BEKEI, M.

(Compiladora) - Lectura de lo Psicosomtico LUGAR EDITORIAL S A 1996 2 EDICION BUENOS AIRES

Introduccin

Este libro constituye un intento de contribuir a la aclaracin de algunos problemas que el concepto "psicosomtico" presenta, problemas que existen desde que la psicosomtica adquiri status de entidad nosolgica y persisten en nuestros das sin ser resueltos. No parecen surgir discusiones respectoasuubicacinnosolgicaentrelapsicosisylaneurosis,peroladivergenciaaparececuandose trata de discriminarla de sus vecinos y cualificada. Al querer adjudicarle caracteres que la defman, se imponeladudasobresiconstituyeunaestructuraautnomaorepresentaslounfenmeno. Mientras la escuela psicoanaltica clsica le adjudica el status de estructura psicosomtica, Lacan se refiereal"fenmenopsicosomtico",ubicndolofueradelregistrodelasconstruccionesneurticas. En el seno de la corriente analtica clsica misma, aparecen discordancias respecto al rol de esta estructura en la somatizacin y aun tambin, respecto de su definicin. Surgen caracterizaciones diferentes y hasta opuestas, del trastorno psicosomtico, ya que se discute, inclusive, su naturaleza biolgicaopsicolgica.Lapsicosomticanacidelencuentroentrelasvertientesbiolgicaypsicolgica, yahoraambassedisputansupaternidadysuposesin.Seinviertemsenergaenladiscusinqueenel cuidadodelaramarecinnacida,cuyasupervivenciapeligra. Es ilustrativo de esta situacin catica que justo en Francia, el centro psicosomtico ms activo actualmente, haya aparecido con el titulo L'Illuson Psychosomatique, un libro voluminoso, bibliogrfica y estadsticamente muy bien documentado, que analiza este peligro. Su autor, Dantzer, propone "salir delencierroyfragmentacindelsaberquedurantemuchotiempoimpidielcontactoentrelasciencias biolgicas y las ciencias humansticas y plantea el interrogante de si la disciplina psicosomtica tiene derechoaexistircomotal.Exponelosgrandesprogresosbiolgicosdelosltimostiempos,queaportan conocimientosfundamentalesrespectoalainteraccinentrelavidamentalylafuncincorporalAfirma que no existe ms el hiato entre la psicologa y la biologa, ya que se crearon nuevas disciplinas que las unen:lapsiconeuroendocrinologa,lapsicobiologa,lapsiconeuroinmunologa.Sinembargo,noexplicita loqueelanlisisdelmaterialpresentadoponedemanifiesto:queconocerlosmecanismosneurolgicos y endcrinos, saber cmo se transmiten nuestras emociones al cuerpo y ms recientemente llegar a comprender mejor las reacciones inmunolgicas (las alergias, por ejemplo), no anula la existencia de la psique,nolabiologizasinoayudaacaptarlantimaconexinentrementeycuerpoyadarsustentoala tesis de la interaccin funcional entre ambos. Los progresos recientes en inmunologa hasta sugieren para algunos investigadores considerar al sistema inmune como nuestro sexto sentido, que funcionara comoeslabnentrepercepcincorporalyrespuestamentalopartiendodelpoloopuestoentreimpulso mentalyreaccininmune. Estos descubrimientos biolgicos apuntalan entonces desde el lado orgnico la concepcin psicoanaltica de Winnicott sobre la esencia del trastorno psicosomtico. Para l, en condiciones normales,menteycuerpoformanunasolaunidad.Laenfermedadpsicosomticaeslaconsecuenciade la fractura de esta unin, fractura marcada por el guin existente en la expresin psicosomtica. De acuerdo con estas ideas, la definicin de la enfermedad psicosomtica se puede resumir entonces, breve, concisa y convincentemente,diciendo que sta consiste en la ruptura de launin mentecuerpo. Lo importante entonces es el concepto de interdependencia; razonar en trminos de ligamen, no de oposicin;nohablardeestooelotro,sinodeestoyaquello.

Pero llegar al acuerdo de que la unin mentecuerpo es la condicin de la integridad del ser humano y que la ruptura de esta unin produce el trastorno psicosomtico, cuya caracterstica observable es la somatizacin, no termina con las dudas sino constituye la base de la cual podemos partir para formular algunosinterrogantesquepersisten.Estosserefieren: a. alanaturalezayalaformacindelaestructurapsicosomtica; b. almecanismodelasomatizacinydelarupturamentecuerpo; c. aladependenciaabsolutadeestosmecanismosdelaestructuraasuposibleindependencia; d. altipodeterapiamsadecuadaparalostrastornospsicosomticos. Estosinterrogantesreflejandudasnoresueltasrespectoalaesenciadeltrastornopsicosomticoensy a la personalidad del individuo que sufre de este trastorno. Mi intencin con este libro no es contestarlos sino ofrecerle al lector la posibilidad de elaborar sus respuestas personales. Con esta meta en mente reun las contribuciones de psicoanalistas de distintos pases y escuelas, autoridades internacionalmentereconocidasenlamateriaydeautoresrepresentativosdelgrupoargentino. Pero existen adems otros problemas que la psicosomtica presenta, los que no se refieren slo a la persona que somatiza sino al ejercicio de la disciplina y al campo que su actividad abarca. A estos problemas, aunque indirectamente, tuve que contestar. Porque la inclusin de artculos que se refieren alainterconsultayalaactividaddelpsicoanalistaenlasaladeterapiaintensivaimplicanqueeltrabajo del psicosomatista no se limita al tratamiento de pacientes con trastornos psicosomticos sino que abarca la dedicacin a la persona enferma sin discriminar si tiene una dolencia orgnica "pura" o un trastorno considerado psicosomtico. El facultativo debe tratar en su prctica a la persona enferma en su totalidad y no agregar una disociacin ms a la que ya caracteriza lo psicosomtico, excluyendo lo somatopsquico. Peroalpsicosomatista nosloleincumbeelindividuoquesufresinotambinelmdicoqueloatiende. Esaestemdicoalquehayqueayudarparaqueacepte,comprendaypuedamanejarlasimplicaciones afectivas de la enfermedad, aunque con el apoyo indirecto del psicoanalista. La interconsulta mdico psicolgica,losgruposBalintYlosgruposinterdisciplinariossirvenaestefin. Al plantear los interrogantes seal que no existen contestaciones tajantes en las que todo el mundo profesionalestdeacuerdoypropuseallectorlatareadebuscarrespuestaspropias,compenetrndose conlaslneasdepensamientodelostrabajosaqureunidos. Estostrabajospuedendividirseentericosyclnicos.Estadivisinsedioespontneamentesinqueyolo propusieraalosautores,ynoesabsoluta.Reflejalatendenciaateorizardelosanalistasextranjerosyla inclinacinhaciaeltrabajoclnicodelgrupoargentino.Peronilateoraestdespojadadesubaseclnica nilaclnicacarecedefundamentacinterica. Los trabajos tericos noconstituyenuna unidadconceptualhermtica,no se centran enelmismo tema y no responden directamente a ninguno de los interrogantes propuestos. Cada uno refleja las inquietudes y hallazgos de su autor, enfocando algn aspecto de la teora psicoanaltica que le interesa especialmente al que desarrolla, complementa, ampla o, eventualmente, cuestiona. Pueden darse acuerdos y coincidencias, como tambin desacuerdos y oposiciones entre ellos, lo cual constituye un desafo para el lector y lo obliga a formar su opinin propia. Para abrir el campo de este trabajo abarcativodelinearlasideascentralesdecadaensayo. El articulo de Marty parte del concepto de fijacin de Freud, fijacin psicolgica que ocurre en ciertos momentosdeldesarrolloaltropezarelsujetoconalgnobstculoensuevolucin,yllevalamarcadela etapa libidinal en la que se produce. Marty ampla el campo de esta fijacin. Postula la posibilidad del establecimiento de una fijacin somtica temprana, la que podra preceder a la fijacin psicolgica y la integra en su teora de la constitucin de los trastornos psicosomticos. Esta fijacin incidira en la funcindelpreconscienteenqueseliganrepresentacincosayrepresentacinpalabra,tareaqueesde ordensensorioperceptivo.Destacaqueeldesarrollosensoriomotrizpuedesercontrariadoporlamadre, cuya conducta no emptica producira un exceso de excitaciones o para excitaciones en el nio y trabara su sistema preconsciente. Se producira entonces una desorganizacin regresiva que afectara en sucesin inversa a las funciones somticas desarrolladas durante la infancia, y hasta podra llegar a

fijaciones producidas en la vida intrauterina. As Marty extiende la nocin de fijaciones y regresiones a nivelessomticosquehabranpodidoprecederalasfijacionesmentalesyporlotantotendranquever con los conjuntos estructurales de los sndromes psicosomticos importantes. Las regresiones a estos puntos de fijacin somticos funcionaran como defensa al detener all el proceso de desorganizacin psicosomtica progresiva. Por esta funcin defensiva que Marty le adjudica a la fijacin somtica, el conceptoadquiereunpapelimportanteenladinmicadelostrastornospsicosomticos. Joyce McDougall centra el inters de su trabajo "Un cuerpo para dos" en una forma patolgica especial de resolver la dificultad de la individuacin, separacin del beb de la madre. La terminacin de este proceso nunca constituye un logro absoluto, ni siquiera en el ser humano bien integrado. Todos tienen queretornarperidicamentealestadodefusinprimitivoconlamadreuniverso,alrestablecerlaunin a travs de regresiones temporarias en la experiencia del dormir y del orgasmo. Pero la separacin y diferenciacin pueden ser temidas y la lucha contra la divisin primordial puede dar lugar a compromisos variados. Uno de ellos es la divisin psiquesoma, la que puede llevar a construcciones psquicas autistas o, como postula Joyce McDougall, puede producir un autismo somtico en un intento desesperado por salvar la supervivencia psquica. Este fenmeno patolgico es una forma original de solucin autoagresiva que Joyce McDougall encontr en ciertos sujetos que establecen un corte radical entre psique y soma por querer resguardarse de una conmocin afectiva insoportable y preparan as el terreno para la somatizacin. Al estudiar a fondo estas personalidades recalca adems que no son desafectivizados, sino, por el contrario, estn constantemente bombardeados por vivencias afectivas que los inundan, y bloquean su capacidad de enfrentar las percepciones que dieron origen a estas vi vencias. Son polisomatizadores que sufren de una carencia afectiva precoz y su sntoma es un llamado deatencinalpeligrodemuertepsquicaalquesesientenexpuestos. El autismo somtico en polisomatizadores no desafectivizados es un concepto original que Joyce McDougallpostulayloconfrontaconlaalexitimia,perotambindesdeunaperspectivanobiologizante, propiadeestaautora. Gisela Pankow transmite en su artculo un hallazgo original sobre la imagen corporal y el trastorno psicosomtico.Atravsdeltrabajoconlaimagencorporaldesuspacientespsicosomticosdescubrila existencia de una disociacin del cuerpo vivenciado. La imagen corporal le sirvi como modelo de una estructura espacial, pudiendo correlacionar partes y totalidad, forma y contenido del cuerpo centrndose en la imagen corporal construida por el paciente. Pudo poner de manifiesto as zonas de destruccinenlaimagencorporalydarsecuentadequestascorrespondanazonasdedestruccinen laestructurafamiliar.Eltrabajoconlaimagencorporalnoslolesirviparaeldiagnsticosinotambin paraeltratamiento.Introdujoelusodelapastademoldear,medioquefacilitaelcontactodelpaciente consupropiocuerpoyposibilitalaexpresincorporalindirecta.Slodespusdehaberlogradoatravs deestatcnicallenarelhuecoenlaimagencorporal,pudoiniciareltratamientoanalticoclsico.Esuna tcnica corporal y verbal combinada que abre la posibilidad para la aplicacin de la terapia analtica ortodoxa en los trastornos psicosomticos. Exige experiencia y seguridad en ambas terapias y plasticidad para poder adaptarse a las exigencias del momento. Gisela Pankow demuestra adems la necesariainclusindelacapacidadcreativalaquelepermitieldescubrimientodescrito. Kutter, en el "Conflicto bsico de la psicosomatosis", propone una concepcin dinmica de este trastornoconlacual,enciertomodo,borraladiferenciafundamentalentretrastornospsicosomticosy neurosis.PartedelafallabsicadeBalint,quiensubrayaladiferenciaentrelostrastornosgeneralmente llamadospreedpicosylasdolenciasneurticasedpicas,ydestacalospuntoscrucialesquepermitensu discriminacin. Los trastornos preedpicos se deben a una privacin y ocurren en el marco de una relacin dual, mientras los trastornos neurticos estn condicionados por un conflicto impulsivo que se produceenlaconstelacindeunarelacintriangular. Kutter propone una formacin triangular no entre sujetos sino entre la representacin de cuerpo, de objeto y de self, y postula la creacin de un conflicto bsico entre ellas. Caracteriza la problemtica de este conflicto como una amenaza existencial al self, debida a emociones arcaicas, que compromete al cuerpo.Fundamentalainclusindelcuerpocomotercermiembroconstitutivodeltringuloyaqueesa

lavezpartedelselfyobjetoexternoparaelsujetomismo,segnlapostulacinactualdevariosautores que cita. Fundamenta la posibilidad de formacin de este tringulo desde diversos puntos de vista metapsico1gicos. Habr que esperar futuras comunicaciones que prueben la utilidad de la aplicacin prctica de esta conceptualizacinterica. Renata Gaddini se ocupa de los trastornos psicosomticos infantiles y estudia estos trastornos en su origen, en statu nascendi, como respuesta a dificultades en la relacin madrenio. Todos los artculos aqureunidosincluyendealgunamaneralaimportanciadeestarelacin,delaempatamaternaydelas consecuencias de su falla. Para R. Gaddini estas peripecias constituyen el tema central. Investiga la formacin del objeto transicional y su precursor en el marco de la relacin dual, y la contrapone a las enfermedades psicosomticas que se producen cuando el objeto transicional no se form. Describe el roldelprecursordado porlamadre,quepreparaellugarparaelobjetotransicional;esteescreadopor elnioenelmomentocrticodelaindependizacin,yposibilitalaseparacingradualdelamadre,enel marco de una relacin "suficientemente buena". Muestra que cuando esta creacin no se produce aparecen en cambio los trastornos psicosomticos tempranos: la rumiacin, el clico, el balanceo y el asma. R. Gaddini seala las condiciones ptimas en las que el nio puede formar su objeto transicional, el cual protege de los trastornos psicosomticos, y agrega indicaciones preventivas de suma importancia. Recomienda fomentar la relacin entre obstetricia y pediatra, disciplinas cuya separacin debierasersloadministrativa,yaquelascondicionesdelembarazoydelpartoincideneneldesarrollo del narcisismo primario infantil. Esta medida ofrece posibilidades preventivas de amplia eficacia, ya que no se trata del cuidado individual de la relacin madrehijo de cada nio que nace, sino de institucionalizar esta atencin a travs del contacto y colaboracin de ambos especialistas. Considero queseratillainclusindelpsicoanalistaopsicosomatistatambin. LateoradelopsicosomticoqueSamiAlidesarrollaensuartculo"ImaginarayPatologa"noampliao extiendealgunosdelosconceptospsicoanalticos,sinovaras,yconstruyeunateorapsicosomticaque difiereenconcepcionesbsicasdetodoslostrabajosprevios. Losconceptosqueusaensentidodiferentequeelpsicoanlisisclsicosonlosdeimaginarayrepresin. Define lo imaginara como sinnimo de la proyeccin, representado por el sueo y sus equivalentes en la vigilia. Su funcin se despliega en una relacin cuya singularidad es que preexiste a los trminos que se encuentran ligados en ella. Con respecto al concepto de represin, amplia su campo. No habla de represindecontenidosinodefuncin,conlocualincluyelapatologadeloorgnico. Considera que el trastorno psicosomtico es la consecuencia de la represin lograda de la funcin del imaginario, parafraseando la definicin freudiana de los sntomas neurticos, que son el resultado del fracaso de la represin de una idea (contenido) prohibida. Digo esto como presentacin del tema, para despertarelinters.Aunqueadelantelfinalquedatodoelinterrogantedecmosellegaal.SamiAli lorespondeconingenioymantienependientelaintrigadurantetodoelcursodelalectura. Pollock, en "Especificidad combinatoria y series complementarias" se refiere a su investigacin en psicosomtica como parte de la "ciencia" psicoanaltica. Retrotrae los orgenes de sus ideas a los trabajos de Freud, porque considera que en ciencia hay que volver a las fuentes, por lo tanto una lnea de progreso debe seguirse regresivamente hasta la primera persona o escuela que se dedic al tema. Estudia a fondo los trabajos de Freud y encuentra huellas de las ideas psicosomticas en su obra. Esta investigacinesmuymeritoria,yaqueestamosacostumbradosarepetirqueFreudnuncaserefiriala psicosomtica. Pollock demuestra que en referencia al tema psicosomtico que l estudia, "la especificidadcombinatoria",estonoescierto. Los trabajos clnicos no exigen comentaras introductorios. Transmiten experiencias hospitalaras que hablan por s mismas y testimonian la utilidad del trabajo del psicosomatista en el campo mdico. Calatroni relata su actividad en una unidad de cuidados intensivos cardiovasculares y Chevnik escribe sobre su funcin como interconsultor mdicopsicolgico en contacto con los mdicos clnicos y sus pacientesinternados.Ambostrabajospertenecenalcampodeextensindelapsicosomticaysubrayan la importancia de la formacin de equipos con mdicos clnicos y psicoterapeutas. La cuestin central

deltrabajodeD'AlviayMaladesky,"Modelosdeabordajeenpsicosomtica",eslaterapia.Destacoque el problema de la eventual adaptacin de la terapia psicoanaltica al paciente psicosomtico aparece tambin en los trabajos de Pankow y Kutter. D'Alvia y Maladesky analizan el tema a fondo, desde el primercontactoconelpaciente. Luego de considerar las condiciones previas a la terapia se dedican a su tema central: los modelos interpretativos. Toman en cuenta tanto las dificultades del paciente para recibir las interpretaciones, comolasdelanalistaparaformularlaseilustranconejemplosclnicossusformulacionestericas. Concluyenrecomendandoalanalistaunlenguajedirecto,desdeunrol activo,con unabordajeacordea laestructurapsicosomticadelpaciente.Esdecir,afirmancategricamentelanecesidaddemodificarla tcnicapsicoanalticaenlaatencindepacientescontrastornospsicosomticos. Finalmente,comentarmipropiotrabajoquerelataunaexperienciaconniosalopcicosysusmadres, la cual proporcion datos importantes respecto a ambos participantes. Entre los nios se han podido separardosgruposdiferenciadosporposeeronoestructurapsicosomtica. Entre las madres se descubri una condicin psicosomatizante que no estaba relacionada con sus caractersticas psicolgicas personales sino con su pertenencia a una clase social en la que las sobreexigenciasdelafamilianumerosacondicionanunaatencinglobaldeloshijos.Laimposibilidadde poder dedicarse a cada nio por separado deriva en una privacin de cuidados que no est dada por la faltadeafecto,sinoporescasezdemedios. Mientras la clasificacin de los nios en dos grupos de psicopatologa diferente no proporciona datos nuevos, slo reconfirma otros hallazgos recientes, el haber detectado una clase de madre psicoso matizante a causa de condiciones sociales y no debido a una patologa materna, es un descubrimiento original.Elconocimientodelefectopatolgicodeestetipodeprivacinpuedecontribuiralasugerencia yprosecucindemedidaspreventivaseficaces,delosquecarecemos,quizporfaltadeargumentos. Quiero destacar adems otro aspecto de esta experiencia que no se refiere a los resultados obtenidos sino se refiere a la metodologa de la investigacin. Deseo enfatizar la importancia de la formacin de equiposprofesionales.Estetrabajonosehubiesepodidorealizarsinlavaliosayentusiastacolaboracin de las doctoras Sara Horowitz e Irene Intebi, coordinadoras del grupo de madres y de los nios res pectivamente, con quienes hemos discutido y confrontado todo lo que aconteci en los grupos teraputicos. Al darles las gracias por su empeo aprovecho la oportunidad de agradecerle al Jefe de Psicopatologa del Hospital Pedro de Elizalde, DI. Luis Barrera, el haber autorizado en su Servicio la realizacindeestatarea. Finalmente, quiero manifestar mi profunda gratitud a los colaboradores del libro, quienes con tanta generosidad me facilitaron sus trabajos para ser publicados. Su gesto de confianza y amistad me conmueveyesperoqueserdebidamenterespondidoporlasrepercusionesdellibro. MartaBkei