Colgajos perforantes

JUAN CAMILO NOREA ATEHORTUA MD.*, DIANA MARCELA CADENA BUITRAGO MD.** Bogot, D.C., Colombia

Palabras claves: colgajos perforantes, fascia muscular, arterias septocutneas, arterias musculocutneas, plejo
fasciocutneo

Resumen: Los colgajos perforantes representan una nueva alternativa en la escala reconstructiva, ya que ofrecen al
paciente la cobertura requerida, junto con una disminucin importante en la morbilidad de la zona donante, debido a la preservacin de la funcin muscular. El cirujano plstico debe conocer esta herramienta y sus indicaciones especificas principalmente en la ciruga del contorno, as como identificar las limitaciones que presenta desde el punto de vista t cnico, pues requiere entrenamiento y recursos especiales para su realizacin.

Abstract: !erforated flaps represents a ne" alternative in reconstruction levels, since they offer the patient a required
lining, together "ith an important decrease morbidity in the donor area, due to muscular function preservation. #he plastic surgeon should be a"are of this tool and its specific indications, mainly in contour surgery, as "ell as be able to identify the limitations it presents from the technical point of vie", because he requires training and special means for its completion.

Introduccin
$urante los %ltimos a&os ha surgido un inter s especial por disminuir la morbilidad de la zona donante de los colgajos, esto sumado a los avances en las descripciones anatmicas de la vascularizacin de la piel y la fascia, ha hecho posible el desarrollo de los colgajos perforantes. 'ue as como (a)ajima *+, propuso una nueva clasificacin de los colgajos adipofasciales en seis categoras seg%n el trayecto que sigue el vaso que nutre el colgajo. #ipo -. una arteria cutnea directa que sigue un trayecto paralelo a la piel donde forma el plejo fasciocutneo. Las arterias de este tipo se encuentran bien desarrolladas alrededor de las articulaciones. #ipo /. son las arterias que atraviesan un tabique intermuscular y posteriormente alcanzan la piel0 se localizan en las e1tremidades. El #ipo 2 lo constituyen aquellas arterias cutneas directas rama de una arteria muscular de la cual se desprenden antes de que esta penetre el m%sculo. Las arterias #ipo $, se originan dentro del m%sculo a partir de una arteria muscular directa y lo atraviesan para llegar a la piel. 3on los colgajos basados en estas arterias, los que 4ei *5,, define como verdaderos colgajos perforantes. Las arterias tipo E o perforantes septocutneas, se originan de una arteria segmentaria y atraviesan verticalmente la fascia para llegar a la piel. 3e encuentran distribuidas a lo largo de las e1tremidades. Las #ipo ' son tambi n perforantes musculocu6tneas, pero que se han ramificado en el interior del m%sculo a partir de una arteria muscular.

!or consenso *5,, se defini como colgajo perforante aquel que est basado en una arteria #ipo $ o #ipo ' de (a)ajima, limitndose a incluir en el colgajo la porcin de tejido necesaria, sin sacrificar un m%sculo o un paquete vasculonervioso completo. 3in embargo, esta definicin dejaba por fuera otros colgajos que anatmicamente cumplan principios similares y t cnicamente e1igan caractersticas parecidas, como eran los colgajos basados en arterias que %nicamente atravesaban la fascia sin penetrar el m%sculo *7,.
Figura 1 Ilustracin de un vaso sangu!neo "ue perfora un m#sculo $ luego la fascia para llegar a la piel

8euniendo estos dos conceptos los colgajos perforantes son los que se basan en arterias que atraviesan la fascia y9o el m%sculo como va para alcanzar la piel, disminuyendo con esto la morbilidad de la zona donante *Figura 1,. - continuacin se revisarn los aspectos ms importantes de algunos de los colgajos perforantes ms empleados.

Figura 2 %ra$ecto de la arteria epigstrica inferior profunda $ dise&o de la isla de piel del colgajo

Colgajo perforante de arteria epigstrica inferior profunda

-natoma
Este colgajo esta basado en las ramas perforantes de la arteria epigstrica inferior profunda que atraviesan el m%sculo recto abdominal. Esta arteria es rama de la arteria iliaca e1terna. $espu s de su origen se dirige hacia el ombligo y penetra el m%sculo recto abdominal en el borde lateral. 3e divide en dos ramas, una lateral y otra medial0 las dos tienen apro1imadamente el mismo calibre, aunque en algunos individuos la lateral tiene mayor dimetro y es esta rama la que realiza las anastomosis con el sistema de la arteria epigstrica superior. La rama medial, se adelgaza al nivel del ombligo, y no se ha logrado establecer la continuidad de esta con el sistema de la arteria epigstrica superior *:,. !or esta razn no se recomienda basar el colgajo en las perforantes del tercio pro1imal del m%sculo, ya que estas pueden ser ramas del sistema superior *:,. En promedio, los estudios anatmicos han mostrado ;.< perforantes ubicadas en su mayora en el tercio medio y lateral a la lnea media del m%sculo recto abdominal, todas provienen de la rama lateral de la epigstrica inferior profunda *Figura 2, *:,.

=ndicaciones
-. 8econstruccin mamaria. este colgajo surge como parte de la evolucin en la reconstruccin mamaria, a partir de la necesidad de disminuir la morbilidad de la zona donante que se produce con la utilizacin del m%sculo recto abdominal. En este colgajo se utiliza %nicamente la piel y el tejido celular subcutneo dejando ntegra la funcin muscular de la pared abdominal.

/. 8econstruccin craneofacial. en pacientes con defectos de contorno craneofacial se presenta el colgajo perforante de arteria epigstrica inferior profunda como una e1celente opcin no solo por el espesor del colgajo, sino por la menor morbilidad de la zona donante *<,.

>entajas
El dise&o oblicuo de la isla de piel permite el cierre primario del defecto en la zona donante, evitando otros procedimientos. La preservacin del m%sculo recto abdominal y, por consiguiente, la integridad anatmica y funcional de la pared abdominal constituyen las ventajas ms importantes de este colgajo *;,.

$esventajas
En la evaluacin posterior de este tipo de colgajo se ha encontrado que durante la diseccin intramuscular se produce lesin de los nervios intercostales, constituyendo esto una desventaja de la t cnica *?,. En algunos casos es difcil realizar el adelgazamiento del colgajo en el primer tiempo quir%rgico *Figura ',, y es necesario someter al paciente a otros procedimientos para alcanzar el resultado deseado. -dems, la cicatriz en la regin inguinal constituye en nuestros das una limitacin de la t cnica especialmente cuando se utilice en mujeres jvenes ya que esta regin queda e1puesta con frecuencia *<, ;,.

Figura ' Ilustracin del procedimiento durante el cual se reseca la capa adiposa) con el fin de disminuir el espesor del colgajo

@tra desventaja es la prolongacin del tiempo quir%rgico del procedimiento ya que se requiere diseccin intramuscular hasta encontrar la arteria epigstrica inferior profunda.

Colgajo perforante de arterias paraumbilicales

Las arterias paraumbilicales atraviesan el m%sculo recto abdominal para llegar a la piel. 3e ha utilizado este colgajo como colgajo cutneo o como colgajo adiposo para reconstruir defectos en los que se requiere volumen *Figura (,.

Figura ( Colgajo basado en arterias perforantes paraumbilicales) el cual puede ser cutneo o adiposo

Figura * Reseccin de la capa adiposa profunda para lograr espesor adecuado del colgajo $ la seccin del ped!culo al nivel de las capas mas superficiales del m#sculo

El colgajo cutneo se puede lipectomizar en el primer tiempo quir%rgico, haci ndolo una opcin ideal para reconstruccin de defectos del contorno *Figura *,. Este colgajo se ha empleado en reconstrucciones mamarias, craneofaciales, de miembro inferior, de pared abdominal y en la cobertura de los defectos del escroto *?, A, B,.

=ndicaciones
La preservacin de la funcin de la pared abdominal y de los m%sculos intercostales hace que este sea un procedimiento de eleccin en las mujeres jvenes con e1pectativas de embarazo y en ni&os que no han completado el crecimiento esquel tico para evitar los disbalances osteomusculares dados por la ausencia del m%sculo recto abdominal *?,.

>entajas
!uesto que este colgajo no requiere diseccin intramuscular del pedculo, no se presenta lesin de los nervios intercostales, adems se disminuye el tiempo quir%rgico ya que la seccin de las arterias paraumbilicales se realiza en las capas ms superficiales de la fascia. El grosor del colgajo puede modificarse desde el primer tiempo quir%rgico, haciendo innecesarios otros procedimientos secundarios.

$esventajas
El calibre de estos vasos vara entre C,< y +mm de dimetro y por esto la diseccin la debe realizar un cirujano con entrenamiento especial en supramicrociruga y con instrumental adecuado. 3in embargo, en nuestro medio estos recursos pueden ser limitados, de modo que esto constituye una desventaja del procedimiento *A,.

Colgajos perforantes

Figura + Anatom!a de la arteria perforante del m#sculo gl#teo superior

Colgajo perforante de arteria gl#tea superior

Las arterias perforantes atraviesan el m%sculo gl%teo mayor para alcanzar la piel y provienen de la arteria gl%tea superior, rama de la arteria iliaca interna. Las perforantes musculocutneas se localizan principalmente en la regin superolateral del m%sculo y solo se deben incluir las que se encuentran por encima del m%sculo piriforme, es decir las que se encuentran pro1imales a una lnea trazada entre el trocnter mayor y el punto medio entre el ccci1 y la espina iliaca posterosuperior *Figura +, *+C,.

=ndicaciones
-. 8econstruccin de defectos de la regin sacra. !ara la reconstruccin de estos defectos e1isten dos posibilidades. La primera es basar el colgajo en perforantes parasacras, cuya desventaja es la pro1imidad con la zona del defecto ya que en algunos casos la piel perilesional puede estar comprometida y por consiguiente no ser adecuada para reconstruir el defecto. La otra opcin es basar el colgajo en la perforantes musculares que se ubican en la unin del tercio medio con el tercio e1terno de la lnea trazada entre el trocnter mayor y la espina iliaca posterosuperior *'igura ;,. 2uando se decide realizar este colgajo, es importante tener en cuenta que se debe basar en la perforante ms lateral para as tener un pedculo ms largo que le d mayor rotacin al colgajo *Figuras , $ -, *+C,.

Figura , Representacin es"uemtica de la elevacin Figura - Representacin es"uemtica del cierre de la del colgajo perforante gl#teo superior para cobertura de .ona donante $ la cobertura del defecto con el colgajo ulceras sacras gl#teo ma$or

/. 8econstruccin mamaria. 3abiendo que los colgajos empleados con mayor frecuencia para este tipo de reconstruccin son los de la regin del abdomen, en algunos casos la presencia de cicatrices antiguas imposibilita su uso y en estos casos, la regin gl%tea surge como una alternativa0 adems, esta regin presenta como valor agregado el hecho de que los tejidos son semejantes a los de la regin mamaria. 3e debe realizar la anastomosis de la arteria perforante a la arteria mamaria interna o a la toracodorsal y en ocasiones es necesario retirar el cuarto cartlago costal para e1poner la arteria mamaria interna *++,.

>entajas
La principal ventaja de este colgajo es que se preserva la funcin del m%sculo gl%teo mayor, lo cual es un factor determinante para los pacientes deambu6lantes. En pacientes discapacitados, aunque no es imperativa la funcin muscular, es %til este colgajo porque preserva otras opciones quir%rgicas para futuras recidivas. 3i durante la diseccin se busca la perforante ms lateral, puede obtenerse un pedculo largo que permite un adecuado arco de rotacin para dar cobertura a los defectos localizados incluso en las porciones ms distantes de esta regin. En la mayor parte de los casos, se logra el cierre primario del defecto de la zona donante, lo que evita otros procedimientos y se logra as un resultado est tico ms adecuado *Figura -, *+C, ++, +5,.

$esventajas
La mayor desventaja es que la diseccin del pedculo a trav s del m%sculo gl%teo mayor es dispendiosa y e1igente desde el punto de vista t cnico *+5,.

Colgajo perforante anterolateral del muslo

Este es un colgajo basado en las arterias que perforan a trav s del m%sculo vasto lateral. Este colgajo se localiza en el territorio cuyo lmite pro1imal es una lnea horizontal que pasa por el trocnter mayor, el lmite distal es una lnea paralela a la anterior que pasa por encima de la rtula, el lmite medial corresponde a la lnea media del muslo y el lmite lateral se encuentra sobre el tabique intermuscular *+7,. Las arterias

perforantes pueden originarse en la rama descendente, en la rama transversal de la arteria circunfleja femoral lateral o en la arteria femoral profunda *+;,.

=ndicaciones
-. 8econstruccin de pared abdominal. este colgajo es %til en la reconstruccin de toda la pared abdominal e incluso alcanza para dar cobertura a defectos localizados hasta ocho cm por encima del ombligo. Las anastomosis se pueden realizar a los vasos intraperitoneales y en este caso se prefieren las arterias gastroepiploicas o a los e1traperitoneales, como la arteria epigstrica inferior superficial. 2uando los defectos son de espesor total, se recomienda el uso de malla, ya que el colgajo no incluye el tracto iliotibial, que sera el componente capaz de dar estabilidad a la pared abdominal *+7,. /. 8econstruccin de cara y cuello. el colgajo perforante anterolateral de muslo es un colgajo delgado, %til para reconstruir defectos de contorno facial por su espesor, adems por su e1tensin permite dar cobertura e1terna e intraoral con un solo colgajo, en estos casos se recomienda disecar un pedculo para cada superficie que se va a cubrir *+:,. 2. 8econstruccin de e1tremidades.

>entajas
Es un colgajo de grandes dimensiones, incluso si los requerimientos de cobertura son mayores que la zona donante, se puede combinar con otros colgajos vecinos como el tensor de la fascia lata *#'L,. @tra ventaja es que al incluir el nervio femorocutneo lateral funciona como un colgajo sensitivo en el lecho receptor. El pedculo es largo, permitiendo as un rango de rotacin amplio que logra dar cobertura a defectos en sitios distantes de la zona donante. 3i por el contrario lo que se requiere es un pedculo de mayor calibre, este se puede obtener seccionndolo en un punto ms cercano al colgajo. Es importante establecer cual es la prioridad, si se requiere mayor dimetro o mayor longitud *+7,+:,+<,+;,.

$esventajas
La desventaja ms importante de este colgajo esta dada por la variabilidad anatmica del pedculo, puede tener tres orgenes diferentes como se mencion anteriormente, adems, en el 7CD de los casos las perforantes son septocutneas y en el ?CD restante son musculocutneos *+7, +:,. La zona donante requiere injertos de piel parcial cuando los colgajos miden mas de A cm de dimetro, dejando un resultado est tico poco aceptable *+;,. 3i el colgajo est localizado en una zona pilosa, esto constituye una desventaja en la reconstruccin de sitios distantes no pilosos como cara, cuello y pared abdominal *+7, +:,.

Colgajo perforante de tensor de la fascia lata

Las perforantes de este colgajo atraviesan el m%sculo tensor de la fascia lata y provienen de la rama intermedia o de la rama ascendente de la arteria circunfleja femoral lateral *Figura /,. El pedculo se localiza entre <6+C cm. por debajo de la espina iliaca anterosuperior *+?,.

Figura / Anatom!a del colgajo perforante de tensor de la fascia lata

=ndicaciones
-. 8econstruccin de miembro inferior. %til en defectos de miembro inferior y especialmente en aquellos que comprometen el tendn de -quiles,0 entonces, se puede incluir la fascia para reestablecer la continuidad del tendn *+A,. /. 8econstruccin de miembro superior *+?,.

>entajas
Este colgajo no produce inestabilidad de la rodilla, ya que preserva todos los m%sculos que la garantizan y puede ser sensitivo si se incluye el nervio femorocutneo lateral. $e otra parte, la zona donante se cierra primariamente en la mayora de los casos, adems es una zona, en general, no e1puesta, que se puede cubrir con la ropa fcilmente y se puede combinar con colgajos vecinos para aumentar su tama&o en caso de requerirlo. (o se presenta compromiso del m%sculo #'L despu s de llevar el pedculo con el colgajo, ya que queda irrigado por los vasos que acompa&an al nervio gl%teo mayor que le da la inervacin *+A,.

$esventajas
La desventaja ms importante es la corta longitud del pedculo, lo que limita la rotacin del colgajo *+?,.

Colgajo perforante del dorsal anc0o

Las perforantes de este colgajo atraviesan el m%sculo dorsal ancho, son ramas de la arteria toracodorsal. En estudios anatmicos previos se determin que la perforante de mayor calibre en la cual se basa el colgajo entra al m%sculo a 5 cm de su borde e1terno y a A cm por debajo de la a1ila y lo cruza siguiendo un trayecto oblicuo *5C,.

=ndicaciones
En la regin del dorso, la capa adiposa superficial es delgada y regular y la profunda es gruesa e irregular. Esta %ltima es la que se retira para adelgazar el colgajo, haciendo que el espesor sea el ideal para reconstruccin de defectos de contorno, por esto esta indicado en la cobertura de cara, cuello, reconstruccin de miembro inferior, reconstruccin de miembro superior y de a1ila *+B, 5C,.

>entajas
El colgajo preserva la funcin del m%sculo dorsal ancho0 si se realiza una diseccin intramuscular de la perforante, se puede tener un pedculo suficientemente largo incluyendo el vaso fuente. Este colgajo tiene grandes dimensiones, permitiendo la cobertura de defectos e1tensos. En la mayora de los casos se puede realizar cierre primario de la zona donante incluso cuando se toman colgajos de grandes dimensiones *5C 1 +C cm,.

$esventajas

-lgunas pacientes han manifestado inconformidad con el resultado en el postoperatorio por desviacin del seno. El trayecto oblicuo de la perforante presenta una dificultad t cnica para el cirujano, ya que su localizacin no es constante y la diseccin intramuscular es dispendiosa *5C,.

1ocali.acin de las perforantes

>isualizacin directa
Esta t cnica tiene como ventaja el bajo costo, ya que no requiere ninguna tecnologa adicional para su aplicacin y se realiza como parte del mismo acto quir%rgico0 sin embargo, cuando se tracciona el colgajo para visualizar el pedculo se puede causar espasmo vascular, y adems se puede limitar la b%squeda de la perforante a la zona en la que dise& la isla de piel *55,.

$oppler intraoperatorio
2on esta t cnica inicialmente se identifican las perforantes y seg%n los hallazgos se dise&a el colgajo. 3e puede utilizar ecodoppler o doppler color, el ecodoppler es ms sensible al flujo y menos sensible a la angulacin, de manera que permite seguir por trayectos ms largos el pedculo. 3in embargo, dicha sensibilidad hace que se obtengan muchos falsos positivos y que se marquen perforantes de calibres muy peque&os, las cuales no se puedan aportar el flujo suficiente para mantener viable un colgajo. Esta prueba tiene un valor predictivo alto0 cuando la realizacin del e1amen es difcil, se puede pensar que la ciruga ser dispendiosa y con un tiempo quir%rgico prolongado. 2on base en los hallazgos del doppler se cre una clasificacin de los colgajos seg%n la localizacin de la perforante con respecto a la fascia. =. -traviesan directamente la fascia. ==. $espu s de atravesar la fascia tiene un recorrido epifascial. ===.-ntes de atravesar la fascia tienen un recorrido subfascial. La diseccin de las perforantes tipo = es ms sencilla que la de las perforantes tipo == y === *5+,.

-ngiografa transoperatoria
3e realiza cuando se requieren colgajos de espesor muy delgado con el fin de marcar todo el trayecto de la perforante, para lipectomizar completamente el colgajo, sin riesgo de lesionar el pedculo.

#ermografa
3e realiza en el preoperatorio por medio del enfriamiento del abdomen con agua helada, posteriormente se hace evidente la perforante de mayor calibre, manteniendo esta situacin hasta por treinta minutos.*:,

Complicaciones
En una serie de colgajos perforantes de la arteria epigstrica inferior profunda, para la reconstruccin mamaria en pacientes en postoperatorio de ciruga oncolgica, las complicaciones que se presentaron con mayor frecuencia fueron necrosis grasa y p rdida parcial del colgajo, con una frecuencia de ;5,<D y 7?,<D respectivamente. -hora bien, la definicin de necrosis grasa es la aparicin de una zona indurada de + cm de dimetro en el postoperatorio, despu s de descartar recidiva tumoral y p rdida parcial del colgajo como necrosis de la piel asociada a necrosis grasa. #eniendo en cuenta la alta incidencia de complicaciones los autores del estudio decidieron establecer criterios de inclusin con lo que lograron disminuir estas tasas. Estos criterios fueron. +. vasos de tama&o adecuado, arteria de pulso palpable y vena de calibre mayor a + cm, y 5. que el defecto del paciente no fuera superior al ?CD de la piel del colgajo #8-E.Las pacientes que no cumplan estos criterios deban someterse a colgajo #8-E y no a colgajo perforante.

La conclusin de este estudio fue que el colgajo perforante de arteria Epigstrica =nferior es una e1celente alternativa para pacientes bien seleccionadas, ya que presenta menor sacrificio de la zona donante y menor dolor en el postoperatorio.*57,

Agradecimientos
- la doctora Eara 'rancisca Flvarez, docente de nuestro servicio, por el gran aporte acad mico y orientacin para escribir este documento.

G 2irujano plstico 6 'ello" en Eicrociruga Hcole de 2hirurgie, Iniversite !aris6(ord, 'rancia. Jefe del 3ervicio de 2iruga !lstica Kospital Iniversitario de La 3amaritana. $ocente de 2iruga !lstica, !rograma del Kospital Iniversitario de La 3amaritana L Iniversidad Javeriana. GG 8esidente de == a&o 2iruga plstica. Kospital Iniversitario de La 3amaritana 6 Iniversidad Javeriana. /ogot, $.2., 2olombia.

JUAN CAMILO NOREA MD. e mail ! "#$o%e$a&'otmail.#om A(. ) * ++, -. /,.01, Bogot. D.C. Colombia.

2ibliograf!a
+. (a)ajima K., 'ujino #., -dachi 3h., - (e" 2oncept of >ascular 3uply to the 3)in and 2lasification of 3)in 'laps -ccording to #heir >ascularization0 -nn !last 3urg, +BA;0 +;. +6+?. 5. 4ei '., Jain >., et al. 2onfusion -mong !erforator 'laps. 4hat is a #rue !erforator 'lapM0 !last and 8econst 3urg, 5CC+0+C?.A?:6A?;. 7. Niunta 8., Neis"eid -., $efining !erfarator 'laps. 4hat is 8eally !erforatedM0 !last and 8econst 3urg, 5CC50 +:;C. :. =toh O.,-rai P., #he $eep =nferior Epigastric -rtery 'ree 3)in 'lap. -natomic 3tudy and 2linical -plication0 !last and 8econst 3urg +BB70B+.A<76A;:. <. Poshima =., =naga"a P., et al0 $eep =nferior Epigastric !erforator $ermal 'at or -diposal 'lap for 2orrection of 2raneofacial 2ontour $eformities0 !last and 8econst 3urg05CCC0+C;.+C6+<. ;. -)isu)i t., Karii P., Oamada -., E1tremely #hinned =nferior 8ectus -bdominis 'ree 'lap0 !last and 8econs 3urg +BB70B+.B7;6B:+. ?. Poshima =, et al, (e" Eicrosurgical /reast 8econstruction Ising 'ree !erforator -diposal 'laps, !last and 8econst 3urg0 5CCC0 +C;. ;+6;<. A. Poshima =., =naga"a P., et al, !araumbilical !erforator 'lap 4ithout $eep =nferio Epigastric >essels0 !last and 8econst 3urg0 +BBA0 +C5.+C<56+C<?. B. Pim P., (oh /., Pim $., et al, #hin !araumbilical !erforator /ased 2utaneous =sland 'lap for 3crotal 8esurfacing0 !last and 8econst 3urg0 5CC+0+CA.::?6:<+. +C. >erpaele -., /londeel p., et al, 3uperior Nluteal -rtery !erforator 'lap. -n -ditional #ool in the #reatment of the 3acral !ressure 3ores0 /ritish Jour !last 3urg0+BBB0<5.7A<67B+. ++. -llen 8., #ruc)er 2h., 3uperior Nluteal -rtery !erforator 'ree 'lap for /reast 8econstruction, !last and 8econst 3urg0 +BB<0B<.+5C?6+5+5. +5. Poshima =., Eoriguchi #., et al, #he Nluteal !erforator 3acral /ased 'lap for 8epair of 3acral !ressure 3ores0 !last and 8econst 3urg0 +BB70B+.;?A6;A7. +7. Pimata O., Ishiyama P., et al, -nterolateral #high 'lap for -bdominal 4all 8econstruction, !last and 8econs 3urg0 +BBB0+C7.++B+6++B?. +:. 3hieh 3., 2hiu 3., et al, 'ree -nterolateral #high 'lap 'or 8econstruction of Kead and (ec) $efects 'ollo"ing 2ancaer -blation, !last and 8econst 3urg0 5CCC0+C<.57:B657<?. +<. Puo O., Jeng 3., et al, 'ree -nterolateral #high 'lap for E1tremity 8econstruction. 2linical E1perience and 'unctional -ssessment of $onor 3ite, !last and 8econst 3urg0 5CC+0+C?.+?;;6+??+. +;. Kalloc) N., Kave 4e 'ound -n =deal 3oft #issue 'lapM -n E1perience 4ith ;?5 -nterolateral #high 'laps /y 'u6chan 4ei et al, !last and 8econst 3urg0 5CC50 +CB.555?6557C. +?. Poshima =., Irushibara P, Eoriguchi #., 'ree #ensor asciae Latae !erforator 'lap 'or #he 8econstruction of $efects in the E1tremities, !last and 8econst 3urg0 5CC+0+C?.+?<B6+?;<. +A. $eiler 3., et al, #ensor 'asciae Latae !erforator 'lap for 8econstruction of 2omposite -chilles #endon $efects "ith 3)in and >ascularized 'ascia, !last and 8econst 3urg0 5CCC0+C;.7:567:B. +B. Pim $., Jeong e., Pim P., et al. #hinning of the #oracodorsal !erforator /ased 2utaneous for -1ilary /urn 3car 2ontracture, !last and 8econst 3urg0 5CC50+CB.+7?56+7??. 5C. Pim J., Poo /., Pim 3., #he #hin Latissimus $orsi !erforator /ased 'ree 'lap for 8esurfacing, !last and 8econst 3urg0 5CC+0+C?.7?:67A5. 5+. Niunta 8., Neis"eid -., 'eller -., #he >alue of !reoperative $oppler 3onography for !lanning 'ree

!erforator 'laps, !last and 8econst 3urg0 5CCC0+C<.57A+657A;. 55. /londeel !., Landuyt P., et al, $oppler 'lo"metry in the !lanning of !erforator 'lap, /ritish Jour !last 3urg, +BBA0<+.5C565CB. 57. Proll 3., 'at (ecrosis in 'ree #ransverse 8ectus -bdominis Eyocutaneuos and $eep =nferior Epigastric !erforator 'laps0 !last and 8econs 3urg0 5CCC0+C;.<?;6<A7