Endocrinologie - Métabolisme - Nutrition
Adénomes hypophysaires
de l’adulte
Diagnostic, complications
PR Thierry BRUE
Service d’endocrinologie, hôpital de la Timone, 13005 Marseille.
Points Forts à comprendre
• Bénins, les adénomes hypophysaires sont
des tumeurs bien différenciées, de croissance
habituellement lente sur plusieurs années,
développées de manière monoclonale à partir
des cellules endocrines anté-hypophysaires.
• Fréquents, ils représentent 10 % des tumeurs
intracrâniennes.
• On distingue les micro-adénomes, dont
le plus grand diamètre est inférieur à 10 mm,
et les macro-adénomes qui peuvent représenter
de volumineuses tumeurs envahissantes.
• Les adénomes peuvent être non sécrétants,
révélés alors par le syndrome tumoral associé
éventuellement à des signes d’hypopituitarisme,
ou sécrétants : les prolactinomes, les plus
fréquents, entraînent le classique syndrome
aménorrhée-galactorrhée ; les adénomes
somatotropes sont responsables de l’acromégalie ;
les adénomes corticotropes entraînent
une maladie de Cushing et les adénomes
thyréotropes, plus rares, une hyperthyroïdie.
Diagnostic
Selon leurs caractéristiques morphologiques (taille,
extension tumorale) et fonctionnelles, les adénomes
hypophysaires peuvent se manifester par un ou plusieurs
des éléments de la triade symptomatique : syndrome
tumoral, avec ses manifestations cliniques et radio-
logiques ; hypersécrétion d’une ou plusieurs hormones
anté-hypophysaires ; déficit hormonal touchant une ou
plusieurs des lignées hormonales hypophysaires, avec
leurs manifestations cliniques et biologiques.
Syndrome tumoral
1. Clinique
• Les céphalées sont souvent frontales ou orbitaires.
Peu spécifiques, non pulsatiles, elles sont généralement
calmées par les antalgiques habituels. Elles sont
présentes même en cas de micro-adénomes, par mise en
tension du diaphragme sellaire.
• Les réductions du champ visuel (campimétrie de
Goldmann) sont observées seulement en cas de macro-
adénome ayant une extension suprasellaire atteignant
les voies optiques. Du fait de la répartition des fibres
nerveuses au niveau du chiasma, le champ temporal de
chaque côté est le premier touché. L’intensité de
l’atteinte est croissante avec le degré de la compression :
exclusion de la tache aveugle, aplatissement des iso-
ptères, quadranopsie temporale supérieure, puis hémia-
nopsie temporale, jusqu’à la cécité. L’expansion supra-
sellaire étant souvent médiane, le retentissement est le
plus souvent bilatéral, réalisant ainsi la classique hémia-
nopsie bitemporale, caractéristique d’une compression
chiasmatique.
2. Neuroradiologie
Les seules explorations morphologiques contributives
sont un examen tomodensitométrique (scanner) ou de
résonance magnétique (IRM) hypophysaire. L’imagerie
par résonance magnétique a prouvé sa supériorité dans
les micro-adénomes (limite de sensibilité : environ 2 mm)
comme dans les macro-adénomes. Le scanner peut
toutefois être utilisé pour des raisons d’accessibilité ou
pour mieux explorer le cadre osseux. Une anomalie de
signal arrondie intraparenchymateuse peut être observée
chez près de 10 % de sujets témoins (« incidentalomes
hypophysaires ») et ne doit donc être interprétée qu’en
fonction des contextes clinique et biologique (fig. 1 à 3).
La radiographie simple du crâne, même centrée sur la
selle turcique, ne possède pas une sensibilité suffisante
et ne doit donc pas être demandée à titre diagnostique.
Syndromes d’hypersécrétion
1. Hyperprolactinémie
• Le retentissement endocrinien de l’hyperprolactinémie
se manifeste assez précocement chez la femme non
ménopausée sous la forme de troubles du cycle (oligo-
spanio-ménorrhée, aménorrhée), d’une galactorrhée, de
troubles sexuels (baisse de la libido, sécheresse vaginale,
dyspareunie) et parfois seulement sous forme d’une
infertilité par anovulation avec conservation des cycles.
LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50 1149
 ADÉNOMES HYPOPHYSAIRES DE L’ADULTE
1 Micro-adénome corticotrope. En acquisition T1, après
injection de produit de contraste, la lésion apparaît en coupe
axiale sous la forme d’une image arrondie avec hyposignal
de 8 mm de diamètre au contact du sinus caverneux gauche.
2 Macro-adénome somatotrope. Sur cette coupe coronale,
en acquisition T1, le parenchyme hypophysaire, refoulé vers
le haut et à droite, est plus fortement rehaussé par le produit
de contraste que la masse adénomateuse qui occupe la quasi-
totalité de la selle turcique et s’étend vers le bas dans le sinus
sphénoïdal. La tige pituitaire est déplacée vers la droite.
Le mécanisme de l’atteinte de la fonction gonadique est
une inhibition de la libération de LH-RH (luteinizing
hormone releasing hormone) hypothalamique induite
par l’excès de prolactine. Chez la femme ménopausée,
la galactorrhée est rare et c’est le syndrome tumoral qui
est révélateur. Chez l’homme, les manifestations,
1150 LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50
3 Macro-adénome non sécrétant. Coupe coronale, en
acquisition T1, montrant un macro-adénome invasif.
L’adénome envahit les 2 sinus caverneux, entourant le
siphon carotidien de chaque côté (flèches blanches) ; il existe
une expansion suprasellaire dans la citerne optochiasma-
tique refoulant le chiasma optique vers le haut (flèches
noires). L’adénome apparaît hyperintense par rapport au
parenchyme cérébral après injection de gadolinium.
conduisant plus tardivement au diagnostic que chez la
femme jeune, sont représentées par des troubles sexuels
(baisse de libido, dysérection, impuissance), raréfaction
de la pilosité faciale ou somatique et rarement gynéco-
mastie voire galactorrhée.
• Sur le plan biologique, la prolactinémie basale est
trouvée élevée, supérieure à 20 µg et généralement bien
corrélée avec le volume tumoral, un taux supérieur à 200
µg/L étant quasi spécifique d’un macroprolactinome. Au
contraire, un taux inférieur à 100 µg/L en présence d’un
macro-adénome volumineux est en faveur d’une hyper-
prolactinémie accompagnant un adénome non sécrétant
par un mécanisme de compression de la tige pituitaire.
En cas d’insuffisance gonadotrope lésion-nelle associée,
les gonadotrophines sont abaissées en base ou après sti-
mulation par LH-RH exogène (test
à la LH-RH).
2. Acromégalie
• Le tableau clinique lié à l’hypersécrétion chronique
de GH (growth hormone) est caractérisé par l’installation
progressive de modifications morphologiques : progna-
thisme, élargissement des mains et des pieds nécessitant
des changements de pointure de chaussures, épaississe-
ment des traits, en particulier le nez et les lèvres. Ces

signes sont mis en évidence par la comparaison de
clichés successifs. On note également une hypersuda-
tion, une hyperséborrhée, parfois une hypertrichose ; des
troubles de l’articulé dentaire et une macroglossie, avec
fréquents ronflements nocturnes, une raucité de la voix ;
des arthralgies, un syndrome du canal carpien; une
hépato-splénomégalie. Une hypertension artérielle, une
intolérance au glucose ou un diabète sucré peuvent
apparaître.
• La confirmation biologique est apportée par le test de
charge orale en glucose au cours duquel le taux de GH
est normalement freiné en dessous de 1 µg/L. Du fait de
la pulsatilité de la sécrétion de GH, seuls des dosages
répétés peuvent permettre d’apprécier le degré d’hyper-
sécrétion de l’hormone. En revanche, un dosage unique
de l’effecteur périphérique de l’action de GH, l’IGF-1
(insulin-like growth factor 1) permet de confirmer le
diagnostic d’acromégalie lorsqu’il est trouvé supérieur à
la normale pour l’âge et le sexe. On peut observer une
élévation paradoxale de la GH au cours du test à la TRH
(thyrotrophin releasing hormone).
3. Maladie de Cushing
• Cliniquement, l’hypercorticisme induit par l’hyper-
sécrétion chronique d’hormone corticotrope (adreno-
corticotropic hormone ou ACTH) entraîne une prise de
poids de type androïde, c’est-à-dire prédominant à la
partie supérieure du corps (thorax, abdomen), contrastant
avec des membres rendus grêles par l’amyotrophie. Le
faciès est rond, érythrosique. On note des vergetures
pourpres, des ecchymoses apparaissant lors de trauma-
tismes minimes, une hypertrichose. Les irrégularités
menstruelles sont habituelles. Il peut survenir un état
dépressif ou des troubles du comportement. Une hyper-
tension artérielle apparaît ou s’aggrave. Il peut exister
une hypokaliémie.
• Le diagnostic biologique d’hypercortisolisme est
souvent difficile et comporte 2 aspects :
– le diagnostic positif de l’hypercorticisme repose sur
l’augmentation de la cortisolémie basale, de préférence
mesurée le soir ou à plusieurs reprises au cours des
24 h, montrant une perte du rythme nycthéméral ; une
élévation du cortisol libre urinaire des 24 h ; l’absence
de freinage de l’hypercorticisme au cours d’un test à
la dexaméthasone « minute » (1 mg au coucher, et
mesure du cortisol le lendemain à 8 h) ou « faible »
(test de Liddle faible comportant la prise de 2 mg/j de
dexaméthasone à raison de 0,5 mg toutes les 6 h
pendant 48 h) ;
– le diagnostic étiologique repose sur un faisceau
d’arguments cliniques, biologiques et radiologiques
qui permettent de distinguer l’hypercorticisme lié à un
adénome corticotrope (dénommé maladie de
Cushing), qui représente environ les deux tiers des
causes de syndromes de Cushing endogènes, d’une
autre cause, essentiellement adénome surrénal ou
sécrétion ectopique d’hormone corticotrope. Les
moyens de ce diagnostic sont donc développés dans la
partie « Diagnostic différentiel ».
Endocrinologie - Métabolisme - Nutrition
4. Hyperthyroïdie haute
L’adénome thyréotrope entraîne les mêmes signes que
les autres causes de thyrotoxicose : tachycardie, amai-
grissement, hypersudation et thermophobie, diarrhée
motrice, nervosité, fatigabilité. Il s’y associe un goitre le
plus souvent de volume modéré.
Le profil biologique typique est celui d’une élévation
des fractions libres des hormones thyroïdiennes T3 et
T4, associée à un taux de TSH dans les limites de la
normale (mais inapproprié au taux de T3 et T4) ou
modérément élevé. La sous-unité α libre de la TSH est
élevée, avec un rapport molaire par rapport à
la TSH supérieur à 1.
Syndromes d’hyposécrétion
1. Déficit corticotrope
• Cliniquement, asthénie croissante au cours de la
journée, hypotension orthostatique, pâleur, anorexie ou
nausées sont les principaux symptômes. À la différence
des insuffisances surrénales périphériques, il n’y a pas
de mélanodermie ni d’anomalie ionique en dehors d’une
éventuelle décompensation.
• L’exploration hormonale montre un cortisol libre
urinaire bas, une cortisolémie abaissée le matin, ou lors
de mesures répétées, en regard de taux d’hormone
corticotrope bas ou « normaux » mais inappropriés.
L’atténuation de la réponse de l’hormone corticotrope et
du cortisol au cours d’une hypoglycémie insulinique
peut confirmer le diagnostic en cas de doute.
2. Déficit gonadotrope
• Au plan clinique, les troubles du cycle chez la femme,
une dépilation chez l’homme, des troubles de la fonction
sexuelle et de la fertilité dans les 2 sexes sont les consé-
quences de l’hypogonadisme par atteinte lésionnelle des
cellules gonadotropes.
• Biologiquement, l’abaissement des stéroïdes sexuels
(œstradiol chez la femme, testostérone chez l’homme)
contraste avec des gonadotrophines basses, et ne s’élevant
pas normalement au cours du test de stimulation à la
LH-RH.
3. Déficit thyréotrope
• Le tableau clinique est le même que celui de l’hypo-
thyroïdie périphérique : asthénie, bradycardie, infiltra-
tion tégumentaire avec prise de poids, constipation,
ralentissement psychomoteur et état dépressif.
• Sur le plan hormonal, les taux bas d’hormones
thyroïdiennes contrastent avec des valeurs de TSH non
augmentées, souvent dans l’intervalle de la normale.
La TSH sécrétée est en effet caractérisée par une perte
d’activité biologique.
4. Déficit somatotrope
Les éléments cliniques rapportés au déficit somatotrope
sont une fatigabilité accrue, une perte d’énergie, une
baisse des performances à l’exercice. Sur le plan objectif,
on met en évidence une diminution de la masse maigre,
LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50 1151
 ADÉNOMES HYPOPHYSAIRES DE L’ADULTE
notamment osseuse et musculaire et une augmentation
de la graisse viscérale. Le diagnostic requiert un effon-
drement de la réponse de GH lors d’une hypoglycémie
insulinique.
5. Panhypopituitarisme
L’association des différents déficits hormonaux réalise
le panhypopituitarisme. Il combine les signes déjà évo-
qués, avec en particulier une asthénie marquée, une peau
pâle, sèche et fine, des troubles sexuels. Le diabète insi-
pide ne complique un adénome hypophysaire, en règle,
qu’à la suite d’une lésion post-hypophysaire ou de la
tige au cours d’une exérèse chirurgicale.
Diagnostic du type d’adénome
Le diagnostic repose sur l’étude histologique et immuno-
histochimique de l’adénome lorsque celui-ci est retiré
chirurgicalement. Dans le cas contraire, le diagnostic est
fondé sur des arguments de présomption représentés par
les données cliniques, biologiques et radiologiques.
1. Prolactinome (40 %)
L’hyperprolactinémie, typiquement non stimulable
(élévation du taux de prolactine [PRL] inférieure à
100 % de la valeur basale) par le TRH ou le métoclopra-
mide est associée à une lésion tumorale hypophysaire.
Le volume de l’adénome est en règle proportionnel aux
taux de PRL. La forme la plus fréquente est le micro-
prolactinome de la femme jeune. Chez l’homme ou la
femme ménopausée, il s’agit le plus souvent d’un
macroprolactinome.
2. Adénome somatotrope (15 % )
Il s’agit dans la majorité des cas de macro-adénomes
avec des extensions supra- ou para-sellaires. Du fait du
caractère insidieux des déformations progressives, le
retard diagnostique est en moyenne de 5 à 10 ans.
3. Adénome corticotrope (10 %)
La plupart sont des micro-adénomes. Il n’est pas rare
qu’ils ne soient pas visualisés même par des examens en
imagerie par résonance magnétique de qualité optimale.
4. Adénome thyréotrope (moins de 1 % )
Il s’agit dans la majorité des cas d’un macro-adénome
souvent multisécrétant.
5. Adénome gonadotrope (environ 33 %)
Révélés en général par un syndrome tumoral, ils repré-
sentent le type le plus fréquent de macro-adénome.
Autrefois qualifiés de « chromophobes », ils correspondent
en fait le plus souvent à des adénomes gonadotropes
sécrétant des gonadotrophines intactes ou leurs sous-
unités libres inactives (α, β-LH ou β-FSH). De telles
sécrétions n’étant pas biologiquement actives, elles ne
donnent lieu habituellement à aucun syndrome clinique
d’hypersécrétion. Le taux basal de FSH, LH ou sous-
unité α est rarement très élevé.
1152 LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50
Diagnostic différentiel
1. Devant un syndrome de masse hypophysaire
Les adénomes hypophysaires en sont la principale cause
chez l’adulte. Les principales autres causes sont rassem-
blées dans le tableau ci-dessous. Parmi les plus impor-
tantes, les craniopharyngiomes sont fréquents dans
l’enfance et l’adolescence, mais près de 50 % sont
néanmoins diagnostiqués chez l’adulte devant des
troubles visuels associés parfois à un diabète insipide et
à des signes d’hypopituitarisme. Souvent révélés par
une hypertension intracrânienne, un diabète insipide ou
un hypopituitarisme chez un adulte jeune, les germi-
nomes peuvent sécréter un marqueur biologique :
β-hCG (human chorionic gonadotropin).
2. Devant une hyperprolactinémie
L’hyperprolactinémie peut être due à un dysfonction-
nement du tissu lactotrope normal, notamment par levée
du frein tonique inhibiteur dopaminergique. Environ
25 % des cas d’aménorrhée secondaire sont liés à une
hyperprolactinémie.
• Lésions hypophysaires non lactotropes ou lésions
suprahypophysaires : l’hyperprolactinémie résulte de
l’interruption de la voie tubéro-infundibulaire par une
lésion tumorale ou mécanique (tableau).
TABLEAU
Lésions responsables de syndrome
de masse hypophysaire, en dehors
des adénomes hypophysaires
Cause physiologique
❑ Hyperplasie lactotrope gravidique
Autres tumeurs bénignes
❑ craniopharyngiomes
❑ méningiomes
❑ hypothyroïdie périphérique
Tumeurs malignes
❑ germinomes (pinéalomes ectopiques)
❑ sarcomes
❑ chordomes
❑ adénocarcinomes hypophysaires
❑ métastases hypophysaires
Kystes
❑ kyste de la poche de Rathke
❑ kyste dermoïde
❑ kyste arachnoïdien
Lésions inflammatoires et infiltratives
❑ hypophysite lymphocytaire
❑ histiocytose X
❑ abcès hypophysaire
❑ tuberculome hypophysaire

• Hyperprolactinémies iatrogéniques : très banales,
elles sont le fait d’un grand nombre de médicaments
antidopaminergiques (neuroleptiques, antidépresseurs,
antiémétiques…) ou œstrogéniques (contraceptifs
oraux…).
• Hyperprolactinémies d’accompagnement : hypo-
thyroïdie périphérique, dystrophie ovarienne poly-
kystique, insuffisance rénale chronique, traumatismes
thoraciques.
• Macroprolactinémies : correspondant à un excès de
formes lourdes de PRL, elles sont liées à des auto-
anticorps anti-prolactine sans retentissement patho-
logique.
3. Devant une thyrotoxicose
Les causes périphériques sont caractérisées par une
TSH freinée en regard de valeurs élevées d’hormones
thyroïdiennes (T3 et [ou] T4).
4. Devant un hypercorticisme
La détermination du caractère de dépendance à
l’hormone corticotrope ou non de l’hypercorticisme
repose sur le dosage immunoradiométrique de
l’hormone corticotrope. En regard d’une cortisolémie
supérieure à 15 µg/dL (415 nmol/L), un taux d’hormone
corticotrope inférieur à 5 pg/mL (1,1 pmol/L) signe
l’origine surrénale de l’hypersécrétion de cortisol,
qui freine l’hormone corticotrope. Il faut alors rechercher
une masse surrénale par un scanner ou une imagerie
par résonance magnétique des surrénales. Si le dosage
de l’hormone corticotrope est en faveur d’une tumeur,
il faut déterminer si celle-ci est hypophysaire ou
ectopique. Classiquement, la résistance à l’inhibition
par les glucocorticoïdes étant partielle dans les
adénomes corticotropes et totale dans les tumeurs
ectopiques, on utilise pour les différencier le test à la
dexaméthasone fort, ou test de Liddle fort (8 mg/j
à raison de 2 mg toutes les 6 h pendant 48 h). En
l’absence de visualisation d’une image hypophysaire
par l’imagerie par résonance magnétique, on peut réaliser
un cathétérisme des sinus pétreux pour s’assurer de
l’origine hypophysaire de l’hypersécrétion d’hormone
corticotrope.
Complications
Complications tumorales
• La diplopie est observée en cas de compression d’un
nerf oculomoteur du fait d’une extension tumorale dans
le sinus caverneux. Elle peut être explorée par un test de
Lancaster.
• Une apoplexie hypophysaire, correspondant à une
brusque hémorragie intra-adénomateuse, peut entraîner
un tableau évoquant une hémorragie méningée, avec
céphalées intenses d’apparition brutale, fébricule et
diplopie.
Endocrinologie - Métabolisme - Nutrition
Complications des syndromes
d’hypersécrétion
1. Complications de l’hyperprolactinémie
L’ostéoporose liée à l’hypogonadisme est la conséquence
d’une hyperprolactinémie prolongée.
2. Complications de l’acromégalie
Elles sont surtout liées à l’ancienneté de l’hypersécrétion
somatotrope. L’insuffisance cardiaque peut être la
conséquence de la cardiopathie acromégalique associée
à l’hypertension artérielle. Les déformations thoraciques
peuvent entraîner un syndrome restrictif et le syndrome
d’apnée du sommeil est fréquent, responsable notam-
ment d’une somnolence diurne. Le diabète, le plus
souvent non insulinodépendant, peut entraîner toutes ses
complications propres. La fréquence accrue des polypes
et du cancer du côlon justifie un dépistage systématique
initial par colonoscopie. L’ensemble de ces complications
rend compte d’une multiplication du taux de mortalité
par 2 ou 3 par rapport à une population de référence.
Si le retentissement osseux et articulaire est irréversible,
ses conséquences sur la mortalité peuvent être évitées
par un traitement approprié.
3. Complications de la maladie de Cushing
Ce sont les mêmes complications que celles d’une
corticothérapie au long cours : risque accru d’infection ;
déminéralisation osseuse avec fractures vertébrales,
cervico-fémorales ou des os longs ; décompensation
psychiatrique ; hypokaliémie sévère, hypertension arté-
rielle ou diabète compliqués.
4. Complications des hyperthyroïdies hautes
Ce sont les mêmes que celles des autres causes de
thyrotoxicose, essentiellement le risque de cardio-
thyréose.
Complications des hypopituitarismes
• L’insuffisance surrénale aiguë est rarement révélatrice.
Elle doit être prévenue par une bonne information du
patient et de son entourage sur les risques de décompen-
sation de l’insuffisance corticotrope, même traitée, que
peuvent entraîner un stress important, par exemple chi-
rurgical ou accidentel, un état de déshydratation, une
pathologie grave intercurrente. Elle se manifeste par une
asthénie majeure, une hypotension artérielle entraînant
un collapsus cardiovasculaire, des troubles digestifs à
type de nausées, douleurs abdominales, vomissements.
Une hyponatrémie avec natriurèse conservée est alors
présente.
• Un accroissement de la morbi-mortalité globale et
cardiovasculaire a été observé chez des patients hypo-
pituitaires recevant un traitement substitutif des
fonctions thyroïdienne, surrénale et gonadique. Le déficit
somatotrope associé, non traité, pourrait représenter une
des raisons de cette situation. ■
LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50 1153
 ADÉNOMES HYPOPHYSAIRES DE L’ADULTE
POUR APPROFONDIR
Étiopathogénie
L’étiopathogénie des adénomes hypophysaires a fait l’objet de nom-
breux travaux récents. La démonstration du caractère monoclonal de
ces tumeurs a montré qu’elles prenaient leur origine dans une prolifé-
ration des cellules hypophysaires, même si des facteurs extérieurs à
ces
cellules (facteurs de croissance, hormones hypothalamiques…) peu-
vent jouer un rôle promoteur. Ainsi, dans 40 % environ des adénomes
somatotropes, on trouve une mutation activatrice de la sous-unité
α de la protéine Gs, protéine de couplage du récepteur membranaire
de la somatolibérine hypothalamique (GHRH, ou growth hormone
releasing hormone) qui permet l’activation de l’adénylate cyclase et la
transduction du signal hormonal. L’immense majorité des adénomes
hypophysaires survient de manière sporadique, mais certaines patholo-
gies familiales peuvent s’accompagner d’une fréquence accrue d’adé-
nomes hypophysaires. C’est le cas de la néoplasie endocrinienne mul-
tiple de type 1, dont le gène est désormais connu, qui associe une
hyperparathyroïdie, quasi constante, à d’autres atteintes glandulaires,
concernant essentiellement le pancréas endocrine (gastrinomes,
insulinomes) et l’hypophyse.
Traitement
Il repose sur des moyens médicaux, chirurgicaux et radiothérapiques.
En agissant sur les récepteurs de type D2, les agonistes dopaminer-
giques (bromocriptine ou Parlodel, lisuride ou Dopergine, quinagolide
ou Norprolac, cabergoline ou Dostinex) permettent dans la majorité
des cas de prolactinomes de restaurer une fonction sexuelle et
reproductive normale, de normaliser la prolactinémie et de réduire le
volume tumoral sans toutefois entraîner la disparition des cellules
adénomateuses. Ils peuvent réduire les taux de GH chez moins de
20 % des patients acromégales. Les dopaminergiques peuvent tous
entraîner les mêmes types d’effets secondaires, partiellement prévenus
par l’augmentation progressive de la dose : nausées, hypotension
orthostatique, somnolence. Ils sont interrompus en cas de grossesse.
Les agonistes somatostatinergiques sous forme injectable sous-cutanée
(octréotide ou Sandostatine, en 3 injections/j), ou intramusculaire à
libération prolongée (lanréotide ou Somatuline LP, 1 injection tous
les 10 à 14 j, octréotide ou Sandostatine LP, 1 injection par mois) per-
mettent de réduire ou de bloquer l’hypersécrétion de GH chez une
forte proportion de patients acromégales, ou de TSH dans les adé-
nomes thyréotropes, mais n’entraînent que rarement une réduction
franche du volume tumoral. Leur intérêt dans les adénomes non
sécrétants n’est pas démontré. Leur action s’exerce par l’intermédiai-
re des récepteurs somatostatinergiques de types 2 et 5. Leurs effets
secondaires sont surtout digestifs : diarrhée, lithiase biliaire. Des
expérimentations en cours, encourageantes, permettront d’établir la
place des antagonistes de la GH (pegvisomant) dans le traitement de
l’acromégalie. Des traitements anticortisoliques peuvent être utilisés
à titre essentiellement adjuvant dans la maladie de Cushing, en parti-
culier OP’-DDD (mitotane) ou kétoconazole (Nizoral). À ces traite-
ments doivent être ajoutées les thérapeutiques substitutives des défi-
cits hormonaux éventuels. Le déficit corticotrope nécessite la prise
orale de 15 à 40 mg/j de cortisol (Hydrocortisone, comprimés à 10
mg) ; le déficit thyréotrope est traité par L-thyroxine (100 à 200 µg/j
de Lévothyrox) ; le déficit gonadotrope relève sur le plan hormonal
des œstroprogestatifs chez la femme (sauf en cas de macroprolacti-
nome) ou des androgènes chez l’homme, et d’une induction de la gamé-
togenèse par gonadotrophines sur le plan de la fertilité ; le déficit
somatotrope peut être corrigé par injections sous-cutanées quoti-
diennes d’hormone de croissance recombinante.
• Les abords chirurgicaux font essentiellement appel à la voie
transsphénoïdale qui permet, dans une équipe neurochirurgicale
1154 LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50
spécialisée, l’exérèse sélective totale des micro-adénomes, et l’exérèse
partielle ou parfois totale de nombreux macro-adénomes. D’autres
voies (sous-frontale, ptérionale) sont utilisées en cas de tumeurs
envahissantes. La fréquence de l’envahissement microscopique des
structures adjacentes tel le sinus caverneux, même dans le cas des
micro-adénomes, explique la possibilité de récidive tumorale retar-
dée et justifie une surveillance à long terme. La radiothérapie peut
être administrée sur un résidu post-chirurgical soit sous forme d’une
irradiation externe conventionnelle (environ 50 Gy), qui entraîne le
plus souvent un hypopituitarisme, soit sous des formes plus focalisées
telles que le Gamma-Unit.
• Les indications thérapeutiques dépendent du type et de la taille
de l’adénome. Les microprolactinomes relèvent soit d’un traitement
chirurgical qui peut seul être curateur, soit d’un traitement médical
dopaminergique au long cours. Les macroprolactinomes doivent être
traités en premier par dopaminergiques, la chirurgie étant réservée,
sauf urgence compressive, aux cas de résistance ou d’intolérance au
traitement médical. Les adénomes somatotropes, thyréotropes ou
corticotropes relèvent toujours d’un abord transsphénoïdal lorsqu’il
est possible, éventuellement précédé ou suivi d’un traitement médical.
Les adénomes gonadotropes et non sécrétants relèvent d’une exérèse
chirurgicale lorsqu’ils sont volumineux, et plus rarement d’une simple
surveillance.
POUR EN SAVOIR PLUS
Bremont C. Mosnier-Pudar H. Luton JP. Maladie de Cushing. Rev
Prat 1996 ; 46 : 1490-7.
Brue T, Morange I, Jaquet P. L’adénome à prolactine. Rev Prat
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Points Forts à retenir
• La classification repose sur le type de sécrétions
adénomateuses suggéré par les dosages
plasmatiques et attesté le cas échéant par
l’immunohistochimie. La plupart des adénomes
sont responsables d’une hypersécrétion
hormonale symptomatique.
• La présentation clinique peut comporter un
syndrome tumoral (céphalées, troubles visuels),
des signes d’hypersécrétion hormonale, ou
d’hypofonctionnement hypophysaire lié à des
lésions de voisinage.
• Les adénomes cliniquement non fonctionnels
correspondent le plus souvent à des adénomes
gonadotropes, sécrétant des gonadotrophines
(LH, FSH) ou leurs sous-unités (α ou β).