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Néphrologie - Urologie

B 141

Lithiase urinaire
Étiologie, physiopathologie, diagnostic, évolution, traitement
DR Jean-Gabriel LOPEZ, DR Alain RUFFION, PR Paul PERRIN
Service d’urologie, hôpital de l’Antiquaille, 69321 Lyon Cedex 05.

Points Forts à comprendre Une lithiase urinaire correspond à la constitution, le plus


souvent dans le rein, d’un agglomérat de cristaux d’origine
minérale ou organique. La lithiase vésicale se situe à
• La pathologie lithiasique urinaire part car elle correspond à une complication d’une maladie
est fréquente, représentant une charge lourde obstructive du bas appareil urinaire (cf. question : adé-
sur le plan de la santé publique. nome de la prostate).
• La lithiase est d’origine calcique dans 75% La formation d’une lithiase en milieu urinaire est un
des cas, phospho-ammoniaco-magnésienne phénomène physico-chimique complexe.
dans 15%, urique dans 8 %. Une cause Des facteurs lithogènes ou au contraire inhibiteurs ainsi
anatomique ou métabolique doit être que des protéines formant une matrice, interviennent au
recherchée afin d’adapter au mieux le traitement cours de différentes étapes.
et la prévention des récidives. Celles-ci sont
en effet fréquentes (50% à 10 ans) et pourraient,
dans la majorité des cas être prévenues Étapes
par des règles hygiéno-diététiques simples.
• En dehors du traitement étiologique, la prise
en charge de la lithiase urinaire a été transformée 1. Saturation et sursaturation
par l’apparition de techniques nouvelles : L’état de saturation d’un solvant par un soluté représente
lithotritie extracorporelle par ondes de choc, un état neutre où vitesse de dissolution et de croissance
néphrolithotomie percutanée, urétéroscopie. du cristal s’équilibre. La concentration de soluté dans
La lithotritie extracorporelle par ondes de choc le solvant, permettant d’atteindre l’état de saturation et
est la technique la plus souvent proposée car le début de la cristallisation, est appelée produit de solu-
supposée de moindre morbidité. Cependant, bilité. L’urine étant un milieu complexe, riche en ions,
son taux de succès n’est que de l’ordre de 70%. contenant des facteurs facilitants et inhibiteurs, la cristal-
lisation n’est permanente qu’à partir d’une concentration
plus élevée, appelée produit de formation. La zone
comprise entre le produit de solubilité et le produit de
formation est appelée zone métastable. Ces différentes
La pathologie lithiasique est fréquente. Elle atteint 1 à
phases sont influencées par la température et le pH.
5 % de la population des pays occidentaux, avec 30 pour
100 000 nouveaux cas par an. L’âge de survenue se situe
essentiellement entre 20 et 60 ans. En 1993, elle représen- 2. Nucléation
tait 1% des hospitalisations aux États-Unis. Les hommes Elle correspond à la constitution des premiers cristaux
sont plus souvent atteints que les femmes (3 hommes ne pouvant plus disparaître par dissolution. Dans l’urine,
pour 1 femme). Il existe un terrain familial 1 fois sur 2. la nucléation se produit sur des supports existants :
L’évolution naturelle se fait vers la récidive : 35% à 5 ans, cellules épithéliales ou sanguines, autres cristaux.
50% à 10 ans.
3. Agrégation
La croissance du cristal par poursuite de la précipitation
Formation d’un calcul n’est pas un processus très efficace. C’est surtout l’agré-
gation de cristaux flottants dans l’urine qui peut amener
Les lithiases urinaires ont une composition variable
une augmentation de taille suffisante et expliquer la
dans laquelle peuvent se retrouver des sels de calcium,
formation de calculs.
oxalate ou phosphate, de l’acide urique, de la cystine,
des sels phospho-ammoniaco-magnésiens. Leur incidence
se répartit en : oxalate et phosphate de calcium 34 %, 4. Retenue du cristal
oxalate de calcium 3 %, sels phospho-ammoniaco- Pour augmenter de taille et donner naissance à un calcul,
magnésiens 15 %, acide urique 8 %, phosphate de calcium le cristal doit séjourner suffisamment longtemps dans le
6%, cystine 3%, divers 1 %. Environ 95% de l’ensemble rein : adhérences aux cellules épithéliales, anomalies
des lithiases sont radio-opaques. anatomiques responsables d’une stase urinaire.

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LITHIASE URINAIRE

5. Inhibiteurs et promoteurs • L’hyperoxalurie est liée à une augmentation sanguine


en oxalate dont la seule voie d’élimination chez l’homme
Ils sont identifiés pour les oxalates et phosphates de est l’urine.
calcium : magnésium, citrate, pyrophosphate, glyco- • L’hypocitraturie est rarement un facteur isolé. Les
saminoglycanes. Ils sont par contre inconnus pour les sels de citrate diminuent la concentration urinaire
sels d’urate. de calcium par formation de complexes solubles.
Certains de ces composés ont également une activité Ils inhibent également de manière directe la cristal-
d’agents complexants, voire de promoteurs en fonction lisation. L’acidose réduit la concentration urinaire en
du stade d’évolution du cristal. citrates.
6. Matrice • L’hypomagnésiurie isolée est une circonstance rare,
mal connue, probablement d’origine alimentaire. Le
La matrice organique représente environ 3% de la masse magnésium est un inhibiteur important de la lithiase
d’un calcul. Elle est composée de mucoprotéine et de calcique, en augmentant la solubilité des sels d’oxalate
mucopolysaccharide. Son rôle exact n’est pas encore et de phosphate de calcium.
clairement établi.
L’infection urinaire (IU) pourrait faciliter la constitution
de lithiases par l’intermédiaire de la formation d’une 2. Causes de la lithiase calcique
matrice, augmentant ainsi l’adhérence aux cellules • L’hypercalciurie idiopathique : aucune cause ne peut
épithéliales. être retrouvée avec certitude malgré un bilan métabo-
lique complet. C’est la forme la plus fréquente d’hyper-
calciurie normo-calcémique. Elle est le plus souvent
Étiologie, physiopathologie asymptomatique se compliquant dans 10 à 20 % des cas
par une lithiase. Il existe des formes familiales à trans-
Les anomalies anatomiques responsables d’une stase mission autosomique dominante.
urinaire favorisent la formation de calculs (anciennement • L’hypercalciurie secondaire est due à :
désignés sous le terme de lithiases d’organes) : maladie – l’hyperparathyroïdie primaire, qui est une augmenta-
de la jonction pyélo-urétérale (JPU), maladie de Cacchi tion de la parathormone (PTH) entraînant une résorp-
et Ricci, rein en fer à cheval, polykystose rénale… tion osseuse excessive. La synthèse rénale de 1,25
L’infection urinaire joue un rôle important, notamment
dihydroxyvitamine D est augmentée. L’absorption
pour les calculs phospho-ammoniaco-magnésiens
intestinale du calcium est élevée. On retrouve, sur le
(germes uréasiques).
plan biologique, une hypercalciurie avec hypercalcé-
Une diurèse faible (inférieure à 1 L) est un facteur de
mie et hypophosphorémie, ainsi qu’une élévation
risque pour tous les types de lithiases, en augmentant la
concentration urinaire des substances lithogènes. Dans sérique de la parathormone;
la maladie lithiasique, la diurèse doit être maintenue – l’absorption intestinale excessive de calcium entraîne
au-dessus des 2 L. Une diurèse faible peut être due à un une augmentation de la filtration rénale avec diminution
apport hydrique insuffisant ou à des pertes excessives de la réabsorption tubulaire, d’où élimination urinaire
(diarrhées chroniques par exemple). accrue. On décrit 3 formes différentes selon la sévérité
À l’heure actuelle, 9 fois sur 10, il est possible de retrouver du trouble et l’existence d’anomalies métaboliques
des anomalies métaboliques lors du bilan (on parle alors associées ;
de lithiases d’organisme). – l’acidose tubulaire distale de type 1 constituée par des
calculs de phosphate de calcium dus à l’hypercalciurie,
à l’hypocitraturie, au pH urinaire élevé et à l’hyper-
Lithiase calcique phosphaturie. Il existe des formes héréditaires ou spo-
Elle correspond à 75 % des lithiases, et est composée radiques ;
en tout ou partie de sels minéraux : oxalate (mono- ou – autres causes : sarcoïdose, intoxication à la vitamine D,
dihydraté), ou phosphate de calcium. Les calculs sont de maladie de Paget, syndrome de Burnett, fuites urinaires
coloration noirâtre, d’aspect spiculé, radio-opaques. de phosphate…
• L’hyperuricémie peut être primitive (goutte) ou
1. Conditions favorisant la survenue secondaire (maladies myéloprolifératives, cancers…).
d’une lithiase calcique • L’hyperoxalurie primitive, héréditaire par déficit des
• L’hypercalciurie doit être prise en compte. enzymes du métabolisme du glyoxylate débute dans
• L’hyperuricosurie peut être associée à une hyper- l’enfance, avec dépôts d’oxalate dans l’organisme
calciurie idiopathique dans 10 % des cas. Vingt-cinq (oxalose diffuse), pathologie lithiasique, insuffisance
pour cent des patients ayant une lithiase calcique ont une rénale progressive.
hyperuricosurie, l’hyperuricémie étant inconstamment • L’hyperoxalurie secondaire est une maladie digestive
associée. Elle joue un rôle par nucléation hétérogène s’accompagnant d’une augmentation de l’absorption
avec les sels de calcium et diminution d’activité des intestinale d’oxalate : maladie de Crohn, maladie
inhibiteurs de la formation des lithiases calciques. cœliaque, insuffisance pancréatique, résection iléale.

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Lithiase phospho-ammoniaco- Dans sa forme homozygote, il existe 3 types de maladies


magnésienne identifiées. La forme hétérozygote n’expose pas en prin-
cipe au risque de lithiase cystinique, cependant la fré-
Cette lithiase apparaît dans des urines infectées par des quence des lithiases calciques semble augmentée.
bacilles gram-négatifs, le plus souvent de type Proteus,
mais également Providencia, Klebsiella, Serratia,
Enterobacter (germes uréasiques). Il existe souvent une Autres lithiases
cause urologique responsable d’une stagnation des Il faut citer les lithiases d’origine médicamenteuse et
urines, de leur infection et de la formation du calcul. Le notamment celles engendrées par les traitements instaurés
Proteus produit, dans 90 % des cas, une uréase respon- dans la prise en charge des patients séropositifs au
sable de la dégradation de l’urée en ammoniaque puis virus de l’immunodéficience humaine (VIH) [Indinavir,
par hydrolyse en ammonium avec pH urinaire alcalin. Il Adiazine]. La lithiase est beige, friable, quasiment radio-
s’agit de calculs faiblement radio-opaques, de croissance transparente.
rapide, volontiers volumineux (coralliformes). Ils sont L’important est de prévenir la constitution de ces calculs
de traitement difficile de par leur taille. Tout calcul en maintenant une diurèse élevée.
résiduel est synonyme de récidive car la persistance Les autres médicaments le plus souvent incriminés sont
d’un fragment pérennise l’infection. le triamtérène, le cotrimoxazole, l’allopurinol…

Lithiase urique
Diagnostic
Il s’agit d’une lithiase organique radio-transparente
(forme pure), d’aspect lisse, de coloration brune. Elle est Circonstances de découverte
fréquente dans les pays occidentaux (10 %), touchant
plus souvent l’homme que la femme et découverte après La douleur est souvent inaugurale avec typiquement
50 ans. Sa formation est favorisée par l’hyperuricosurie réalisation d’une crise de colique néphrétique (v. question
et le pH urinaire acide. La déshydratation favorise la crise de colique néphrétique) qui est le mode de révélation
concentration des urines en acide urique et la baisse du habituel des calculs de l’uretère (95%), plus rarement de
pH urinaire. L’excrétion urinaire d’acide urique peut ceux du rein. Une lithiase calicielle n’est en général pas
être augmentée en cas de défaut de réabsorption tubulaire responsable d’une crise de colique néphrétique, ce qui n’est
et d’apport protidique important. pas le cas d’une lithiase pyélique. Par contre, la lithiase
Les formes étiologiques sont les suivantes. coralliforme n’entraîne, elle, que très rarement des douleurs.
• Formes idiopathiques familiales de transmission La douleur varie en fonction de la topographie du calcul
autosomique dominante ou sporadique : l’uricémie et et de son retentissement sur la voie excrétrice (degré
l’uricosurie sont normales, le pH urinaire est acide et d’obstruction). Elle peut être plus atypique, de localisation
l’excrétion d’ammoniac diminuée. lombaire, iliaque, pelvienne, plus sourde que paroxys-
• Formes associées à une hyperuricémie : ce sont une tique. Il peut exister une hématurie micro- ou macro-
goutte primitive, ou secondaire à un déficit enzymatique scopique révélatrice. Parfois, une infection urinaire
(syndrome de Lesch-Nyhan, glycogénose), des syn- récidivante ou à germe uréasique type Proteus doit faire
dromes myéloprolifératifs, des cancers, une chimio- rechercher dans le bilan une lithiase. Plus rarement, la
thérapie intensive. lithiase peut se manifester à l’occasion d’une complica-
• Formes associées à une déshydratation : diarrhées tion : septicémie à point de départ urinaire, pyonéphrose,
chroniques (Crohn, rectocolite…). Elles sont dues à une insuffisance rénale chronique, anurie… Sa découverte
perte importante en bicarbonates, responsable d’une peut être fortuite à l’occasion d’un examen radiologique.
diminution du pH urinaire, associée à une déperdition
hydrique responsable d’un volume urinaire bas augmen- Diagnostic positif
tant la saturation urinaire en acide urique.
1. Arguments cliniques
Lithiase cystinique On recherche des antécédents familiaux ou personnels
de lithiase, un contexte lithogène (prise de boisson
Maladie à caractère héréditaire, autosomique récessive, insuffisante, immobilisation prolongée, maladie favori-
elle représente jusqu’à 6 à 10 % des calculs urinaires sante…). L’examen clinique cherche à éliminer, notam-
pédiatriques. Il existe une histoire familiale lithiasique. ment en cas de crise de colique néphrétique, une patho-
Les calculs sont radio-transparents dans leur forme pure, logie aiguë digestive.
ce qui est rare, multiples, bilatéraux, récidivants, durs. Il
s’agit d’une anomalie du transport de la cystine, de la 2. Arguments radiologiques
lysine, de l’ornithine et de l’arginine par les cellules de • L’abdomen sans préparation ne peut révéler qu’une
l’épithélium intestinal et les cellules tubulaires rénales. lithiase radio-opaque. On recherche une opacité se
L’excrétion urinaire de ces acides aminés est anormalement projetant sur l’aire rénale ou le trajet urétéral puis on
élevée mais seule la cystine peut entraîner une lithiase. évalue la taille et la forme du calcul.

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LITHIASE URINAIRE

• L’échographie abdomino-pelvienne montre sans dis-


tinction lithiase radio-opaque ou radio-transparente. La
lithiase se caractérise par une image hyperéchogène
avec cône d’ombre postérieur. Les limites sont représentées,
d’une part par la difficulté de diagnostic des petites
lithiases millimétriques, d’autre part par les difficultés
d’examen de l’uretère, examen limité à ses premiers
centimètres (sous-jonctionnel) et à ses derniers centimètres
(juxta-vésical). Elle apprécie la distension des cavités
excrétrices d’amont et mesure la taille de la lithiase.
• L’urographie intraveineuse débute par un abdomen
sans préparation. Elle apprécie le retentissement fonction-
nel avec retard sécrétoire. Elle précise la topographie du
calcul et permet un diagnostic que la lithiase soit radio-
opaque ou transparente (fig. 1 et 2). Elle affirme le
caractère total ou partiel de l’obstruction et apprécie
l’état de la voie excrétrice en regard du calcul (œdème
péri-calculeux). Elle peut trouver une cause anatomique
favorisante (uropathie malformative par exemple).
L’urographie intraveineuse reste un examen indispensable
dans la stratégie thérapeutique chirurgicale.
• La tomodensitométrie abdomino-pelvienne, sans et
avec injection, permet dans certains cas difficiles (cadre
de l’urgence) de redresser un diagnostic et d’affirmer la 1 Urographie intraveineuse : lithiase radio-transparente
pathologie lithiasique. Elle visualise aussi bien les pyélique du rein droit (acide urique) ; absence de retard
lithiases radio-transparentes que radio-opaques (fig. 3). sécrétoire ; discrète hypotonie calicielle.
Elle est surtout utilisée dans les tableaux douloureux aigus
avec lithiase urétérale non objectivée par les autres
examens radiologiques simples type abdomen sans
préparation et échographie.
3. Arguments biologiques
L’examen des urines à la bandelette recherche hématies,
leucocytes, nitrites, et mesure le pH (contributif si
pH > 7 ou < 5). En cas de suspicion d’infection urinaire,
il est complété par un examen cytobactériologique des
urines (Proteus). La créatininémie est élevée en cas
d’atteinte bilatérale ou sur rein fonctionnel unique.

Diagnostic différentiel
Au stade initial de la prise en charge clinique, on peut
discuter plusieurs possibilités :
– une étiologie digestive devant un tableau douloureux
lombo-abdominal : appendicite, colique hépatique, cholé-
cystite aiguë, pancréatite, perforation d’organe creux…;
– une tumeur urothéliale devant une hématurie macro-
scopique, avec nécessité de réaliser le bilan du bas
appareil urinaire par une cystoscopie;
– une cystite infectieuse, un prostatisme irritatif, un
carcinome in situ (CIS) devant un tableau d’irritation
vésicale provoquée par une lithiase enclavée dans la
partie terminale de l’uretère (portion juxta-vésicale ou
intramurale);
– une pyélonéphrite aiguë devant une douleur lombaire
dans un contexte infectieux. 2 Urographie intraveineuse : lithiase radio-opaque encla-
Lors de la réalisation du bilan radiologique, celui-ci doit vée dans la jonction pyélo-urétérale gauche ; retard sécrétoi-
être poursuivi jusqu’à pouvoir affirmer ou infirmer la re du rein gauche ; opacité pelvienne gauche (lithiase urété-
pathologie lithiasique. rale ou phlébolithe ?).

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1. Bilan morphologique
Il recherche un obstacle ou une malformation sur la voie
excrétrice supérieure, d’origine congénitale (tels que
diverticule caliciel, maladie de Cacchi et Ricci, polykystose
rénale, rein en fer à cheval, syndrome de la jonction
pyélo-urétérale, reflux vésico-urétéral, méga-uretère) ou
bien d’origine acquise (telles que les sténoses urétérales
intrinsèque, pariétale ou extrinsèque).
Certaines anomalies sont diagnostiquées dès la prise en
charge lors du bilan radiologique initial. Parfois, il faut
savoir refaire ou compléter ce bilan à distance.
Une polykystose rénale est facilement évoquée sur
l’échographie, de même qu’un rein en fer à cheval.
Une maladie de Cacchi et Ricci dans son aspect typique,
avec de multiples calcifications millimétriques, bilatérales,
se projetant sur les fonds caliciels, est reconnaissable
dès l’abdomen sans préparation, mais peut nécessiter
une urographie intraveineuse.
Un syndrome de la jonction pyélo-urétérale dès lors
qu’il n’y a pas de calcul enclavé dans la jonction est
diagnostiqué par l’urographie intraveineuse.
Une compression urétérale extrinsèque est objectivée
3 Tomodensitométrie rénale : lithiase radio-transparente par la réalisation d’un scanner sans et avec injection de
produit de contraste.
pyélique du rein droit (acide urique) ; visible sur tomodensito-
métrie sans injection de produit de contraste. 2. Bilan métabolique
Il débute par l’analyse du calcul dès lors que l’on peut
recueillir des fragments lithiasiques, d’où la règle de
Des calcifications, parenchymateuses rénales ou pariétales demander aux patients de tamiser leurs urines.
(séquelles de tuberculose urinaire, calcifications tumo- Cette analyse s’effectue par spectrophotométrie infrarouge
rales), ou situées en dehors de l’appareil urinaire (vésicule et permet d’identifier tous les composants lithiasiques.
biliaire lithiasique, calcifications chondrocostales, gan- En fonction de cette composition, le bilan métabolique
glions calcifiés, phlébolithes) peuvent rendre délicate peut être orienté vers des causes précises.
l’interprétation d’un abdomen sans préparation. Ce bilan peut être limité ou extensif en fonction de l’im-
Une dilatation des cavités pyélocalicielles (hydronéphrose) portance de l’activité métabolique lithiasique et de son
en échographie peut être due à un syndrome de la jonction retentissement. Il n’est pas obligatoire chez les patients
pyélo-urétérale, une urétéro-hydronéphrose correspondre présentant un 1er épisode lithiasique, sans élément
à un obstacle urétéral, pariétal ou extrinsèque. péjoratif (v. supra).
Une urétérite importante à l’urographie intraveineuse Le bilan comporte au minimum:
peut faire évoquer une pathologie urétérale propre voire – l’interrogatoire à la recherche de conditions favorisantes;
une lésion extrinsèque. – l’enquête alimentaire;
L’urographie intraveineuse et la tomodensitométrie, – les traitements en cours;
quand elles sont réalisées dans de bonnes conditions, – les analyses sanguines (calcium, phosphore, acide
permettent en général de conclure le bilan des cas les urique);
plus difficiles. – les analyses urinaires (pH, examen cytobactériologique
des urines, sédiment urinaire, recherche de cystine).
Une évaluation complète nécessite:
Diagnostic étiologique – les dosages répétés sanguins (calcium, phosphore,
protéines, acide urique, sodium, créatinine);
Toute lithiase urinaire devrait faire rechercher une – les dosages sanguins radio-immunologiques de la
cause, mais de par sa fréquence et des facteurs diété- parathormone;
tiques favorisants (alimentation riche en protides, en – les dosages répétés sur urines de 24 h (volume des
purines, en calcium, défaut d’apport hydrique), le bilan urines, calcium, phosphore, créatinine, urée, sodium,
étiologique n’est pas systématique en 1re intention. Il magnésium, acide oxalique, acide urique, citrates, pH);
devient impératif dès lors que la maladie lithiasique est – l’épreuve de Pak : elle est indiquée dans la recherche
récidivante, bilatérale, sur rein unique, qu’il existe un étiologique des hypercalciuries. Le patient ayant suivi
contexte familial, une hyperthermie associée ou qu’elle pendant une semaine un régime pauvre en calcium
survient dans l’enfance. (apport inférieur à 400 mg/j), une mesure du calcium

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LITHIASE URINAIRE

et de la créatinine urinaires est effectuée avant et après Évolution à distance


épreuve de charge calcique. Il est également possible Il a déjà été noté la tendance à la récidive extrêmement
de doser l’acide adénosine monophosphorique fréquente en l’absence de prise en charge. À long terme,
cyclique (AMPc) d’origine néphrogénique ; la maladie lithiasique peut entraîner des séquelles
– l’épreuve d’acidification au chlorhydrate d’arginine à rénales de type pyélonéphrite chronique. Elle peut parfois
la recherche d’une acidose tubulaire distale; aboutir à la destruction du rein.
– la mesure de la saturation urinaire des substances
participant à la lithogenèse et l’interprétation graphique
à l’aide de nomogrammes. Traitement
Prise en charge initiale
Évolution
Le plus souvent, il s’agit d’instaurer un traitement
Élimination symptomatique face à la survenue d’une crise de
coliques néphrétiques. En l’absence de signes de gravité,
Elle dépend de la taille, de la situation et de la forme il faut, dès le diagnostic évoqué, avoir recours aux anti-
du calcul. Elle peut être spontanée ou secondaire à inflammatoires (stéroïdiens ou non stéroïdiens) associés
l’instauration d’un traitement médical symptomatique aux antalgiques, aux antispasmodiques, à la restriction
(anti-inflammatoires, chasse hydrique) (fig. 4). hydrique. Dès les douleurs calmées, l’hydratation peut
reprendre et doit être abondante.
Il faut se rappeler que la crise de coliques néphrétiques
reste une urgence médicale et que le traitement doit être
débuté rapidement et par voie parentérale.
En présence de signes de gravité (crise hyperalgique,
lithiase sur rein unique, insuffisance rénale, syndrome
infectieux), l’hospitalisation est indispensable car, en
plus du traitement médical (anti-inflammatoires, antibio-
tiques, antalgiques), il faut pouvoir réaliser si nécessaire
un drainage de la voie excrétrice supérieure en urgence.
Le type de drainage est affaire d’école mais on peut
proposer une néphrostomie ou montée de sonde urétérale
en cas de syndrome infectieux, une mise en place de
sonde double J dans les autres cas.

4 Migration lithiasique spontanée (%) selon la taille et la Traitement de la lithiase proprement dite
localisation du calcul urétéral. Il a souvent lieu dans un 2e temps, une fois la phase
aiguë passée. Il peut être médical ou chirurgical et doit
prendre en compte : la taille, la localisation et la com-
Persistance position du calcul, le plateau technique disponible et
l’expérience de l’opérateur, l’état du patient et son
En cas de lithiase persistante, asymptomatique, non choix, la valeur fonctionnelle du rein.
compliquée, il peut être décidé de ne pas traiter :
lithiases calicielles de taille inférieure à 5 mm, patients 1. Lithiase calcique
fragiles, lithiases bien tolérées. Une surveillance est Il n’existe pas de traitement médical pour dissoudre ces
alors nécessaire. lithiases. Il faut donc utiliser les techniques chirurgicales.
La lithiase peut persister et entraîner des complications • Lithotritie extracorporelle par ondes de choc : une
telles que : onde de choc, créée par un générateur au sein d’un
– le retard fonctionnel rénal, voire l’insuffisance rénale milieu liquide va être focalisée sur la cible lithiasique et
si la lithiase est sur rein unique ou si elle est bilatérale; l’énergie délivrée sur ce point. La répétition des ondes
– la crise de coliques néphrétiques hyperalgiques évo- de choc permet la fragmentation du calcul. Il s’agit
luant vers un état de mal néphrétique; d’une technique réalisable en ambulatoire, sous analgésie,
– la rupture de la voie excrétrice en cas d’hyperpression dont les contre-indications formelles sont la grossesse
rénale importante. Il se produit un extravasat urinaire et les troubles de la coagulation. Un traitement chirurgical
au niveau des fornix avec, dans un 1er temps, accalmie nécessite des urines stériles ou stérilisées.
douloureuse, puis dans un 2e temps constitution d’un Les moyens de repérage du calcul peuvent être scopiques,
urinome surinfecté; échographiques ou mixtes. Les indications sont limitées
– les complications infectieuses avec rétention purulente aux lithiases de taille inférieure à 25 mm situées dans le
en amont du calcul, responsables d’un état septique rein et dans l’uretère lombaire. Pour les lithiases de l’uretère
parfois grave et nécessitant un geste de levée d’obstacle pelvien, une urétéroscopie peut se discuter. Seul l’uretère
en urgence. iliaque est difficile d’accès par cette technique.

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Néphrologie - Urologie

Pour les lithiases entre 15 et 25 mm, le risque est choc électro-hydraulique : Rivolith ; ultrasons : Sono-
important, d’une part de provoquer une crise de coliques trode, laser), soit extraits dans une sonde panier ou lasso
néphrétiques par migration d’un fragment volumineux (Dormia). La mise en place d’une sonde double J en fin
ou de plusieurs petits fragments (empierrement de d’intervention dépend de la persistance de fragments et
l’uretère, mise en place préventive ou secondaire d’une des difficultés opératoires. Le risque de l’urétéroscopie
sonde double J), d’autre part de laisser persister des est de blesser l’uretère en peropératoire ou de provoquer,
fragments résiduels pouvant nécessiter plusieurs à distance, une sténose secondaire.
séances (fig. 5). Les lithiases du calice inférieur posent • Néphrolithotomie percutanée : la chirurgie percutanée
par ailleurs le problème de l’élimination des débris. utilise une voie d’abord lombaire. Après ponction d’un
L’alternative est de discuter la néphrolithotomie percu- calice du rein, le trajet est dilaté jusqu’à pouvoir
tanée chaque fois que celle-ci est possible. Le succès introduire une gaine de travail d’environ 27 Charriere. Un
global de la lithotritie extracorporelle par ondes de choc néphroscope est introduit dans les cavités du rein à travers
est de 70% (< 60% si la lithiase est d’un calice inférieur). cette gaine et la lithiase est détruite (v. supra). Les frag-
Les complications de la lithotritie extracorporelle par ments les plus volumineux peuvent être extraits à la pince.
ondes de choc sont un hématome périrénal (1 %), un Il s’agit de la méthode de choix pour le traitement des
syndrome septique (< 1%) et une obstruction douloureuse coralliformes. Elle est indiquée dès que la lithiase est
(10 %). Les effets secondaires sont, eux, mal connus volumineuse d’au moins 25 à 30 mm, et qu’elle paraît
(rôle de la contusion parenchymateuse, hypertension dure (oxalate de calcium monohydraté). Elle peut être
artérielle secondaire ?). utilisée pour les calculs du rein, voire les calculs encla-
• Urétéroscopie : il s’agit d’une chirurgie endoscopique vés dans le haut uretère lombaire. Les complications de
par voie naturelle permettant l’abord rétrograde de la néphrolithotomie percutanée sont représentées par le
l’uretère. L’urétéroscopie permet le traitement des risque hémorragique (1 à 2 %) et le risque de blessure
lithiases pelviennes (alternative : lithotritie extracorpo- colique (inférieur à 1%). Les résultats de la néphrolitho-
relle par ondes de choc) et iliaques. Une fois l’urétéro- tomie percutanée donnent 90 % de succès qu’elle soit
scope remonté jusqu’au contact du calcul, celui-ci est soit utilisée seule ou associée à d’autres techniques.
fragmenté sur place (technique balistique : Lithoclast ; • Chirurgie classique : ses indications sont devenues
rares (5 %). Elle peut être proposée pour les lithiases
volumineuses (v. sels phospho-ammoniaco-magnésiens)
avec réalisation d’une pyélotomie et ablation du calcul.
En cas de pyonéphrose ou de rein détruit, l’indication
est une néphrectomie. Il existe également quelques rares
indications d’urétérotomie, praticable par voie classique
ou par voie cœlioscopique pour les calculs de l’uretère
inextirpables par voie endoscopique et résistants aux
ondes de choc.
2. Lithiase phospho-ammoniaco-magnésienne
La particularité de cette lithiase est son développement
en milieu infecté, nécessitant l’instauration d’une anti-
biothérapie. On utilise volontiers une association
quinolones + aminosides, débutée par voie parentérale.
Ces calculs, volontiers volumineux, n’ont aucune chance
d’élimination spontanée mais peuvent être très bien
tolérés. Leur traitement est chirurgical. La technique de
choix est la néphrolithotomie percutanée par un ou
plusieurs abords, plus ou moins associée à des séances
de lithotritie extracorporelle par ondes de choc sur les
fragments résiduels.
Peuvent se discuter la chirurgie classique par pyélotomie
plus que par néphrotomie bivalve, et la lithotritie extra-
corporelle par ondes de choc. Pour cette dernière technique,
bien que le calcul soit friable, la masse calculeuse étant
importante, il est souvent nécessaire de réaliser de multiples
séances avant d’obtenir un nettoyage complet du rein.
Une sonde JJ est mise en place afin de prévenir toute crise
5 Abdomen sans préparation : après sonde JJ plus lithotritie de coliques néphrétiques lors de la migration des débris.
extracorporelle ; mauvaise fragmentation lithiasique ; frag- Le but est d’obtenir, plus que pour toute autre lithiase,
ments étagés du haut uretère lombaire gauche ; opacité un rein propre, la guérison de l’infection passant par
pelvienne gauche : phlébolithe. l’absence de calculs résiduels.

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LITHIASE URINAIRE

3. Lithiase urique 3. Lithiase urique


Le traitement médical par alcalinisation des urines peut Les règles hygiéno-diététiques sont au premier plan :
amener la dissolution de la lithiase. On associe une cure cure de diurèse avec alcalinisation des urines, régime
de diurèse (supérieure à 2 L d’eau) avec au minimum 1 pauvre en purines (abats, gibiers) et protéines. Il faut
L d’eau de Vichy Célestins, à un traitement alcalinisant parfois compléter ces mesures par un traitement médica-
par Foncitril 4000 (3 sachets par jour), de façon à menteux. L’allopurinol (Zyloric) diminue l’hyperuricurie.
maintenir le pH urinaire voisin de 7. En cas d’échec du
traitement médical, il faut faire appel aux techniques 4. Lithiase cystinique
chirurgicales. Il est possible de réaliser une alcalinisation Sur le plan diététique, il n’est pas possible de réduire
in situ lorsque la mise en place d’une néphrostomie est l’apport alimentaire car la méthionine, précurseur de la
nécessaire. Un soluté bicarbonaté est administré directe- cystine, est un acide aminé essentiel. La seule façon de
ment par la sonde de néphrostomie à l’intérieur des cavi- diminuer la saturation urinaire en cystine est de mainte-
tés excrétrices. nir un volume d’urine élevé, supérieur à 4 L/j.
L’alcalinisation peut être utilisée mais il est difficile
4. Lithiase cystinique d’obtenir et de maintenir au long cours un pH urinaire
Une alcalinisation suffisante peut amener une dissolution aux alentours de 7. Le traitement de fond peut utiliser la
de la lithiase, mais peut être difficile à obtenir. Il faut D-pénicillamine (Trolovol) en surveillant l’absence
alors avoir recours aux méthodes chirurgicales. d’effets secondaires. ■
5. Lithiases médicamenteuses
En cas de lithiase par Indinavir, la cure de diurèse (après POUR EN SAVOIR PLUS
traitement de la crise) peut déliter le calcul qui est très
Conort P. Conduite à tenir devant un calcul du rein. Encycl Med
friable. Une acidification urinaire est utile. Chir, Paris, France. Techniques chirurgicales, Urologie-
Gynécologie, 18999, 5, 1992 : 41-5.
Traitement étiologique ou prévention Meria P, Le Duc A. Stratégie thérapeutique dans les calculs uri-
de la récidive naires. Encycl Med Chir, Paris, France. Techniques chirurgicales,
Urologie-Gynécologie, 41090, 1994, 2p.
Il peut être chirurgical quand il s’agit de corriger une Meyrier A. Maladies rénales de l’adulte. Paris : Ellipse, 1993.
anomalie anatomique primitive tel qu’un syndrome de la
Jungers P, Daudon M. Épidémiologie de la lithiase rénale. Presse
jonction pyélo-urétérale. Il a alors lieu dans le même Med 1990 ; 19 (36) : 1655-7.
temps que celui de la lithiase. Il est médical dans les Richet G. Néphrologie. Paris : Ellipse, 1988.
causes métaboliques.
1. Lithiase calcique
La cure de diurèse est toujours indiquée avec des eaux
pauvres en calcium (Volvic, Evian) et doit maintenir le Points Forts à retenir
volume des urines à plus de 2 L. Les seuls cas où l’apport
calcique doit être réduit sont : une consommation • La lithiase urinaire se traduit cliniquement,
excessive de produits laitiers (apport de calcium réduit à le plus souvent, par une crise de colique
moins de 1 g/j), une hypercalciurie d’absorption (apport néphrétique, qui est une urgence médico-
de calcium inférieur à 300 mg/j). Dans tous les autres chirurgicale. La crise s’explique par la mise
cas, l’apport calcique doit être maintenu à 800 mg/j de en tension des cavités excrétrices en amont
calcium, un régime trop pauvre en calcium augmentant d’un calcul enclavé.
l’absorption d’oxalate. On y associe un régime pauvre • Le traitement symptomatique est articulé
en protéines et en oxalate, et modérément désodé. autour des anti-inflammatoires et peut
Les hypercalciuries secondaires sont traitées pour leur permettre une élimination spontanée dès lors
propre compte (hyperparathyroïdie, sarcoïdose…). que la lithiase ne dépasse pas 6 mm.
L’hypercalciurie idiopathique peut justifier l’essai d’un • Une dérivation des urines peut être nécessaire
traitement médicamenteux par thiazidique (hydrochloro- en cas de lithiase sur rein unique, insuffisance
thiazide ou Esidrex). rénale, crise hyperalgique résistante
L’hyperoxalurie nécessite la diminution des apports au traitement médical, syndrome infectieux.
alimentaires en oxalate (thé, chocolat, café, asperges, • Seules les lithiases uriques (radio-transparentes)
oseille, rhubarbe, vin blanc). peuvent être dissoutes par une alcalinisation
efficace des urines. Pour les autres calculs,
2. Lithiase avec sels phospho-ammoniaco-
en cas de persistance, il faut utiliser les techniques
magnésiens chirurgicales. Lithotritie extracorporelle
La prévention de la récidive passe par : l’absence de par ondes de choc, néphrolithotomie percutanée
lithiases résiduelles, la désinfection des urines, la correc- et urétéroscopie regroupent 95% des indications
tion d’une anomalie morphologique ou métabolique, les contre 5% à la chirurgie.
règles hygiéno-diététiques habituelles.

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