PROTOCOLO EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

201 2

NTURA SECCIONAL CARTAGENA ASTIBLANCO PEREZ DANILO MORALES BERT Semiologa psiqui !"i#a UNI$ERSIDAD SAN BUENA$E AL$IS ALZAMORA CAROL C

EL AMAUR%

EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

PROTOCOLO EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

CASTIBLANCO PREZ VCTOR DANILO MORALES BERTEL AMAURY JOSE ALVIS ALZAMORA CAROL TERESA

UNIVERSIDAD SAN BUENAVENTURA SECCIONAL CARTAGENA

SEMIOLOGA 15 NOVIEMBRE 2012

EXAMEN DEL ESTADO MENTAL

Cont n!"o

1. Concepto de Examen mental 2. reas de exploracin del Examen Mental 3. Protocolo de Evaluacin 4. Bibliogra !a

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EXAMEN MENTAL

Es una recoleccin de datos que evalan el estado mental del paciente, las manifestaciones comportamentales, afectivas y cognitivas como efectos y caractersticas del problema y como expresiones de la personalidad del paciente, los que adems deben constituirse en recursos teraputicos y preventivos. El examen mental esta orientado a detectar signos y sntomas en un determinado sujeto en un momento dado con el objetivo de dentificar el estado psquico del evaluado por medio de la evaluacin de las funciones mentales.

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AREAS DE EXPLORACI#N

!ara reali"ar el examen mental es necesario examinar y evaluar las categoras del examen caractersticos del estado mental, lo que permitir apreciar el comportamiento general de las funciones mentales. #as categoras o reas a evaluar son las siguientes$

!orte y actitud %tencin &rientacin 'onciencia %fectividad !ensamiento

(emoria )ue*o #enguaje )ensopercepci on +uicio

P$oto%o&o "

'(&)(%!*n

El siguiente protocolo de evaluacin tiene como fin guiar el proceso de exploracin de todas las caractersticas relacionadas con las funciones mentales a la ,ora de recoger informacin en el examen mental. 'ontiene de manera detallada los aspectos que deben ser evaluados cuando se tenga contacto con el paciente y que corresponde a cada funcin mental.

E+(, n , nt(&

No,-$ . G n $o. O%)/(%!*n. E"(".

PORTE Y ACTITUD

)e ,ace referencia al aspecto general del examinado teniendo en cuenta todos los detalles que estn relacionados con el aspecto fsico, como son la estructura corporal, arreglo y porte. -e igual manera se evala la conducta y actitudes generales del paciente ante los sntomas que ASPECTO 0ISICO V 1t!, nt( 2!3! n Co$/o$(& Po1t)$(1 M!$("( 4 +/$ 1!*n 5(%!(& OBSERVACIONES

ACTITUDES P$ o%)/(%!*n +% 1!'( P$ o%)/(%!*n (%o$" ( &( $ (&!"("

SI NO

OBSERVACIONES

In"!5 $ n%!(

COMPORTAMIENTO SI NO S ")%to$ T6,!"o A3$ 1!'o B)$&*n D 1%on5!("o A$$o3(nt Co&(-o$("o$

OBSERVACIONES

ATENCION

Es una funcin mediante la cual se seleccionan de la multiplicidad de estmulos, tanto internos como externos, aquellos que van a ser procesados para lograr una adecuada integracin mental.
E+/&o$(%!*n #a exploracin de la atencin se reali"ara desde el inicio del procedimiento del examen mental y durante el transcurso del mismo. )e debe tener en cuenta la manera en que el sujeto responde a las preguntas, ,acia donde esta enfocada la atencin y de que manera es mantenida.
Responde a la estimulacin visual por parte del entrevistador: Responde a estimulacin auditiva por parte del entrevistador:
Si Si No No

Orientacin:

Voluntaria

Involuntaria
Si No

Nula

Focalizacin en uno o varios objetos determinados

'ual
Si No

Concentracin en las tareas presentadas por el entrevistador: Tiempo de Concentracin: Minutos Se undos

Mantiene atencin e!cesiva en un solo estimulo no permitiendo responder a los dem"s: Atencin dispersa en m#ltiples est$mulos por cortos periodos de tiempo sin %ijarse en nin uno: Ausencia de atencin:

Ausencia e atencin:

1 0

Si

No

!ara un diagnostico mas objetivo y especifico es posible aplicar pruebas que evalen la atencin de manera particular. )on muc,as las pruebas que se pueden utili"ar pero a continuacin ,aremos una descripcin de cuatro por fcil aplicacin. Prueba de generacin de palabras Se le pide al e!aminado &ue di a palabras &ue empiecen con A' F ( S en un minuto) *romedio normal: +, palabras) -n una .oja de papel una lista de /0 a /1 n#meros di%erentes' se le pide al e!aminado &ue los una con una l$nea -l e!aminado deber" levantar la mano una vez escuc.e dos olpes realizados por el e!aminador) Se le dictan al e!aminado una lista de letras' este debe levantar la mano cada vez &ue escuc.e una letra espec$%ica la cual debe estar en el 213

Prueba de secuenciacin Prueba seal de estimulo Prueba de desempeo continuo

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ORIENTACI#N

.uncin que capacita al individuo para tener conocimiento de si mismo en funcin con el tiempo y el espacio.

E+/&o$(%!*n
AUTOSIQUICA (!rientacin en "ers!na# Si No

Conoce su nombre: Conoce su edad: Conoce las eneralidades de su .istoria de vida: Conoce las razones por las &ue lle o al lu ar de consulta: Conoce su ocupacin o pro%esin: Su personalidad es acorde con su .istoria de vida:

ALOPSIQUICA $O% Te&"!r!' Es"acia(#

Si

No

Sabe en &ue d$a 4 mes 4 a5o est": Conoce en &ue lu ar se encuentra en ese momento: Sabe &uienes son las personas &ue se encuentran a su alrededor: Sabe como lle o al lu ar de la consulta: Conoce donde &ueda su lu ar de residencia: Sabe en &ue ciudad 6 pa$s se encuentra:

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CONCIENCIA

.uncin mental mediante la cual se lleva a cabo la integracin de los aspectos sensitivos, sensoriales, intelectuales y afectivos, que posibilitan al individuo para el conocimiento de si mismo en las tres dimensiones del espacio y el tiempo.

E+/&o$(%!*n
En individuos normales la exploracin de esta rea se puede reali"ar solo mediante la observacin, pero, en los que tienen alguna deficiencia de esta funcin la exploracin se lleva a cabo mediante una serie de estmulos verbales, tctiles e incluso dolorosos. ) Se encuentra despierto 4 alerta Muestra si nos de sue5o: Responde a est$mulos e!ternos visuales: Responde a est$mulos e!ternos auditivos Responde a est$mulos e!ternos t"ctiles Tiene respuestas conductuales ante la estimulacin: Tiende a &uedarse dormido %"cilmente: Se siente como cuando esta a punto de &uedarse dormido constantemente: 7o ra ubicarse en tiempo ( lu ar: 7o ra mantener la concentracin: Tiene contacto con el entorno: /&

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A0ECTIVIDAD

)ensacin placentera o displacentero que acompa*a toda idea, originada en percepciones del mundo interno y del mundo externo, acompa*ada de un componente cognoscitivo congruente con esas percepciones.

E+/&o$(%!*n
En la evaluacin del afecto entra en juego la objetividad y la subjetividad del examinador, por esto la exploracin de esta rea es bastante compleja, el examinador terminara ,aciendo una inferencia del estado afectivo del paciente. En esta exploracin se tienen en cuenta los estmulos, las caractersticas del afecto, el componente somtico y las manifestaciones en el comportamiento.

"bservaciones
-mocin &ue e!presa en el momento: Situacin &ue desencadeno el estado de animo: Momento en el &ue se intensi%ica su estado de animo: *ensamientos asociados a su estado de animo: -!presiones %aciales: Ale r$a Tristeza :tros: 7as e!presiones concuerdan con el a%ecto: Si Conductas observables: Temor8 No 9esesperacin

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) -l a%ecto es adecuado con respecto a la estimulo desencadenante: 7as mani%estaciones a%ectivas coinciden con la vivencia del sujeto: 7as mani%estaciones a%ectivas coinciden con la situacin ambiental en la & se encuentra: 7a e!presin a%ectiva coincide con el contenido ideatorio Tiene cambios a%ectivos bruscos ( repetidos: -l sujeto se muestra temeroso o in.ibido: -l sujeto irrumpe en llanto de %orma s#bita: -l sujeto es incapaz de e!perimentar placer en situacin &ue normalmente producen placer: 7lanto persistente: -!a erado sentimiento de bienestar inadecuado a la situacin: Incremento de la actividad psicomotora: Sentimientos inusuales de autosu%iciencia Sentimientos desa radables de peli ro o amenaza a situaciones irreales: Sentimientos desa radables de peli ro o amenaza a situaciones reales: Sensacin de inde%ensin: Incapacidad para percibir la realidad de la situacin amenazante: Sentimientos de miedo' temor ( apre.ensin:

/&

Sentimientos de temor a morir o enlo&uecer:

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PENSAMIENTO

.uncin mental que permite la construccin, elaboracin y comunicacin de smbolos mediante los cuales se estructuran conceptos, creencias e ideologas.

E+/&o$(%!*n
#a evaluacin del pensamiento se reali"a desde el primer contacto que se tiene con el evaluado, el lenguaje verbal es la principal va para conocer el pensamiento, pero toda la conducta sirve para este propsito.
S! No

-!presa &ue .a sentido &ue otra persona &uiere incomodarlo' molestarlo o est"n en su contra: -!presa &ue tiene al #n poder' don o .abilidad especial: -!presa &ue siente &ue est" destinado a conse uir randes metas: *resenta %u a de ideas: Cambia de oracin sin terminar la anterior: 7entitud al responder las pre untas del evaluador: Interrupcin del discurso antes de terminar la idea 9iscurso impreciso: 9iscurso super%icial 9iscurso lleno de diva aciones' evasivas ( detalles sin importancia:

1 *

EXAMEN DEL ESTADO MENTAL 7o ra comunicar lo &ue desea:

:rden ( relacin entre las ideas &ue e!presa: 9iscurso entendible: Se presentan palabras sueltas: Constru(e oraciones: Repite de manera montona palabras Repite de manera montona %rases: -!presa &ue los dem"s est"n obernados por seres' %uerzas u objetos poderosos: -!presa estar bajo la in%luencia de seres' %uerzas u objetos poderosos: -!presa &ue sus pensamientos son escuc.ados por los dem"s Creencia de &ue es en a5ado: Se atribu(e patolo $as ine!istentes: -!presa tener menos .abilidades ( capacidades &ue las &ue en realidad posee: Ne ativismo sobre su %uturo: Se culpa de las di%icultades de los dem"s: *resenta ideas repentinas acompa5adas de temor: 7e da caracterizaciones a objetos inanimados

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MEMORIA

'apacidad de adquirir, retener y utili"ar secundariamente una experiencia ubicndola en el tiempo. 'omprende 0 etapas$ el ingreso, el registro y almacenamiento y la evocacin o recuerdo.

E+/&o$(%!*n
Si No

Recuerda su nombre: Recuerda &ue le sucedi .oras antes de la entrevista: Recuerda lo &ue sucedi minutos antes de la entrevista Recuerda &ue .izo durante el d$a: Recuerda el color de la ropa &ue lleva puesta: Recuerda las actividades &ue realiz el d$a anterior Reconoce e identi%ica los objetos a su alrededor: Reconoce e identi%ica las personas a su alrededor Recuerda lo & reproduce en la entrevista de manera inmediata: Recuerda los datos de su in%ancia: Recuerda los datos de su juventud:

1 5

EXAMEN DEL ESTADO Recuerda los datos de suMENTAL adultez

;asta &ue edad recuerda:

-voca in%ormacin presentada casi de inmediato: Tiene un incremento en capacidad de memorizacin <re istrar' retener ( evocar=: Memoriza sin se uir re las: 9isminucin de la capacidad para memorizar: Ausencia total de la capacidad para memorizar: Recuerda lo &ue los sucesos antes del trauma: Recuerda lo &ue los sucesos despu>s del trauma: Recuerda con claridad el periodo en el &ue sucedi el trauma: :lvido por completo el periodo en el &ue sucedi el trauma: :lvido de al unos de los sucesos ocurridos en el periodo del trauma: No recuerda sucesos por consecuencias emocionales: Incapacidad para recordar toda la .istoria de vida: Recuerdos %alsos sobre e!periencias pasadas: A%irmacin %alsa de .aber e!perimentado al o por se unda vez o repetidas veces: A%irmacin %alsa de .aber conocido a al uien:

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SUE7O

Estado biolgico y conductual del organismo, regular, rtmico y transitorio, caracteri"ado por su apariencia de quietud y reposo y por una disminucin de las respuestas a los estmulos ambientales.

E+/&o$(%!*n
Tiene al #n ritual antes de dormir: Si No ?Cual@8 9isminu(e su estado de vi ilia antes de dormir: Si No 9isminucin en la capacidad de discriminacin sensorial: Si No Tiempo &ue demora en &uedarse dormido: +0 minutos / .ora m"s *esadez en os ojos ( bostezos: Si No 9isminucin en las reacciones m) Si No otras: Si No 9i%icultad para &uedarse dormido: Si No 9isminucin dela cantidad total del sue5o: Si No *resenta interrupciones constantes del sue5o: Si No Interrupcin de%initiva del ciclo del sue5o antes &ue este .a(a concluido: Si No8 -l sue5o es reparador: Si No -!ceso de sue5o <sensacin o duracin del sue5o=: Si No Aparicin del sue5o en .oras inapropiadas: Si No Insomnio: menos de + semanas mas de + semanas *erdida de la necesidad de sue5o: Si No Tiende a &uedarse dormido durante el d$a: Si No *resenta sobresaltos en medio del sue5o: Si No *resenta movimientos bruscos o violentos: Si No 9espierta con con%usin: Si No *resenta sonambulismo: Si No

 Tiene pesadillas: Si

EXAMEN DEL ESTADO MENTAL No

 Se despierta .orrorizado: Si No Incontinencia urinaria durante el sue5o: Si No Se despierta por a%ecciones %$sicas: Si No

LENGUAJE

'onjunto de capacidades que permiten utili"ar sonidos para crear signos y smbolos arbitrarios.

E+/&o$(%!*n
%l evaluar el lenguaje de alguien debe tenerse en cuenta varios aspectos que pueden modificar su desempe*o ling1stico. #os resultados pueden variar incluso tratndose de una misma persona en momentos diferentes debido a la fatiga, la ansiedad etc. Compresin del lenguaje Mu>streme su nariz Mu>streme iz&uierda Muestre mi l"piz Au$tese las a%as' sombrero Mire el tec.o Muestre la puerta To&ue su oreja iz&uierda con su mano derec.a Tome este l"piz ( to&ue mi reloj su oreja !ara evaluar la comprensin del lenguaje se puede utili"ar la prueba de los tres papeles de !ierre (arie$ ;e a&u$ tres papeles' uno pe&ue5o' otro mediano ( uno rande) Tire al suelo el pe&ue5o' uarde el mediano ( entr> ueme el rande) Nominacin: Se eval#a mostr"ndole al evaluado una serie de objetos como libros' sillas' llaves' monedas ( pidi>ndole &ue di a el nombre correspondiente a cada uno) Repeticin del lenguaje la repeticin se eval#a pidiendo al e!aminado &ue repita palabras como: Carretera Constitucin Mec"nico -spectador

1+

) Identi%ica los sonidos &ue percibe: Interpreta los sonidos: Comprende el si ni%icado de las palabras: Comprende las oraciones: Comprende palabras correspondiente a cate or$as: Sustitucin de los acentos .abituales: 9i%icultad en la emisin ( el encadenamiento de los %onemas: 9i%icultad para encontrar las palabras adecuadas: 9iscurso inco.erente: 9istorsiones en las palabras: Inversin ( desplazamiento de %onemas: :misin de palabras dentro del discurso: Btilizacin de palabras inapropiadas: Ausencia completa del .abla: Repeticin de una o mas palabras: Repeticin de la ultima palabra pronunciada: Repeticin de una %rase completa: 9i%icultad para articular apropiadamente las palabras :

/&

SENSOPERCEPCION

'onstituye un complejo mecanismo psquico que permite al ,ombre la adquisicin de todo el material de conocimiento, proceda este del mundo exterior o interior, este mecanismo funciona mediante los sentidos, externos e internos y la percepcin de nuestro mundo mental.

E+/&o$(%!*n
)e reali"a a travs de la entrevista, preguntndole directamente al pie si ,a tenido o no experiencias sensoperceptivas anormales, desde cuando y si aun las tiene. !ermite identificar alteraciones en la autonoma de la funcin psicolgica frente a la percepcin de la estimulacin interna y del mundo externo. ILUSIONES Si No

?-stando despierto .a visto las cosas de%ormadas@ Alucinaciones !isuales ?;a tenido visiones &ue usted solo ve@ Alucinaciones auditi!as ?;a escuc.ado voces &ue le .ablan@ Otras ?;a sentido olores e!tra5os o %eos &ue otros no los .uelen@ ?;a sentido cosas raras en su cuerpo' como si lo tocaran o movieran no .abiendo nadie presente@
"bservaciones #

$ota$ en ocasiones, a travs de la inspeccin, podemos detectar indicios de que el paciente esta alucinando cuando se queda mirando un punto fijo o vuelve la cabe"a para escuc,ar algo, o trae tapones en los odos o se tapa la nari" para no sentir voces y olores.

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J)!%!o

Es la actividad psquica mediante el cual la psiquis reali"a una sntesis mental que permite llegar a una conclusin entre las ideas o conocimientos.

E+/&o$(%!*n
!ermite identificar la valide" del juicio crtico de la realidad y visuali"ar el conjunto del funcionamiento de la capacidad cognitiva de abstraccin y simboli"acin. En la entrevista se le reali"a al paciente las siguientes preguntas$

Que har usted al salir del consultorio, hospital? Que har si las cosas no salen como las ha planteado? Como piensa afrontar su problema? Que metas tiene a corto, mediano y largo plazo? Se recomienda seguir los siguientes pasos: &' Determinar si el paciente tiene o ha tenido alucinaciones o ideas delirantes lo que indicar a perdida del !uicio de la realidad" (' Si hay ausencia de alucinaciones, e#aluar e$istencia de criterios sociales habituales de realidad, e#aluar la conducta menos aceptados socialmente o la mas e$tra%a obser#ada en el paciente y preguntarle acerca de ella, si no es capaz de entender el cuestionamiento ni de dar una e$plicaci&n de la situaci&n, indicar a perdida del !uicio de la realidad"

BIBLIOGRA FIA

FI-RR:' Marco. Semiologa del psiquismo. Multiletras editores' 200/) TAC:R9A' luis Carlos) CBRD:S' Cecilia. Principios de semiologa psiquitrica. D:M-E' Restrepo) ;-RNAN9-E' Ca(ona) Psiquiatra clnica, diagnostico y tratamiento en nios, adolescentes y adultos. +ra edicin) -ditorial medica *anamericana)

AmauryMoralesB.

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