenas en andamios (indique N de pisos_____) U.2. Andamios son inspeccionados durante la jornada U.3. Se manejan criterios de capacidad de soporte de los andamios. U.4. Est sealizada la capacidad de soporte de los andamios. U.5. Plataformas, andamios y pasarelas estn protegidas con rodapis, doble baranda y superficie antideslizante U.6 Pie derechos apoyados en base slida asegurando verticalidad de la estructura (para andamios fijos). U.7 El anclaje del andamio est unido a la estructura, cuerpo por medio. U.8 Andamios se encuentran con la totalidad de sus dispositivos originales (chavetas, crucetas, etc.) 1 Visita __SI __SI __SI __SI __SI __SI __SI __SI __NO __NO __NO __NO __NO __NO __NO __NO 2 Visita __SI __NO __SI __NO __SI __NO __SI __NO __SI __NO __SI __NO __SI __NO __SI __NO

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U.9 Existen registros de capacitacin en armado y desarme de andamios. XV.- De las faenas en altura. (TODOS NO SOLO ANDAMIOS), V.1. Existen trabajos en altura (losas, fachadas, etc) V.2. Trabajos en altura se realizan con mallas perimetrales y redes de seguridad. V.3. Trabajadores en altura utilizan elementos de proteccin para riesgo de cada (Arns, certificado segn NCh 1258) V.4. Cuerda de vida con anclaje a la estructura de la construccin V.5. Pantalla de proteccin NCH2458 of 99 V.5.1. Estn diseadas y calculadas por profesional competente V.5.2. Estn alineadas al mismo nivel y adosadas entre marcos V.5.3 En la instalacin no se utiliza fierro de construccin soldado Como parte de la estructura. V.5.4. La instalacin esta entre 30 y 45, respecto de la horizontal V.5.5. Se prohbe el uso de alambres como sistema de suspensin y fibras sintticas que no aseguren permanencia de sus caractersticas en el tiempo V5.6. Las pantallas y anclajes estn en buen estado, sin oxidacin, Desgaste, daos, o deterioros que afecten su resistencia. V.5.7. Cuenta con bitcora que indique inspecciones, reparaciones, mantenciones y posicionamientos que se han efectuado al sistema. V.5.8. Se encuentran instaladas a no mas de 7 m. desde la loza De avance. V.5.9. Existen redes de proteccin perimetral.

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W.- De las Excavaciones (cualquier tamao) W.1. Existen faenas de excavaciones W.2. Existe estudio de mecnica de suelos con estudio de calicatas W.3. Se adoptan medidas para evitar derrumbes en excavaciones. W.4. Los equipos vibratorios o trnsito vehicular circulan acorde a lo establecido en estudio de mecnica de suelos. W.5. Se entiban las zanjas con profundidad superior a 1,2 m., cuando no existe un estudio de mecnica de suelos que indique lo contrario (madera; hormign proyectado con malla acma) W.6. Se colocan rodapis o similares para evitar cadas de objetos. W.7. Se sealiza la presencia de zanjas o excavaciones. W.8 El borde de la excavacin se encuentra libre de todo material que signifiquen cada de materiales y riesgo de atrapamiento. ( 0,5 mts mnimo ) W.9 Si la excavacin se realiza mediante pala mecnica o retroexcavadora, se establece una zona de seguridad superior a 1.5 mts al radio de giro de la maquinaria pesada. XVI.- IDENTIFICACIN DE LAS EMPRESAS CONTRATISTAS X.1. Cuenta con trabajadores subcontratados en la obra X.2. Cuenta con Reglamento Especial para Empresas Contratistas X.3. El reglamento es entregado a todas las Empresas Contratistas X.4. Se supervisan las acciones de seguridad de cada contratista X.5. Trabajadores de subcontrato son incluidos en acciones de prevencin de la empresa mandante

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XVII.- REQUERIMIENTO AL EMPLEADOR

Se requiere al empleador para que: En el plazo de ______ das hbiles, contados desde esta fecha, corrija la(s) infraccin(es) que se ha(n) detallado precedentemente y que admiten correccin posterior. Lo anterior, bajo apercibimiento de multa administrativa o, ante su total correccin, se le informa que no se aplicar multa alguna por dichas infracciones. Ante tal requerimiento el empleador manifiesta: Que se allana y se compromete a corregir la(s) infraccin(es) detallada(s) en esta acta, en el plazo otorgado. Que no se allana a la correccin de la(s) infraccin(es) detallada(s) precedentemente. Comprometida la correccin total en el plazo otorgado, sta ser verificada mediante la presentacin de la documentacin que lo acredite fehacientemente, y que el empleador en este acto declara conocer, en: El domicilio de la propia empresa el da _____, de _____________________, de 201__, en horario hbil. En dependencias de la Inspeccin, ubicada en ________________________________________________

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N ___________, comuna de ______________________, el da ______, de ________________________, de 201____, a las ______ horas, para lo cual queda legalmente citado, bajo apercibimiento de aplicarse la(s) multa(s) administrativa(s) que corresponda(n) por la(s) infraccin(es) detallada(s) en la presente acta, en caso de no comparecer o de no corregir totalmente dichas infracciones. Para constancia de todo lo anterior e indicado con "X" firma el empleador/representante

Firma

Nombre : RUT Cargo : :

Empleador / Representante Empleador (Art. 4 Cdigo del Trabajo)

Firma Nombre

: :
Fiscalizador(a)

1)

VERIFICACIN DE CUMPLIMIENTO Con esta fecha, se constata: Comparecencia del empleador Cumplimiento

FECHA: _____/______/201___/

Incomparecencia del empleador Incumplimiento Cumplimiento parcial

En relacin con el cumplimiento parcial se deja constancia que el(los) hecho(s) infraccional(es) que no fue(ron) corregido(s) es(son):

Firma Nombre RUT Cargo

: : : :
Empleador / Representante Empleador (Art. 4 Cdigo del Trabajo)

Firma Nombre

: :
Fiscalizador(a)

XIV.- CONTRATISTAS
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Razn Social

Direccin

Comuna

RUT

Giro

Representante Legal

Fono

N Afiliacin trabajadores

TOTAL