Gases Arteriales en el recin nacido

Cul es su utilidad clnica?

Evaluacin directa: PaO2 Oxigenacin PaCO2 Ventilacin pH Equilibrio cido base Evaluacin indirecta: HCO3 Sat HbO2 Exceso de bases

Oxigenacin...

FiO2 y PAO2
Aire atmosfrico % Nitrgeno 78.6 Oxgeno 20.8 CO2 0.04 H2O 0.50 TOTAL 100.0 Aire alveolar mmHg 569 104 40 47 760

mmHg % 597 74.9 159 13.6 0.3 5.3 3.7 6.2 760.0 100.0

INTERCAMBIO GASEOSO PULMONAR

Aire ambiental

PO2 = 149 mmHg

PAO2
104 mmHg

Gas Alveolar 1 VA/Q 3

PvO2 =40 mmHg 2 S.venosa

PaO2 = 90 mmHg
S. Arterial

GRADIENTE ALVEOLO-CAPILAR DEL OXIGENO (AaDO2)

Transporte sistmico de O2

Depende de : Contenido arterial de O2 Flujo sanguneo o gasto cardaco

Transportado en dos formas: Unido a Hb : 97 a 98 % Disuelto en el plasma : 2 a 3 %

C0NTENIDO ARTERIAL DE OXIGENO (CaO2)

- Hgb 15 gm/100 ml pH 7.40, Temp 38 C
VOL. % O2 20 100% 20,1

Ig Hb BINDS 1,34 ml O2
16 -

12 -

A
84-

0,3 ml O2/100ml PLASMA/100 mmHg

B
0 0 100 200 300 400 500 600 PO2(mmHg)

1,8

Curva de disociacin de la oxihemoglobina

PO2 %SAT Conte O2 mmHg Hgb
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 13.5 35.0 57.0 75.0 83.5 89.0 92.7 94.5 96.5 97.4 2.7 7.1 11.0 15.2 17.0 18.1 18.8 19.2 19.7 19.9

Valoracin de la Oxigenacin
Variables e ndices: - PaO2 y SatHb. - Relacin FiO2 PaO2 - Diferencia Alveolo arterial de O2. - Indice arterio alveolar. - Indice de shunt: PaO2/ FiO2 - Indice de Oxigenacin.
.

PaO2 y Sat Hb
PaO2
mmHg
10 20 30 40 50 60 70 80 90 100

%SAT Hb
13.5 35.0 57.0 75.0 83.5 89.0 92.7 94.5 96.5 97.4

Relacin FiO2 PaO2

PaO2 normal RN = 50 70 mmHg Relacin oxgeno inspirado PaO2 en pulmones normales FiO2 Oxgeno inspirado(%) PaO2 (mmHg)

0.30 0.40 0.50 0.80 1.00

30 40 50 80 100

>150 >200 >250 >400 >500

PaO2 = FiO2 x 5 (n.m)

Gradiente alveolo-arterial (DA-a O2)

DA-aO2 = PAO2 - PaO2 PAO2 = FiO2 (PB PH2O)- PCO2/1

Gradiente normal: FiO2: 0.21 DA-aO2= 5 10 mmHg > 250 insuficiencia respiratoria que requiere ventilacin mecnica. > 600 por + de 8 hs. mortalidad ms del 80%.

Indice arterio-alveolar de O2 (Ia/Ao2)

Se calcula:
Ia/AO2 = PaO2/ FiO2(PB-PH2O)- PCO2

Valor normal: O.7 0.9 < 0.30 severo compromiso respiratorio < 0.22 es indicacin de uso de surfactante, y evala respuesta a su tratamiento. Sirve como indicador para uso de xido ntrico en hipertensin pulmonar persistente

Indice de Shunt (Pao2/ Fio2)

Se calcula:
PaO2/FiO2 El valor normal es mayor o igual a 280 Si el valor obtenido est entre : - 200 y 250 hay un Shunt leve - 100 y 200 hay un Shunt moderado - inferior a 100 el Shunt es severo.

Indice de Oxigenacin (IO)

Se calcula:

> 15 : severa dificultad respiratoria 30 35: falla en respta a soporte ventilatorio > 40 : mortalidad > 80 % entre 25 - 40 : mortalidad 50 - 80 % IO y DA-aO2 son indicadores de mortalidad

IO = FiO2xPAMx100 PaO2

Oxigenacin

FiO2

Determinantes de la Oxigenacin
Presin media en la va Aerea

Presin inspiratoria maxima Presin al Final de la espiracin Gradiente I/E

Flujo

Equilibrio cido - base

[ H+], nmol / Lt
42 41 40 39 38

7.38

7.39

7.40

7.41

7.42

Unidades de pH

La acidosis grave (pH<7.20) disminuye la contractilidad miocrdica, sensibiliza al corazn a las arritmias, produce dilatacin arteriolar e hipotensin y predispone al edema pulmonar

La alcalosis grave (pH>7.55) produce hipoxia tisular, confusin y obnubilacin mentales, irritabilidad muscular y sensibilizacin a las convulsiones y a las arritmias cardiacas

Mecanismos para regular los cambios de pH en el LEC

1 Amortiguacin

2 Rpta Respiratoria
3 Rpta Renal

Ecuacin de amortiguacin

pH = pK A + log [Aceptor de H+] [Donador de H+]

Ecuacin de Henderson y Hasselbatch

Amortiguadores Intracelulares

60% o ms de la amortiguacin H+ se lleva a cabo dentro de las clulas. Para entrar en las clulas el ion hidrgeno se intercambia con K+ iones de potasio

60%

Amortiguadores Extracelulares
H+ + HPO4
2

H2PO4

Los fosfatos rpidamente se saturan a medida que se acumula el producto final

La reaccin no se detiene aqu

H+ + HCO3

H2CO3

H2O + CO2

La reaccin que convierte al bicarbonato en cido carbnico no se satura. Los productos finales se pueden disipar : el CO2 va los pulmones y el agua en la poza general de agua del organismo.

pH = 6.1 + log [HCO3] [H2CO3]

La relacin entre el pH y la accin del bicarbonato como amortiguador puede ser predicha matemticamente

pH = 6.1 + log [HCO3] 0.03 PCO2

La ecuacin se puede expresar de varias maneras si se acepta el hecho de que el cido carbnico est en equilibrio con el CO2 disuelto en los lquidos orgnicos

pH

depende de

[HCO3] PCO2

-El pH variar a medida que el bicarbonato y la PCO2 cambian. -Al remover el bicarbonato, al elevar la PCO2 o al agregar iones hidrgeno libres, se observar el mismo efecto: una cada del pH -Al agregar bicarbonato, al disminuir la PCO2 o al remover iones libres de hidrgeno, se observar el mismo efecto: elevacin del pH

Respuesta Respiratoria

CO2 H+ + HCO3 H2O

La reaccin se puede mantener en movimiento contnuo de izquierda a derecha sin llegar a saturarse ya que el CO2 puede ser excretado rpidamente a travs de los pulmones.

Respuesta Renal
Clula del tbulo

CO2

CO2+H2O

H2CO3
HCO3+ H+

L U Z

H+

Relacin entre pulmn y rin

H+ + HCO3

H2CO3

H2O + CO2

PULMON

RION

H+

HCO3-

H2CO3

CO2
H2O

Transtornos Respiratorios

[ HCO3- ] pH : PCO2
Cambio primario

Transtornos Respiratorios

Acidosis

Alcalosis

[ HCO3- ] pH PCO2

[ HCO3- ] pH PCO2

Transtornos Metablicos

Cambio primario

[ HCO3] pH : PCO2

Transtornos Metablicos

Acidosis

Alcalosis

[ HCO3- ] pH PCO2

[ HCO3- ] pH PCO2

Respiratoria

Metablica

Acidosis
pH

[HCO3-] PCO2

[HCO3-] PCO2

Alcalosis
pH [HCO3-] PCO2 [HCO3-] PCO2

COMPENSACION ESPERADA DE LOS TRANSTORNOS ACIDOBASICOS PRIMARIOS

Trastorno
Acidosis metablica Alcalosis metablica Acidosis respiratoria Aguda (<12 a 24 hrs) Crnica (3 a 5 das) Alcalosis respiratoria Aguda (< 12 horas) Crnica (1 a 2 das)

Acontec primario
HCO3HCO3-

Compensacin
pCO2 pCO2

pCO2 pCO2

HCO3HCO3-

pCO2 pCO2

HCO3HCO3-

Parmetros de Henderson-Hasselbalch y sus espectros normales de laboratorio pH [ HCO3- ] PCO2

PCO2 [HCO3-]

pH Normal Acidosis Alcalosis 7.35 7.45 <7.35 >7.45

(mmHg)

(mmol/L)

35-45 >45 <35

22-26 <22 >26

pH > 7.45 pH < 7.35

Alcalemia Acidemia

Rango normal de los valores AGA para RNT y RNPT

PaO2 mmHg PaCO2 mmHg pH HCO3 mEq/L BE

RNAT

60-80

35-45 7.327.38
35-45 7.307.35 38-50 7.277.32

24-26
22-25 19-22

+- 3.0
+- 3.0 +- 4.0

RNPT 60-80 30-36s. RNPT < 30s 45-60

Nomenclatura y criterios para la interpretacin clnica

Terminologa clnica Acidosis respiratoria Alcalosis respiratoria Acidosis respiratoria aguda Acidosis respiratoria crnica Alcalosis respiratoria aguda Alcalosis respiratoria crnica Acidemia Alcalemia Acidosis Alcalosis Criterios PaCO2 > 45 mmHg PaCO2 < 35 mmHg PaCO2 > 45 mmHg; pH<7.35 PaCO2 > 45 mmHg; pH 7.36 - 7.44 PaCO2 < 35 mmHg; pH >7.45 PaCO2 < 35 mmHg; pH 7.36 - 7.44 pH < 7.35 pH > 7.45 HCO3- < 20 mmol/L DB > 5 mmol/L HCO3- > 28 mmol/L EB > 5 mmol/L

Clasificaciones primarias de los gases sanguneos Clasificacin Ventilatoria primaria 1. Insufic ventilatoria aguda N N
PaCo2 pH [HCO3-]p EB

2. Insufic ventilatoria crnica

3. Hipervent alveolar aguda

N
N N

4. Hipervent alveolar crnica

Clasificaciones primarias de los gases sanguneos

Clasificacin cido-base primaria 1. Acidosis descompensada Alcalosis descompensada 2. Acidosis parcialm compen Alcalosis parcialm compen 3. Alcalosis o acidosis compen o N o o N N
PaCo2 pH [HCO3-]p EB

Relacin Pa CO2 pH aproximada

Pa CO2
(mm Hg)

pH 7.20 7.30 7.40 7.50 7.60

[ HCO3- ]
(mmol/L)

80 60 40 30 20

28 26 24 22 20

Relacin PaCO2 - pH

Por cada aumento de 20 mm Hg en la PCO2, el pH descender 0.10 unidades Por cada disminucin de 10 mm Hg en la PCO2, el pH aumentar en 0.1 unidades

Relacin PaCO2- Bicarbonato

Un aumento agudo de la PCO2 de 10 mm Hg aumentar el bicarbonato plasmtico en 1 mmol/L

Un descenso agudo de la PCO2 de 10 mm Hg disminuir el valor de bicarbonato plasmtico en 2 mmol/L

Relacin ventilacin total ventilacin alveolar

VM Normal Doble de lo normal PaCO2 (mmHg) 40 30 Lmites (mm Hg) 35 45 25 35 15 - 25

Cudruple de lo normal 20

Determinacin del Exceso/Dficit de base

pH anormal con EB...

Dentro de +/- 3 : estado cido base normal Dentro de +/- 5 : estado cido base metablico relativamente equilibrado Entre +/- 5-10 : debe ser investigado y posiblemente corregido Ms de 10 : desequilibrio cido base metablico significativo

Determinacin del pH respiratorio estimado 1.- pH 7.04 , Pa CO2 76 : 76 40 = 36 x = 0.18 7.40 0.18 = 7.22 2.- pH 7.21 , Pa CO2 90 : 90 40 = 50 x = 0.25 7.40 0.25 = 7.15 3.- pH 7.47 , Pa CO2 18 : 40 18 = 0.22 7.40 + 0.22 = 7.62

Determinacin del componente metablico 1.- pH 7.04 , Pa CO2 76 , pH estimado 7.22 : 7.22 7.04 = 0.18 x 2/3 = 12 mmol/L de dficit de base 2.- pH 7.21 , Pa CO2 90 , pH estimado 7.15 : 7.21 7.15 = 0.06 x 2/3 = 4 mmol/L de exceso de base 3.- pH 7.47 , Pa CO2 18 , pH estimado 7.62 : 7.62 7.47 = 0.15 x 2/3 = 10 mmol/L de dficit de base

Enfoque interpretativo

Paso uno

1. Clasificar la tensin de dixido de carbono 2. Considerar el pH y determinar la clasificacin 3. Considerar el exceso/dficit de base y determinar la clasificacin
Paso dos 1. Evaluacin de la hipoxemia

PaCO2

56 mm Hg

pH

7.26

Dficit de Base - 4 mmol/L Bicarbonato 24 mmol/L

Acidosis Respiratoria aguda

PaCO2

28 mm Hg

pH

7.52

Dficit de Base +1 mmol/L Bicarbonato 22 mmol/L

Alcalosis Respiratoria aguda

PaCO2

38 mm Hg

pH

7.20

Dficit de Base -13 mmol/L Bicarbonato 15 mmol/L

Acidosis metablica descomp

PaCO2

44 mm Hg

pH

7.56

Dficit de Base +14 mmol/L Bicarbonato 38 mmol/L

Alcalosis metablica descomp

PaCO2

44 mm Hg

pH

7.24
- 7 mmol/L 18 mmol/L

Dficit de Base Bicarbonato

Acidosis metablica descomp

PaCO2

78 mm Hg

pH

7.20
0 mmol/L 30 mmol/L

Dficit de Base Bicarbonato

Acidosis respiratoria aguda

PaCO2

40 mm Hg

pH

7.56

Dficit de Base +11 mmol/L Bicarbonato 34 mmol/L

Alcalosis metablica descomp

PaCO2

25 mm Hg

pH

7.60

Dficit de Base + 4 mmol/L Bicarbonato 24 mmol/L

Alcalosis respiratoria aguda

PaCO2

44 mm Hg

pH

7.52

Dficit de Base +14 mmol/L Bicarbonato 39 mmol/L

Alcalosis metablica descomp

PaCO2

25 mm Hg

pH

7.54
0 mmol/L 21 mmol/L

Dficit de Base Bicarbonato

Alcalosis respiratoria aguda

PaCO2

60 mm Hg

pH

7.24
- 2 mmol/L 26 mmol/L

Dficit de Base Bicarbonato

Acidosis respiratoria aguda

PaCO2

29 mm Hg

pH

7.54
+3 mmol/L 24 mmol/L

Dficit de Base Bicarbonato

Alcalosis respiratoria aguda

PaCO2

83 mm Hg

pH

7.16
-3 mmol/L 29 mmol/L

Dficit de Base Bicarbonato

Acidosis respiratoria aguda

PaCO2

76 mm Hg

pH

7.38

Dficit de Base +14 mmol/L Bicarbonato 42 mmol/L

Acidosis respiratoria crnica

PaCO2

24 mm Hg

pH

7.44
-6 mmol/L 16 mmol/L

Dficit de Base Bicarbonato

Alcalosis respiratoria crnica

PaCO2

25 mm Hg

pH

7.36

Dficit de Base -10 mmol/L Bicarbonato 15 mmol/L

Acidosis metab complet comp

PaCO2

55 mm Hg

pH

7.60

Dficit de Base +26 mmol/L Bicarbonato 51 mmol/L

Alcalosis metab parcialm comp

PaCO2

25 mm Hg

pH

7.20

Dficit de Base -17 mmol/L Bicarbonato 9 mmol/L

Acidosis metab parcialm comp

PaCO2

83 mm Hg

pH

7.36

Dficit de Base +15 mmol/L Bicarbonato 48 mmol/L

Acidosis respiratoria crnica

PaCO2

28 mm Hg

pH

7.42
-5 mmol/L 18 mmol/L

Dficit de Base Bicarbonato

Alcalosis respiratoria crnica

Puncin arterial...

Considerar siempre...

Indicaciones: AGA, difcil acceso venoso Contraindicaciones: transt coag, infeccin, arteria inadecuada Precauciones:equipo, tcnica,hemostasia, evaluar circulac distal, tto vasoespasmo Selecccin de la arteria: radial, pedia, tibial posterior

Preparacin de la muestra...

Jeringas Anticoagulantes: Heparina(1000U/ml), exceso falso PCO2 y pH Condiciones anaerobias: PO2, PCO2, pH, altera Hb Demora en el anlisis: pO2, PCO2 y por consiguiente pH . Se sugiere refrigerarla