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SERVIO SOCIAL E SADE: ESPAOS DE ATUAO A PARTIR DO SUS Tnia Regina Krger1

RESUMO Na sade o Servio Social tem espaos prprios e tradicionais de atuao, mas com o SUS se abriu muitos espaos interdisciplinares e intersetoriais no mbito da gesto, planejamento da poltica, controle social, educao e promoo da sade nos quais o assistente social pode desenvolver aes no exclusivas da profisso. Assim, este texto procura refletir sobre as possibilidades e novos espaos de atuao que os princpios do SUS, o conceito ampliado de sade e os determinantes sociais da sade esto colocando para as vrias profisses, entre elas o Servio Social. O pressuposto desta reflexo para identificar as potencialidades de atuao do assistente social na sade est pautado nas semelhanas de fundamentos que possui o projeto tico-poltico da profisso com os princpios do SUS. PALAVRAS-CHAVE: Servio Social, Sade, Prtica Profissional.

INTRODUO O presente texto procura refletir sobre alguns espaos de atuao que os princpios do SUS, o conceito ampliado de sade e os determinantes sociais da sade esto colocando para o Servio Social. Entendemos que ao reconhecer dimenso social da sade, a poltica de sade brasileira em muito alargou o espao de atuao dos vrios profissionais de sade, entre eles o do assistente social. Nos ltimos anos tem se evidenciado a fora que a temtica do social e do trabalho com o social vem ganhando no mbito da sade, atravs das diferentes profisses (MIOTO; NOGUEIRA, 2009, p.

Assistente Social, mestre em Educao e Doutora em Servio Social pela UFPE, Professora Adjunta do Departamento de Servio Social da UFSC. E-mail: tania-re@uol.com.br. Revista Servio Social & Sade. UNICAMP Campinas, v. IX, n. 10, Dez. 2010

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223). Este alargamento das aes das outras profisses em direo ao social ao mesmo tempo em que pode enriquecer as potencialidades de prticas do assistente social colocam desafios no mbito terico, instrumental e poltico. Na sade o Servio Social tem espaos prprios e tradicionais de atuao, mas com o SUS se abriu muitos espaos multidisciplinares, interdisciplinares e intersetoriais, tambm no mbito da gesto e planejamento da poltica, nos quais o assistente social pode desenvolver aes no exclusivas da profisso. E nestas novas relaes que o espao do social na sade se torna um terreno comum a todas as reas surgindo profissionais que disputam papis e tarefas com os assistentes sociais, pondo em xeque a legitimidade anteriormente conquistada [...]. claro que os conflitos de atribuies a localizveis [...] no podem ser equacionados a base de regulaes formais ou reivindicaes corporativas [...], eles s podem ser enfrentados positivamente com novas competncias sociopolticas e terico-instrumentais (NETTO, 1996, p. 109). neste terreno em que os limites e fronteiras das aes dos profissionais de sade no esto consensuados e no so lineares, que se pretende refletir sobre alguns espaos que o Servio Social pode conquistar e mesmo requalificar atuaes em setores tradicionais dos servios de sade. Este debate tem como pressuposto as semelhanas que os princpios do projeto tico-poltico da categoria tm com os fundamentos da Reforma Sanitria e os princpios do SUS. Ao se procurar neste texto identificar as possibilidades colocadas para a prtica do assistente social na sade a partir do SUS, cabe indicar dois aspectos: aqui no se estar defendendo um especialista em Servio Social na sade e nem abandonando a perspectiva generalista da profisso. O que se pretende apontar neste espao scio-ocupacional algumas particularidades e novas possibilidades de aes
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profissionais que esto colocadas para as profisses da sade, entre elas o Servio Social. Como segundo aspecto, indica-se mesmo que os fundamentos do projeto ticopoltico da profisso possuem semelhanas com os princpios do SUS, pensamos que a ao profissional no pode limitar seu horizonte a uma poltica, sob o risco de se subordinar a aes dos gestores das polticas pblicas. Podemos afirmar que o SUS representa a maior e mais abrangente poltica social nestes 500 anos de histria do Brasil, e por isto mesmo precisa ser fortalecido, mas as respostas profissionais que caminham na defesa do direito a sade e o direito a vida, tem no SUS um aliado estratgico, assim como os demais direitos reconhecidos em 1988. A organizao deste texto est assim estruturada: inicialmente apresentamos algumas caractersticas da atuao do Servio Social na sade, seguida de indicaes de como o Servio Social da sade participou da renovao profissional e da Reforma Sanitria. Seguindo algumas indicaes de como nos anos 2000 a categoria profissional vem adensando seu debate na rea. No segundo item propriamente apresentamos as reflexes das possibilidades de atuao do assistente social na sade e as potencialidades contidas com a implementao do SUS em reas de competncias no exclusivas da profisso: planejamento e gesto, ateno via Estratgia Sade da Famlia Ncleo de Apoio a Sade da Famlia, espaos de participao social, ouvidorias, Poltica Nacional de Humanizao, o debate sobre a Fundaes Estatais de direito privado e a judicializao.

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Consideraes sobre o Servio Social na Sade e os vnculos com a Reforma Sanitria

Historicamente a sade tem sido o maior empregador de assistentes sociais. Dos primrdios da profisso at o final dos anos de 1980, sua atuao neste campo se deu no mbito curativo e por meio de abordagem individual. At 1960 o Servio Social no se apresentava com polmicas internas significativas. A partir desta dcada alguns segmentos profissionais comearam a questionar a posio conservadora, articulados, sobretudo com a perceptiva de superao do subdesenvolvimento latino-americano, configurando assim o incio do processo de reconceituao (BRAVO, 1996). O perodo de renovao profissional no Brasil em meio a ditadura militar se desenvolveu em trs direes: a perspectiva modernizadora, a reatualizao do conservadorismo e a inteno de ruptura2. No inteno deste trabalho explicitar as tendncias de cada uma destas vertentes, mas ressaltar que o Servio Social na rea da sade no perodo de renovao esteve voltado predominantemente para a estratgia de modernizao conservadora, com vinculao destacada na estrutura do complexo previdencirio de assistncia mdica. Nesta poca o mercado de trabalho se ampliou em hospitais e ambulatrios e na previdncia social, mas apenas na sade individual e no na coletiva. A ao do Servio Social na sade continuou por todo perodo como sendo uma atuao psicossocial junto a pacientes e familiares. O surgimento do Movimento Sanitrio no teve repercusses nos assistentes sociais vinculados a rea. Do mesmo modo o processo organizativo e o aprofundamento terico da profisso na direo da inteno da ruptura no influenciou o Servio Social na sade nem no nvel do discurso, predominando a vertente modernizadora (BRAVO, 1996).

2 Ver melhor caracterizao de cada destas trs perspectivas em NETTO, J. P. Ditadura e Servio Social. 5 ed. So Paulo: Cortez, 2001. Revista Servio Social & Sade. UNICAMP Campinas, v. IX, n. 10, Dez. 2010

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As tendncias democrticas no pas se avolumaram nos anos de 1980, impulsionando da a vertente de inteno de ruptura dentro do Servio Social. No entanto, os profissionais que trabalhavam na rea da sade parece que continuavam distantes das reflexes e na prtica subalternos ao protagonismo mdico, dominante na rea. No final do perodo de redemocratizao, os assistentes sociais comearam a participar timidamente de eventos, entre eles a 8 Conferncia Nacional de Sade, os Congressos de Sade Coletiva e apresentar trabalhos sobre sade nos CBAS. Houve a preocupao com aprofundamento de temas como direitos, cidadania e polticas pblicas. O movimento de renovao do Servio Social aconteceu em paralelo ao da sade coletiva, com o Movimento de Reforma Sanitria, inclusive coincidindo em algumas categorias tericas o debate: Estado, direitos sociais, prtica institucional e polticas pblicas. De outro modo, esta renovao tanto no Servio Social quanto na sade aconteceram em meio ao movimento de redemocratizao da sociedade brasileira e de renovao das prprias Cincias Sociais, portanto, no se caracterizam como movimentos isolados. A luta pela democratizao da sade, que ganhou corpo no Movimento pela Reforma Sanitria, est em ntima ligao com as mobilizaes ocorridas no plano sociopoltico para a mudana da ordem autoritria para democrtica. As solues para os problemas de sade do Brasil no se colocavam apenas como solues tcnicas, mas se afirmava que qualquer soluo tcnica tambm poltica, e qualquer soluo poltica passa pelo debate democrtico. A opo pela radicalidade democrtica identificava-se, entre os tericos do sanitarismo, com o reconhecimento das determinaes sociais do processo sade e doena, com o reconhecimento da sociedade de classes e apresentao

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de propostas de transformao social. Estas perspectivas foram se perdendo com a institucionalizao democrtica dos anos de 1990 e 2000. As determinaes sociais do processo sade e doena ficaram evidentes no conceito de sade que permeou o debate da Reforma Sanitria e as proposies da 8 Conferncia. Este foi resumido por Srgio Arouca (1987, p. 36): Sade no simplesmente no estar doente, mais: um bemestar social, o direito ao trabalho, a um salrio condigno; o direito a ter gua, vestimenta, educao, e at, a informao sobre como se pode dominar o mundo e transform-lo. ter direito a um meio ambiente que no seja agressivo, mas que, pelo contrrio, permita a existncia de uma vida digna e decente; a um sistema, poltico que respeite a livre opinio, a livre possibilidade de organizao e de autodeterminao de um povo. no estar todo tempo submetido ao medo da violncia, tanto daquela violncia resultante da misria, que o roubo, o ataque, como a violncia de um governo contra o seu prprio povo, para que sejam mantidos os interesses que no sejam os do povo.

Ainda que timidamente a Reforma Sanitria fosse portadora de um projeto societrio, que esboava uma proposta radicalmente democrtica para o pas e para a sade. No entanto, ela no foi um processo homogneo, mas recheado de contradies e por vrias direes deo-polticas. Ainda que se tenham vrias avaliaes das conquistas polticas e jurdicas na sade conseguidas com a Reforma Sanitria, tambm se avalia seus limites quanto a organicidade do Movimento com as bases sociais. Suas reivindicaes centraram-se muito na formalizao das conquistas, sendo relegadas s condies objetivas de efetivao dos direitos. Estes limites se evidenciam nestes 22 anos do SUS, quando os direitos permanecem reconhecidos na Carta Constitucional,

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mas na sua implementao observa-se suas dificuldades por meio do desfinanciamento, do sucateamento e dos programas verticalizados. Como no Movimento Sanitrio se reconhece no Servio Social avanos no aspecto institucional, acadmico e poltico. Uma das fontes inspiradoras e impulsionadoras do Movimento Sanitrio foram os iderios progressistas que direta ou indiretamente estavam vinculados aos partidos de esquerda e a renovao crtica das Cincias Sociais. No decorrer do prprio Movimento e at o presente estes iderios carecem de uma rigorosa apreciao em termos de fundamentos, pois vejo, tambm como no Servio Social, a influncia de perspectivas marxistas a partir de fontes no originais e o seu processo poltico e intelectual foi se desenvolvendo de forma ecltica3. As foras que reconheciam os fundamentos de classe da sociedade e do Estado conviveram com ideias reformistas e conciliadoras, vindos nas ltimas dcadas a sofrer forte influncia das orientaes terico-metodolgicas conservadoras. Provavelmente potencializada pelo debate do projeto tico-poltico no final da dcada de 1990 e a primeira dos anos 2000 se verifica uma crescente participao dos assistentes sociais da sade nas discusses da sade coletiva. As publicaes desta ltima dcada adensaram este debate sobre o Servio Social na sade, sobretudo no mbito do SUS. Esto se tornando referncias para o debate nacional as produes de Maria Ins Bravo, Ana Maria de Vasconcelos, Maurlio Matos, Maria Valria Correia, Regina Clia Mioto, Vera Maria Nogueira, Dalva Horrio, Jussara Mendes, entre outros. E mais recentemente o documento lanado pelo CFESS, construdo partir de um debate nacional Os Parmetros para atuao do Assistente Social na Sade, vem

Para compreender as influncias marxistas de fontes indiretas no Servio Social ver Jos Paulo Netto, Ditadura e Servio Social. Na sade vejo que a aproximao com os iderios marxistas e comunistas foram indiretos tambm, via ideias da revoluo Cubana, Teologia da Libertao, Eurocomunismo e Reforma Sanitria Italiana. No entanto, esta afirmao carece de uma pesquisa rigorosa para efetivamente se conhecer estas fontes. Revista Servio Social & Sade. UNICAMP Campinas, v. IX, n. 10, Dez. 2010

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explicitar as conexes entre o projeto tico-poltico da categoria com as bases da Reforma Sanitria e sugerir eixos para a prtica do assistente social na sade. As linhas de pesquisa das ps-graduaes em Servio Social que tratam das polticas sociais esto contribuindo para adensar este debate do campo de sade, tanto no mbito da poltica de sade propriamente (a tenso entre o projeto da Reforma Sanitria e o projeto privatista), como apontando novos espaos de atuao tcnico e poltico (promoo de sade e conselhos de sade) e indicando possibilidades de requalificao das aes a partir das demandas tradicionais da sade (ateno bsica, plantes de hospitais, aes em equipes multiprofissionais). Outro indicador deste adensamento do debate e da atuao profissional neste espao scio-ocupacional tem sido a participao do Servio Social nos programas de induo do Ministrio da Sade para formar profissionais com perfil para atuar no SUS entre eles as residncias em rea da sade, as residncias multiprofissionais em Sade da Famlia, o Pr-Sade e o PET Sade.

O SERVIO SOCIAL NA SADE A PARTIR DO SUS Refletir sobre as possibilidades que o SUS coloca para a prtica do assistente social supe inicialmente um dilogo crtico com a herana intelectual e operacional da profisso na rea da sade e a identificao das tendncias tcnico-polticas colocadas pelos fundamentos da Reforma Sanitria e do SUS. Isto exige que o profissional esteja atento ao tempo histrico, superando vises ingnuas ou fatalistas da vida social, para decifrar as manifestaes particulares no campo da sade sobre as quais incidir a ao profissional. Tratar das aes profissionais no mbito do SUS implica observar que na mesma medida em que esta poltica vem sendo defendida por inmeros segmentos da
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sociedade brasileira por reconhecerem seu potencial enquanto poltica social inclusiva e universalizadora, por outro lado ela vem sendo despolitizada e banalizada em discursos que possuem tambm uma aparncia de defesa. Assim, o Servio Social ao pensar sua prtica na sade necessita compreender estas duas dimenses, fazendo leituras das demandas das instituies e dos usurios e identificar potenciais espaos de atuao, para evitar intervenes idealizadas, espontanestas e restrita as relaes interpessoais. Um marco destas duas dcadas do SUS tem sido o processo de municipalizao o que consequentemente colocou os profissionais mais prximos dos usurios e dos processos de planejamento e gesto. Esta descentralizao administrativa tem proporcionado uma crescente ampliao do mercado de trabalho para as profisses da rea da sade na esfera municipal, entre elas o Servio Social. Os princpios do SUS4, o conceito ampliado de sade e o reconhecimento das determinaes sociais do processo sade e doena, que no espao do executivo/gesto tem se materializado em vrios programas, est demandando com frequncia o trabalho do assistente social, no apenas como rea exclusiva/ privativa. Ao mesmo tempo por meio do reconhecimento das determinaes sociais do processo sade e doena e das necessidades de sade que o assistente social tem construdo novos espaos de atuao interdisciplinares, sobretudo nas reas de promoo da sade, educao em sade e preveno de doenas. Os referenciais clnicos que pautaram o atendimento tradicional, em parte cedem lugar aos referenciais das Cincias Sociais para a construo de

4 I - universalidade de acesso em todos os nveis; II - integralidade de assistncia em todos os nveis; III preservao da autonomia fsica e moral; IV - igualdade da assistncia sade; V - direito informao, s pessoas assistidas; VI - divulgao de informaes dos servios ao usurio; VII - utilizao da epidemiologia para o estabelecimento de prioridades, a alocao de recursos e a orientao programtica; VIII - participao da comunidade; IX - descentralizao poltico-administrativa, com direo nica em cada esfera de governo: a) descentralizao para os municpios; b) regionalizao e hierarquizao da rede; X - integrao das aes de sade, meio ambiente e saneamento bsico; XI - conjugao dos recursos financeiros, tecnolgicos, materiais e humanos das trs esferas na prestao de servios; XII capacidade de resoluo dos servios em todos os nveis de assistncia; XIII - organizao dos servios pblicos de modo a evitar duplicidade de meios para fins idnticos (Brasil, 1990 art, 7 Lei 8.080/90). Revista Servio Social & Sade. UNICAMP Campinas, v. IX, n. 10, Dez. 2010

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perspectivas de trabalho que visam atender as demandas coletivas. nesta perspectiva que possibilidades de trabalho multiprofissionais, interdisciplinares e intersetoriais esto contando com a presena de assistentes sociais, muitas vezes na sua coordenao, na gesto e no planejamento. Em seguida passa-se a destacar novos desafios e espaos ocupacionais em reas no exclusiva do Servio Social na sade a partir do SUS, sobretudo com o processo de municipalizao. No setor de Planejamento o profissional pode desencadear planejamentos participativos com elaborao de diagnstico e definio de prioridades em instncias inframunicipais. Um planejamento participativo com os usurios e com os trabalhadores do sistema implica em socializar as informaes da gesto sobre o andamento dos programas e servios, os indicadores de servios pactuados na Comisso Intergestora Bipartite CIB, os indicadores epidemiolgicos e fontes oramentrias; implica tambm em retomar as proposies aprovadas nas Conferncias de Sade e envolver os Conselhos de Sade Locais e Municipal no processo. Um planejamento participativo quadrienal, pressupe continuidade e ampliao dos servios, por isso seus sujeitos necessitam conhecer ao menos como foi a implementao do Plano Quadrienal do perodo anterior. Esta modalidade de planejamento participativo corre o risco de ter um direcionamento tcnico dos trabalhadores que esto vinculados a gesto da mesma forma que o planejamento tradicional, mas a nfase aqui de que os profissionais a frente deste processo de planejamento o reconheam tambm como momento de educao e de socializao da poltica, ainda que restrita aos servios de sade. A elaborao do Relatrio Anual de Gesto da Sade, como um momento de monitoramento e avaliao do Plano Quadrienal de maneira participativa, pode ser colocado entre as diretrizes contidas no prprio Plano.

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Apesar da forte tradio e legitimidade que o Servio Social tem na rea da sade, as atuaes no mbito municipal e na ateno bsica foram restritas, realidade esta que vem se alterando significativamente com municipalizao proporcionada pelo SUS. Na medida em que os servios pblicos se aproximam das necessidades sociais e necessidades de sade as demandas reprimidas se explicitam. Neste contexto o Servio Social alm de atuar no mbito da gesto e do planejamento, tem ocupado espaos de coordenao na operacionalizao de inmeros programas de tratamento, de promoo e preveno da sade dirigidos a populaes especficas (idade, gnero, patologias, dependente qumicos, vigilncia a sade....). Iniciativas localizadas tm colocado o profissional na Estratgia Sade da Famlia ESF e mais recentemente, a ampliao, com a regulamentao dos Ncleos de Apoio a Sade da Famlia NASFs. As possibilidades de aes de promoo da sade com atuaes multiprofissionais, interdisciplinares e intersetoriais so amplas junto a ESF e o NASF. No caso, como exemplo, de ao intersetorial que vem se colocando como necessria a relao com a rea da Assistncia Social via os CRAS; as condicionalidades do Programa Bolsa Famlia; os programas de ateno a populao idosa, sobretudo os de proteo aos usurios vtimas de negligncia e violncia; os programas de tratamento dos dependentes qumicos; os programas de apoio as mulheres vtimas de violncia domstica e a rea de educao, especialmente a educao infantil pela falta de vagas em creches. No caso dos NASFs as aes de matriciamento, que parece estarem se reduzindo a discusso e ou repasse de casos complexos, pois na maioria das vezes as Equipes de Sade da Famlia avaliam que j ultrapassaram sua competncia, precisam tambm ser consideradas no mbito das necessidades e dos determinantes da sade local e da prpria dinmica da gesto dos servios de sade no mbito municipal de regional. Para alm da sobrecarga dos NASFs, tendo de ser referncias entre 8 a 20 ESF, o
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planejamento da dinmica enquanto equipe multiprofissional e a relao com as ESF numa perspectiva que se aproxima de um trabalho interdisciplinar algo ainda que est em processo de construo. A organizao poltica junto aos Conselhos Locais e as demais organizaes comunitrias algo a ser articulado nas aes da ESF e dos NASFs. A rea da Vigilncia a Sade que se operacionaliza via vrios programas como a vigilncia sanitria, epidemiolgica, ambiental, sade do trabalhador, doenas no transmissveis DANTs, alimentar e nutricional, de preveno a violncia e assistncia farmacutica, tambm um campo da sade historicamente bastante reduzido de atuao do assistente social. Trabalhar com vigilncia a sade na atualidade implica perceber que as doenas do perfil epidemiolgico contemporneo so previsveis, mas no esto sendo devidamente prevenidas, que muitas doenas da modernidade so agravadas pela ausncia de intervenes oportunas e precoces e que existem altos ndices de mortes evitveis e percentuais de exames diagnsticos, tratamentos medicamentosos e encaminhamentos desnecessrios e de baixa qualidade, apesar dos conhecimentos e tcnicas j disponveis. A prtica nestes espaos tem acontecido com o desenvolvimento de atribuies no exclusivas e os assistentes sociais tm assumido a coordenao destas vigilncias ou mesmo de subprogramas como, por ex. na vigilncia epidemiolgica: da hansenase, da tuberculose, das DSTs/AIDS, entre outros. na rea da vigilncia a sade que se pode perceber com grande nitidez as determinaes sociais no processo sade e doena. A atuao profissional atenta aos indicadores reais e os pactuados entre as trs esferas de gesto e o perfil epidemiolgico possibilita aes no mbito da promoo da sade, subsidia a elaborao dos subprogramas e as necessidades de capacitaes dos trabalhadores da sade. Mas pela tradio de ser um executor terminal de polticas sociais os assistentes
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sociais tem tido dificuldades de trabalhar com sistemas de informao e com indicadores epidemiolgicos extraindo deles indicadores estratgicos e fazendo cruzamento de dados. Estes so instrumentos que subsidiam poltica e tecnicamente o profissional para sustentar seus argumentos, reconhecer os determinantes sociais da sade, debater processos de planejamentos, articular trabalhos intersetoriais e mesmo apresentar de forma coletiva as demandas dos usurios. A Ateno Bsica e a Vigilncia em Sade com todo seu potencial de promoo, preveno e de educao em sade, bem como de educao poltica, podem possibilitar aos usurios acessarem a rede de servios antes de adoecerem. Esta forma de atuao implica fazer tambm com que a ateno bsica realmente funcione como a porta de entrada do SUS. Tensionar os ns crticos das dificuldades de acesso ao SUS est entre as competncias tcnico-polticas dos profissionais de sade, no sentido de permitir que os usurios quando necessitem chegar aos servios de mdia e alta complexidade tenham um diagnstico precoce e em tempo de viabilizar tratamentos resolutivos e no apenas paliativos. A Ateno Bsica e a Vigilncia em Sade so as aes que se utilizam pouco do chamado Complexo Industrial da Sade, portanto, suas aes so contra-hegemnicas e se direcionam ao cumprimento do princpio universalizante do SUS. Os espaos de debate poltico como os Conselhos e Conferncias de Sade que do concretude a diretriz constitucional de participao da comunidade tem sido banalizados numa era que podemos denominar de conselhista. No entanto, apesar de no substiturem o papel dos movimentos sociais, estes possuem uma funo importante na socializao e na educao poltica dos usurios e dos trabalhadores da sade. No defendemos aqui estes colegiados como um espao de consenso, mas reconhecemos como plenrias que ao tensionar o debate tambm articulam foras sociais convergentes
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divulgam posies de defesa dos direitos, socializam informaes sobre a burocracia da gesto, sobre financiamento, indicadores de sade e doena e, sobretudo, apresentam as necessidades de sade a partir da vocalizao de seus usurios. Estudos tm evidenciado que estes espaos politico-organizativos no esto sendo ocupados na mesma medida em que o Servio Social tem ampliado sua atuao na sade5. Do mesmo modo evidenciam que a ao profissional no ocorre de forma sistemtica e sim de acordo com as demandas apresentadas pelos gestores e conselheiros (NOSSWISTZ, 2008). A ao profissional dos assistentes sociais pode ser desempenhada em quatro condies, como: a) conselheiro; b) apoio tcnico-administrativo, c) assessor e, d) observador e ou pesquisador. Ao se vincular aos Conselhos em qualquer uma destas posies o assistente social pode democratizar espaos e informaes; problematizar e coletivizar demandas individuais; subsidiar os conselheiros nos processos de aprovao de planos, projetos e relatrios; realizar aes socioeducativas; articular pautas e demandas entre os demais Conselhos de direitos e polticas sociais; capacitar conselheiros e futuros conselheiros em articulao as entidades de usurios e trabalhadores; contribuir para divulgar agendas e decises das plenrias; realizar pesquisas e viabilizar condies para que se tornem tambm um espao de integrao ensino e servio na formao dos profissionais de sade.

Na pesquisa sobre o perfil dos assistentes sociais se contabilizou nos 24 CRESS e nas 3 Delegacias 61.151 profissionais inscritos. Nos resultados da pesquisa no h identificao do nmero de profissionais por rea de atuao. Uma das indicaes que 30% participam dos Conselhos de direitos ou polticas sociais. Destes 35,4 participam dos Conselhos de Assistncia, 25,12% da Criana e do Adolescente e 16,67% de Sade (In. Pesquisa perfil profissional do assistente social no Brasil. CEFSS/CRESS/DSSUFAL, 2004). KRGER. T. R. e MARTINI, D. no texto Os egressos de Servio Social da Residncia Multiprofissional em Sade da Famlia da UFSC, 2010 (ainda no publicado), apontam que das sete assistentes sociais, ex-residentes em ESF da UFSC, apenas uma no ano de 2010 integra o Conselho Municipal de Assistncia Social representando o gestor. Outra pesquisa de KRGER. T. R et al, 2010 (ainda no publicada), intitulada: O perodo de vnculo formal dos alunos, perfil dos egressos e ingressantes do Curso de Servio Social da UFSC, evidencia que dos 36 egressos do curso de Servio Social da UFSC entrevistados, 13 participam de algum Conselho de Poltica Social representando o gestor, 5 os trabalhadores e 1 os usurios. Revista Servio Social & Sade. UNICAMP Campinas, v. IX, n. 10, Dez. 2010

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As ouvidorias que esto sendo utilizados pelos gestores como espao de participao institucional ou de controle seus trabalhadores tambm esto se tornando campo de atuao do assistente social ainda que no propriamente vinculados aos mecanismos formais de participao social. No entanto, elas so um espao contraditrio, nos quais as suas demandas podem ser sistematizadas pelo assistente social no mbito da instituio ou mesmo em pesquisas e serem publicizadas e colocadas na pauta dos Conselhos. Quando a pautadas nos Conselhos as respostas da instituio podem ser apreciadas e mesmo reorientadas. Para apontar outros espaos de atuao no mbito do debate poltico destacam-se aqui trs temas que o Servio Social precisa evitar debater e se inserir nas comisses de maneira ingnua: a Poltica Nacional de Humanizao, o Projeto de transformar os servios pblicos em Fundaes Estatais de direito privado e a judicializao da sade. Estes trs debates, que em si so temas para um texto em separado, priorizamos aqui apenas mencionar que so extremamente polmicos e cheios de armadilhas, mas o Servio Social no pode passar ao largo. A Poltica Nacional de Humanizao PNH uma resposta do Ministrio da Sade para as constantes e inmeras denncias de mau atendimento e filas desumanas. Entre as prioridades da PNH pode-se destacar: a reduo das filas, a ampliao do acesso, o atendimento integral, acolhedor e resolutivo com base em critrios de risco, os usurios conhecerem os profissionais e a rede servios de seu territrio, a educao permanente para os trabalhadores e a participao dos usurios e trabalhadores na gesto. Nesta quase uma dcada de PNH o que tem se visto praticamente uma banalizao da humanizao, no sentido de que est sendo uma retrica repetida continuamente por gestores e alguns segmentos dos trabalhadores e mesmo da academia. Mas ouso afirmar que tem se transformado quase num discurso chavo e vazio de sentido, pois tem priorizado muito
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o assistencialismo, o voluntarismo e o atendimento de qualidade parece se reduzir boa vontade do profissional. Isto porque entre as aes da PNH ao longo desta dcada no tem se observado medidas efetivas que tratem da infra-estrutura dos servios de sade, por exemplo, o aumento dos recursos e/ou a regulamentao de nova verso da Emenda Constitucional 29 de 2000, o sucateamento das instalaes fsicas e equipamentos das unidades e a no aprovao do Plano de Cargos, Carreira e Salrios nico para os trabalhadores da sade. Os assistentes normalmente esto entre os profissionais que coordenam ou integram as comisses de PNH nas instituies de sade e por isto suas reflexes alm de contemplar os aspectos subjetivos da humanizao precisam indicar sua base material. A inteno humanizadora precisa de condies de infraestrutura fsica, tcnica, administrativa e salarial para acontecer, sem desconsiderar ou reduzir a importncia do que conhecemos como bom atendimento. O projeto de transformar as instituies pblicas em Fundaes Estatais de direito privado j vem sendo rebatizado desde meados dos anos de 1990 com a proposta de contra reforma do Estado inicialmente patrocinada pelo governo FHC. No caso da sade a proposta de transformar as instituies em Fundaes se sustenta em objetivos de aumento da qualidade da gesto e racionalizao do gasto pblico. Na mesma medida que a PNH, o projeto das Fundaes tambm ressalta a crise dos grandes hospitais, os problemas de gesto e do mau atendimento. Precisamos ficar atentos e como profissionais problematizar e politizar este tema no mbito dos Conselhos, nos grupos com os usurios e com a gesto local, evidenciando que este projeto de contrarreforma do Estado em grande medida pretende transformar as polticas sociais que garantem os direitos dos trabalhadores em negcios que promovero lucratividade para o capital. A nossa defesa para que as vrias dimenses da vida humana no se

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transformem em negcios em nome de uma pretensa eficincia e eficcia e nem que se indiferencie a natureza dos servios pblicos e privados. Segundo Granemam (2008): [...] a forma a fundao estatal, o contedo a privatizao dos servios sociais, das polticas sociais, dos direitos dos trabalhadores. As fundaes estatais so formas atualizadas das parcerias pblico-privadas, das Organizaes da Sociedade Civil de Interesse Pblico (OSCIP), das Organizaes Sociais (OS), das Fundaes de Apoio e de numerosas outras tentativas que sempre tentam repetir o mesmo privatizar sob emblema diverso para que a resistncia dos trabalhadores seja vencida. O essencial que as redues do Estado para o trabalho em nome da eficcia e da eficincia do servio ao pblico, pela mesma medida, significam o aumento do Estado para o capital e por isto que as denominamos privatizao. As polticas de contra reforma do Estado que reduziu e ampliou os critrios de elegibilidade em relao ao acesso aos direitos sociais desencadeou o fenmeno que temos reconhecido como judicializao. Ou seja, as pessoas ou instituies, no conseguindo acessar os servios sociais via as instituies de polticas sociais recorrem a justia. No caso brasileiro que no tivemos o Estado de Bem Estar Social, mas a Constituio de 1988 fez alguns acenos na sua direo facilitou com que tambm a judicializao se tornasse expressiva por aqui, especialmente nos anos 2000. No caso da sade, so os princpios do SUS quanto a acesso universal e a ateno integral que esto sustentando os processos judiciais por diferentes formas de tratamento no Brasil e no exterior, de medicamentos, alguns ainda nem reconhecidos pela ANVISA, equipamentos mdico-hospitalares para uso domiciliar, o no reembolso ao SUS pelas operadoras de planos privados de sade pelo atendimento prestado aos seus filiados e as isenes fiscais de servios filantrpicos e privados de sade. O que se questiona aqui no o direito de todos a sade, mas o fato de que a tradio das respostas judiciais
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serem individualizadas acabe por fragilizar o SUS enquanto um direito coletivo. Sabemos que o acesso a justia na realidade brasileira bastante elitizado e o que se tem observado que so os segmentos sociais mais esclarecidos e em melhores condies socioeconmicas que protagonizam a judicializao da sade6. O fornecimento de medicamentos por ao judicial tornou-se uma prtica rotineira nos ltimos anos e os nmeros dessas demandas vm aumentando consideravelmente os gastos com medicamentos pelas 3 esferas de governo, que por sua vez j vem se preocupando em construir uma forma de responder e analisar este fenmenos. Mas aqui vale considerar segundo dados do CEBES (2009) a principal demanda da judicializao ao contrrio do que se pensa, o maior gasto no com demanda individual por medicamento, mas corporativa pela negociao de dvidas, por subsdios fiscais, correo de tabelas, o no ressarcimento do SUS e certificados de filantropia. Os assistentes sociais como trabalhadores da sade, ainda que no lidem diretamente com a prescrio ou dispensao dos medicamentos e procedimentos, recebem esta demanda pelos usurios. No imediato, muitas vezes orientamos os usurios a entrarem na fila da judicializao, mas o desafio politizar o significado desta judicializao para que se no fragilize os fundamentos estruturantes do SUS, como servio de acesso de direito coletivo. O debate sobre a judicializao deve contemplar o significado da exploso nos custos relacionados incorporao destes medicamentos e tecnologias no sistema da sade, as atividades de promoo da indstria farmacutica e seu impacto na prescrio e dispensao racional dos medicamentos. Portanto as propostas devem considerar os critrios de acesso s tecnologias e medicamentos essenciais embasado no princpio da integralidade

Para ilustrar ver reportagem: Aes por remdios caros favorecem ricos. Cotidiano. Folha de So Paulo. 24/07/2010. Revista Servio Social & Sade. UNICAMP Campinas, v. IX, n. 10, Dez. 2010

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(CHIEFFI, BARATA, 2009). De outro lado nos cabe problematizar por que no tem judicializao para resolver problemas de falta de profissionais e sucateamento das unidades e equipamentos? Por que no conhecemos processos judiciais para incrementar as aes da ateno bsica e a vigilncia em sade e nem processos que questionem que as atividades de promoo e preveno esto subsumidas a assistncia individual? Nestes espaos de trabalho na sade acima indicados um dos grandes potenciais tem sido as prticas interdisciplinares7. As experincias interdisciplinares tm colocado no mbito do trabalho em sade temas que historicamente foram negligenciados pelas prticas biomdicas, curativas e individuais: violncia, dependncia qumica, questes de gnero, sexual e etnia, poluio do meio ambiente, saneamento, movimentos sociais na rea da sade mental, de direitos reprodutivos, de portadores de patologia, controle social e participao social. Para tratar destes temas que fogem as tradicionais demandas e relaes de trabalho mdico-centradas, o assistente social, por sua formao com base nas Cincias Sociais e tambm se utilizando de indicadores socioeconmicos e epidemiolgicos, pode ser um articulador deste debate, conseguindo indicar reflexes e formas de atendimento numa perspectiva de totalidade. Ou seja, pode pautar as reflexes no grupo de profissionais em direo ao reconhecimento das necessidades em sade e das determinaes sociais do processo sade e doena, desvelando as leituras moralistas e higienistas que muitas vezes prevalecem nas discusses encaminhamentos dos grupos que pretendem atuar de

O trabalho interdisciplinar por si s no uma crtica aos saberes especficos, mas na medida em que compreendemos que a nossa interveno se d numa realidade social, a interdisciplinaridade implica uma concepo de totalidade, que se traduz em conhecimentos somados e acumulados sobre os elementos histricos, culturais, polticos, princpios, valores, indicadores e determinantes socais de sade e doena. Esta dinmica de trabalho no significa coeso, consenso ou ausncia de conflitos. Por isto um nico profissional no pode ser visto como o nico responsvel pela desconstruo ou construo de uma prtica interdisciplinar (KRGER, 2009). Revista Servio Social & Sade. UNICAMP Campinas, v. IX, n. 10, Dez. 2010

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maneira interdisciplinar. A dimenso tico-poltica do projeto profissional tem enfatizado que cabe ao assistente social reconhecer as determinaes sociohistricas e econmico-polticas dos problemas que chegam na imediaticidade cotidiana dos servios. Portanto, a capacidade analtica e de mediao do assistente social em problematizar as demandas imediatas explicitando suas conexes com uma demanda coletiva e indicando as conexes com as respostas das polticas sociais, pode qualificar este campo de debate do social que j tem sido reconhecido como comum aos demais trabalhadores da sade.

O SERVIO SOCIAL NA SADE: AVANOS E DILEMAS EM DEBATE Debater a insero do Servio Social no campo da sade, articulando a ao profissional s diretrizes do SUS, sinaliza para um estatuto diferenciado da profisso no campo da sade, subsidia a ao do assistente social junto s equipes interdisciplinares, contribui para a materializao do projeto tico-poltico da categoria profissional no SUS e favorece um atendimento de qualidade populao usuria do sistema. Deste modo a insero do Servio Social na sade, no pode ser circunscrita a uma poltica governamental, sujeita a modificaes sazonais ou alteraes polticas e programticas. Portanto, nesta perspectiva que as aes profissionais dos assistentes sociais podem ter maior centralidade e tambm escapar das referncias conservadoras. Isto implica que estes profissionais recorram e se pautem no aparato terico metodolgico da profisso aliado aos conceitos fundamentais da rea da sade. Para uma atuao pautada na totalidade, imprescindvel que a ao profissional esteja sustentada no conhecimento da realidade dos servios e necessidades dos sujeitos para as quais so destinadas, desdobrando-se na definio de projetos que contemplem tais necessidades.

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Os temas aqui apresentados enquanto potenciais espaos para a interveno profissional que caminham na direo de fortalecer o projeto tico-poltico da profisso e os princpios do SUS no esgotam nossas possibilidades interventivas na rea da sade. E estas possibilidades se direcionam no caminho de superar intervenes que historicamente cumpriram um papel de aliviar as tenses, deixando satisfeito quem continua com dor, sem atendimento e sem medicao. Ou seja, realizar intervenes que sejam permeadas e orientadas pela noo de direito social, superando a prtica do aconselhamento, da complacncia e harmonizao e do profissional reconhecido como o acolhedor, que organiza trabalhos em equipe e distribui tarefas. Na prtica cotidiana as requisies imediatas da fome, da dor, do sofrimento, da violncia e da doena, as mediaes com a universalidade esto submersas e veladas. O desocultamento das demandas cotidianas requer um procedimento cognitivo que no significa o abandono da empiria, mas a busca de suas leis universais. A prtica do Servio Social de acordo com esta perspectiva possibilita que a profisso ultrapasse os limites da subalternidade histrica e permite outras formas de legitimidade profissional, que no quela dada apenas pelo empregador e gestores de servios pblicos. E nesse caso temos o grande desafio de trabalhar na direo entre o SUS legal e o SUS real. ABSTRACT In health, social service has its own and traditional spaces of performance but with SUS many interdisciplinary and intersecting spaces were open in the scope of management, politics planning, social control, education and health promotion which are areas where the social worker can develop actions that are not exclusive to their profession. Thus, this text intends to reflect on the possibilities of new acting spaces that the SUS principles, the extended concept of health and the social determiners of health are placing to several professions, among them the social service. The presupposition of this reflection is to identify the performance potentialities of the social worker in health is

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based on similarities of the principles that the professions ethical-political project has with the principles of SUS. KEYWORDS: Social Work, Health, Professional Practice

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