HISTORIA CLINICA

Operador..
1.- ANAMNESIS
Nombre:........................................................................................................Fecha de consulta:
Direccin:...........................................................................................................................................................
Distrito:...................................................................Cod. Postal:......................... Telfono:.............................
Fecha de Nacimiento:............................................Edad: ............meses Sexo: masc.( ) fem.( ).
Nombre del padre:................................................................................................................................................
Profesin:..............................................................................................................................................................
Direccin comercial:.............................................................................................. .Telfono:............................
Nombre de la madre:.............................................................................................................................................
Profesin, direccin comercial:.................................................................................Telfono:............................
Dentista:................................................................................................................................................................
Recomendado por:................................................................................................................................................
Colegio:..............................................................................................Profesor:....................................................
Motivo de la consulta:...........................................................................................................................................
..

Estado general de salud: .....................................................................

Tipo psicolgico:...............................................................Voluntad de corregir............................................
Adenoides:.........................................................................Amgdalas: ......................................................
Higiene bucal: ...................................................................Frecuencia de caries:.............................................
Erupcin dentaria:............................................................Obturaciones:........................................................
Respiracin:......................................................................Tono muscular:......................................................
Deglucin:........................................................................Fonacin:................................................................
Hbitos:............................................................................Perfil:.....................................................................
Over jet:...........................................................................Sobremordida:........................................................
1/3 inferior:......................................................................A.T.M:....................................................................
Linea media:....................................................................................................................................................
Arcos:...............................................................................................................................................................
Clasificacin:................. .................................................................................................................................
Plan de tto. Provisional:....................................................................................................................................
Exmenes auxiliares:.......................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Observaciones:...................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................

HISTORIA MEDICO FAMILIAR

NOMBRE
Fecha de nacimiento............................Peso.......................Altura...................................
Tipo de alimentacin.........................................................Cuanto tiempo.......................
Cmo se comporta en casa...............................................................................................
Hace lo que se le pide con buena voluntad.......................................................................
Altura actual...............................................Peso actual....................................................
Altura de padre...........................................Altura de la madre........................................
Altura de los abuelos........................................................................................................
Altura de hermanos..........................................................................................................
A qu edad erupcionaron sus primeros dientes................................................................
Menarquia:.........................................................................................................................
Cite cualquier otro dato que quiera aclarar......................................................................
Cite las enfermedades que fue portador............................................................................
Ha sido operado..............................A qu edad..................................................................
Ha estado internado por otro motivo..................................................................................
A que edad.........................................
Recibi tto. de ortodoncia antes:.........................................................................................
Fecha:

.......... de .......................del.............

2.- ANLISIS DE LAS FOTOS

FOTOS DE FRENTE:
Caractersticas faciales:.
Simetra o asimetra:
Tercios faciales:
FOTOS DE PERFIL:
Tipo de perfil total:...
Tipo tercio inferior:...
Altura de tercio inferior:..
Angulo naso labial:..
Angulo mentolabial:.
Labios: posicin...
Labios: tamao:

3.- ANALISIS DE MODELOS

Nombre:..........................................................................
ARCO SUPERIOR:
Forma:
Giroversiones:...
Discrepancia de arco:.....
ARCO INFERIOR:
Forma:...
Giroversiones:..
Discrepancia de arco:..

ASIMETRIAS
Superior:
Antero posterior:..............................
Transversal:........................................
Inferior:
Antero posterior:.............................
Transversal:.......................................
Linea media: Superior:.......................................................... Inferior:.............................................
MODELOS ARTICULADOS
Clasificacin:........................................................................................................................................
Relac. Molar der.:........................................................Relac. Canina der.:........................................
Relac. Molar izq.:........................................................Relac. Canina izq.:..........................................
Over jet: ......................................................................Sobremordida:...............................................
Curva de Spee:.Mordida cruzada:...............................................
DISCREPANCIA DE MODELOS
Espacio disponible:........................................................................................=.....................
Espacio requerido: ........................................................................................=.....................
Discrepancia de modelos:
=.....................
DISCREPANCIA DE TAMAO DENTARIO (BOLTON)
Superior:....................................................../......................................................12=...................
6=...................
Inferior:......................................................./........................................................12=..................
6=..................
I 12:........................X 100 =.................% Promedio:91.3 DS 1.91
S 12
+91.3: .............. - ............... =...............mm
I 12
Tabla
Exc. Inferior
S
85
86
87
88
89
90
91

I
77.6
78.5
79.4
80.3
81.3
82.1
83.1

S
92
93
94
95
96
97
98

I
84.0
84.9
85.8
86.7
87.6
88.6
89.5

S
99
100
101
102
103
104
105

I 6: ....................X 100 =................%

S6

I
30.9
31.3
31.7
32.0
32.4
32.8
33.2
33.6

S
44.0
44.5
45.0
45.5
46.0
46.5
47.0
47.5

I
34.0
34.4
34.7
35.1
35.5
35.9
36.3
36.7

-91.3: ..............-.................=..................mm
S 12
Tabla
Exc. Superior

I
90.4
91.3
92.2
93.1
94.0
95.0
95.9

S
106
107
108
109
110

Promedio: 77.2

+77.2:.......... - ................=..............mm
I6
Tabla
Exc. Inferior
S
40.0
40.5
41.0
41.5
42.0
42.5
43.0
43.5

//

S
48.0
48.5
49.0
49.5
50.0
50.5
51.0
51.5

//
I
37.1
37.4
37.8
38.2
38.6
39.0
39.4
39.8

I
96.8
97.8
98.6
99.5
100.4

DS 1.65

-77.2: .................-................=................mm
S6
Tabla
Exc. Superior
S
52.0
52.5
53.0
53.5
54.0
54.5
55.0

I
40.1
40.5
40.9
41.3
41.7
42.1
42.5

4.- ANLISIS RADIOGRFICO

RADIOGRAFA PANORMICA:
.........

RADIOGRAFA CARPAL: CURVA DEL CRECIMIENTO

INICIO S.C.P. :
P.V.C.P. :
FIN S.C.P. :
FD:
FP:
FM:
G1:
Psi:
R:
FDCap:
S:
G2:
FPCap:

Mnima Velocidad de crecimiento puberal

Momento de mxima velocidad de crecimiento
Fin del surto de crecimiento puberal

Epfisis FD mismo ancho que difisis

Epfisis FP mismo ancho que difisis
Epfisis FM mismo ancho que difisis
Inicio de aparicin de gancho RO ganchoso
Visualizacin del pisciforme
Epfisis R mismo ancho que difisis
Cubrimiento epif. FD
Visualizacin del hueso sesamoideo
Gancho RO ntidamente visible
Cubrimiento epifisiario FP

FMCap: Cubrimiento epifisiario FM

RCap: Cubrimiento epifisiario R
M:
Menarquia
FDui:
Inicio unin epifisiaria FD
FPui:
Inicio unin epifisiaria FP
FMui:
Inicio unin epifisiaria FM
FDut:
Unin total epifisiaria FD
FPut:
Unin total epifisiaria FP
FMut:
Unin total epifisiaria FM
Rut:
Unin total epifisiaria R

COMENTARIO (Rx carpal):.

..
RADIOGRAFA CEFALOMTRICA:
.........

ANLISIS CEFALOMTRICO
Nombre:..Fecha de la toma:
STEINER
SNA
SNB
ANB
SND
1-NA mm
1-NA grados
1-NB mm.
1-NB grados
1-1 grados
Pog- NB mm.
Ocl SN grados
GoGn SN grados
S - LS
S - LI

INICIAL
82
80
2
76/77
4
22
4
25
131
-14
32
0
0

DIAGNSTICO
Patrn Esqueltico:

Patrn Dentario
Crecimiento mandibular:
-antero-posterior:
-vertical :
Clasificacin de Angle :
Perfil.

DOWNS
Eje Y
59.4 o
Angulo Facial
87.8o
ngulo de convexidad
0o
Proporc. Faciales 1/3 inf. 57%

ARCO INFERIOR

FINAL

Observaciones:

Discrepancia
Recolocacin de 1
Curva de Spee
Recolocacin de 6
Migracin de 6
Elsticos intermaxilares
Extracciones
Total

ANLISIS DE TWEED
FMA
FMIA
IMPA
FMA = 25 +/-4
FMA 30
FMA 20

Normal
25
68
87
FMIA = 68
FMIA = 65
IMPA = 94

Discrepancia dentaria
Discrepancia radiogrfica
total

5.- SUMARIO DIAGNSTICO:

.........

..
.........

..
6.- OBJETIVOS DE TRATAMIENTO:
.........

..
.........

7.-PLAN DE TRATAMIENTO:
.........

..
.........
8.-PRONSTICO Y TIEMPO DE TRATAMIENTO:
..
9.- PRESUPUESTO:
COSTO TOTAL DEL TRATAMIENTO:
INICIAL:
MENSUALIDADES:

..
FIRMA DEL PADRE O DE LA MADRE O DEL APODERADO O DEL PACIENTE
FECHA:.

Paciente:.
Caso clnico:..
Fecha de inicio del tratamiento:

Tratamiento realizado
fecha

Tratamiento realizado

debe

A cuenta

Resta