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COXARTROSIS

! La prevalencia de la artrosis de cadera radiolgica es de 0.9-27%, en funcin del rea geogrfica
! Incidencia importante que ir en aumento proporcionalmente al envejecimiento general de la
poblacin.
! Actualmente se realizan unas 200.000 prtesis de cadera anualmente en EE.UU.

Causas

! Primaria (Idioptico)
! Secundaria:
o Congnita.
o Secuelas de enfermedades de la infancia (Displasia de desarrollo, Epifisiolisis, Perthes)
o Postraumtica,
o Osteonecrosis
o Radioterapia.
o Sptica
o Secundaria a artropatas inflamatorias.
o Secundaria a alteraciones endocrinolgicas.
o Neuroptica.

Si bien hasta hace poco se consideraba que las mayora de los casos de artrosis de cadera eran
primarios o idiopticos recientemente se ha cuestionado esta afirmacin considerando que muchos de
los casos que se consideraban primarios probablemente sean secundarios a leves displasias de la
articulacin coxo-femoral, introduciendo el concepto de choque femoroacetabular.

Choque femoroacetabular:
1) Concepto: El choque femoroacetabular se considera una causa relativamente frecuente de artrosis
secundaria de cadera. Anomalas anatmicas provocan el contacto irregular entre la cabeza
femoral y el reborde acetabular en los extremos del arco de movimiento de la cadera.
2) Epidemiologa:
a) La incidencia real es desconocida
3) Etiologa:
a) Perthes
b) Epifisiolisis atraumtica de cadera
c) Displasia acetabular
d) Retroversin de la cabeza femoral
4) Tipos: (Figura 1)
a) Tipo Leva (Cam):
i. El problema principal se
encuentra en la cabeza
femoral, en la unin cabeza-
cuello. La cabeza no es
esfrica o presenta un off-set
cabeza-cuello reducido.
Generalmente presenta un
abultamiento seo o giba en la
unin cabeza cuello.
ii. Patogenia: la cabeza femoral
anesfrica provoca un
cizallamiento con el cartlago
del reborde acetabular
b) Tipo Pinza (Pincer):
i. El problema principal est en el
acetbulo: Hay un aumento del
recubrimiento de la cabeza
femoral por el acetbulo
secundario a una retroversin
del acetbulo o coxa profunda.
ii. Patogenia: excesiva cobertura de la cabeza femoral, labrum hipertrfico o incluso
osificado. El cuello femoral pinza el labrum que se hipertrofia y luego incluso se
osifica.

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5) Diagnstico:
a) Clnica: Dolor inguinal que empeora con la flexin, aduccin y rotacin interna (signo del
choque)
b) Radiologa:
i. AP pelvis: En la displasia acetabular se observa:
Signo del cruzamiento: si el muro acetabular anterior cruza sobre el muro
posterior
Signo del muro posterior: el muro posterior est ms medial que el centro de la
cabeza femoral.
ii. Lateral (en 15 rotacin interna cadera): Prdida de esfericidad de la cabeza femoral
y prominencia anterior del cuello.
c) TAC: con reconstruccin 3D: til para ver prominencias en la zona cabeza-cuello
d) RM: para ver las roturas del labrum (mejor artroRMN)

6) Tratamiento y resultados:

a) Tratamiento conservador: En general no es efectivo. Consiste en rehabilitacin e
infiltraciones periarticulares
b) El tratamiento quirrgico debe plantearse si ha fallado el tratamiento conservador. Se
debe corregir la deformidad (en cuello femoral o en acetbulo) y preservar o reinsertar el
labrum si es posible. Se puede hacer mediante dos vas (a veces combinadas):
i. Va Artroscpica: Si la patologa es anatmicamente accesible mediante abordaje
artroscpico (requiere mucha experiencia)
ii. Abierto: Se puede realizar con luxacin controlada de la cadera con abordaje de
Ganz (ver tema 50) con bajas tasas de necrosis avascular. Tambin se puede
realizar la reseccin de la deformidad y el contorneado del acetbulo mediante un
abordaje anterior limitado.
7) Resultados:

a) El tratamiento quirrgico de esta patologa mejora el dolor y la funcin de estos pacientes
pero todava no est claro que altere la evolucin artrsica de la articulacin.
b) Los resultados son menos predecibles en pacientes con grados de artrosis ms
avanzados, obesidad o edad por encima de 55 aos. Todos estos factores pueden ser
una contraindicacin relativa. Se debe resecar no ms del 30% de cuello femoral para
disminuir el riesgo de fractura.

Diagnstico de la coxartrosis

La realizacin de una correcta historia clnica, exploracin y radiologa simple lleva al diagnostico en la
mayora de los casos.
1. Clnica: Los pacientes con artrosis de cadera van a referir dolor en la ingle, nalga y cara antero-
medial del muslo. Este dolor suele exacerbarse con la rotacin interna de la cadera. Es fundamental
distinguir y descartar patologa del caquis, neuropatas por compresin o neuropata diabtica que
pueden simular los sntomas.
2. Exploracin: Se deber explorar:
a. La movilidad, estando tpicamente disminuida la rotacin interna.
b. Valorar si hay flexo de cadera (test de Thomas)
c. Presencia de debilidad en la musculatura abductora y alteraciones en la marcha
(Trendelemburg).
d. La presencia o no de discrepancia de longitud de los miembros.
e. Test de Stinchfield (la flexin contrarresistencia de la cadera provoca dolor),
f. Test de Faber (para descartar patologa sacroilaca),
g. Test de rotacin interna forzada (para valorar si hay choque femoroacetabular, ver antes).
h. Se debe explorar la presencia de cadera en resorte u otras patologas de partes blandas (ver
tema 53).
i. Cuando existen dudas sobre el origen del dolor una opcin es realizar una infiltracin
intrarticular bajo control ecogrfico, siendo sta positiva en el 90% de los pacientes con
patologa intrarticular y un buen predictor de mejora tras la ciruga.
3. Tcnicas de imagen:
a. La evaluacin bsica se realiza con radiografas simples AP de pelvis y cadera y axial de
cadera pudiendo incluir una lateral verdadera del acetbulo (false profile).

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b. En caso de no apreciarse signos radiolgicos de artrosis puede realizarse una RMN para
descartar la presencia de una necrosis avascular de la cabeza femoral o una fractura de
estrs.
c. Si se sospecha patologa del labrum se deber realizar una artro-RMN (ver tema 53).

Clasificacin de la coxartrosis
Se puede clasificar en tres estadios (Tnnis: tabla1)





















Tratamiento de la coxartrosis

Tres tipos de tratamiento: conservador, quirrgico no protsico, y artroplastia (prtesis) de cadera

1.- TRATAMIENTO CONSERVADOR

! El tratamiento conservador debe ser la primera opcin en pacientes con artrosis de cadera
sintomtica.
! La primera lnea de tratamiento ser la modificacin de las actividades diarias, la perdida de peso, la
utilizacin de un bastn o muleta.
! En caso de no ser suficiente se debe valorar el tratamiento farmacolgico comenzando con
paracetamol, si no es suficiente combinar con AINES (COX-2 selectivos o no) y valorar tratamiento
rehabilitador. El siguiente paso sern los opiceos menores. Si la sintomatologa no mejora debe
recurrirse a piaceos mayores y se deber considerar la ciruga.
! Pese a que el tratamiento conservador tiene buenos resultados en un nmero importante de
pacientes con frecuencia no se prescribe adecuadamente.


2.- TRATAMIENTO QUIRRGICO NO PROTESICO

Tipos de tratamiento:

1.- De objetivo sintomtico
a. Artroscopia diagnstico-terapetica
Est principalmente indicado ante la sospecha de lesiones del labrum, cuerpos libres e infeccin,
no slo como tratamiento sino tambin como diagnstico:
Es muy difcil detectar lesiones del labrum por artrografa (prcticamente en desuso) o RMN
(slo un 0,7% de aciertos con RMN, mejora con artroRMN).
Tambin es difcil detectar cuerpos libres y lesiones condrales por tcnicas de imagen.
El diagnostico de estos cuadros es fundamentalmente clnico:
i. En lesiones del labrum: 90% tenan clicks dolorosos, el 70% fallos y el 57%
bloqueos
ii. En caso de cuerpos libres el 87% suelen tener bloqueos
Si hay lesin del labrum, se puede realizar reparacin mediante artroscopia o via abierta.
Dolor Movilidad Radiografa Tratamiento
I Inguinal
Gluteo
Alivio en reposo
Claudicacin
ocasional
Rotacin interna
limitada
Pinzamiento (+).
Esclerosis
subcondral (+)
Conservador
II No alivio con
reposo.
Precisa
analgsicos
Claudicacin +
limitacin de rot.
Interna,
abduccin y
flexin
Pinzamiento (+)
Esclerosis (++)
Ostefitos y
pequeos
quistes
AINES +
osteotomas en
gente joven
III Dolor nocturno.
Precisa ms
analgsicos
Difcil
deambulacin,
limitacin
importante y
atrofia muscular
Osteofitos (+)
Deformidad en
cotilo y cabeza
AINES
PTC

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2.- De objetivo fisiopatolgico
a. Osteotomas: intervenciones destinadas a mejorar las condiciones de carga para aliviar el dolor,
mejorar la funcin y prevenir la evolucin artrsica.
Estn indicadas fundamentalmente en artrosis secundarias a displasias de cadera en
pacientes con:
i. Edad menor de 55 aos (en pacientes mayores se prefiere la prtesis)
ii. Movilidad conservada
iii. Artrosis no muy avanzada
iv. No obesidad mrbida
Tcnicas: Hay muchas, las ms empleadas son:
i. Si hay deformidad en acetbulo, el procedimiento ms utilizado hoy dia es la
osteotoma periacetabular. En ella se realiza una osteotoma del iliaco, el pubis
y el ilion y se reorienta el acetbulo para mejorar la cobertura de la cabeza
femoral.
ii. Si hay deformidad del fmur en valgo y antetorsin se prefiere hacer una
osteotoma intertrocantrea de fmur en varo y rotacin interna.
iii. Ambas tcnicas se pueden combinar en el mismo paciente.
La mayora, con el tiempo, terminan en artroplastia (prtesis) de cadera. Se han
publicado buenos resultados en pacientes con osteotoma previa pero la tasa de
complicaciones puede aumentar as como un mayor tiempo quirrgico y sangrado. La
correcta orientacin de los componentes puede verse condicionada por la prdida de las
referencias anatmicas.

3.-Tcnicas supresoras
a. Artrodesis
Cada vez se indica menos, porque la mayora de los pacientes la rechazan y prefieren
una prtesis total de cadera asumiendo el riesgo de la necesidad de revisin con el
tiempo.
Esta indicada actualmente sobre todo en pacientes con artrosis asociada a infecciones
previas y en pacientes que cumplan TODOS estos requisitos:
i. Menor de 30 aos de edad
ii. Muy activo
iii. De forma unilateral (nunca bilateral) y
iv. con rodilla ipsilateral y espalda en buenas condiciones
La posicin de la cadera en la artrodesis es crtica para evitar la degeneracin de las
articulaciones adyacentes. Esta debe ser de 25-30 de flexin, 0-5 de aduccin y 5-10
de rotacin externa.
Resultados: En la mayora de los pacientes se obtiene una mejora del dolor y una
optima funcin. La evolucin se ve condicionada por la progresiva degeneracin de la
cadera contralateral, la rodilla ipsilateral y la columna lumbar. En ocasiones se debe
reconvertir a PTC para un mejor control del dolor lumbar o en casos en los que se
contemple la realizacin de una prtesis total de rodilla ipsilateral. El resultado de la
reconversin se ver condicionado por la atrofia de la musculatura abductora que puede
dar lugar a inestabilidad y a marcha de Trendelemburg.


b. Artroplastia de reseccin (Girdlestone)
Consiste en resecar los extremos seos con o sin interposicin de partes blandas.
Con esta tcnica se consigue fundamentalmente la desaparicin del dolor, pero los
resultados son impredecibles, se producen acortamientos de 2 a 5 centmetros, marcha de
Trendelemburg, inestabilidad y prdida de fuerza.
Indicado en:
i. Infecciones incurables
ii. Osteonecrosis post irradiacin
iii. Pacientes que no caminan







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3.- ARTROPLASTIA DE CADERA

Indicaciones

! La decisin de someter a un paciente a una prtesis total de cadera debe basarse en criterios
clnicos y no solo radiolgicos.
! La indicacin principal ser el mal control de la sintomatologa con tratamiento conservador. Se
debe informar adecuadamente al paciente sobre los resultados y complicaciones para que este
haga un adecuado consentimiento informado. Las expectativas del paciente deben de estar
acordes con los resultados del procedimiento.

Valoracin preoperatoria

! Incluye la evaluacin mdica (para valorar el riesgo quirrgico, ver tema 10) y la planificacin
quirrgica.
! Para la planificacin quirrgica se necesitan radiografas AP de pelvis, AP de cadera en 15 de
rotacin interna y lateral de extremidad proximal de fmur. Sobre estas radiografas se deben
aplicar plantillas de los componentes protsicos para evaluar el tamao y posicin.
! Disminuye las tasas de infeccin la administracin de antibiticos pre y postoperatorios, as
como la adecuada preparacin del paciente y quirfano.
! Disminuye las tasas de tromboembolismo pulmonar la administracin de heparinas de bajo peso
molecular, fondaparinux o anticoagulantes orales (dabigatran y rivaroxaban) en Europa
(warfarina en EEUU).

Abordajes (ver tema 50)

! El fin de la ciruga protsica de cadera es conseguir un buen resultado a largo plazo y para eso
es fundamental una correcta posicin de los implantes. Para una correcta posicin de los
implantes es necesario una adecuada exposicin del acetbulo y del fmur proximal, y de las
referencias seas.
! La eleccin de la va de abordaje depende del hbito del cirujano. Los dos ms usados
actualmente son el posterolateral y el anterolateral (Hardinge).
! Existen abordajes mnimamente invasivos. El doble abordaje est actualmente desechado, y el
abordaje posterior por mini-incisin es un abordaje posterolateral reducido. La recuperacin
precoz es algo ms rpida pero los resultados al ao son similares.
! El uso de sistemas orientadores guiados por ordenador (navegadores) mejoran la posicin del
componente acetabular pero aumenta el tiempo quirrgico y el coste del procedimiento. Todava
no se ha demostrado mejora en el resultado clnico o en la supervivencia del implante.

Tipos de artroplastia

Existen 3 tipos: parcial, total y de superficie (recubrimiento)

A.- artroplastia (prtesis) parcial de cadera

! Consiste en la sustitucin slo de la cabeza femoral.
! Indicaciones: Actualmente casi solo se utiliza en fracturas del cuello femoral en pacientes
mayores con baja demanda funcional.
! Ventajas: Es ms estable, con un mayor rango de movimiento y una menor tasa de luxaciones
que una prtesis total. Tambin puede utilizarse en casos de revisiones complejas como opcin
de salvamento.
! Inconvenientes: En pacientes activos, se desarrolla un desgaste progresivo del acetbulo que
necesita habitualmente una revisin a prtesis total. El 40% de los pacientes por debajo de 50
aos necesitan recambio a PTC en los primeros 2 aos de seguimiento. Por lo tanto,
actualmente no tiene ninguna indicacin en el tratamiento de la coxartrosis.








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B.- prtesis de superficie (o recubrimiento) (Figura 2)

! Se recubre la cabeza femoral con un componente protsico preservando el cuello femoral y
parte de la cabeza. El componente acetabular es monobloque con par metal-metal. Se ha
utilizado en pacientes jvenes que quieren continuar haciendo una vida activa.

! Contraindicaciones:
1. Prdida de hueso en la cabeza femoral.
2. Quistes en cabeza femoral.
3. Acetbulo pequeo o deficiente (La tribologa metal-metal es peor con componentes
pequeos como en el caso de las mujeres)
4. Osteoporosis del fmur proximal (aumenta el riesgo de fracturas del cuello)
5. Mujeres en edad gestacional (se desconoce el efecto de iones metlicos en feto).

! Ventajas:
1. Preserva
parcialmente la
cabeza, el cuello
femoral y no viola la
metfisis proximal.
2. La transmisin de
cargas puede ser ms
fisiolgica que en una
prtesis total de
cadera (PTC)
convencional.
3. La revisin de una
prtesis de
recubrimiento a una
PTC puede ser ms
fcil que la revisin de
una PTC a PTC.

! Desventajas:
1. La falta de
modularidad hace imposible corregir las anomalas anatmicas que pueda presentar la
cadera (un principio bsico de la PTC), no pudiendo corregir la discrepancia de longitud,
la tensin de la musculatura aductora o el offset.
2. La incidencia de fractura de cuello femoral postoperatoria (complicacin que no existe en
la PTC) se sita alrededor del 1-4%.
3. Problemas derivados del par metal-metal (Ver tribologa)
4. Aumento del volumen capsular puede dar lugar a dolor y a irritacin del tendn del
psoas.
5. La exposicin adecuada del fmur proximal condiciona un abordaje ms agresivo con
desinsercin de la porcin refleja del glteo y capsulotoma circunferencial. Se reseca
menos hueso pero la agresin a las partes blandas es mayor.
6. Parece que la supervivencia del componente femoral es menor que la supervivencia de
un vstago femoral no cementado. Si bien series concretas muestran buena
supervivencia a medio plazo los registros indican una necesidad de revisin
significativamente ms alta que para una prtesis convencional.
! La indicacin terica ideal sera en pacientes varones, jvenes, corpulentos, con un arquitectura
sea bien conservada, ninguna deformidad, ausencia de quistes seos y excelente calidad sea
con diagnstico de artrosis primaria.










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C.- Artroplastia (prtesis) total de cadera

! Consiste en la sustitucin completa de la articulacin. Para ello se utilizan unos componentes
protsicos que se fijan al hueso directamente (no cementados) o por medio de cemento seo
(polimetilmetacrilato). Entre ambos componentes existe una friccin con el movimiento de la
cadera (par de friccin).

Componente acetabular

! Hay dos tipos, cementado y no cementado
o La tendencia actual en los EE.UU. y en el sur de Europa es a la utilizacin cada vez
menor de la fijacin acetabular con cemento. Por el contrario se siguen publicando
buenos resultados con fijacin acetabular cementada en los registros escandinavos
donde sigue siendo el mtodo de fijacin ms utilizado.
! Cementado: Actualmente se usa muy poco (en EE.UU. y sur de Europa)
o Indicado en:
" pacientes mayores con baja demanda funcional.
" La mayora de las series han recomendado cementar en pacientes sometidos a
radioterapia, porque van a tener un potencial de integracin de los componentes
no cementados limitado. En estos casos tambin se han publicado buenos
resultados con la utilizacin de metal poroso no cementado.
o Contraindicado en:
" pacientes con displasia de cadera,
" protrusin acetabular (salvo que se aada autoinjerto en fondo antes de
cementar),
" enfemedades inflamatorias que aumentan el sangrado y condicionan la tcnica
de cementacin (artritis reumatoide)(debatido en algunas series).
o Si se opta por una fijacin cementada debe realizarse una tcnica precisa de
cementacin con:
" fresado hasta exposicin completa de hueso esponjoso (al contrario que con un
componente no cementado que se deja parte de hueso cortical), sobre todo en
la zona 1,
" realizacin de mltiples perforaciones,
" cnula de aspiracin supra-acetabular (pero actualmente se usa muy poco) y
" presurizacin de cemento previa a la colocacin del componente.
o El modo de fallo es el aflojamiento con presencia de radiolucencias en la unin cemento
hueso que progresa tpicamente de la zona I de De Lee y Charnley a la III. La progresin
de las radiolucencias ocurre de forma casi generalizada a lo largo del tiempo, y depende
en gran medida de una correcta tcnica quirrgica. La progresiva prdida de
entrenamiento en la cementacin acetabular en nuestro medio puede ser un factor para
la disminucin en su uso.
! No cementado: El ms usado actualmente
o Los componentes no cementados estn diseados para que se produzca una
osteointegracin, frente a la situacin esttica de los componentes cementados.
o Los componentes acetabulares usados actualmente son hemiesfricos con
recubrimiento poroso fijados a presin (press-fit). Los componentes roscados o
expansibles no han tenido buenos resultados exceptuando algunos modelos concretos.
o La fijacin inicial depender de la diferencia entre el dimetro fresado y el dimetro del
componente (press-fit) que debe ser de unos 1-2 mm. El suplementar esta fijacin con
tornillos puede mejorar la fijacin primaria, pero presenta el riesgo de lesionar
estructuras periarticulares.
o Los factores ms importantes para la osteointegracin son: Una fijacin estable con
movimiento < 25-50 m., una superficie receptiva al crecimiento seo (poro de 50-350
m), y que exista crecimiento seo en el implante.
o En general la fijacin es ptima y reproducible. El problema principal de los
componentes acetabulares no cementados va a ser un mayor desgaste del polietileno y
por tanto osteolisis, comparado con los componentes cementados. Se cree que la
diferencia en el mdulo de elasticidad entre el polietileno y la copa metlica puede
aumentar el desgaste, as como la presencia de otra superficie de contacto entre el
polietileno y la copa (backside wear).

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o Recientemente se han introducido nuevas superficies de titanio o tantalio, altamente
porosas, con mdulo de elasticidad ms similar al hueso que mejora la integracin y,
quizs mejore el desgaste y la osteolisis.

Componente femoral

! Tambin hay de dos tipos, cementado y no
cementado
! Cementado: (figura 3)
o El manto de cemento debe de ser de
2mm, evitando las zonas de contacto
directo del vstago con el hueso
(paradoja francesa). Para ello se
utilizan en muchas ocasiones
centralizadores que ayudan a centrar
el vstago. Actualmente, lo ms
aceptado en cuanto al tipo de fijacin
cementada es utilizar implantes con
superficies pulidas y de geometra
cnica de tal manera que a medida
que se van hundiendo aumenten la
resistencia. Si se aflojan la
produccin de partculas ser menor
que un vstago rugoso.
o Las tcnicas de cementacin han ido
mejorando a lo largo de los aos.
" 1 Generacin (Charnley): El
cemento se introduca en el
canal femoral a mano.
" 2 Generacin: Lavado y secado del canal, utilizacin de un restrictor (tapn)
distal, introduccin del cemento con pistola.
" 3 Generacin: Mezclado de cemento al vaco, restrictor distal y proximal,
presurizacin del cemento y uso de centralizador.
" Las mejoras en la tcnica de cementacin de 3 generacin no se han
acompaado claramente de una mejora en los resultados y han encarecido el
procedimiento, hacindolo igual o ms caro que la utilizacin de un vstago no
cementado.
o La supervivencia de los vstagos femorales
cementados es excelente y comparable a los no
cementados.
o La cementacin femoral puede estar indicada en
pacientes con mala calidad sea, como en
pacientes con fractura de cadera.
o Puede disminuir la frecuencia de dolor en muslo
frente a vstagos no cementados.
o La cementacin del componente femoral puede
aumentar la incidencia de embolia grasa.
! No cementados: (figura 4)
o La tendencia en EE.UU. y el sur de Europa es a
una mayor utilizacin de la fijacin femoral no
cementada.
o Tipos de componentes (vstagos):
" Vstagos Cnicos (Tapered): Su dimetro
va disminuyendo hacia la punta, esto
produce una capacidad de repartir la carga,
mejorar la fijacin metafisaria y reducir la
presencia de ostopenia por desuso (stress
shielding).
" Vstagos cilndricos: Slo se usan en
ciruga de revisin. Proporcionan una
fijacin diafisaria firme. Pueden tener
mayor incidencia de dolor en muslo y de

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reabsorcin metafisaria por osteoporosis por desuso, ya que la carga se trasmite
directamente a la fijacin diafisaria donde suele encontrarse un engrosamiento
cortical. La rigidez del implante y su capacidad de transmitir cargas pueden ser
ms importantes para la presencia de stress shielding que el tipo de fijacin.
Implantes ms rgidos darn lugar a mayor stress shielding.
" Vstagos anatmicos: Se ajustan a la metfisis en dos planos. Se han asociado
a altas tasas de dolor en muslo.
o Fijacin del componente:
" press fit (a presin): se basa en el crecimiento de hueso alrededor del vstago
" poroso: presenta aberturas de 150 a 400 micras que permiten el crecimiento del
hueso integrando el componente. La estabilidad inicial se consigue por
interferencia a presin con < 150 micrones de movilidad inicial. Los vstagos
porosos pueden NO recubrirse de poro distalmente para favorecer la ciruga de
revisin, y la porosidad slo a nivel proximal puede disminuir la osteopenia
proximal femoral (stress shielding) del fmur proximal.
" El recubrimiento de hidroxiapatita, que se utiliza desde hace ms de 15 aos, ha
demostrado su utilidad en los vstagos femorales, rellenando incluso espacios
seos de 2 mm. No pasa lo mismo con el empleo de hidroxiapatita en el cotilo,
donde lo importante es un adecuado press-fit, que se obtiene con una superficie
rugosa.

Posicin de los componentes

! Femoral
o Debe colocarse en ligero valgo, con cuello en 10-15 de anteversin
! Acetabular
o Entre 10 y 15 de anteversin y 40 de inclinacin vertical
o Si se coloca ms vertical aumenta el desgaste del polietileno, que lleva a la osteolisis

Cabeza femoral

! Existen diferentes tamaos
i. Pequeas (22,25 mm): presentan menos estrs en torsin pero aumenta el desgaste
acetabular en el centro
ii. Grandes (a partir de 32 mm): mayor rango de movilidad y puede tener menor tasa de
luxacin, pero aumenta el desgaste volumtrico. Actualmente esto se intenta solucionar con
los nuevos pares de friccin metal-metal.
iii. Por eso las mas usadas son las intermedias (sobre todo 28 mm)

! Modularidad cabeza-vstago (modularidad significa que se pueden intercambiar, no son
monobloque, se ajustan los componentes habitualmente por presin):
o Facilita la implantacin, pero
o Aumenta la corrosin entre el cono morse y la cabeza (por friccin y galvnica). Ms
acentuada en pares titanio-CrCo.

Pares de friccin: El par metal-polietileno es el ms utilizado, seguido del metal-metal y de la cermica-
cermica.

1.- Par metal-polietileno (cabeza de metal y acetbulo de polietileno)
! Ventajas:
o Es ms barato
o No es tan demandante tcnicamente como los pares ms duros, es ms permisivo sobre
todo con la verticalizacin del acetbulo. La posicin verticalizada del componente
acetabular condiciona un aumento del desgaste.
! Inconvenientes: El desgaste del polietileno provoca la produccin de partculas que conducen a
la osteolisis de la interfase hueso-prtesis y posteriormente el aflojamiento. Esta osteolisis es
tpica del polietileno de alta densidad no entrecruzado pero se ha observado tambin (en menor
medida) en pares de friccin metal-metal, cermica y polietileno altamente entrecruzado. La
incidencia de osteolisis est relacionada con el grado de desgaste anual. Si hay un desgaste
mayor de 0,1 mm/ao aumenta mucho el riesgo de osteolisis (tasa umbral).
o Las partculas que ms estimulan la osteolisis son de 0.5-5 m. Las partculas de
desgaste pequeas son fagocitadas por los macrfagos que comienzan a expresar

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citoquinas proinflamatorias como el TNF-! que activan el receptor activador del factor
nuclear-"# (RANK), el ligando del receptor activador del factor nuclear-"# (RANKL) y la
osteoprotegerina. Este sistema promueve la diferenciacin y activacin de los
osteoclastos, dando lugar a la reabsorcin sea, el aflojamiento de los implantes y la
necesidad de revisin.
o Para limitar la produccin de partculas de desgaste del polietileno se introdujo a partir
de finales de la dcada de 1990 el polietileno de alta densidad altamente entrecruzado
(highly cross-linked polyethylene). Este polietileno se obtiene tras la irradiacin a altas
dosis (5-15 Mrad) en ausencia de oxigeno del polietileno de alta densidad (UHWPE). El
polietileno resultante tiene mejores propiedades como superficie de friccin con un
desgaste menor pero sus propiedades mecnicas empeoran, es ms frgil, se puede
decir que se parece ms a la cermica.
" Pese a irradiarse en un ambiente sin oxigeno se producen radicales libres que
afectan negativamente las propiedades mecnicas. Para eliminar estos radicales
libres se pueden realizar dos procesos: la fusin del polietileno (elimina los
radicales libres pero aumenta la cristalinidad del afectando negativamente a las
propiedades mecnicas), o el calentamiento por debajo del punto de fusin
(annealing) que es la tcnica mas utilizada.
" Los resultados clnicos tras 10 aos de uso han demostrado muy poca
incidencia de desgaste de polietileno y de osteolisis. Los nuevos polietilenos
altamente entrecruzados (con procesos secuenciales de annealing o con
productos antioxidantes aadidos) han demostrado todava menor desgaste. En
cualquier caso ambos por debajo del umbral de produccin de partculas
necesario para la produccin de osteolisis.

2.- Par cermica-cermica
! Los pares de friccin duros (metal-metal y cermica-cermica) se introdujeron como respuesta a
las altas tasas de desgaste y osteolisis de los polietilenos estndar en pacientes jvenes (tabla
1).
! Es el par de friccin con menor desgaste.
! Problemas:
o El problema principal del par cermica-cermica es la fragilidad del material y el riesgo
de rotura. La utilizacin de cabezas pequeas se relaciona con una mayor incidencia de
rotura de la cabeza.
o Tambin puede ser una causa de fracaso la presencia de ruidos descritos como
chirridos (squeaking) que se sita en el 5% y hasta en el 28% en algunos modelos
concretos. Este problema se ha asociado a la utilizacin de cabezas pequeas, la
verticalizacin y aumento de anteversin del componente acetabular.

3.- Par metal-metal
! Ventajas:
o Bajo coeficiente de rozamiento
o Poco desgaste. Produccin de partculas muy pequeas (0.015-0.12m) que inducen
una menor reaccin osteoltica.
o Posibilidad de utilizar cabezas grandes que mejoran la estabilidad de la prtesis.
! Inconvenientes:
o Aumento de iones metlicos en orina y sangre. Sin embargo no se ha demostrado un
aumento de la incidencia de neoplasias.
o Paso de iones a travs de la placenta (se desconoce su efecto en el feto).
o Lesin linfoctica asptica asociada a vasculitis (ALVAL) y pseudotumor. Frecuente en
los pares metal-metal (hasta 8%). Las revisiones por esta causa pueden tener peores
resultados que las revisiones por otras causas.
o El uso de cabezas grandes puede dar lugar a un aumento del volumen capsular que
produzca dolor o compresin en el tendn del psoas.
o Algunos modelos de prtesis par metal-metal han sido retirados del mercado al
comprobarse en los registros un aumento de los fracasos a corto y medio plazo.
o El uso del par metal-metal en los EE.UU. est actualmente en retroceso.






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Tabla 1: Tasa de desgaste y produccin de partculas de los distintos pares de friccin
Materiales
(Cabeza/acetbulo)
Desgaste mm/ao Volumen partculas
(mm3/ao)
Metal/polietileno
Metal/ poli Entrecruzado
0,1-0,2
0,002-0,02
123
Cermica/polietileno 0,09 80,4
Cermica/cermica <0,003 5,6
Metal/metal <0,005 5,6

Complicaciones de la artroplastia de cadera

Las complicaciones ms frecuentes son:

1.- Aflojamiento

! Es la complicacin a largo plazo ms frecuente del vstago femoral cementado.
! Se puede llegar a un diagnostico de aflojamiento por criterios radiogrficos o clnicos. Los criterios
radiogrficos segn Harris para vstagos cementados son:
o Definitivamente aflojado: si existe migracin del componente, fracturas del cemento o del
componente.
o Probablemente aflojado: radiotransparencias circunferenciales que incluyen toda la
prtesis
o Posiblemente aflojado: radiotransparencias que rodean > del 50% pero menor del 100%
del vstago.
! Tipos de lneas de radiotransparencia (o radiolucencia):
o Pequeas: pueden ser debidas a remodelacin endstica, sin trascendencia
o Grandes: asociadas a formacin de membranas fibrosa y aflojamiento. La membrana esta
relacionada con el numero de histiocitos, la densidad de partculas de polietileno y el tiempo
desde la implantacin
o Lo ms importante es detectar que sean progresivas (Rx seriadas). La radiografa simple
puede infravalorar las lesiones lticas.
! Epidemiologa del aflojamiento
o Puede ser precoz (antes de 5 aos tras la intervencin) o tardo (despus de los 5 aos).
o Es mas frecuente en jvenes, hombres, activos, pacientes con artritis reumatoide, obesos,
ciruga de cadera previa y prtesis en varo, vstagos en forma de diamante y mala tcnica
de cementacin.
! Diagnstico: Adems de los criterios de Harris, se puede llegar al diagnostico por:
o Gammagrafa: no es especfica. Con tecnecio 99 metaestable indica infeccin y tambin
aflojamiento, mientras que con indio 111 indica infeccin al fijarse a los leucocitos.
o Artrografa: no es til, salvo que se tome muestra (DD con artritis sptica) o se inyecte
anestsico. En la muestra pueden aparecer
PMN, que seria sugerente de infeccin o
histiocitos, ms indicativo de aflojamiento.
! Tratamiento: Recambio de la prtesis si los sntomas
van en aumento, la radiografa avanza o no responde
a tratamiento conservador

! Aflojamientos especficos:

o Aflojamiento del vstago
" Se basa en la aparicin de lneas
radiotransparentes progresivas en las
diversas zonas de Gruen (Figura 5)
as como en el cambio de posicin
del implante (hundimiento y
varizacin).
" La rotura empieza en el cemento de
la cara anterolateral
" Los vstagos no cementados porosos
fallan si el hueso no crece dentro de

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forma precoz. Es raro que aparezcan tardamente.
" Los cementados fallan sobre todo en la interfase vstago-cemento.
o Aflojamiento de la copa acetabular
" La descripcin se basa en las tres zonas de De Lee: superior, media e inferior
(Figura 5).
" Se considera aflojada si:
Radiolucencia mayor a 2 mm en las 3 zonas o
Aflojamiento progresivo en 1 2 zonas o
Cambio en la posicin de la copa
" Es raro que se afloje entre cemento y copa (al contrario que el vstago).

2.- Fallo del implante

! Vstago (rotura)
Hoy en da es excepcional. Sobre todo ocurre en obesos, pacientes activos, vstagos en
varo, vstagos con disminucin del rea transversal y cuello largo, de acero inoxidable y mal
apoyo en tercio proximal.
Las fracturas suelen comenzar en tercio medio y cara anterolateral, y progresar
medialmente.
! Desgaste acetabular
El modo de fallo ms frecuente en el componente acetabular es la osteolisis secundaria a
desgaste de polietileno.
En los componentes cementados esto se asocia a aflojamiento mecnico.
En los componentes no cementados pueden aparecer lesiones osteolticas con un
componente bien fijado.
Se ha relacionado con la osteolisis femoral proximal, por migracin de partculas, que
lleva al aflojamiento tardo de vstagos cementados y no cementados. Tambin con la
osteolisis de la copa acetabular.

3.- Infeccin

! Epidemiologa y patogenia:
El riesgo de infeccin es del 0.3-1.3%. En casos de revisin sube al 3%
Los factores de riesgo incluyen: la ciruga de revisin, problemas en la cicatrizacin,
hematoma o exudado de la herida quirrgica, artritis reumatoide, diabetes.
La administracin de antibiticos perioperatorios es la mejor manera de disminuir la tasa de
infeccin.
Los microorganismos colonizan los implantes precozmente estableciendo un biofilm, donde
va a ser difcil la penetracin de antibiticos. Por tanto si han pasado ms de 4 semanas va
a ser difcil controlar la infeccin sin retirar los implantes.
! Clnica: Dolor en reposo.
! Diagnstico:
Rx: Reaccin peristica, aflojamiento de los implantes en ausencia de desgaste. Osteolisis
en sacabocados (scalloping).
Gammagrafa: alta sensibilidad pero especificidad baja, puede mejorar con la utilizacin de
leucocitos marcados.
PET: mejor sensibilidad y especificidad.
Analtica: elevacin de la Protena C reactiva (PCR) y Velocidad de Sedimentacin Globular
(VSG). Si no hay infeccin, la PCR desciende a valores previos 21 das despus de la
ciruga, la VSG 90 das despus.
Artrocentesis: Recuento, Gram y cultivo.
Cortes Congelados (anatoma patolgica): En casos de ciruga de revisin el recuento de
polimorfonucleares en el tejido peri-protsico puede ayudarnos al diagnstico.
LO MAS UTIL: la clnica compatible + elevacin progresiva de VSG y PCR. Tomar
siempre muestras intraoperatorias (5 para cultivo y 5 para anatoma patolgica).
! Tipos: 4 tipos de infeccin protsica:
1.- Infeccin postoperatoria aguda (dentro del primer mes de la ciruga)
2.- Crnica (aparece de forma crnica >1mes tras la ciruga)
3.- Hematgena aguda (aparicin aguda en una prtesis previamente asintomtica)
4.- Cultivos positivos tras una PTC.



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! Opciones de tratamiento:
o Recambio en dos tiempos: Es el mtodo empleado ms frecuentemente. Incluye:
" Retirar los componentes.
" Colocar un espaciador de cemento con antibitico (debatido)
" Tratar con antibitico intravenoso durante 6 semanas (en Europa 3 semanas de
antibitico intravenoso y luego antibioterapia oral 3-6 meses),
" Reimplantar una nueva prtesis. Antes de implantarla debemos comprobar la
normalizacin analtica (VSG y PCR). Al implantarla tomar muestras para
bacteriologa y anatoma patolgica. Se debe utilizar cemento con antibitico en la
reimplantacin (aunque cada vez se ponen ms prtesis no cementadas). En caso
de defectos seos se emplean injertos seos.
" Los fracasos de la revisin en dos tiempos son del 4% en pacientes con
microorganismos sensibles a la meticilina y de 18% en microorganismos resistentes
a meticilina.
o Recambio en un tiempo: Utilizado en algunos centros con buenos resultados, pero peores
que en dos tiempos. Son requisitos imprescindibles la presencia de microorganismos
sensibles, paciente no inmunocomprometido, no presencia de fstulas, buena calidad de
tejido, realizar un desbridamiento de los tejidos infectados con criterios de ciruga tumoral, no
utilizar injertos seos, y utilizacin prolongada de antibiticos intravenosos postoperatorios.
o Desbridamiento y lavado: En pacientes con infecciones agudas (< 2 semanas). Lavado,
desbridamiento y recambio de los componentes modulares (los que se puedan retirar sin
afectar a la fijacin, como la cabeza modular o el polietileno del cotilo), seguido de
antibioterapia intravenosa 4-6 semanas. Alrededor de 40% de fracasos.
o Artroplastia de reseccin (Girdlestone): En pacientes con mltiples cirugas previas con mala
calidad sea y organismos multirresistentes.
o Supresin antibitica crnica: En pacientes mayores con mala situacin para ser
intervenidos.

4.- Inestabilidad

! La luxacin de la PTC ocurre en el 0.5-7% de las artroplastias totales de cadera primarias y en el 10-
25% de las revisiones. El 60% ocurren en los primeros 3 meses tras la ciruga.
! Las causas suelen ser multifactoriales. Va a depender del diseo del implante, la posicin de los
mismos, y la tensin de la musculatura/partes blandas.
! Factores que lo favorecen:
o Malposicin de los componentes. Es la causa ms importante y frecuente. La colocacin
adecuada de los componente (acetbulo en 40 +/- 10 de abduccin y 15+/- 10 de
anteversin, fmur 10-15 de anteversin) es la mejor manera de evitar la inestabilidad de la
PTC.
o Cirugas previas. La debilidad de las partes blandas condiciona un riesgo mayor.
o Sexo femenino.
o Deterioro cognitivo.
o Enfermedad neurolgica (Parkinson, parlisis espstica)
o PTC en fracturas de cadera.
o Abordaje posterior. Los estudios comparativos encuentran un mayor riesgo con el abordaje
posterior. Sin embargo, con un correcto cierre capsular y reinsercin de los rotadores
externos el riesgo se iguala.
o Tamao de la cabeza pequeo: La introduccin de los nuevos pares de friccin con menor
desgaste ha permitido la utilizacin de cabezas femorales grandes, ms estables. El rango
de movimiento hasta el contacto del cuello con el componente acetabular (y la luxacin)
depende del ratio cabeza-cuello. Si la cabeza es pequea, o el cuello muy grande este
contacto se producir antes y se producir la luxacin. Aumentar el tamao de la cabeza
femoral y corregir el offset femoral mejora la estabilidad del implante.
o El off-set (distancia desde el centro de la cabeza a su insercin en el trocanter mayor)
condiciona el brazo de palanca de la musculatura abductora. Es importante corregirlo
adecuadamente para lograr una correcta tensin de las partes blandas.
! Tratamiento:
o Ante una luxacin se debe realizar una reduccin urgente bajo anestesia.
o Posteriormente, el tratamiento conservador (inmovilizacin de 3-6 semanas en abduccin
con brace o espica de yeso) de un primer episodio de luxacin es satisfactorio en el 60-80%
de los casos.


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o La utilizacin de ortesis antiluxacin no est avalada por la literatura.
o Si persiste la inestabilidad hay que estudiar la posicin de los componentes y con frecuencia
necesitar la revisin de la PTC.
o La utilizacin de componentes constreidos debe limitarse a casos extremos dado su alto
ndice de complicaciones (Cabanela).

5.- Trombosis Venosa Profunda Tromboembolismo Pulmonar (ver tema 28)

! Entre 45-57% de los pacientes operados de PTC sufrirn una trombosis venosa profunda (TVP) tras
una PTC sin profilaxis. El 0.7-2% sufrirn un tromboembolismo pulmonar sin profilaxis y el 0.1 0.4%
sern fatales. El 90% se originan en las venas proximales del muslo.
! Los factores de riesgo vienen definidos por la triada de Virchow (stasis sanguneo, lesin de la
ntima y estado de hipercuagulabilidad) que se dan ntegramente en los pacientes sometidos a PTC.
Las alteraciones hematolgicas que presentan los pacientes pueden predisponer a la formacin de
trombos (anticoagulante lpico, factor V de Leiden, dficit de antitrombina III, etc.). Otros factores son
la obesidad, la edad, tabaquismo, historia de cncer, etc (ver tema 28).
! Profilaxis:
o La utilizacin de anestesia regional y un tiempo quirrgico limitado, especialmente el tiempo
de preparacin del canal femoral, puede mejorar las tasas de TVP.
o La movilizacin precoz y la utilizacin de dispositivos de compresin pueden ayudar.
o La gua de la Sociedad Espaola de Ciruga Ortopdica y Traumatologa (SECOT) es clara
en cuanto a las indicaciones de profilaxis en pacientes sometidos a PTC recomendando 6
semanas de heparina de bajo peso molecular (HBPM), fondaparinux, y recientemente los
nuevos anticoagulantes orales (dabigatrn y rivaroxabn).
o En EE.UU. es frecuente el uso de warfarina.

6.- Osificacin Heterotpica

! La incidencia de osificacin heterotpica puede llegar hasta el 80% de las PTC, aunque la
mayora no tiene repercusin clnica.
! Los factores relacionados son:
1.- Tiempo quirrgico prolongado.
2.- Artritis postraumtica, espondilitis anquilosante, hiperostosis difusa idioptica.
3.- Manipulacin intensa de las partes blandas.
4.- Hombres (ms
frecuente)
! Profilaxis: se puede realizar con
indometacina o radioterapia
(700 Gy).
! Tratamiento: una vez
establecido, el nico tratamiento
es la extirpacin quirrgica.

7.- Lesin Vascular

! Se relaciona principalmente con
la colocacin de tornillos para la
fijacin del componente
acetabular.
! Su incidencia es <0,5% (muy
rara).
! La localizacin segura de los
tornillos es en el cuadrante
postero-superior de
Wasielewski (Figura 6).
! La arteria y vena iliaca externa
se pueden lesionar al colocar
los tornillos en el cuadrante
antero-superior. La arteria y
vena obturadora pueden
lesionarse en el trasfondo del
acetbulo.

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8.- Lesin Neurolgica

! La incidencia vara entre 0-3%. El nervio que con ms frecuencia se afecta es la porcin peronea
del nervio citico (citico poplteo externo). Los factores de riesgo son:
1.- Ciruga de revisin (hasta 7%).
2.- Ciruga de la displasia de cadera, sobre todo si se alarga > 4cm.
3.- Sexo femenino.
! Las causas son la lesin directa, la excesiva tensin (alargamiento de la pierna), la isquemia, la
compresin (hematoma, luxacin), o una lesin trmica por cemento. En el 40% de los casos no
se conoce la causa concreta.
! La mayor parte de los pacientes se recuperan salvo si el nervio est seccionado o gravemente
daado.

9.- Discrepancia de Longitud de los Miembros

! Es una causa frecuente de insatisfaccin del paciente. Los pacientes deben ser advertidos de
esta posibilidad en el preoperatorio, sobre todo si presentan deformidad importante, oblicuidad
plvica, deformidad del raquis o discrepancia de longitud previa.
! Algunas veces se alarga el miembro para obtener un correcto tensionado y equilibrado de partes
blandas (y as evitar el riesgo de luxacin). Esto se debe evitar. En estos casos se puede
obtener una tensin adecuada de partes blandas sin alargar mucho el miembro con la utilizacin
de un vstago con off-set aumentado.

10.- Fracturas Periprotsicas

! Fracturas del Acetbulo:

o La incidencia es baja, 0.2-0.4%
o Los factores de riesgo intraoperatorios conocidos son:
" Componentes no cementados.
" Press-fit mayor de 2mm.
" Componentes elpticos monobloque.
" Enfermedad de Paget, osteoporosis.
" Ciruga de revisin.
o Los factores postoperatorios conocidos son:
" Traumatismos.
" Osteolisis.
" Osteoporosis.
o Diagnstico:
" La interpretacin de las radiografas puede ser difcil en presencia de los
componentes protsicos. La gammagrafa puede ser positiva hasta 2 aos tras
la ciruga primaria sin que exista patologa. A veces puede ser necesario hacer
una TAC.
o Clasificacin: Se utiliza la clasificacin de Paprosky (tabla 2)
o Tratamiento: Va a depender del momento del diagnstico, el desplazamiento, la
presencia de osteolisis o aflojamiento de los componentes en casos crnicos (ver tabla
2).
















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Tabla 2: Clasificacin de Paprosky de las fracturas periacetabulares en PTC
Caractersticas Tratamiento
Tipo I Fractura intraoperatoria al insertar el
componente acetabular

IA Detectada intraoperatoriamente, de una
pared acetabular, no desplazada y
componente estable
Aadir tornillos a cotilo. Carga parcial 8-12
semanas
IB Detectada intraoperatoriamente y
desplazada
Retirar cotilo. Sintetizar fractura con tornillos o
placas y recolocar cotilo con nuevo fresado
IC No detectada intraoperatoriamente Igual que tipos III, IV, V
Tipo II Fractura intraoperatoria secundaria a la
extraccin del componente aacetabular

IIA Con prdida de < 50% de stock seo
acetabular
Usar componente acetabular ms grande
IIB Con prdida de > 50% de stock seo
acetabular
Injertos seos y tcnicas de reconstruccin
complejas
Tipo III Fractura por traumatismo
IIIA Componente estable Carga parcial 8-12 semanas
IIIB Componente inestable Revisin de cotilo a cotilo mayor con mltiples
tornillos. Osteosntesis si est afectada y
desplazada la columna posterior
Tipo IV Fractura espontnea
IVA Con prdida de < 50% de stock seo
acetabular
Revisin de cotilo a cotilo mayor con mltiples
tornillos, e injerto seo.
IVB Con prdida de > 50% de stock seo
acetabular
Injerto seo estructural o suplementos metlicos.
Tcnicas complejas de reconstruccin (cajas,
injertos, etc).
Tipo V Discontinuidad plvica
VA Con prdida de < 50% de stock seo
acetabular
Fijacin de la columna posterior con placas.
Componente poroso acetabular con mltiples
tornillos. Injerto seo.
VB Con prdida de > 50% de stock seo
acetabular
Fijacin de la columna posterior con placas.
Injertos masivos o suplementos metlicos.
Tcnicas complejas de reconstruccin (cajas,
injertos, etc).
VC Asociada a irradiacin plvica previa Similar a tipo VB, evitando un componente
acetabular poroso (mala osteointegracin)

! Fractura femoral:
o La incidencia de fracturas intraoperatorias es 0.1-5.4%. En casos de revisin es de 3-
20%. Los traumatismos son la causa ms frecuente de fracturas durante la evolucin.
o Factores de riesgo:
" Ciruga de revisin.
" Componentes no cementados.
" Mala calidad sea.
" Tcnica de injerto compactado (se recomienda el uso de cerclajes profilcticos).
o Diagnstico: Suele ser evidente en las radiografas simples. La gammagrafa puede ser
positiva hasta 2 aos tras la ciruga primaria.
o Clasificacin: de Vancouver (Figura 7). Se basa en la localizacin de la fractura, la
fijacin del implante y la situacin del stock seo:

A: Fractura en la metfisis proximal.
AG: Fractura del trocnter mayor. Tratamiento quirrgico si
desplazamiento >2.5 cm., dolor o insuficiencia de la musculatura
abductora.
AL: Fractura de trocnter menor. Solo tratar quirrgicamente si existe un
gran fragmento de cortical postero-medial afectada.




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B: Fractura alrededor o justo distal a la punta del vstago femoral.
B1: El vstago esta fijo. Tratar quirrgicamente con fijacin en dos
planos con placas con cerclajes +/- tornillos bloqueados +/- placas de
injerto cortical.
B2: Vstago aflojado, buena calidad sea. Revisar a vstago largo (dos
dimetros corticales por debajo de la fractura) y considerar suplementar
con placa de aloinjerto.
B3: Vstago aflojado y prdida sea. Tratar con vstago largo (si queda
suficiente anclaje diafisario), compuesto prtesis aloinjerto o prtesis
tumoral.

C: Fractura claramente distal a la punta del vstago. Tratar con osteosntesis con
placa y cerclajes superponiendo la placa al vstago para evitar la creacin de
una zona de debilidad (stress riser) entre el vstago y la placa. Se puede utilizar
un clavo retrogrado pero esto creara una zona de debilidad entre el vstago y el
clavo.



Revisin de la prtesis de cadera

! Consiste en la extraccin de los componentes implantados y sustitucin por otros nuevos.
! La causa puede ser por infeccin, fractura, osteolisis, aflojamiento, desgaste de polietileno,
inestabilidad, o discrepancia de longitud.
! Evaluacin:
o Es fundamental descartar una infeccin protsica. El dolor persistente desde el
procedimiento primario, la presencia de fiebre o escalofrios, la presencia de otras
infecciones en el organismo o la presencia de exudado purulento deben hacernos
sospechar de una infeccin.
o La exploracin fsica determinar la presencia de insuficiencia de la musculatura
abductora, cojera o discrepancia de longitud, se debe preguntar por la presencia de
inestabilidad.
o Las radiografas simples (AP pelvis y cadera y axial de cadera) deben de compararse
con las postoperatorias y las obtenidas a lo largo del seguimiento para comprobar la
migracin de los componentes y el desgaste de polietileno, as como a la presencia de
lesiones lticas o reaccin peristica e imgenes en sacabocados (scalloping).
o La TAC puede ser til para comprobar la orientacin de los componentes y valorar la
magnitud de las lesiones osteolticas (mejor que la radiografa simple).
o Se realizar una analtica con hemograma, velocidad de sedimentacin globular y
protena C reactiva (PCR). Si los valores son normales o existen dudas se puede realizar
una artrocentesis de cadera bajo control radiolgico o ecogrfico.

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! Planificacin: Es fundamental revisar los informes de la ciruga primaria, el protocolo quirrgico y
comprobar el tipo y tamao de los implantes.
! Los fines de la ciruga de revisin son: retirar los componentes sin excesiva agresin y prdida
de stock seo, reconstruccin de los defectos seos, colocar implantes estables, restablecer el
centro de rotacin de la cadera.
! Reconstruccin acetabular:
o Clasificacin de Paprosky de
defectos acetabulares: Figura 8
" I: Minima lisis o
migracin de los
componentes.
" IIA: Columnas intactas
con migracin supero-
medial <2cm
" IIB: Columnas intactas
con migracin supero-
lateral <2cm
" IIC: Lisis de la lgrima,
prdida de la pared
medial.
" IIIA: Migracin superior
>2cm con lisis en el
isquion pero lnea de
Khler intacta.
" IIIB: Migracin superior
>2cm con lisis en el
isquion y lnea de
Khler rota, importante
prdida medial, puede
haber discontinuidad
plvica.
o Opciones en acetbulo:
" Una causa frecuente hoy en da es la necesidad de revisin por desgaste de
polietileno no entrecruzado con o sin presencia de osteolisis.
Una opcin es cambiar el polietileno por uno altamente entrecruzado y
colocar injerto en las lesiones osteolticas.
Si la copa esta bien fijada y el mecanismo de anclaje del polietileno est
daado o no existe polietileno para ese diseo especfico una opcin es
cementar un nuevo polietileno sobre la copa metlica anclada a pelvis.
El recambio aislado de polietileno se ha asociado con altas tasas de
inestabilidad (valorar polietileno con ceja antiluxante o cabezas
femorales ms largas).
" Si el componente acetabular esta aflojado o se debe retirar por malposicin se
deber comprobar el grado de prdida sea tras la retirada del implante. La
prdida sea condicionar la posibilidad de colocar:
Un componente acetabular primario ms grande, tras fresar e injertar las
lesiones contenidas. Al menos el 50-70% del componente acetabular
debe estar en contacto con hueso nativo.
Utilizar copas de gran tamao (jumbo), unos 6-10 mm. mayores que el
componente original.
Injerto compactado (para defectos contenidos).
Aloinjerto estructural en combinacin con componentes no cementados
con fijacin con tornillos, el aloinjerto puede reabsorberse si no est
sometido a carga.
Cajas antiprotrusio con injerto en casos de afectacin de la columna
posterior o el trasfondo, Habitualmente se cementa un ncleo de
polietileno sobre la caja.
Componentes bilobulados con expansiones para rellenar defectos, sobre
todo superiores. Es una opcin popular gracias a la introduccin de los
nuevos implantes de metal poroso, que tienen ms capacidad de
osteointegracin.


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! Reconstruccin femoral:
o Clasificacin de Paprosky de defectos femorales: Figura 9
" I: Mnima prdida sea metafisaria, difisis intacta.
" II: Perdida extensa de hueso metafisario, difisis intacta.
" IIIA: Gran afectacin metafisaria con >4cm de difisis conservados.
" IIIB: Gran afectacin metafisaria con <4cm de difisis conservados.
" IV: Extensa afectacin metafisaria y diafisaria con ensanchamiento de canal
medular.
! Opciones Femorales:
o Vstagos cementados: en general han demostrado malos resultados a excepcin de los
defectos tipo I, en la tcnica de injerto compactado y en la tcnica de cemento sobre
cemento (se cementa sobre el lecho de cemento previo sin extraerlo). La tcnica de
injerto compactado (Ling) se ha usado para restituir el stock seo y cementar un nuevo
componente femoral sobre este injerto en defectos tipo II.
o Defectos tipo I y II: Dependiendo de la extensin del defecto podremos utilizar
componentes femorales primarios o simplemente ms largos.
o Defectos tipo II, IIIA y IIIB se pueden utilizar vstagos de fijacin diafisaria,
necesitando al menos 4cm de longitud de fijacin diafisaria. Tambin se pueden usar
componentes modulares (con piezas intercambiables), de soporte en calcar.
o En defectos tipo IV una opcin es la utilizacin de un compuesto aloinjerto-prtesis con
tasas de buenos resultados de 77% a los 10 aos con un 25% de complicaciones
asociadas al injerto.
o En otros defectos tipo IV ser necesaria la utilizacin de prtesis tumorales o fmur total
como medida de salvamento.
! Complicaciones de la ciruga de recambio:
o Los resultados son peores que para una prtesis primaria con mayor tasa de infeccin,
inestabilidad, reingresos, mortalidad y peores resultados funcionales.
o Osteoporosis por desuso (stress shielding). Ocurre con mayor frecuencia en vstagos de
cromo-cobalto de anclaje diafisario (la metfisis no soporta carga).
o Inestabilidad.







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Bibliografa bsica recomendada:

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Orthopaedic Surgeons. (2009) Rosemont, IL.
2. Fischgrund JS (Ed). Orthopaedic Knowledge Update 9. American Academy of Orthopaedic
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3. Miller MD. Review of Orthopaedics 5
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4. Cceres Palou E et al. Manual SECOT de Ciruga Ortopdica y Traumatologa. Sociedad
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