Dermatologie
B 183
Syphilis primaire
et secondaire
Épidémiologie, diagnostic, traitement
DR Michel JANIER
Centre clinique et biologique des maladies sexuellement transmissibles, hôpital Saint-Louis, 75475 Paris Cedex 10.
Points Forts à comprendre
• La syphilis est une maladie sexuellement
transmissible. À ce titre, elle est souvent associée
à d’autres maladies sexuellement transmissibles
qu’il faut impérativement dépister
(virus de l’immunodéficience humaine,
hépatite B, Chlamydia).
• La fréquence de la syphilis a fortement diminué
depuis 10 ans en France mais l’affection reste
fréquente en Europe de l’Est et dans les pays
du tiers monde.
• La syphilis évolue en 3 phases cliniques stéréo-
typées (primaire, secondaire, tertiaire) séparées
par des phases totalement asymptomatiques.
• Le diagnostic sérologique est difficile :
impossibilité de différencier syphilis
et tréponématoses non vénériennes, difficulté
d’affirmer la guérison, fausses sérologies
(faux VDRL).
• La gravité de la syphilis tient au risque
de neurosyphilis.
• Le traitement est simple : pénicilline G retard
en intramusculaire.
La syphilis est une tréponématose vénérienne due à
Treponema pallidum. Le réservoir est exclusivement
humain et la transmission sexuelle. Le dépistage et le
traitement doivent empêcher la survenue des compli-
cations graves de la phase tertiaire.
Épidémiologie
Incidence
L’incidence de la syphilis a diminué de manière très
importante en Europe occidentale, depuis une dizaine
d’années, du fait des modifications du comportement
sexuel induites par l’arrivée du sida. L’incidence se situe
en France autour de 10 nouveaux cas pour 100 000 habitants
par an. Depuis 1999, on assiste, cependant, à une légère
remontée de l’incidence, traduisant un relâchement de la
prévention. La Russie et les pays de l’ancien bloc
communiste de l’Europe de l’Est gardent une incidence
élevée de syphilis primo-secondaire (environ 100 cas
pour 100 000 habitants par an). Celle-ci peut atteindre
1 000 pour 100 000 habitants par an en Afrique noire, en
Amérique du Sud et en Asie.
Maladie sexuellement transmissible
La syphilis est une maladie sexuellement transmissible
(MST). Elle traduit une sexualité à risque de contracter
d’autres maladies sexuellement transmissibles : gono-
coccie, infections à Chlamydia trachomatis, hépatite B,
infection par le virus de l’immunodéficience humaine
(VIH)… La transmission de la syphilis se fait à partir de
lésions syphilitiques érosives ou ulcérées : chancre pri-
maire, syphilides érosives, plaques muqueuses. Elle peut
donc se faire à l’occasion de rapports de pénétration mais,
également, lors des rapports bucco-génitaux, voire par le
baiser profond.
Généralités
Évolution
La syphilis évolue en 3 phases dont la définition est
clinique : syphilis primaire (chancre syphilitique), syphilis
secondaire (manifestations cliniques de la septicémie
syphilitique avec atteinte cutanée, ganglionnaire, voire
viscérale), syphilis tertiaire (gommes syphilitiques paren-
chymateuses essentiellement cérébrales, cardiaques et
cutanées). Ces 3 phases se succèdent selon une chronologie
précise déjà définie par Ricord au début du XXe siècle.
Incubation
Elle dure, en moyenne, 21 jours. Elle est en fait extrê-
mement variable mais généralement longue. Elle sépare
le rapport sexuel contaminant de l’apparition du chancre
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 SYPHILIS PRIMAIRE ET SECONDAIRE
syphilitique (J0 étant défini par le début du chancre). En
l’absence de traitement, le chancre syphilitique guérit
spontanément en 3 à 6 semaines. La syphilis secondaire
survient inconstamment à partir de la 6e semaine. Elle
est caractérisée par une première floraison (roséole)
entre la 6e semaine et le 3e mois, puis, par une seconde
floraison (syphilides papuleuses) entre le 3e et le 12e mois.
Toujours en l’absence de traitement, l’évolution naturelle
de la syphilis secondaire se fait vers la disparition spon-
tanée, à laquelle succède une phase de latence, puis un
risque de syphilis tertiaire d’environ 10 % dans les
années qui suivent (jusqu’à 30 ans après le chancre). Les
phases asymptomatiques de la syphilis (la période muette
séparant la 1re phase de la 2e, celle qui sépare la 2e phase
de la 3e et celle qui concerne les patients syphilitiques ne
faisant pas de syphilis secondaire) s’appellent syphilis
latente ou sérologique. Lorsque le chancre syphilitique,
en cours de guérison, coexiste avec le début de la phase
secondaire, on parle alors de syphilis primo-secondaire.
Diagnostic de certitude
Il repose sur la découverte du tréponème pâle (Treponema
pallidum) mis en évidence dans les lésions primaires ou
secondaires, érosives ou ulcérées. Le diagnostic peut,
également, reposer sur la sérologie syphilitique (TPHA,
treponema pallidum hæmagglutination assay ; VDRL,
veneral disease research laboratory ; FTA-abs test, fluo-
rescent treponema absorption test) dont l’interprétation
est difficile (impossibilité sur les seules sérologies de
différencier une syphilis d’une tréponématose non véné-
rienne, difficulté de déterminer si la syphilis est évolutive
ou guérie). Ces sérologies syphilitiques deviennent posi-
tives avec retard par rapport au début du chancre et peu-
vent devenir négatives en l’absence de traitement après
de nombreuses années.
Risque majeur
Il est représenté par la neurosyphilis (syphilis tertiaire).
Ce risque est minime au cours de la 1re année d’évolution
(syphilis primaire, syphilis secondaire et syphilis latente
de moins d’un an d’évolution). Ces 3 entités sont
regroupées sous le terme de syphilis précoce.
Diagnostic
Syphilis primaire
1. Chancre syphilitique
• Le chancre syphilitique est, dans les cas typiques,
une érosion superficielle rose, bien limitée, non inflam-
matoire, indolore laissant sourdre une sérosité, devenant
indurée après quelques jours (palpation protégée) et
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s’accompagnant après 4 à 5 j d’une adénopathie uni-
latérale, indolore, non inflammatoire. L’ensemble
chancre plus adénopathie constitue le complexe primaire ;
les adénopathies sont le plus souvent inguinales (organes
génitaux externes, anus), plus rarement, intra-abdominales
(col utérin, rectum).
• Le siège du chancre est, le plus souvent, muqueux et
génital (gland, sillon balano-préputial, méat chez
l’homme ; vulve, col utérin, vagin chez la femme). Mais
le chancre peut également être anorectal (quelquefois
douloureux), labial, amygdalien, voire siéger en dehors
des muqueuses. Le chancre syphilitique est, le plus
souvent, unique.
• De nombreuses formes atypiques sont possibles :
chancre profond, douloureux, non induré, inflammatoire,
surinfecté, chancres multiples, d’où la règle devant toute
ulcération génitale de rechercher systématiquement une
syphilis au même titre qu’un herpès génital et un
chancre mou.
2. Diagnostic
Il repose sur la recherche des tréponèmes au microscope
à fond noir (ultramicroscope).
• Le prélèvement de la sérosité est déposé dans du
sérum physiologique entre lame et lamelle. Il permet de
reconnaître les spirochètes brillants et mobiles. Cet examen
est, cependant, difficile et nécessite de l’expérience. Il
peut, par ailleurs, être négatif en cas d’applications
d’antiseptiques ou de prises d’antibiotiques. La présence
de spirochètes saprophytes dans la cavité buccale rend
impossible la recherche de tréponème pâle dans cette
localisation.
• La sérologie syphilitique se positive vers le 5e j du
chancre. Le 1er test devenant positif est le test d’immuno-
fluorescence (FTA-abs test). Le TPHA se positive vers
le 7e jour du chancre. Enfin, le VDRL se positive vers le
10e jour du chancre. Le titre des anticorps augmente
progressivement ensuite pour atteindre un maximum
lors de la phase secondaire (voir : Pour approfondir).
Le test de Nelson n’est plus utilisé.
3. Diagnostic différentiel
Il faut éliminer plusieurs diagnostics.
• Le chancre mou, typiquement douloureux, souple,
profond, volontiers multiple, siège sur le versant cutané
des organes génitaux et s’accompagne d’adénopathies
inflammatoires (bubon). Le diagnostic repose sur l’examen
direct (bacilles gram-négatifs) et la culture (Hæmophilus
ducreyi).
• L’herpès génital se caractérise par des érosions
multiples, douloureuses à contours polycycliques, avec
la présence de vésicules. Le diagnostic repose sur la
culture in situ ou la PCR (polymerase chain reaction).
• Le chancre scabieux se présente sous la forme de
papules prurigineuses excoriées et d’un prurit généralisé.
• La donovanose et la maladie de Nicolas-Favre sont
exceptionnelles en France.
• Les ulcérations mécaniques, caustiques, aphtes géni-
taux (maladie de Behçet, aphtose bipolaire), carcinome

spinocellulaire, bullose immunologique et toxidermie
bulleuse sont des diagnostics à éliminer.
4. Évolution
• En l’absence de traitement, le chancre cicatrise en
3 à 6 semaines et guérit, le plus souvent, sans cicatrice.
• Sous traitement, le chancre cicatrise en 1 à 2 semaines.
Si les sérologies sont négatives, elles ne deviennent pas
positives. Si les sérologies sont déjà positives, les titres
diminuent progressivement (négativation du VDRL en
1 an alors que le FTA et le TPHA restent, en règle,
indéfiniment positifs). La surveillance d’une syphilis
primaire traitée se fait à 3 mois, 6 mois et 1 an sur le
VDRL quantitatif.
Syphilis secondaire
C’est la phase de dissémination septicémique de
Treponema pallidum. Elle est inconstante (environ 50 %
des patients). Elle succède, après une phase de latence
de quelques semaines, à une syphilis primaire non traitée.
Elle peut parfaitement être révélatrice (chancres
« cachés » : femmes, homosexuels).
1. Manifestations générales
Elles sont inconstantes. Ce sont des adénopathies mul-
tiples, indolores surtout cervicales postérieures et épitro-
chléennes, une asthénie, une fébricule, des céphalées, une
splénomégalie, une méningite lymphocytaire voire une
hépatite syphilitique, une néphropathie glomérulaire, des
mono- et polyarthrites.
2. Manifestations cutanéo-muqueuses
Elles sont au premier plan.
• La première floraison survient entre la 6e semaine et
le 3e mois après le chancre. Elle associe :
– la roséole syphilitique avec macules rosées de
quelques millimètres de diamètre, non prurigineuses,
prédominant sur le tronc et les racines des membres,
souvent à la limite de la visibilité. Elle disparaît en
quelques semaines spontanément sans cicatrice.
Rarement, elle laisse place à une leucomélanodermie
séquellaire (collier de Vénus) ;
– les plaques muqueuses avec érosions indolores
souples, opalines, extrêmement contagieuses, four-
millant de tréponèmes, siégeant sur la langue (plaques
fauchées), les lèvres (fausse perlèche de la syphilis),
les muqueuses génitales et la région anale ;
– une alopécie temporo-occipitale en clairière, transitoire,
qui est classique.
• La deuxième floraison survient du 3e au 12e mois
après le chancre. Elle se manifeste par les syphilides
papuleuses secondaires, lésions non prurigineuses,
d’aspect variable, pouvant toucher tout le tégument.
Elles prédominent sur le visage et le tronc. Une atteinte
palmo-plantaire est classique et très évocatrice. Il s’agit,
le plus souvent, d’une forme papuleuse pure, de couleur
rouge cuivré avec desquamation périphérique (collerette
Dermatologie
de Biett) ou papulo-squameuse. Plus rarement, les
lésions sont psoriasiformes, séborrhéiques (visage),
acnéiformes (visage), pustuleuses, varicelliformes, éro-
sives (surtout dans les plis avec lésions suintantes très
contagieuses), ulcérées, végétantes (muqueuses) ou
folliculaires.
Le grand polymorphisme clinique de la syphilis secon-
daire a fait appeler cette dernière la grande simulatrice :
elle peut simuler une acné, une dermatite séborrhéique,
un parapsoriasis en gouttes, une varicelle, un lichen
plan.
3. Diagnostic
Il repose sur :
– le contexte (interrogatoire : notion d’ulcérations
génitales) ;
– les prélèvements des lésions érosives ou ulcérées avec
recherche de tréponèmes au microscope à fond noir ;
– les sérologies syphilitiques sont toutes positives :
TPHA, VDRL et FTA-abs test avec des titres élevés ;
– lorsque le diagnostic n’est pas fait, la biopsie peut être
évocatrice (présence de nombreux plasmocytes dans
l’infiltrat dermique).
4. Évolution
• En l’absence de traitement, la syphilis secondaire
évolue par poussées successives qui s’atténuent avec le
temps mais dépassent rarement 1 an.
• Sous traitement, les lésions disparaissent en 48 h
(roséole) à 15 j (syphilides papuleuses). Le titre des
sérologies diminue après traitement : négativation du
VDRL en 2 ans alors que le TPHA et le FTA-abs test
restent indéfiniment positifs (simple diminution des
titres).
Syphilis latente précoce
• Il s’agit d’une syphilis purement sérologique, de
moins de 1 an d’évolution. Seule la négativité des
sérologies syphilitiques datant de moins de 1 an peut
permettre d’affirmer le caractère précoce de l’infection.
Si l’on ne dispose pas de tels éléments, la syphilis séro-
logique est automatiquement considérée comme tardive.
• Les sérologies syphilitiques ne permettent pas de
trancher entre syphilis et tréponématose non vénérienne
(pian, bejel et caraté).
Traitement
La pénicilline G reste le traitement le plus efficace
contre la syphilis. Aucun cas de résistance de
Treponema pallidum à la pénicilline n’a été décrit ; la
longueur du temps de division du tréponème (33 h en
cas de syphilis précoce) impose d’assurer un taux
tréponémicide de pénicilline dans les tissus pendant au
moins 10 j.
LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50 1589
 SYPHILIS PRIMAIRE ET SECONDAIRE
La benzathine benzylpénicilline (Extencilline) est la
forme la plus adaptée (pénicilline long-retard), permettant
en une seule injection intramusculaire d’assurer un taux
tissulaire tréponémicide de pénicilline pendant 15 j. Ce
traitement est facile à administrer, peu coûteux et très
rapidement efficace (disparition des tréponèmes des
lésions en moins de 48 h).
Ce traitement assure rarement un taux tréponémicide
dans le liquide céphalo-rachidien (LCR). Cependant,
chez le patient non immunodéprimé, la fréquence de
l’invasion précoce des méninges par les tréponèmes
contraste avec le caractère exceptionnel des neurosyphilis
observées après une seule injection de benzathine
benzylpénicilline. Chez le patient immunodéprimé, en
particulier séropositif pour le virus de l’immunodéficience
humaine, le risque de développer une neurosyphilis
après une seule injection de benzathine benzylpénicilline
est plus important. Un contrôle du liquide céphalo-
rachidien est inutile chez le patient non immunodéprimé ;
il se discute chez le patient immunodéprimé.
Le traitement des partenaires est indispensable quels
que soient les résultats de leur sérologie syphilitique. Le
dépistage des autres maladies sexuellement transmissibles
doit être systématique : examen clinique, sérologie VIH,
sérologie de l’hépatite B.
Traitement de première intention
de la syphilis précoce
Cela concerne la syphilis primaire, la syphilis secondaire
et la syphilis sérologique de moins de 1 an d’évolution.
1. Pénicilline G
On réalise une injection intramusculaire profonde de
benzathine benzylpénicilline (Extencilline) à 2,4 millions
d’unités. L’injection est douloureuse (association de
Xylocaïne).
2. Contre-indications
Elles sont exceptionnelles.
Un traitement anticoagulant et des antécédents de réaction
allergique documentée à la pénicilline sont à retenir. Le
risque est d’environ 5 accidents anaphylactiques pour
1 000 injections, le plus souvent, dans les 24 premières
heures. Les accidents mortels sont exceptionnels, moins
de 1 pour 100 000 traitements. Certains auteurs
conseillent une 2e injection de benzathine benzylpénicilline
à 2,4 millions d’unités après une semaine.
Alternative thérapeutique
1. Doxycycline
L’alternative thérapeutique recommandée est la doxy-
cycline : 100 mg, 2 fois/j ou la tétracycline base : 500 mg
4 fois/j pendant 2 semaines. L’érythromycine a une
efficacité médiocre.
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2. En cas de grossesse
Chez une femme allergique à la pénicilline, une désensi-
bilisation est indispensable (tests intradermiques sous
surveillance médicale et en cas de positivité, augmentation
progressive des doses sur 24 h per os ou par voie intra-
veineuse). Cette désensibilisation est immédiatement
suivie d’un traitement classique par benzathine benzyl-
pénicilline en intramusculaire.
3. Autres formes
L’utilisation d’autres formes de bêtalactamines et de
céphalosporines n’a pas d’intérêt. Les traitements sont
d’une moindre efficacité, moins bien documentés, plus
chers et d’administration aléatoire.
Surveillance après traitement
Elle doit être clinique et sérologique.
La surveillance sérologique porte sur le VDRL.
Les taux doivent diminuer d’un facteur 4 en 6 mois.
La négativation du VDRL est fréquemment obtenue
après 1 an dans la syphilis primaire et 2 ans dans la
syphilis secondaire. Une réascension des titres (au
moins 2 dilutions) doit faire craindre une recontamination.
La négativité du VDRL est un argument majeur pour la
guérison de la syphilis.
Réaction d’Herxheimer
Elle associe une fièvre parfois très élevée et une augmen-
tation des lésions syphilitiques. Elle est quasi constante
et d’autant plus fréquente que les lésions cliniques sont
importantes. Sa pathogénicité est inconnue. Elle est, le
plus souvent, absolument bénigne.
La prévention par l’augmentation progressive des doses
de pénicilline est inefficace et inutile.
Une courte corticothérapie générale à 1 ou 2 mg/kg/j
pendant 48 h avant l’injection se justifie dans les syphilis
secondaires profuses.
Le seul risque est celui d’un accouchement prématuré
chez la femme enceinte.
Syphilis et infection VIH
Le risque de neurosyphilis précoce fait discuter le
contrôle du liquide céphalo-rachidien au cours de la
syphilis secondaire (absence de consensus).
Le TPHA se négative plus rapidement chez les patients
séropositifs pour le VIH mais le comportement du
VDRL reste normal. L’interprétation de l’analyse du
liquide céphalo-rachidien est difficile : hyperprotéino-
rachie, hypercytose, positivité du VDRL dans le liquide
céphalo-rachidien sont en faveur d’une neurosyphilis.
En revanche, la négativité du TPHA dans le liquide
céphalo-rachidien élimine la neurosyphilis.

Syphilis et grossesse
La transmission transplacentaire de Treponema pallidum
est possible en fin de grossesse. L’enfant sera alors
atteint de syphilis congénitale.
Une sérologie syphilitique (TPHA + VDRL) est obliga-
toire au 3e mois de la grossesse.
La mère doit être traitée de manière conventionnelle,
à l’exclusion des tétracyclines et l’enfant doit être
surveillé (clinique, sérologie, étude du liquide céphalo-
rachidien) et traité à la naissance.
POUR EN SAVOIR PLUS
Caumes E, Janier M. Syphilis. Encycl Med Chir (Paris). Maladies
Infectieuses 8-039 A10, 1994.
Janier M. Thérapeutique : la syphilis (excepté la syphilis congénitale).
Ann Dermatol Venereol 1999 ; 126 : 625-8.
Points Forts à retenir
• Le diagnostic de certitude d’une syphilis
repose sur la découverte des tréponèmes
vivants au microscope à fond noir.
• Dans les premiers jours du chancre,
les sérologies syphilitiques sont négatives.
• Le chancre syphilitique est classiquement
propre et induré. En pratique, les cas
atypiques sont fréquents, d’où la règle
de rechercher une syphilis devant toute
ulcération génitale.
• Le polymorphisme clinique de la syphilis
secondaire est important – « la grande
simulatrice » – il faut donc toujours demander
une sérologie syphilitique devant une éruption
cutanée atypique.
• Le traitement repose sur la benzathine
benzylpénicilline. L’alternative par les cyclines
est envisageable chez les patients allergiques
aux bêtalactamines, sauf en cas de grossesse
où une désensibilisation à la pénicilline
est indispensable.
Dermatologie
POUR APPROFONDIR
Sérologies de la syphilis
Le sérodiagnostic de la syphilis repose sur l’association d’un test non
tréponémique (non spécifique) et d’un test tréponémique (spéci-
fique).
Tests non tréponémiques
(ou non spécifiques, ou anticardiolipidiques)
■ Ils utilisent un cardiolipide ubiquitaire. Les tests utilisés sont des
réactions d’agglutination. Le plus courant est le VDRL. Le test de
déviation du complément de Bordet-Wassermann (BW) n’est plus
utilisé. La dilution du sérum du malade permet d’obtenir un titre
(défini comme l’inverse de la dernière dilution positive, chiffré de 1 à
1 024 unités, avec raison 2).
Le VDRL se positive dès le 10e jour du chancre syphilitique, atteint un
titre maximal lors de la phase secondaire puis redescend lentement
dans les années qui suivent. Un VDRL négatif correspond, le plus
souvent, à une syphilis guérie. Le VDRL est, également, positif dans
les tréponématoses non vénériennes. Le test n’est pas spécifique des
tréponématoses ; il peut devenir positif au cours de nombreuses
maladies infectieuses (pneumococcie, rickettsioses, tuberculose,
paludisme, infection par le VIH, mononucléose infectieuse), au cours
de la grossesse, en cas de toxicomanie intraveineuse ou dans le cadre
du syndrome des anticorps anti-cardiolipine (en particulier, au cours
du lupus). Dans toutes ces circonstances, les tests tréponémiques
sont négatifs.
Tests tréponémiques (ou spécifiques)
Ils sont spécifiques des tréponématoses (syphilis et tréponématoses
non vénériennes). Les faux positifs sont exceptionnels.
Le TPHA est un test d’agglutination d’hématies de mouton recou-
vertes d’un ultrasonat de tréponèmes pâles. Peu coûteux, très sen-
sible (se positive au 7e jour du chancre et reste, le plus souvent,
indéfiniment positif, même après guérison), très spécifique. Il est
utilisé en dépistage mais pas pour le suivi après traitement car il
n’existe aucune corrélation entre le titre des anticorps et l’évolutivi-
té.
Le FTA est une réaction d’immunofluorescence indirecte sur une
suspension de tréponèmes pâles tués, souche Nichols, après absorp-
tion sur des tréponèmes saprophytes de Reiter (FTA-abs). Le test est
coûteux, très sensible (se positive au 5e j du chancre), très spécifique.
Le FTA-IgM n’est guère utilisé que chez le nouveau-né (signe une
syphilis congénitale) et dans le liquide céphalo-rachidien (signe une
neurosyphilis). Les résultats sont donnés quantitativement après
dilution du sérum (de 1/50 à 1/12 800).
Le test de Nelson (immobilisation de tréponèmes pâles vivants) n’est
plus utilisé car il s’agit d’un test compliqué, peu sensible et sa spécificité
n’est pas supérieure à celle du TPHA et du FTA.
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