Endocrinologa de la mujer

Hipotlamo
Es una pequea estructura nerviosa que est situada en la base del cerebro por arriba del quiasma ptico y por debajo del tercer ventrculo. Est conectado con la hipfisis y es la parte del cerebro que se encarga de muchas secreciones hipofisiarias. Desde el punto de vista anatmico se divide en tres zonas periventricular !adyacente la tercer ventrculo"# medial !primordialmente cuerpos celulares" y lateral !primordialmente a$oniano". El hipotlamo no es una estructura aislada y tiene m%ltiples cone$iones con muchas zonas del &'(. )ara el hipotlamo se conocen asas de retroalimentacin que se conocen como largas# cortas y ultracortas. *as largas son dadas por las hormonas circulantes !andrgenos y estrgenos por ejemplo"# la corta por hormonas hipofisiarias y la ultracorta por sustancias producidas por el mismo hipotlamo. *os productos principales del hipotlamo son los factores liberadores de hormona hipofisiarias +. Hormona liberadora de gonadotropina !,n-."# que controla la liberacin de hormona leutinizante !*." y hormona estimulante del folculo !/&.". 0. Factor liberador de corticotropina !(-/"# que controla la descarga de hormona adrenocorticotrpica !1(2.". 3. Hormona liberadora de la hormona de crecimiento !,.-."# que regula la descarga de la hormona del mismo nombre !,.". 4. Hormona liberadora de tirotropina !2-."# que regula la secrecin de la hormona estimulante del tiroides !2&.".

Hipfisis
*a hipfisis se divide en tres regiones o lbulos anterior# medio y posterior. *a hipfisis anterior es muy diferente desde el punto de vista estructural de la posterior# que es neural !neurohipfisis" y es una e$tensin fsica directa del hipotlamo. E$iste una relacin anatmica que %nica que combina los elementos de la produccin nerviosa y la secrecin endocrina. *a propia adenohipfisis carece de riego sanguneo arterial directo. &u fuente principal de sangre es la fuente de estimulacin hipotalmica los vasos portales. El flujo sanguneo en estos vasos procede del hipotlamo hacia la hipfisis# sin embargo tambi5n se ha comprobado el flujo retrgrado# lo que permite la retroalimentacin entre las dos zonas. *a sangre llega a la hipfisis posterior por medio de las arterias hipofisiarias superior# media e inferior. *as c5lulas secretoras especficas de la hipfisis anterior se han clasificado respecto a sus patrones de coloracin con hemato$ilina y eosina. *as c5lulas de coloracin acidfila secretan primordialmente ,. y en grado variable 1(2.. Las clulas basfilas secretan gonadotropinas y las c5lulas cromfobas de coloracin nerviosa secretan 2&..

Hormonas de la reproduccin

66.ipotlamo77 *a ,n-. es el factor encargado de la secrecin de gonadotropinas. Es un decap5ptido producido por neuronas con cuerpos celulares situados en el n%cleo arqueado del hipotlamo. Estas neuronas proyectan a$ones que terminan en los vasos portales# para su posterior descarga en la hipfisis anterior. Entre las hormonas reguladoras la ,n-. tiene caractersticas %nicas porque regula de manera simultnea la secrecin de dos hormonas# /&. y *.. Es tambi5n %nica entre las hormonas del cuerpo porque debe secretarse de manera pulstil para ser eficaz y su descarga pulstil influye en la descarga de las gonadotropinas. &e requiere de la secrecin pulstil sostenida de ,n-.# porque esta hormona liberadora tiene una vida media e$tremadamente corta !slo de dos a

cuatro minutos". *a secrecin pulstil de ,n-. vara tanto en frecuencia como en intensidad durante todo el ciclo menstrual. 66.ipfisis anterior77 *as gonadotropinas /&. y *. se producen en las c5lulas gonadotrpicas de la hipfisis anterior y son las encargadas de la estimulacin folicular ovrica. Desde el punto de vista estructural hay gran semejanza entre la /&. y la *.. 1mbas son glucoprotenas que comparten subunidades alfa id5nticas y que difieren slo en las estructuras beta# que confieren especificidad de receptores. Del mismo modo la 2&. y la gonadotropina corinica placentaria comparten subunidades alfa id5nticas con las otras gonadotropinas. *a prolactina# polip5ptido de +89 aminocidos es secretado por el lactotropo de la hipfisis anterior# es el factor trpico primario encargado de la secrecin de leche por la mama. *a produccin de prolactina se encuentra bajo el control inhibitorio de la secrecin de factor inhibitorio de prolactina !):/"# que con mayor probabilidad es dopamina. )or tanto# los estadios en que disminuya la produccin de dopamina o cualquier trastorno que impida o disminuya el paso de ):/# ocasionar el aumento de sntesis de prolactina. Desde el punto de vista clnico# las concentraciones aumentadas de prolactina se acompaan de galactorrea y amenorrea# y deber sospecharse hiperprolactinemia en cualquier mujer con cualquiera de estos trastornos. 1unque la prolactina se encuentra sobre todo bajo un control inhibitorio# muchos estmulos pueden estimular su descarga# entre ellos la manipulacin de las mamas# frmacos# estr5s# ejercicio y ciertos alimentos. 66.ipfisis posterior77 *os a$ones de la hipfisis posterior se originan en neuronas cuyos cuerpos celulares estn en dos regiones definidas del hipotlamo# los n%cleos supraptico y periventricular. Estas neuronas secretan sus productos de sntesis directamente a trav5s de los motones a$onianos a la circulacin general para que act%en como hormonas. *as hormonas que se secretan por este mecanismo son la o$itocina !n%cleo periventricular" y la arginina vasopresina !n%cleo supraptico". ;$itocina *a funcin primaria de esta hormona en el ser humano es la estimulacin de dos tipos especficos de contracciones musculares. El primer tipo es la contraccin muscular uterina# se produce durante el parto. El segundo tipo es el constituido por las cocentracioens mioepiteliales del conducto lactfero de la mama durante el reflejo de <bajada= de la leche. *a descarga de o$itocina puede ser estimulada por la succin# que desencadena una seal proveniente de la estimulacin del pezn que se transmite por los nervios torcicos hasta la m5dula espinal y# desde ah# hacia el hipotlamo. (on la estimulacin del cuello uterino y la vagina se produce una descarga importante de o$itocina que puede desencadenar la ovulacin refleja !reflejo de /erguson" en algunas especies# aunque no esta claro la e$tensin que puede tener este efecto en la mujer. 1rginina vasopresina !1>)" (onocida tambi5n como antidiur5tica !1D.". &e sintetiza primordialmente por las neuronas del n%cleo supraptico y su funcin principal es la regulacin del volumen# presin y osmolaridad de la sangre circundante. 'o tiene una clara funcin reproductora.

Fisiologa del ciclo menstrual

Durante el ciclo menstrual ocurren produccin ordenada de hormonas y proliferacin paralela de la t%nica interior del %tero como preparacin par que se implante el embrin. *os trastornos del ciclo menstrual pueden ocasionar diversos estados patolgicos# entre ellos esterilidad# aborto recurrente y lesiones malignas.

Definiciones de las irregularidades del ciclo menstrual Oligomenorrea .emorragias infrecuentes y de aparicin irregular que suelen ocurrir a intervalos de ms de 3? das. Polimenorrea .emorragias frecuentes paro de aparicin regular que suelen ocurrir a intervalos de 0? das o menos. Menorragia .emorragias de aparicin irregular que son e$cesivas !69@ ml" y de duracin prolongada de flujo !7? das" Metrorragia .emorragia de aparicin irregular. Menometrorragia .emorragia prolongada e$cesiva que se produce a intervalos frecuentes pero irregulares. Hipomenorrea .emorragia que ocurre con regularidad y en cantidad disminuida. Hemorragia .emorragia !en general no en cantidad e$cesiva" que se produce intermenstrual entre ciclos menstruales por lo dems normales. El ciclo menstrual humano normal se puede dividir en dos segmentos el ciclo ovrico y el ciclo uterino# con base en el rgano que se e$amine cada uno. El ciclo ovrico puede dividirse adems en fases folicular y l%tea# en tanto que el ciclo uterino se divide en fases proliferativa y secretoria correspondientemente. El ciclo menstrual normal vara entre 0+ y 3? das# con dos a seis das de flujo sanguneo un promedio de p5rdida de sangre de 0@ a A@ ml. Estos ciclos slo se han demostrado en dos terceras partes de la poblacin y en los e$tremos de la vida reproductiva !despu5s de la menarca y en el periodo perimenopusico" es donde se da un porcentaje ms elevado de ciclos anovulatorios. (iclo uterino /ase folicular. )or lo general# el primer da del la hemorragia vecinal se denomina primer da del ciclo menstrual. *a retroalimentacin promueve el desarrollo ordenado de un solo folculo dominante# que debe madurar a la mitad del ciclo y prepararse para la ovulacin. *a duracin promedio de la fase folicular humana vara entre +@ y +4 das y la variabilidad de esta duracin es la causante de la mayor parte de las variaciones en la duracin total del ciclo. Despu5s de la menstruacin# la decidua basal est compuesta por glndulas primordiales y estroma escaso adyacente al miometrio. Esta fase se caracteriza por crecimiento mitsico progresivo de la decidua funcional como preparacin para que se implante el embrin en relacin a las concentraciones circulantes crecientes de estrgenos. El cambio ms importante que se observa es la evolucin de las glndulas endometriales al principio rectas# estrechas y cortas para convertirse e elementos largos y tortuosos. /ase secretoria. Esta abarca el tiempo transcurrido entre la ovulacin y el principio de la menstruacin# con una duracin promedio de +4 das. Durante el ciclo tpico de 09 das# la ovulacin se produce en el da +4. En plazo de 49 a B0 horas despu5s de ocurrida la ovulacin# el inicio de la secrecin de progesterona produce un cambio en el aspecto histolgico del endometrio hacia la fase secretoria# denominada as por la presencia de productos eosinoflicos en la luz de las glndulas. En contraste con la fase proliferativa# la fase secretoria se caracteriza por los efectos de la progesterona adems de los producidos por los estrgenos. En general# los efectos de la progesterona son antagonistas de los efectos de los estrgenos y ocurre una disminucin progresiva de los receptores de estrgenos en la c5lula endometrial. 1 la vez que hay edema m$imo del estroma durante la fase secretoria tarda# las arterias espirales se vuelven claramente visibles y a continuacin aumentan de longitud y se enrollan progresivamente durante el resto de la fase secretoria. Censtruacin. En ausencia de implantacin# se interrumpe la secrecin glandular y ocurre una desintegracin irregular de la decidua funcional. El resultado del desprendimiento de esta capa del endometrio es el proceso denominado menstruacin. *a destruccin del cuerpo l%teo y de su produccin de estrgenos y progesterona es la causa ms directa del desprendimiento. 1l

desaparecer los esteroides se$uales# ocurre un espasmo profundo de las arterias espirales que# por %ltimo# produce isquemia endometrial. De manera simultnea se produce liberacin de enzimas lisosomales que produce mayor desintegracin de los tejidos. Durante todo el ciclo menstrual se producen prostaglandinas y su concentracin ms elevada ocurre durante la menstruacin# estas producen principalmente contraciones miometriales que disminuyen el flujo sanguneo local de la pared uterina y que puede servir adems para la e$pulsin fsica del tejido endometrial desprendido desde el %tero. Desarrollo folicular del ovario .acia la vig5sima semana de gestacin el n%mero de oocitos es el m$imo !seis o siete millones". &imultneamente !y con un nivel m$imo en el quinto mes de gestacin" ocurre atresia de as oogonias seguida con rapidez por atresia folicular. 1l nacer slo quedan en el ovario uno a dos millones de ovocitos y durante la pubertad slo se disponen de para la ovulacin de 3@@ @@@. De estos se ovularn por %ltimo 4@@ a ?@@ y en el momento de la menopausia el ovario estar compuesto primordialmente por tejido de estroma denso con slo raros oocitos residuales intercalados. *os oocitos entran en la etapa de diploteno de descanso de la meiosis en el feto y persisten en esta etapa hasta la ovulacin. En la etapa del diploteno la oogonia estar rodeada por una sola capa de de 9 a +@ c5lulas granulosas para formar el folculo primordial. *as oogonias que no quedan rodeadas de la manera apropiada por c5lulas e$perimentan atresia. /ase folicular El desarrollo folicular es un proceso dinmico que prosigue desde la menarquia hasta la menopausia. 2iene como finalidad permitir el reclutamiento mensual de una cohorte de folculos y por %ltimo# la descarga de un solo folculo maduro durante la ovulacin de cada mes. /olculos primordiales El reclutamiento y crecimiento inicial de los folculos primordiales son independientes de gonadotropinas y afectan una cohorte durante varios meses. *uego del reclutamiento inicial la /&. adopta el control de la diferenciacin y el crecimiento de una cohorte# esto cambia el crecimiento independiente de gonadotropinas al dependiente de estas. *os primeros cambios que se observan son crecimiento del ovocito y ampliacin de la capa %nica de c5lulas foliculares a una capa m%ltiple de c5lulas cuboideas. *a disminucin de la progesterona durante la fase l%tea y la produccin de inhibina por el cuerpo l%teo que se est desvaneciendo a partir del ciclo previo permiten el incremento de /&. que estimula el crecimiento folicular. /olculo preantral Cientras se desintegra el folculo# la /&. contin%a el crecimiento de la cohorte de folculos. El oocito que est aumentado de tamao secreta# a continuacin# una sustancia que rica en glucoprotenas# la zona pel%cida# que lo separa de la zona de las c5lulas de granulosa circundantes. &e da la proliferacin de las c5lulas de la granulosa y tambi5n proliferan las c5lulas de la teca# estas c5lulas funcionan de manera sinergista para producir estrgenos que se secretan hacia la circulacin general. El mecanismo de seleccin del folculo aun no est muy dilucidado. 2eora de dos c5lulas y dos gonadotropinas &eala que hay subdividivisin y formacin de compartimentos de la actividad de sntesis de hormonas esteroides en el folculo en desarrollo. En general la mayor parte de la actividad de aromatasa !para produccin de estrgenos" se produce en las c5lulas de la granulosa. *a /&. estimula la actividad de aromatasa de receptores especficos sobre estas c5lulas# sin embargo las c5lulas de la granulosa carecen de la maquinaria enzimtica que se requieren con anterioridad en la va esteroidog5nica# por lo que requieren de andrgenos como sustrato para la aromatizacin.

)or otro lado los andrgenos se sintetizan primordialmente como reaccin a la estimulacin de la *. en las c5lulas de la teca# las cuales poseen mayor cantidad de receptores de *. en esta etapa. *a *. estimula a las c5lulas de la teca para que produzcan andrgenos !en especial androstenediona" lo que a su vez se transforma en estrgenos en las c5lulas de la granulosa bajo la aromatizacin estimulada por la /&.. Estos estrgenos generan un microambiente local que es favorable para que se de el crecimiento y la nutricin sostenida del folculo. 2anto la /&. como los estrgenos a nivel local sirven para estimular la produccin de estrgenos# la sntesis y e$presin de los receptores de /&. y la proliferacin y diferenciacin de las c5lulas de la granulosa. *os andrgenos tienen dos funciones reguladoras diferentes en el desarrollo folicular. 1 concentraciones bajas !en el folculo preantral incipiente" sirven para estimular la actividad aromatasa. 1 concentraciones ms altas se produce actividad de ? Dreductasa que convierte a los andrgenos a la forma en la que no se pueden aromatizar. Este microambiente androg5nico inhibe la e$presin de los receptores de /&. sobre las c5lulas de la granulosa y por lo tanto la actividad aromatasa por lo que enva al folculo camino a la atresia. (onforme aumentan las concentraciones de estrgenos se va produciendo el retrocontrol negativo sobre la hipfisis y el hipotlamo para que disminuyan las concentraciones circulantes de /&.. El ovario adems aumenta la produccin de inhibina que disminuye la concentracin de /&. en ese punto. *as concentraciones decrecientes de /&. representan una amenaza para el crecimiento folicular# por lo que el folculo que tenga un ventaja competitiva y que pueda fijar con mayor facilidad las mol5culas de /&. ser entonces el dominante y esto se da primordialmente por la cantidad de receptores de /&. e$presados por el folculo y que cuente con un ambiente ricamente estrog5nico. (onforme crece y se desarrolla el folculo# sigue produciendo estrgenos o que lleva a una disminucin a%n mayor de la /&. y crea un ambiente ms adverso para los folculos competitivos hasta que los miembros de la cohorte inicial e$perimentan atresia con e$cepcin del folculo dominante. De este modo se establece la etapa previa para la ovulacin. /olculo preovulatorio &e caracterizan por un antro lleno de lquido compuesto por plasma y secreciones de las c5lulas granulosas. El oocito se mantiene en contacto con el folculo mediante un pedculo de c5lulas granulosas especializadas llamadas colina germinal. *as concentraciones crecientes de estrgenos tienen un efecto de retroalimentacin negativo sobre la /&.. En el caso de la *.# esta e$perimenta una regulacin bifsica por accin de los estrgenos circulantes. 1 concentraciones ms bajas los estrgenos son inhibitorios para la secrecin de *. y a concentraciones ms elevadas incrementan la descarga de esta hormona. Esta estimulacin requiere una concentracin sostenida de estrgenos !70@@ pgEml" durante ms de 49 horas# lo que lleva a una retroalimentacin positiva que produce una descarga importante de *.. De manera concomitante# las interacciones entre los estrgenos y la /&. en el folculo dominante inducen la e$presin de receptores de *. sobre las c5lulas de la granulosa. Esto ocasiona una reaccin especfica del folculo dominante# la cual tiene como resultado final la luteinizacin de las c5lulas de la granulosa# la produccin de progesterona y el desencadenamiento de la ovulacin. E$isten otras gonadotropinas que juegan un papel importante# pero menor como la activina y la inhibina. 1 groso modo# la inhibina se secreta en un patrn semejante al estradiol e inhibe la secrecin de la /&.. Cientras que la activina estimula la descarga de /&. desde la hipfisis y potencia la accin en el ovario. &i quieren saber ms de estas hormonas estn en la pgina +AB del 'ovaF. ;vulacin *a fase rpida de la descarga de *. a la mitad del ciclo es la causante del incremento impresionante de las concentraciones locales de prostaglandinas y enzimas proteolticas de la pared folicular. Estas sustancias debilitan la pared folicular y permiten que se forme una perforacin.

(uerpo l%teo Despu5s de la ovulacin# la corteza folicular restante se transforma en el regulador primario de la fase l%tea el cuerpo l%teo. Esta estructura est compuesta de c5lulas activas que producen progesterona# que brinda apoyo al endometrio de la fase l%tea. 1 diferencia del folculo en desarrollo# la membrana basal del cuerpo l%teo degenera y sobreviene la invasin de la capa de c5lulas granulosas y l%teas por vasos sanguneos por vasos sanguneos proliferantes. Esto permite que entren grandes cantidades de hormonas l%teas en la circulacin general. *os cambios hormonales de la fase l%tea se caracterizan por una serie de interacciones de retroalimentacin para producir regresin del cuerpo l%teo si no sobreviene el embarazo. *os esteroides del cuerpo l%teo !estradiol y progesterona" hacen un retrocontrol negativo en la secrecin de /&. y *. lo que lleva a una disminucin de estmulos de reclutamiento folicular. *a funcin sostenida del cuerpo l%teo depende de la produccin sostenida de *.# en ausencia de esta estimulacin# el cuerpo l%teo regresar de manera invariable despu5s de +0 a +A das y formar el cuerpo blanco# de tipo cicatrizal. En ausencia de embarazo al cuerpo l%teo e$perimenta regresin y se desvanecen las concentraciones de estrgenos y progesterona# esto elimina la inhibicin central de la secrecin de gonadotropinas y permite que de nuevo se incremente las concentraciones de /&. y *.# y recluten a una nueva cohorte de folculos. En caso de embarazo# la gonadotropina corinica humana imitar la accin de la *. y estimular de manera sostenida al cuerpo l%teo para que secrete progesterona. Esto se mantiene hasta que la placenta en desarrollo produzca progesterona suficiente# alrededor de la quinta semana de embarazo.