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Cardiologie - Pathologie vasculaire

B 117

Endocardite bactérienne
Étiologie, physiopathologie, diagnostic, évolution, traitement
Pr Jacques BEAUNE, Dr Olivier ROTH
Service d’hémodynamique, hôpital cardio-vasculaire et pneumologique Louis-Pradel, BP Lyon-Montchat, 69394 Lyon cedex 03.

Points Forts à comprendre 22 % sur des patients porteurs de prothèses valvulaires,


11 % sur d’autres atteintes (cardiopathies congénitales,
stimulateurs cardiaques) et 34 % chez des patients sans
• L’endocardite bactérienne (EB) est la cardiopathie ni valvulopathie connues. La fréquence des
conséquence d’une greffe bactérienne sur endocardites infectieuses sur maladie rhumatismale a dimi-
l’endocarde valvulaire, plus rarement sur nué au cours des dernières décennies, à l’inverse des endo-
l’endocarde pariétal. Cette greffe peut survenir cardites infectieuses sur valvulopathie dystrophique dégé-
sur un cœur sain ou sur une cardiopathie nérative qui représentent 20 à 30 % des endocardites
préexistante : valvulopathie native, cardiopathie infectieuses actuellement (augmentation en rapport avec le
non valvulaire à risque, prothèse valvulaire. La vieillissement de la population). Cela expliquerait la pro-
distinction classique entre endocardite bactérienne gression des atteintes aortiques qui sont aujourd’hui plus
aiguë et endocardite bactérienne subaiguë, dite fréquentes que les atteintes mitrales.
encore endocardite bactérienne d’Osler,
• Parmi les cardiopathies valvulaires, les insuffisances aor-
correspondait à une réalité de l’ère pré-
tique et mitrale sont les principales causes préexistantes des
antibiotique ; elle n’est plus aussi schématique
endocardites bactériennes. Le rétrécissement aortique est
actuellement. Malgré la diminution de fréquence
rarement en cause et le rétrécissement mitral exceptionnel-
du rhumatisme articulaire aigu, les progrès des
lement. Dans le cas du prolapsus valvulaire mitral, les études
traitements médical et chirurgical et les
ont prouvé que le risque d’endocardite infectieuse était supé-
recommandations d’antibioprophylaxie,
rieur si les valves sont épaissies (> 5 mm) et s’il existe un
l’incidence des endocardites bactériennes ne
souffle d’insuffisance mitrale, ce qui représente 20 % des
diminue pas car, à l’inverse, on note une
prolapsus mitraux. Les valvulopathies tricuspidiennes sont
augmentation du nombre d’EB survenant sur des
rarement en cause, les endocardites infectieuses du cœur
valves dystrophiques, et (ou) après chirurgie de
droit touchant habituellement des valves saines dans un
remplacement valvulaire ou par porte d’entrée
contexte particulier (toxicomanie, iatrogenèse par injection
cutanée iatrogène. Le pronostic de l’endocardite
intraveineuse ou cathéter veineux).
infectieuse reste grave avec une mortalité
hospitalière proche de 20 %. • Parmi les cardiopathies congénitales : la communica-
tion interventriculaire, la tétralogie de Fallot (surtout chez
les patients ayant une anastomose systémo-pulmonaire), et
Étiologie la sténose aortique sont les cardiopathies sous-jacentes les
plus fréquemment rencontrées. Les cardiopathies cyano-
Incidence gènes autres que la tétralogie de Fallot (ventricule unique,
Les endocardites bactériennes (EB) représentent la quasi- transposition des gros vaisseaux, ventricule droit à double
totalité des endocardites infectieuses (EI), les endocardites issue, Ebstein, atrésie tricuspidienne) ont un risque parti-
infectieuses fungiques étant rares. L’incidence de l’endo- culièrement élevé de greffe bactérienne. La bicuscipidie
cardite infectieuse est remarquablement similaire dans les aortique est une cause favorisante importante. Au contraire,
pays développés. L’incidence annuelle standardisée sur la le risque d’endocardite infectieuse est faible en cas de sté-
distribution de la population française était de 2,43 cas pour nose pulmonaire, de persistance du canal artériel, de coarc-
100 000 habitants en 1990 (1 000 à 1 500 cas annuels).
Elle est plus élevée chez les hommes (ratio de 1,6 à 2,5
selon les études). Sa fréquence augmente très nettement
après 50 ans avec un pic survenant vers 70-75 ans.
Fréquence des portes d’entrées
Dentaire : 24 %
Maladies cardiaques sous-jacentes Iatrogène médicale ou chirurgicale autre que dentaire : 15 %
Digestive : 13 %
Dans une enquête française, un tiers des endocardites infec- Cutanée 6 % ; Urinaires : 4 % ; ORL : 3 %
tieuses sont survenues sur des valvulopathies natives,

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ENDOCARDITE BACTÉRIENNE

Risque d’endocardite bactérienne selon la cardiopathie sous-jacente


Cardiopathies à risque élevé Cardiopathies à risque modéré Cardiopathies à risque faible ou nul
– Insuffisance aortique – Rétrécissement aortique ou mitral – Shunts gauche-droit opérés sans shunt résiduel
– Insuffisance mitrale – Valvulopathies tricuspidiennes – Communication interauriculaire isolée
– Antécédents d’endocardite infectieuse – Myocardiopathie hypertrophique – Cardiopathies ischémiques opérées ou non
– Cardiopathies congénitales cyanogènes – Sténose pulmonaire – Calcifications de l’anneau mitral
– Shunts gauche-droit non opérés (hormis – Prolapsus mitral avec valves épaisses ou – Prolapsus mitral à valves souples et sans souffle
la communication interauriculaire) souffle d’insuffisance mitrale d’insuffisance mitrale

tation de l’aorte (du fait de la cure habituelle de ces mal- tives : Coxiella burnetii (agent responsable de la fièvre Q),
formations dans l’enfance) et est quasi nul en cas de com- Brucella, Chlamydia (psittaci, pneumoniæ ou trachoma-
munication interauriculaire. (CIA). tis), Legionella, Bartonella (essentiellement quintana,
l’agent de la fièvre des tranchées et henselae, agent de la
Porte d’entrée maladie des griffes du chat) et Mycoplasma pneumoniæ.
Elle est inconstamment retrouvée (67 % des cas) mais doit Ces germes représentent environ 5 % des endocardites
toujours être recherchée par un interrogatoire quasi poli- bactériennes.
cier. La porte d’entrée dentaire est la plus fréquente : tout
soin qui provoque une plaie gingivale peut être en cause Physiopathologie
(même un simple détartrage dentaire). Les autres portes
d’entrées les plus fréquentes sont digestive, cutanée, uri- Les bactéries diffusent dans la circulation à partir de la
naire, ORL. Parmi toutes ces portes d’entrées, l’origine porte d’entrée et se fixent sur l’endocarde endommagé par
iatrogène est notable (cathéter intraveineux, chirurgies une lésion de jet ; elles sont rapidement fixées par une
diverses, coloscopie, etc.). végétation fibrinoplaquettaire. Les conséquences sont au
nombre de deux :
Bactéries responsables – Infectieuses avec une destruction tissulaire intracardiaque
• Les streptocoques et entérocoques sont responsables de secondaire à l’inflammation et à l’infection. Des abcès peu-
57 à 63 % des endocardites infectieuses. L’identification vent se former, rendant l’accès des cellules immunitaires
précise de l’espèce microbienne permet de s’orienter vers aux foyers infectieux difficile. Des embols septiques, conte-
la porte d’entrée de l’infection. Les streptocoques oraux nant des germes ou stériles, sont à l’origine d’infarctus ou
(viridans) sont le plus souvent retrouvés mais leur isole- d’infection en périphérie (infarctus splénique, abcès céré-
ment sur des hémocultures peut correspondre à une conta- bral, etc.). La bactériémie persistante peut être à l’origine
mination. Les streptocoques du groupe D, d’origine diges- d’autres sites infectieux : pyélonéphrite, spondylodiscite,
tive, sont responsables de 20 % des endocardites etc. Enfin, la réponse antigénique, en cas d’infection pro-
infectieuses : S. bovis est le plus souvent isolé puis les enté- longée, est à l’origine de la formation de complexes
rocoques comme Enterococcus faecalis ; la découverte immuns circulants qui sont à l’origine de troubles vascu-
d’un de ces germes impose ultérieurement la réalisation laires, cutanés, articulaires, rénaux ou cardiaques.
d’une colonoscopie totale. Les streptocoques β-hémoly- – Hémodynamiques avec une surcharge volumétrique aiguë,
tiques des groupes A, B, C, G sont isolés dans environ 4 à secondaire à l’insuffisance aortique ou mitrale, avec aug-
5 % des cas. mentation des pressions de remplissage sans dilatation impor-
• Dix-sept à 30 % des endocardites bactériennes sont dues tante des cavités et diminution du débit cardiaque effectif
au staphylocoque aureus. Il s’agit du germe le plus fré- antérograde, expliquant la défaillance cardiaque clinique.
quemment retrouvé chez les porteurs de prothèse valvu-
laire, les toxicomanes, ou lors d’endocardite bactérienne Diagnostic
sur cathéters intraveineux. Les staphylocoques coagulase
négatifs sont retrouvés dans 3 à 8 % des cas, essentielle- La distinction classique entre endocardite infectieuse aiguë
ment chez des patients porteurs de prothèse valvulaire. La et endocardite infectieuse subaiguë, encore appelée maladie
porte d’entrée des endocardites bactériennes staphylococ- d’Osler, n’est plus d’actualité. Mais il faut garder à l’esprit
ciques est le plus souvent cutanée et (ou) iatrogène. que le staphylocoque aureus, responsable de la majorité des
• Parmi les bacilles gram-négatifs, les entérobactéries sont endocardites infectieuses aiguës, est toujours responsable
très rarement responsables d’endocardite bactérienne et celles d’endocardite infectieuse rapidement évolutive et représente
du groupe HACEK (Hæmophilus, Actinobacillus, Cardio- une urgence diagnostique et thérapeutique.
bacterium, Eikenella, Kingella) le sont dans 3 % des cas.
• Les endocardites bactériennes dues à des bactéries Diagnostic clinique
gram-positifs (Lactobacillus, Listeria) restent rares. L’association d’une fièvre non expliquée et d’un souffle
• Enfin, il existe tous les germes pouvant être respon- cardiaque doit toujours faire suspecter le diagnostic d’en-
sables d’endocardites bactériennes à hémocultures néga- docardite infectieuse.

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Cardiologie - Pathologie vasculaire

• La fièvre ne manque pratiquement jamais (80 à 90 % téries à croissance lente (bactéries du groupe HACEK par
des cas). Elle peut prendre divers aspects : fébricule non exemple). Les cas restant sont dus à des germes à déve-
ressentie par le malade, fièvre modérée prolongée en pla- loppement intracellulaire. Il faut réaliser un bilan complé-
teau ou ondulante dans les formes latentes, fièvre hectique mentaire si les hémocultures restent stériles : détermina-
dans les formes plus aiguës. Elle peut s’accompagner d’un tion du titre des anticorps antiacide teichoïque et
syndrome pseudo-grippal (malaise général, myalgies, antistaphylolysines à la recherche d’une étiologie staphy-
arthralgies) avec altération plus ou moins sévère de l’état lococcique ; envoi de deux tubes de sang (10 mL) préle-
général. vés sur héparine pour la culture de Bartonella et de Coxiella
• L’interrogatoire doit rechercher des antécédents de chi- burnetii ; sérologies Chlamydiæ, Brucella, Legionella,
rurgie cardiaque (prothèse valvulaire notamment), de rhu- Mycoplasma pneumoniæ, Bartonella, Coxiella burnetii (en
matisme articulaire aigu, de valvulopathie native et une déterminant pour celle-ci par immunofluorescence les titres
éventuelle porte d’entrée. des anticorps contre les antigènes de phases I et II).
• L’examen clinique doit être complet et répété. • En cas de chirurgie, une étude anatomo-pathologique
– L’auscultation cardiaque retrouve un souffle dans 80 à et une mise en culture des valves est indispensable ; il faut
85 % des cas mais seules la modification de l’intensité et pour cela que la valve ne soit pas au contact d’antiseptiques
(ou) du timbre d’un souffle préexistant (10 à 40 % des cas) en peropératoire. Le résultat de cette mise en culture condi-
ou l’apparition d’un souffle cardiaque chez un patient ayant tionnera la durée de l’antibiothérapie postopératoire.
une auscultation normale auparavant sont suggestives. La • Des prélèvements doivent être réalisés au niveau de la
recherche de signes d’insuffisance cardiaque doit être sys- porte d’entrée. Les autres examens n’ont qu’un intérêt
tématique, ainsi qu’un examen neurologique complet. d’orientation : numération formule plaquettes, vitesse de
– On recherche aussi des signes périphériques de très haute sédimentation, C-réactive protéine (CRP), recherche d’une
valeur diagnostique : la splénomégalie est présente dans hématurie.
30 à 40 % des endocardites infectieuses traînantes, en l’ab-
sence même d’embols septiques spléniques. Examens d’imagerie
– Les signes cutanéo-muqueux sont rares : les pétéchies sont L’échographie-doppler cardiaque est, avec les hémocul-
les plus fréquentes, elles sont localisées aux conjonctives et tures, l’examen de référence pour le diagnostic des endo-
à la muqueuse buccale mais ne sont pas spécifiques d’en- cardites bactériennes. L’échographie transthoracique est
docardites infectieuses ; les faux panaris d’Osler sont des non invasive et pourra être répétée régulièrement pour sur-
nodosités rouges, douloureuses, siégeant à la pulpe des pha- veiller l’évolution. L’échographie transœsophagienne est
langes distales des doigts ou des pieds, pouvant être fugaces. beaucoup plus sensible et est pratiquée très largement, sur-
On les observe dans moins d’un quart des cas mais sont très tout à la phase initiale.
évocateurs d’endocardites infectieuses, sans être spécifiques. L’échographie a un but diagnostique, pronostique et
L’érythème palmo-plantaire hémorragique de Janeway est d’orientation thérapeutique. Elle recherche des végétations
encore plus rare. L’hippocratisme digital ne s’observe que (échos mobiles présents sur les valves) et permet la mesure
dans les formes prolongées de la maladie. Un fond d’œil de leurs diamètres. L’examen recherche aussi une cardio-
peut rechercher les taches hémorragiques de Roth. pathie sous-jacente, évalue les fuites valvulaires, la fonc-
Enfin, l’examen clinique doit rechercher des signes de choc tion ventriculaire gauche et recherche des complications
septique (marbrures, hypotension) ainsi que la porte d’en- intracardiaques : abcès septal, périannulaire ou péripro-
trée (examen cutané minutieux, état dentaire, etc.). thétique, mutilation valvulaire, désinsertion de prothèse.
Les examens invasifs ne sont pas nécessaires au diagnos-
Examens biologiques tic, le cathétérisme cardiaque gauche étant même dange-
• Toute suspicion d’endocardites infectieuse doit faire réa- reux du fait du risque de détachement des végétations. Une
liser rapidement des hémocultures. Celles-ci doivent être coronarographie préopératoire peut être réalisée.
réalisées avant toute antibiothérapie, sur deux milieux de
culture (aérobie et anaérobie), de préférence lors de pics
fébriles ou de frissons et doivent être répétées (3 à 4 paires Évolution
d’hémocultures à une heure d’intervalle si le patient n’a
pas reçu d’antibiotiques) car le nombre de bactéries dans Pronostic
le sang est assez faible. Si le patient a pris des antibiotiques Le taux de mortalité hospitalière initial est de 16 à 20 %
auparavant, les hémocultures seront à répéter de façon ité- dans les statistiques actuelles. Il est encore plus élevé, de
rative pendant 24 à 72 heures ; on pourra aussi utiliser des l’ordre de 50 %, en cas d’endocardite bactérienne sur pro-
milieux de cultures contenant des résines permettant l’ab- thèse valvulaire. Les malades qui sortent de l’hôpital ont
sorption des antibiotiques. Si la majorité des isolements un taux annuel de mortalité voisin de 3 %. Les rechutes
bactériens sont réalisés dans les 7 premiers jours, certaines s’observent dans 2 à 3 % des cas.
bactéries sont à croissance longue (plus de 20 jours).
• Dix pour cent des endocardites infectieuses sont à Complications
hémocultures négatives : dans 50 % des cas, une anti- • Complications cardiaques : l’insuffisance cardiaque,
biothérapie préalable est responsable de la négativation des essentiellement ventriculaire gauche, est la complication
hémocultures. Dans environ 10 % des cas, il s’agit de bac- la plus fréquente (30 % des endocardites bactériennes) et

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ENDOCARDITE BACTÉRIENNE

braux sont les plus fréquents. Ils sont de deux types : le


Facteurs de mauvais pronostic plus souvent ischémiques (75 % des cas) par embol péri-
phérique mais peuvent aussi être hémorragiques par rup-
Bactériologiques : Cliniques :
ture d’anévrisme mycotique ou transformation hémorra-
– Endocardite gique d’un infarctus blanc (une hémorragie méningée est
infectieuse à staphylocoques – Début aigu souvent associée). Les méningites et les abcès cérébraux
– Endocardite infectieuse – Insuffisance cardiaque gauche sont plus rares. La réalisation d’une tomodensitométrie
non stérilisés rapidement – Insuffisance rénale cérébrale doit être systématique dans le bilan d’extension
– Arythmies ou troubles de
conduction de l’endocardite bactérienne.
– Embolies coronariennes ou L’insuffisance rénale peut être secondaire à une gloméru-
spléniques lonéphrite à complexes immuns, à un infarctus ou un abcès
– Endocardite infectieuse rénal, à une néphrotoxicité médicamenteuse ou à l’insuf-
sur prothèses valvulaires
– Complications neurologiques fisance cardiaque. Une hématurie macro- ou microscopique
doit être recherchée.
Les infarctus et abcès spléniques peuvent se compliquer de
la première cause de mortalité des endocardites bacté- rupture splénique gravissime. La réalisation d’une tomo-
riennes. Elle est liée dans la majorité des cas aux mutila- densitométrie abdominale doit être systématique.
tions valvulaires créées par la greffe infectieuse : perfora- Au niveau ostéo-articulaire : des arthralgies, des ostéo-
tion valvulaire, obstruction valvulaire par des végétations, arthrites, des spondylodiscites et des sacro-iléites sont
abcès périannulaires. Les troubles de conduction cardiaque décrites.
(blocs de branches ou auriculoventriculaires) témoignent
Enfin, l’endocardite bactérienne peut se compliquer d’em-
de la formation d’abcès dans les voies de conduction ; ils
bols périphériques et d’anévrismes mycotiques.
ont une signification péjorative. Des myocardites et des
péricardites septiques sont aussi associées à l’endocardite
bactérienne. Enfin, des embols coronariens peuvent être à Traitement
l’origine de nécrose myocardique.
• Complications extracardiaques : les complications neu- Prophylaxie de l’endocardite bactérienne
rologiques représentent la deuxième cause de mortalité de Une antibioprophylaxie doit être réalisée en cas de geste à
l’endocardite bactérienne. Les accidents vasculaires céré- risque chez des patients porteurs de cardiopathie à risque

Gestes nécessitant une antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse


chez les cardiaques à risque
Bucco-dentaires ORL Gastro-intestinaux Urogénitaux Cutanés
– traitements radiculaires – amygdalectomie – œsophage : dilatations, laser, – manœuvres utétéro- – gestes cutanés portant
– extractions dentaires – adénoïdectomie sclérose de varices pyélo calicielles sur un tissu infecté
– tout traitement avec – intubation nasotrachéale – colonoscopie – interventions sur la
saignement gingival – rectosigmoïdoscopie prostate et les voies
(même un simple – opération digestive en urinaires
détartrage) milieu septique – lithotripsie
– cholangiographie rétrograde

TABLEAU I
Antibioprophylaxie pour les soins dentaires
et actes portant sur les voies aériennes supérieures

Soins ambulatoires Produits Posologie et voie d’administration,


prise unique 1 heure avant le geste

Pas d’allergie aux β-lactamines Amoxicilline 3 g per os


Allergie aux β-lactamides Clindamycine ou pristinamycine 600 mg per os ou 1 g per os respectivement
Anesthésie générale Produits 1 heure avant le geste 6 heures après
Pas d’allergie aux β-lactamines Amoxicilline 2 g IV (perf 30 min) 1 g per os
Allergie aux β-lactamines Vancomycine 1 g IV (perf ≈ 60 min) pas de 2e dose
ou téichoplanine 400 mg IV (directe)

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Cardiologie - Pathologie vasculaire

TABLEAU II
Antibioprophylaxie de l’endocardite infectieuse
en cas d’intervention urogénitale ou digestive
Produits 1 heure avant le geste 6 heures après
Pas d’allergie aux β-lactamines Amoxicilline 2 g IV (perf 30 min) 1 g per os
+ gentamicine 1,5 mg/kg IV (perf 30 min) ou IM pas de 2e dose

Allergie aux β-lactamines Vancomycine 1 g IV (perf ≈ 60 min) ou pas de 2e dose)


ou téichoplanine 400 mg IV (directe)
+ gentamicine 1,5 mg/kg IV (perf 30 min) ou IM

élevé d’endocardite infectieuse. Les patients doivent en être rapie est d’abord probabiliste (selon la porte d’entrée, que
informés par leur médecin et doivent être porteurs d’une l’endocardite infectieuse soit sur valve native ou sur pro-
carte de prévention de l’endocardite infectieuse. Il est thèse) puis adaptée au germe isolé et à l’antibiogramme.
estimé qu’un cas sur deux d’endocardite infectieuse sur- La durée doit être prolongée : 40 jours en moyenne. Les
venant chez des patients à risque pourrait être évité par cette aminosides sont recommandés pour 14 jours en associa-
antibioprophylaxie. tion. Des dosages sériques sont nécessaires pour les ami-
nosides et les glycopeptides.
Traitement antibiotique
Dans le cas des endocardites infectieuses à germe intra-
Le traitement antibiotique doit être débuté rapidement après cellulaire, on administre des antibiotiques à forte pénétra-
les hémocultures. Ce traitement doit être bactéricide et doit tion intracellulaire (doxycycline, fluorocuinolones, rifam-
comporter une association d’antibiotiques synergiques. La picine) pendant une durée prolongée. Pour l’endocardite
posologie doit être élevée et adaptée aux concentrations de la fièvre Q, l’association doxycycline + hydroxychlo-
minimales bactéricides ou inhibitrices des antibiotiques. roquine est recommandée et est préconisée plusieurs
Le mode d’administration est intraveineux. L’antibiothé- années.

TABLEAU III
Propositions d’antibiothérapie de l’endocardite infectieuse

Germe Traitement Modalité Alternative


de première intention
Streptocoque ingroupable Péni G 200-300 000 U/kg ou Perfusion continue sur 24 heures Glycopeptide + aminoside
sensible à la pénicilline amoxicilline 100-150 mg/kg IV (6 perfusions/jour) ou céphalosporine de 3e
(CMI ≤ 0,5 mg/L) ± aminoside (ex. : gentamicine IV ou IM génération (C3G) +
3 mg/kg) aminoside

Entérocoques ou streptocoques Péni G 300 à 400 000 U/kg ou Perfusion continue sur 24 heures Vancomycine 30 mg/kg ou
de sensibilité intermédiaire ou amoxicilline 150 à 200 mg/kg IV (6 perfusions par jour) téichoplanine
résistants à la pénicilline + aminoside (ex. : gentamicine IV ou IM + aminoside
(CMI > 0,1 mg/L) 3 mg/kg)

Staphylocoque méti-sensible Oxacilline 150-200 mg/kg ou IV Vancomycine ou


céfamandole 75-100 mg/kg IV téichoplanine
+ aminoside + aminoside

Staphylocoque méti-résistant Vancomycine 30 à 40 mg/kg 2 perfusions/jour Attention : une trithérapie


+ gentamicine ou acide est recommandée en cas
fusidique ou péfloxacine d’endocardite infectieuse sur
ou rifampicine ou prothèse (ex. : vancomycine +
fosfomycine gentamicine + rifampicine)

Hémocultures négatives Vancomycine + téichoplanine


Valves natives Amoxicilline + aminoside Idem ci-dessus + aminoside
Prothèse valvulaire Vanmocyine + aminoside Idem ci-dessus + rifampicine ou C3G

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ENDOCARDITE BACTÉRIENNE

2
Échographie transœsophagienne : végéta- 3
Échographie transœsophagienne :
tion mitrale dans l’oreillette gauche.
abcès aortique avec végétation appen-
➤ : végétation mitrale sur la petite valve.
1 due au bord inférieur de la valve
Aspect anatomo-pathologique mitrale.
d’une endocardites infectieuses aor- ➤ : Grande valve mitrale ; ★ : abcès
tique sur biscupidie aortique.
A : aorte ; V : végétations ; B : bicuspi-

aortique et végétations ; : ventricule
gauche.
die aortique ; C : cœur.

Indications de chirurgie rapide dans les endocardites bactériennes


Indications hémodynamiques Indications infectieuses Atteintes cardiaques Neurologiques
• Insuffisance cardiaque ou • Endocardie infectieuse à gram-négatif • Végétations volumineuses et • Chirurgie à envisager
régressive sous traitement • Endocardie infectieuse à staphylocoque (ou) mobiles non régressives si l’AVC est ischémique, de
• Choc cardiogénique sur prothèse valvulaire (surtout si épisodes emboliques petite taille, avec des végétations
• Antibiothérapie adaptée non périphériques) volumineuses persistantes
efficace après 8-10 jours • Abcès périannulaire (différer l’intervention si infarctus
• Perforations septales volumineux ou AVC hémorragique)
• Bloc auriculo-ventriculaire
• Prothèses valvulaires

Traitement chirurgical Points Forts à retenir


Le traitement chirurgical pose le problème des indications :
actuellement, le remplacement valvulaire par prothèse • La survenue d’une fièvre inexpliquée associée
mécanique peut être précoce, sans attendre la stérilisation à un souffle cardiaque doit faire suspecter
de l’endocardite infectieuse par les antibiotiques comme le diagnostic d’endocardite bactérienne, imposant
autrefois. En cas d’insuffisance cardiaque résistante au trai- la réalisation d’hémocultures en urgence.
tement symptomatique, la chirurgie doit être rapide (l’at- L’échographie cardiaque, par voie
teinte est alors plus souvent aortique ou mitro-aortique que transœsophagienne surtout, est un examen devenu
mitrale pure) ; elle est différée si le patient est bien équi- indispensable au diagnostic d’endocardite
libré sous traitement. Les données bactériologiques et bactérienne. Le traitement antibiotique sera
l’évolution du syndrome infectieux interviennent égale- débuté immédiatement après la réalisation
ment dans la décision chirurgicale. L’indication opératoire des hémocultures ; d’abord probabiliste, il sera
est systématique en cas d’endocardite infectieuse sur pro- secondairement adapté aux résultats de celles-ci.
thèse. Des épisodes emboliques périphériques associés à Il doit être intraveineux, bactéricide et de longue
des végétations volumineuses et (ou) mobiles sont une indi- durée. Dans 10 % des cas, les hémocultures sont
cation de chirurgie urgente. négatives. Enfin, le traitement chirurgical est
actuellement réalisable précocement, avant
Traitements associés la stérilisation bactérienne, surtout en cas
Les anticoagulants ne doivent pas être prescrits systémati- d’insuffisance cardiaque non contrôlée, lorsque
quement, sauf en cas de prothèse valvulaire. En cas d’in- l’infection évolue malgré un traitement
suffisance cardiaque, le patient doit bénéficier d’un traite- antibiotique adapté ou en cas de risque emboligène
ment symptomatique. Naturellement, la porte d’entrée, si élevé.
elle est retrouvée, doit être éradiquée. ■

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Cardiologie - Pathologie vasculaire

POUR EN SAVOIR PLUS


Delahaye JP, Étienne J, Loire R, Delahaye E. Endocardites infec-
tieuses. Éditions Techniques, Encyclopédie médico-chirurgicale,
Cardiologie, Angéiologie, 11-013-B-10, 1994, 15 pp.
Beaune J, Haddour L, Vandenesch F. Endocardites à hémocul-
tures négatives. Cardinale, tome IX, n° 3, mars 1997, p. 12 à 17.
Vandenesch F, Étienne J. L’endocardite infectieuse : données bac-
tériologiques actuelles. Archives des maladies du cœur, 1993 ;
86 : 1807-10.
Michel PL, de Gevigney G. Risque d’endocardite infectieuse et
cardiopathies natives, Archives des maladies du cœur, 1993 ; 86 :
1877-82.

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