UNIVERSIDAD VERACRUZANA FACULTAD DE MEDICINA REGIN VERACRUZ

MATERIA: GERIATRA

Infeccin de las vas urinarias en el adulto mayor CATEDRTICO: Dr. ALFONSO FLORES SOBREVILLA

Alumno: ALAN OBETH HIPLITO SEGURA

VERACRUZ, VERACRUZ A 31 de octubre del 2013

ARTRITIS SPTICA

DEFINICIN

La artritis sptica es la invasin del espacio articular por microorganismos, que condiciona datos de inflamacin local y sistmica, el agente etiolgico ms frecuente a cualquier edad es Staphylococcus aureus, el tratamiento es mdico-quirrgico y se considera una urgencia por la presencia de secuelas graves.

ANTECEDENTES

La artritis sptica es una enfermedad de gran importancia en la prctica mdica ya que el diagnstico oportuno favorece un tratamiento eficaz, lo que disminuye las complicaciones, las secuelas y la cronicidad. Siempre debe ser considerada una urgencia mdico-quirrgica ante la sospecha diagnstica. Este problema puede presentarse como afeccin nica o mltiple, a cualquier edad y es ocasionada por diferentes microorganismos. La presentacin crnica habitualmente se debe a micobacterias y hongos filamentosos. La forma aguda generalmente se debe a bacterias, y en menor proporcin a virus. La artritis sptica es una reaccin inflamatoria local secundaria a la invasin de un microorganismo en la cavidad articular estril. Su evolucin natural lleva a la supuracin y a la destruccin del cartlago articular, la vascularizacin y el hueso adyacente. En la gran mayora de los casos la va de contaminacin es la hematgena a partir de un foco primario; menos frecuentemente se debe a prdida de continuidad e inoculacin directa; la infeccin por contigidad del hueso o de tejidos blandos es la ms rara. El 75% de los casos, a cualquier edad, se debe a cocos Gram positivos y de ellos Staphylococcus aureus es el ms importante. Despus los bacilos Gram negativos representan alrededor del 20% de los casos. Estos se presentan en personas con enfermedades crnicas como cncer, diabetes, cirrosis, etc. Neisseria gonorrhoeae es otro agente que debido a su resistencia a la penicilina, se encuentra ms frecuente como causa de artritis sptica en adultos sexualmente activos.

Mycobacterium tuberculosis es causa de artritis infecciosa y se debe considerar siempre como parte del diagnstico diferencial en pases endmicos de la enfermedad como el nuestro. En pases desarrollados se reporta una frecuencia del 1%.
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FACTORES DE RIESGO

En pacientes con catteres intravasculares y con factores de riesgo y bacteriemia se debe vigilar la presencia de artritis sptica.

En pacientes sometidos a ciruga de rodilla se debe buscar de forma intencionada datos de infeccin articular.

En pacientes con enfermedades crnicas que condicionen inmunodeficiencia como neoplasias, lupus eritematoso sistmico, alteraciones hepticas y en usuarios de drogas intravenosas, se debe vigilar la presencia de datos clnicos relacionados con artritis sptica.

La infeccin en enfermedad de Charcot es poco frecuente; sin embargo se sospecha de proceso infeccioso articular cuando el paciente presente fiebre, un cuadro doloroso no habitual, sin evidencia de otro sitio infeccioso.

Los pacientes con Hepatitis C, Hipotiroidismo, Cirrosis y EPOC deben ser sometidos a una evaluacin clnica dirigida, ante la sospecha de artritis sptica en extremidades superiores.

ETIOLOGA

El manejo antimicrobiano inicial del paciente con artritis sptica debe considerar la etiologa ms frecuente como es Staphylococcus aureus seguido de bacilos Gram negativos. Cuando hay sintomatologa agregada que sugiera infeccin por Neisseria meningitidis, o Neisseria gonorrhoeae, se debe dirigir el tratamiento. Por otra parte en grupos de riesgo la participacin de Haemophilus influenzae y de Streptococcus pneumoniae debe descartarse desde el inicio con el cuadro clnico, as como de anaerobios cuando hay historia de trauma reciente.

DIAGNOSTICO

Clnico:

Paciente con fiebre, incapacidad para el movimiento, dolor, cambios de temperatura, aumento de volumen, en una o varias articulaciones se deben realizar estudios diagnsticos complementarios ante la sospecha de artritis sptica.

Para el diagnstico de artritis sptica en neonatos y lactantes se recomienda la bsqueda intencionada de irritabilidad, fiebre, posicin antilgica y la limitacin del movimiento.

En los neonatos y lactantes el clnico debe estar alerta ante cualquier dato leve de inflamacin, limitacin de movimiento articular fiebre moderada o ausente.

En los nios con riesgo de artritis sptica se recomienda la bsqueda intencionada de datos de inflamacin articular principalmente en cadera, rodilla, codo y hombro.

Laboratorio:

En el paciente con sospecha de artritis sptica se debe realizar:

Biometra hemtica completa

Velocidad de sedimentacin globular

Protena C reactiva

Puncin articular para:

Citolgico y bioqumica

Tincin de Gram Cultivo

La muestra de lquido sinovial obtenida por puncin debe incluir tres tubos:

1. De 5 a 10 mL en tubo estril para los cultivos y la tincin de Gram.

2. Hasta 5 mL en tubo con anticoagulante (heparina o EDTA) para citolgico y bioqumica.

3. Hasta 1 mL en un tubo seco para observar coagulacin. (el lquido sinovial normal no coagula).

El citolgico debe incluir como mnimo conteo de clulas y diferencial. La bioqumica debe incluir determinacin de glucosa, protenas y lactato.

Se recomienda toma de biopsia del tejido sinovial para cultivo en caso de que los resultados del lquido sinovial sean negativos para infeccin, y se sigue sospechando la artritis sptica. En pacientes con sospecha de artritis sptica se sugiere la toma de por lo menos dos hemocultivos. En pacientes con sospecha de artritis sptica las radiografas de la articulacin afectada pueden mostrar alteraciones sugerentes de problema infeccioso. Una imagen radiogrfica normal no excluye la presencia de artritis sptica, sobre todo en etapas tempranas.

El ultrasonido es un estudio muy sensible para el diagnstico de artritis sptica en etapas tempranas, por lo que debe ser usado cuando las radiografas son normales.
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Cuando el diagnstico es difcil por presentacin temprana, articulacin de difcil acceso o en pacientes obesos la TAC, la RMN o el Gamagrama, son muy tiles. Sin embargo NO deben realizarse rutinariamente.

TRATAMIENTO

En pacientes con sospecha de artritis sptica o diagnstico confirmado, se recomienda el drenaje del material purulento e inicio inmediato del tratamiento antibitico.

En los pacientes previamente sanos con sospecha o diagnstico confirmado de artritis sptica sin factores de riesgo se recomienda iniciar el tratamiento con:

Dicloxacilina:

Adultos y nios > 40kg: 1-2 g IV cada 6 h. ms:

Amikacina:

Adultos y nios > 40kg: 1gr cada 24 h El tratamiento debe administrarse de forma intravenosa por 14 das y prolongarse por una a 2 semanas ms por va oral con:

Dicloxacilina:

Adultos: 500mg VO cada 6hrs

En caso de alergia a Penicilinas slo se sustituye la Dicloxacilina por: Clindamicina:

Adultos: De 150 a 300 mg c/6 a .8 h En los pacientes con alto riesgo de infeccin por Gram negativos se recomienda: Cefuroxima:

Adultos: 750mg a 1500 mg IV cada 8 a 12 h. Amikacina:

Adulto: 1g IV cada 24 h. Por 10 a 14 das y despus una a dos semanas con cefuroxima oral: Adultos: 250 a 500 mg cada 12 h. En los pacientes alrgicos a la penicilina se recomienda sustituir la cefuroxima con clindamicina.

Pacientes con antecedente de hospitalizacin previa, ulceras, catteres, hemodilisis, diabetes y uso de drogas intravenosas se debe utilizar:

Vancomicina:

Adultos: 500 mg IV cada 6 h. Ms

Cefotaxima:

Adultos 1g IV cada 8 horas.

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El tratamiento se contina por 10 a 14 das posterior al drenaje quirrgico. Y una a dos semanas ms con tratamiento oral a base de:

Adultos: Rifampicina 300 mg VO cada 12 h ms Trimetoprim con Sulfametoxazol 160/800mg VO cada 12 h.

En los pacientes con artritis sptica se recomienda hacer los ajustes de tratamiento antibitico de acuerdo a resultados de la tincin de Gram, cultivo y evolucin clnica. En pacientes con artritis sptica con sospecha de gonococo o meningococo el tratamiento es con

Ceftriaxona por 7 das IM o IV a las siguientes dosis.

Adultos: 1gr al da IM o IV.

Dosis mxima 1gr al da.

1. En todos los casos se debe realizar una artrotoma, artroscopia, artroscopia ms desbridacin o aspiracin y lavado por puncin, con buenos resultados.

2. En los casos de artritis sptica del hombro y otras articulaciones se recomienda el tratamiento antimicrobiano aunado al lavado artroscpico articular ya que el resultado postoperatorio funcional y esttico es satisfactorio.

3. Se recomienda, como tratamiento quirrgico resolutivo de un proceso de artritis sptica de cadera y de otras articulaciones como rodilla, codo y hombro, los procedimientos artroscpicos ya que disminuyen la estancia hospitalaria prolongada, el dolor y las heridas y cicatrices largas.

4. La eliminacin del material purulento y detritus articulares es esencial para el tratamiento de la artritis sptica. Se recomienda el procedimiento quirrgico que evace el exudado sin esperar los resultados de laboratorio en caso de haber efectuado puncin articular previa.

5. Cuando la artritis sptica es multifocal se debe realizar procedimiento de drenaje abierto.

6. Los mejores resultados se obtienen cuando el procedimiento quirrgico se realiza en forma temprana sin esperar una larga evolucin y en ausencia de procedimiento infeccioso activo.

7. El realizar un diagnstico preciso y oportuno as como drenaje articular y terapia antimicrobiana especfica; no slo cura el evento articular sino que previene la diseminacin del proceso infeccioso.

RESUMEN DE HISTORIA CLNICA

Nombre: Josefina Cazares Fernndez Nmero de cama: 112

Sexo: F

Edad: 78 aos

Se trata de paciente femenino de 78 aos de esas la cual ingreso por el servicio de traumatologa por PREETA reincidencia de infeccin de articulacin inferior rodilla derecha por probable artritis sptica. Ingreso para procedimiento quirrgico en el cual presenta edema calor rubor de rea e induracin de rea afectada con deformidad y perdida de movimiento

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Padre fallecido en accidente, madre present hemorragia crvico uterina. Refiere que uno de sus hermanos padece cncer pulmonar asociado a tabaquismo.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

Paciente con antecedente de primaria terminada, soltera, religin catlica, refiere contar con todos los servicios de urbanizacin, agua, luz, casa de material, refiere en juventud preparacin de alimentos con estufa de lea, hasta los 20 aos, hacinamiento negativo, zoonosis negadas, toxicomanas negadas, tabaquismo y alcoholismo negados, alimentacin buena en calidad y cantidad, nivel socioeconmico medio.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

No refiere alergia a medicamentos, Qx Artroplastia de rodilla en enero de este ao, menciona que le realizaron una cesrea, no refiere datos ms relevantes. Diabtica desde hace 20 aos tratada con insulina, Hipertensin positiva; presenta datos pero refiere consumo de
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antihipertensivos no recuerda medicamentos y dosis. Presenta fractura en mueca derecha antigua.

ANTECEDENTES GINECOBSTETRICOS

Gesta: 2

Parto: 1

Cesrea: 1 (por desproporcin cfalo plvica) IVSA: 16 AOS Menopausia: 50 aos

MENARCA: 12 aos.

EXPLORACIN FSICA:

FC: 80X

FR:18X

TEMP: 36c

SO2: 96%

DEX: 204mg/dl

Neurolgicamente integra consiente en las 3 esferas neurolgicas, (cooperadora, anmicamente deprimida).

CABEZA: Normocefalo, adecuada implantacin de cabello, cavidad oral con mucosas hidratadas, ojos simtricos, pupilas isomtricas, narinas permeables CUELLO: Cilndrico sin adenomegalias palpables o patolgicos, sin pltora yugular TRAX: Simtrico, ruidos cardiacos rtmicos y sin agregados, campos pulmonares ventilados con buena entrada y salida de aire. ABDOMEN: Blando depresible peristalsis presente sin megalas palpables, no doloroso a la palpacin profunda. EXTREMIDADES: Presenta edema articular y deformidad de rodilla izquierda y perdida de movimiento, datos de edema calor, rubor y dolor del rea, rodilla derecha sin patolgicos, tobillos sin edema, miembros superiores presenta artrosis en mueca por fractura.

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TRATAMIENTO

Canalizar con solucin fisiolgica 500cc. P 24hrs ms 100mg de tramadol Dolac 30mg IV c/12h. Omeprazol 40mg IV c/24h. Clexane 40mg Continuar con manejo de insulina, metformina y losartn.

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BIBLIOGRAFA: Ramos Niembro F. Lom Orta H. Artritis Infecciosas. Reumatologa Diagnstico y tratamiento. Editorial Manual Moderno. Mxico 2008. Pgs. 343-352

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