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Médecine interne

B 328

Lupus érythémateux
aigu disséminé
Diagnostic, évolution, principes du traitement
DR Olivier LIDOVE1, PR Patrice CACOUB2
1. Service de médecine interne, hôpital Foch, 92151 Suresnes.
2. Service de médecine interne, groupe hospitalier La Pitié-La Salpêtrière, 75651 Paris Cedex 13.

Points Forts à comprendre TABLEAU I

• Le lupus érythémateux aigu disséminé Prévalence des symptômes


est l’exemple type de maladie auto-immune au cours du lupus
non spécifique d’organe. Cette maladie touche
les femmes dans environ 90 % des cas. Symptômes %
• La cause de cette maladie est actuellement
inconnue. Arthrite et (ou) arthralgies 92
• La présentation clinique est variée
et les examens biologiques sont d’une aide Fièvre 84
importante au diagnostic. Le lupus érythémateux Lésions cutanées 72
aigu disséminé n’est pas exclusivement une Adénopathies 59
maladie dermatologique (lupus systémique). Anémie 56
• Le traitement doit être adapté à chaque Signes digestifs 53
situation clinique et à chaque cas individuel.
Myalgies 48
Lésions rénales 46
Pleurésie 45
Diagnostic Péricardite 30
La diversité des organes atteints rend difficile une défi- Atteinte du système nerveux central 25
nition purement clinique de la maladie. Les critères de
classification de la maladie, tels les critères de l’ARA
(American rheumatism association), ne doivent pas être
considérés comme des critères diagnostiques (voir :
Pour approfondir 1). En effet, ils ne permettent pas le Classification clinique de la maladie
diagnostic précoce de l’affection. Ces critères sont utiles en fonction des atteintes
aux études épidémiologiques et servent à comparer des
collectifs homogènes de patients. Un score pondéré des
1. Atteinte cutanée
critères du lupus a été récemment proposé (voir : Pour L’atteinte cutanée du visage a donné son nom à la maladie.
approfondir 2). Il permet d’obtenir une sensibilité de 92 % Les lésions cutanées peuvent être classées en lésions
et une spécificité de 96 % si le score est supérieur à 2. lupiques, vasculaires, non lupiques et non vasculaires.
Un terrain « génétique » est souvent retrouvé et la Les lésions cutanées lupiques se distinguent par leur
constitution d’un arbre généalogique est souvent aspect clinique, leur histologie avec examen en immuno-
intéressante. Des facteurs « innés » rendent compte des fluorescence cutanée directe et leur évolution.
observations familiales avec une concordance de 63 % • Le lupus chronique ou lupus discoïde (fig. 1) présente
entre jumeaux monozygotes contre une concordance de 3 lésions élémentaires : l’érythème, les squames et
10 % entre jumeaux dizygotes. Un déficit en fraction C2 l’atrophie cicatricielle.
du complément peut également favoriser l’apparition • Le lupus subaigu donne des lésions annulaires et
d’un lupus. D’autre part, des facteurs acquis peuvent atteint préférentiellement les femmes blanches. Il
favoriser l’émergence d’un lupus (par exemple, radiations prédomine sur les zones exposées (décolleté, haut du
ultraviolet, hormones sexuelles). La prévalence des dos, face latérale du cou, visage, face d’extension des
différents symptômes présents au cours du lupus bras). Il donne des plaques annulaires polycycliques à
érythémateux systémique peut être évaluée (tableau I). bordure érythémato-squameuse (fig. 2).

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LUPUS ÉRYTHÉMATEUX AIGU DISSÉMINÉ

1 Lésions du lupus discoïde du visage associant érythème,


squames et une atrophie centrale.

3 Lupus aigu se traduisant par un érythème en vespertilio.

une urticaire et un œdème angioneurotique, des hémor-


ragies en flammèches sous-unguéales, des nécroses
cutanées extensives. Il peut exister des mégacapillaires à
la capillaroscopie.
• Des manifestations non lupiques et non vasculaires
peuvent associer une alopécie avec chute diffuse des
cheveux contemporaine des poussées de la maladie, une
panniculite, ou des lésions bulleuses.
2 Lésions annulaires de lupus subaigu.
2. Atteinte rénale (fig. 4)
L’atteinte rénale au cours du lupus est quasi constante
• Le lupus aigu constitue la 3e lésion lupique avec une histologiquement, mais ne s’exprime que dans environ
nette prédominance chez la femme en période d’activité la moitié des cas dans le lupus érythémateux disséminé.
génitale. L’aspect classique est l’érythème en ailes de L’atteinte rénale est parfois révélatrice de la maladie et
papillon ou en vespertilio (fig. 3). survient dans la majorité des cas au cours des 5 premières
Les lésions de lupus subaigu et aigu régressent sans
cicatrice. L’étude en immunofluorescence directe d’une
lésion lupique montre des dépôts d’immunoglobulines
(IgG, IgA, ou IgM) ou de complément (C1q, C3) à la
jonction dermo-épidermique dans 90 % des cas de lupus
aigu et chronique, et dans 60 % des cas de lupus subaigu.
Tous les types de lupus cutanés peuvent être associés à
un lupus disséminé, sans qu’il soit possible de prédire
l’évolution vers une forme disséminée. Quinze pour
cent des malades avec lupus chronique ou discoïde ont
ou auront un lupus disséminé, plus de 50 % des malades
avec des lésions de lupus subaigu ont un lupus disséminé,
plus de 90 % des malades avec lupus aigu ont ou auront
un lupus disséminé.
• Les lésions vasculaires sont essentiellement observées
dans les lupus disséminés. Dans ces cas, un diagnostic
histologique est indispensable pour distinguer une
vascularite d’une thrombose. Peuvent être associés : un 4 Glomérulonéphrite lupique, classe IV de l’OMS. Il s’agit
syndrome de Raynaud, un livedo, des ulcères de jambes, d’une urgence thérapeutique.

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TABLEAU II
Classification morphologique de l’Organisation mondiale pour la Santé
(version révisée de 1995)

Classification Corrélations anatomo-cliniques

Classe I – Glomérules normaux


A – Normaux par toutes les techniques Asymptomatique ou anomalies minimes
B – Dépôts en microscopie électronique (faible protéinurie)
ou en immunofluorescence

Classe II – Altérations mésangiales


A – Épaississement mésangial ou discrète hypercellularité A – Anomalies urinaires dans 1 tiers des cas
B – Hypercellularité modérée B – Anomalies urinaires dans 50 % des cas

Classe III – Glomérulonéphrite segmentaire et focale


A – Lésions nécrosantes actives Protéinurie constante, souvent supérieure à 1 g/L,
B – Lésions actives et scléreuses syndrome néphrotique dans 30% des cas
C – Lésions scléreuses Hématurie et leucocyturie sont témoins de l’activité
des lésions, insuffisance rénale modérée et hypertension
artérielle (HTA) dans 1 tiers des cas

Classe IV – Glomérulonéphrite diffuse


(prolifération mésangiale sévère, endocapillaire ou
mésangio-capillaire, ou dépôts sub-endothéliaux multiples) Forme la plus grave :
A – Sans lésions segmentaires – protéinurie, hématurie, leucocyturie constantes ;
B – Avec lésions nécrosantes actives – syndrome néphrotique dans 60 % des cas ;
C – Avec lésions actives et sclérosantes – hypertension artérielle dans 40 % des cas, ces 2 éléments
D – Avec lésions sclérosantes pouvant être associés ;
– insuffisance rénale fréquente

Classe V – Glomérulonéphrite extramembraneuse


A – Pure Protéinurie importante, néphrotique dans 50 % des cas
B – Associée à des lésions de la classe II Insuffisance rénale rare

Classe VI – Sclérose glomérulaire évoluée

années évolutives. La biopsie rénale est un élément la présence d’anticorps anti-phospholipides ou de mani-
déterminant dans l’évaluation diagnostique, et surtout festations diffuses liées à des mécanismes inflammatoires
pronostique, et guide les indications thérapeutiques. On (vascularite ou anticorps anti-neurone). La constatation
note essentiellement une atteinte glomérulaire dont les de manifestations neurologiques centrales chez un ou une
principales caractéristiques et les corrélations anatomo- patiente atteint(e) de lupus soulève plusieurs questions :
cliniques sont résumées dans le tableau II. Cette biopsie Ces lésions sont-elles directement reliées à la maladie ?
peut également révéler des thromboses capillaires des Sont-elles secondaires ou la conséquence de la défaillance
artérioles associées à un syndrome des antiphospholipides. d’un autre organe, d’une infection ou d’un traitement,
La survie des patients lupiques en dialyse ou greffés ou de nature thrombo-embolique ?
n’est pas différente de celle des autres néphropathies La réponse à ces questions dicte la conduite thérapeutique :
glomérulaires. La récidive sur le greffon ne survient que corticothérapie, anticoagulation ou association des deux,
dans environ 2 % des cas. traitement antibiotique ou arrêt d’un médicament.
La vascularite cérébrale est une complication neurolo-
3. Manifestations neurologiques gique très grave, heureusement devenue exceptionnelle,
Les manifestations neurologiques s’intègrent dans les qui se manifeste par un tableau d’encéphalite fébrile. Il
formes graves de la maladie. Il peut s’agir de manifesta- existe souvent une hypocomplémentémie associée à un
tions focales, de nature ischémique, souvent associées à titre élevé d’anticorps anti-ADN natif. La comitialité est

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LUPUS ÉRYTHÉMATEUX AIGU DISSÉMINÉ

rare au cours du lupus (environ 5 % des cas). Des mou- formellement tout phénomène thrombo-embolique, surtout
vements involontaires, une myélite transverse, et des en présence d’anticorps anti-phospholipides. Cinquante
manifestations psychiatriques à type d’état psychotique pour cent des formes graves surviennent de façon précoce,
ou de démence sont également possibles. Les manifesta- dans les 5 premières années de la maladie.
tions nerveuses périphériques sont assez rares, avec
possibilité de mononeuropathies multiples. L’atteinte Diagnostic différentiel
des paires crâniennes est également possible.
Plusieurs affections peuvent, par leurs aspects cliniques,
4. Manifestations abdominales rappeler la maladie lupique, qu’elles s’accompagnent
Elles concernent moins de 10 % des patients. Trois com- ou non de facteurs antinucléaires : infection par le virus
plications méritent d’être connues car pouvant mettre en de l’immunodéficience humaine, par le parvovirus B19,
jeu le pronostic vital : l’infarctus viscéral dans le cadre le virus de l’hépatite C, myxomes cardiaques, lymphome
du syndrome des antiphospholipides, la vascularite intravasculaire, leucémie à tricholeucocytes. Les hépatites
mésentérique intestinale et la pancréatite lupique. Toute chroniques actives et les déficits héréditaires ou acquis
la difficulté, devant ces patients, est de différencier un en certains facteurs du complément, s’accompagnant de
« ventre médical » justifiant une corticothérapie à forte syndromes pseudo-lupiques, sont à retenir particulière-
dose et un « ventre chirurgical » nécessitant une laparo- ment. Le syndrome des antiphospholipides primitif peut
tomie en urgence. La contracture est rare chez ces également être trompeur.
patients sous corticothérapie. Une ascite exsudative, une
colite ulcéreuse et de rares cas d’entéropathie exsudative Quels examens complémentaires ?
sont décrits.
La numération formule sanguine permet de retrouver
5. Manifestations cardiaques une leucopénie inférieure à 4 000/mm3, une lymphopénie
Elles sont dominées par la péricardite et l’endocardite inférieure à 1 500/mm3, une thrombocytopénie à moins
non bactérienne de Libman-Sacks, très souvent associée de 100 000/mm3, une anémie volontiers hémolytique.
aux anticorps anti-phospholipides. Cette endocardite La vitesse de sédimentation est souvent augmentée alors
expose à 2 complications : la greffe bactérienne, l’embolie que la protéine C réactive est souvent normale. La réali-
cérébrale. L’insuffisance coronaire est devenue l’une des sation d’une bandelette urinaire doit être systématique à
principales causes de morbidité et de mortalité chez ces chaque consultation ou lors de chaque hospitalisation,
patients, probablement en raison de l’augmentation de éventuellement associée à une protéinurie des 24 h
la survie, mais aussi de l’athérome accéléré en partie en cas de positivité. L’étude de la fonction rénale repose
iatrogénique. L’incidence de l’infarctus du myocarde au minimum sur le dosage de la créatininémie. L’électro-
chez les patients lupiques est 9 fois supérieure à celle de phorèse des protides sériques peut montrer une hyper-
la population de même âge. La présence d’anticorps gammaglobulinémie polyclonale. Une étude de l’hémo-
anti-phospholipides est également un facteur favorisant. stase, éventuellement associée à une sérologie syphilis
La myocardite aiguë lupique peut conduire à une insuf- (en expliquant au patient le motif de la recherche), une
fisance cardiaque de type diastolique. recherche d’un anticoagulant lupique et d’anticorps
anti-cardiolipine sont réalisées en cas de suspicion de
6. Manifestations pulmonaires syndrome des antiphospholipides. Le dépistage des anti-
Elles peuvent être graves. Il faut avant tout écarter corps anti-nucléaires par immunofluorescence indirecte
l’hypothèse d’une pneumopathie infectieuse, première est un des examens biologiques fondamentaux dans ce
cause de mortalité pulmonaire de la maladie. Une pleu- contexte. La recherche d’anticorps anti-ADN natif ou
résie sérofibrineuse spécifique est présente dans environ bicaténaire peut se faire par 3 techniques : ELISA
50 % des cas. Certaines atteintes pulmonaires peuvent (enzyme-linked immunosorbent assay), sur Crithidia
mettre en jeu le pronostic vital. La pneumonie aiguë luciliæ ou par test de Farr. La recherche d’anticorps anti-
lupique conduit à des infiltrats souvent bilatéraux, pré- antigènes nucléaires solubles avec différentes spécificités :
dominant aux bases, avec ascension des coupoles et até- Sm, RNP, Ro/SSA, La/SSB. Les anticorps anti-nucléosome
lectasies en bandes. Elle est très sensible à la cortico- ont une grande valeur diagnostique et leur taux (surtout
thérapie mais la corticorésistance est fréquente. Des isotype IgG3) a été récemment corrélé à l’activité de la
séquelles respiratoires sont possibles. Ce tableau doit maladie lupique, en particulier avec la glomérulonéphrite.
être distingué du tableau d’hypoxémie aiguë souvent Certains points concernant les tests immunologiques
associée aux poussées sévères de la maladie. Le syndrome dans le lupus méritent d’être précisés.
d’hémorragie alvéolaire doit être évoqué devant une • Les facteurs antinucléaires sont présents dans plus de
déglobulisation, des hémoptysies et également devant 90 % des lupus, parfois absents au 1er examen. Les
des épreuves fonctionnelles respiratoires pouvant montrer patients avec un lupus avéré ont souvent des titres
une augmentation paradoxale de la diffusion de l’oxyde supérieurs au 1/500 e.
de carbone. La fibrose pulmonaire interstitielle diffuse • Les anticorps anti-ADN natif sont beaucoup plus spéci-
et l’hypertension artérielle pulmonaire sont 2 complica- fiques du lupus. Leur présence permet d’affirmer la maladie.
tions chroniques. Dans ce dernier cas, il faut éliminer Les 3 techniques sus-citées sont parfois discordantes.

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Médecine interne

• Les anticorps anti-Sm sont rares en France (environ lors de la poussée lupique et l’apparition brutale de la
10 % des cas), mais d’une très grande spécificité. protéinurie dans la prééclampsie. Ces 2 données ne sont
• Les anticorps anti-Ro/SSA peuvent être isolés ou qu’indicatives et, dans le doute, le traitement doit viser
associés à un lupus néonatal, avec ou sans bloc auriculo- les 2 pathologies avec augmentation de la corticothérapie,
ventriculaire congénital. Ils peuvent également être mise au repos, éventuel traitement anti-hypertenseur et
positifs en cas d’association à un syndrome de rarement discussion d’une extraction en fonction du terme
Gougerot-Sjögren. de la grossesse.
• Un test de Coombs est réalisé en cas de suspicion
d’anémie hémolytique. Évolution
• Un dosage du complément et de ses fractions C3 et
C4 est utile lors de la découverte de la maladie, mais L’utilisation des traitements actuels permet une survie à
aussi pour la surveillance ultérieure sous traitement. 10 ans dans plus de 90 % des cas. L’évolution du lupus
• La présence d’anticorps Ro/SSA isolés correspond à érythémateux aigu disséminé est imprévisible, ce qui
la majorité des lupus dits séronégatifs. justifie une surveillance clinique prolongée. La maladie
• La présence d’anticorps anti-phospholipides (voir : lupique évolue par poussées spontanément régressives,
Pour approfondir 3) est associée fréquemment à des susceptibles de laisser des séquelles de gravité variable.
accidents thrombotiques artériels et veineux, une thrombo- Les formes cutanéo-articulaires « bénignes » doivent
pénie et des avortements répétés. être distinguées des formes viscérales sévères, en particulier
• Les anticorps anti-histone, parfois présents en cas de celles touchant le rein et le système nerveux central. Le
lupus induits par les médicaments, n’ont pas d’utilité en lupus est plus fréquent et souvent plus grave chez les
pratique quotidienne (voir : Pour approfondir 4). sujets noirs et asiatiques que chez les sujets blancs. Les
formes sévères touchent souvent des personnes n’ayant
Lupus érythémateux disséminé pas accès aux soins ou sont favorisées par une rupture de
et grossesse traitement, en particulier corticoïde. Le lupus masculin
est rare (environ 10 % des cas) mais plus sévère. Les
La fertilité des femmes lupiques est comparable à celle lupus chez les enfants sont rares mais volontiers associés
de la population générale. Sous cyclophosphamide à des formes familiales, avec déficit congénital en fractions
intraveineux, le risque d’aménorrhée prolongée est du complément (surtout C2 ou C4). À l’inverse, les
d’environ 10 % avant 25 ans et de plus de 60 % après lupus débutant chez les sujets de plus de 55 ans sont sou-
30 ans. Ce risque est quasi nul avant 25 ans lorsque le vent bénins et comportent fréquemment des anticorps
traitement a comporté moins de 8 bolus de cyclophos- anti-SSA.
phamide. Les poussées de la maladie durant la grossesse Deux types évolutifs méritent d’être connus car engageant
et le post-partum sont fréquentes et justifient l’autorisation le pronostic vital : les poussées viscérales sévères de la
de la grossesse uniquement lorsque l’évolution du lupus maladie et les infections.
est maîtrisée depuis plusieurs mois. La grossesse lupique
doit être considérée comme une grossesse à risque et Formes graves
nécessite une surveillance médico-obstétricale. Les
contre-indications à la grossesse au cours du lupus éry- Les formes graves peuvent être secondaires à une forme
thémateux disséminé sont : une maladie lupique non moins sévère de la maladie et justifient donc une sur-
contrôlée ou une poussée récente (< 1 à 2 ans) de la veillance à vie. En ce qui concerne l’atteinte rénale, les
maladie, une clairance de la créatinine inférieure à formes proliférantes nécrotiques diffuses sont les plus
50 mL/min, une hypertension artérielle sévère, une sévères (classe IV de l’Organisation mondiale de la
hypertension artérielle pulmonaire, une valvulopathie santé [OMS]). Les formes neurologiques peuvent être
mal tolérée, des antécédents thrombotiques majeurs, une graves avec atteinte du système nerveux central sous
corticodépendance supérieure à 0,5 mg/kg/j. forme de déficits focaux, épilepsie, manifestations psy-
En ce qui concerne la morbidité fœtale et néonatale, la chiatriques. La gravité potentielle des atteintes abdomi-
fréquence de l’hypotrophie fœtale est liée à la préma- nales, cardiaques et pulmonaires a déjà été abordée lors
turité. Le risque d’insuffisance surrénale néonatale est de la description clinique. Les formes graves de la maladie
théorique et ce risque est plus important en cas d’utilisation sont associées à une hypocomplémentémie et à un titre
de bétaméthasone ou de dexaméthasone. Il existe un élevé d’anticorps anti-ADN natif. L’insuffisance coro-
risque de réactivation d’une toxoplasmose maternelle naire est de plus en plus fréquente chez ces patients,
sous l’effet d’une corticothérapie, voire d’infection à probablement par le biais de l’allongement de l’espérance
cytomégalovirus. La présence d’anticorps anti-Ro/SSA de vie et de l’athérome accéléré spécifique ou secondaire
expose au risque de bloc auriculo-ventriculaire congénital à la corticothérapie. Il est classiquement admis que l’ac-
d’origine immune. Environ 1 enfant sur 20 né de mère tivité du lupus diminue après la ménopause ou après
lupique porteuse d’anticorps anti-Ro/SSA souffre de l’instauration de la dialyse, même s’il existe de rares
bloc auriculo-ventriculaire. Il est parfois difficile de contre-exemples. La récidive de maladie lupique est
distinguer poussée lupique et prééclampsie. Les 2 meilleurs rare sur le greffon rénal, puisque présente dans moins
critères distinctifs sont l’abaissement du complément de 2 % des cas.

LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50 1843


LUPUS ÉRYTHÉMATEUX AIGU DISSÉMINÉ

Une question cruciale dans la prise en charge de ces lésions dans plus de 80 % des cas. L’efficacité est jugée
patients, dont la fièvre est un symptôme fréquent, est au bout de 3 mois. Une surveillance ophtalmologique
d’évaluer les arguments en faveur d’une infection ou annuelle par vision des couleurs et électrorétinogramme
d’une poussée de la maladie. est nécessaire, ainsi qu’un électrocardiogramme à la
recherche d’un bloc auriculo-ventriculaire. Ce traitement
Infections n’est pas contre-indiqué pendant la grossesse. Le thali-
domide peut également être utilisé, permettant la plupart
Les infections représentent la 1re cause de décès et le du temps une rémission complète. Ce traitement térato-
2e motif d’hospitalisation après les poussées de la gène doit faire réaliser un test de grossesse préalable et
maladie. Les facteurs favorisant les infections au cours prescrire une contraception efficace obligatoire. Une
du lupus sont d’abord iatrogéniques (corticothérapie, surveillance par électromyogramme est nécessaire. Le
immunosuppresseurs), mais également dus à la maladie traitement doit être pris le soir en raison de l’induction
lupique elle-même et au déficit immunitaire qui l’accom- d’une somnolence. La corticothérapie locale est utilisable
pagne, en particulier déficit en complément. Des atteintes sauf sur le visage où elle peut induire une atrophie cutanée.
spécifiques telle l’endocardite de Libman-Sacks peuvent La corticothérapie générale n’a pas d’indication dans le
favoriser les infections avec, pour cet exemple, risque de traitement des lésions purement dermatologiques.
greffe infectieuse. Les principales infections rencontrées au
cours du lupus sont pulmonaires (pneumocoque, Lupus systémique
bacilles gram-négatifs, staphylocoque, Hæmophilus,
tuberculose, pneumocystose, viroses), urinaires, cutanées Les différents traitements du lupus systémique souffrent
(staphylocoque, virus varicelle-zona), articulaires (sta- de 2 limites : leur non-sélectivité et leur caractère suspensif.
phylocoque, salmonelle, gonocoque) et neuroméningées Le traitement des atteintes extracutanées doit être adapté
(méningocoque, streptocoque, tuberculose, listériose, à chaque situation. La corticothérapie est la base du
cryptococcose). La fréquence de ces infections justifie traitement (voir : Pour approfondir 5). Les doses quoti-
la recherche et le traitement de tout foyer infectieux diennes varient de quelques milligrammes par jour à des
latent, en particulier buccal ou sinusien. La vaccination bolus intraveineux allant jusqu’à 1 g. Les traitements
antipneumococcique est recommandée. Toute cortico- immunosuppresseurs sont utilisés dans certaines formes
thérapie instaurée chez un patient venant d’une zone sévères, néphropathies proliférantes et atteintes sévères
d’endémie de l’anguillulose (par exemple, les Antilles) du système nerveux central. L’azathioprine (Imurel), à
justifie un traitement systématique de cette infection. la différence du cyclophosphamide (Endoxan), ne mena-
ce pas les gonades et n’est donc pas contre-indiquée en
période gravidique. Lorsqu’ils sont indispensables, les
Surveillance
bolus de corticoïdes sont précédés d’un dosage de kalié-
La surveillance biologique d’un patient atteint de lupus mie et d’un électrocardiogramme. La diminution de la
érythémateux aigu disséminé doit comprendre un dosage corticothérapie est toujours progressive, en expliquant
de la protéine C réactive (PCR), une bandelette urinaire bien au patient le risque d’insuffisance surrénale lors
plus ou moins associée à une protéinurie des 24 heures, d’un arrêt brutal du traitement.
une créatininémie, une numération formule sanguine
(des leucocytes à 6 000/mm3 peuvent témoigner d’une Situations particulières
hyperleucocytose chez ces patients), un dosage d’anti-
corps anti-ADN natif, un dosage du complément et de 1. Grossesse
ses fractions. Une protéine C réactive élevée à plus de La grossesse doit être programmée au mieux. Le traite-
60 mg/L est un fort argument pour une infection bacté- ment par hydroxychloroquine peut être poursuivi pen-
rienne, en l’absence d’une atteinte des séreuses. À l’inverse, dant cette période à une dose inférieure à 6,5 mg/kg/j.
une hypocomplémentémie ou des titres élevés d’anti- La corticothérapie est maintenue à la dose minimale
corps anti-ADN natif sont des arguments forts pour une (10 à 15 mg/j de prednisone). La prednisone et la predni-
poussée de la maladie. Enfin, toute poussée fébrile chez solone ne franchissent pas la barrière placentaire.
un patient atteint de lupus doit faire éliminer de principe L’azathioprine a montré sa très faible tératogénicité.
une thrombose veineuse profonde, une embolie pulmo- L’allaitement peut être pratiqué, en sachant que les anti-
naire ou une réaction médicamenteuse. paludéens de synthèse passent à taux faible dans le lait.
2. Hormones
Principes du traitement • La contraception œstroprogestative est contre-indiquée.
Seuls les progestatifs (Lutéran ou Androcur) peuvent
être utilisés.
Lupus cutanés
• Le traitement substitutif de la ménopause ne doit pas
Le traitement des lupus cutanés repose essentiellement être prescrit aux patientes, exception faite des patientes
sur la protection solaire, et l’hydroxychloroquine à la ayant un lupus parfaitement calme depuis plusieurs
dose de 400 mg/j qui permet une amélioration des années et ayant un risque fracturaire majeur.

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3. Thrombopénie périphérique POUR EN SAVOIR PLUS


La thrombopénie périphérique spécifique est souvent
sensible à la corticothérapie. Les formes cortico-résistantes Meyer O, Kahn MF. Lupus érythémateux systémique. In : Maladies
ou fortement cortico-dépendantes peuvent être traitées et syndromes systémiques. Paris : Médecine-Sciences Flammarion,
2000 : 131-368 bis.
par danazol ou hydroxychloroquine. La splénectomie
précédée d’une vaccination antipneumococcique peut
être réalisée dans les cas particulièrement résistants.
4. Syndrome des antiphospholipides Points Forts à retenir
Le traitement du syndrome des antiphospholipides
repose sur l’anticoagulation par antivitamine K avec un • La prise en charge des patients lupiques
INR visé entre 3 et 3,5. La prévention des complications nécessite une étroite collaboration entre
obstétricales repose sur l’aspirine à 100 mg/j associée internistes, rhumatologues, dermatologues
à une corticothérapie la plus faible possible. En cas de et obstétriciens.
grossesse associée au syndrome des antiphospholipides • L’amélioration du pronostic avec une survie
et en cas d’antécédent thrombotique, un relais par de plus de 90 % des patients à 10 ans s’est faite
héparine sous-cutanée est mis en place (voir : Pour au prix d’une morbidité iatrogénique importante
approfondir 3). (infection, athérome accéléré).
Au total, le traitement du lupus érythémateux disséminé • Le traitement de chaque patient doit être adapté
doit être adapté à chaque cas individuel. L’éducation des à chaque situation clinique.
patients, leur observance, les mesures hygiéno-diététiques • L’éducation des malades atteints de lupus est
(par exemple arrêt du tabac et diététique), ainsi que la capitale.
planification des grossesses sont des points très impor- • La prise en charge de ces patients nécessite une
tants de la prise en charge. Toute prescription doit faire disponibilité au quotidien et un bon maniement
l’objet d’une surveillance en parfaite connaissance des des traitements classiques.
potentiels effets secondaires à court et à long termes. ■

POUR APPROFONDIR

1 / 11 critères de l’ARA retenus en 1982 2 / Score pondéré des critères


et modifiés en 1997 pour la classification préliminaires du lupus érythémateux
de la maladie lupique systémique (LES)

a Éruption malaire en ailes de papillon


Critère Score pondéré
b Éruption de lupus discoïde
Cytopénie 1,5
c Photosensibilité
Érythème malaire 1,0
Sérite 0,6
d Ulcérations buccales ou nasopharyngées
Alopécie 0,6
e Polyarthrite non érosive Photosensibilité 0,6
Protéinurie > 3,5 g/j 1,0
f Pleurésie ou péricardite Cylindres cellulaires 1,5
Psychose ou convulsions 0,7
g Atteinte rénale : protéinurie supérieure à 0,5 g/24 h (ou +++) ou Lupus discoïde 1,5
cylindres urinaires Phénomène de Raynaud 0,3
Fausse sérologie syphilitique 0,5
h Atteinte neurologique : convulsion ou psychose Arthrite 0,1
Ulcérations nasales ou orales 0,1
i Atteinte hématologique : anémie hémolytique avec hyperréticulo- Biologie FAN + 0,5
cytose ou leucopénie < 4 000/mm3 ou lymphopénie < 1 500/mm3 FAN + anti-ADN- anti-Sm - 0,3
ou thrombopénie < 100 000/mm3 FAN + anti-ADN + anti-Sm - 1,3
FAN + anti-ADN- anti-Sm + 1,3
j Désordre immunologique : anticoagulant circulant ou anticorps FAN + anti-ADN + anti-Sm + 1,4
anticardiolipine ou anti-ADN natif ou anti-Sm ou fausse sérologie FAN - -1,8
syphilitique (VDRL+ [venereal diseases research laboratory], TPHA-
[treponema pallidum hæmagglutination assay])
Lupus érythémateux systémique si score > 2 : sensibilité 92 % ;
k Présence d’un titre anormal d’anticorps anti-nucléaires spécificité 96 %

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LUPUS ÉRYTHÉMATEUX AIGU DISSÉMINÉ

POUR APPROFONDIR

3 / Syndrome des antiphospholipides : principales 4 / Principaux médicaments inducteurs


manifestations cliniques et biologiques de manifestations lupiques

Principales manifestations cliniques :


Dénomination commune internationale Nom commercial
– thrombose de siège inhabituel ;
– accident vasculaire cérébral du sujet jeune ;
– valvulopathie (insuffisance mitrale ++) ; acébutolol Sectral
– infarctus myocardique du sujet jeune ;
– hypertension artérielle pulmonaire ; D-pénicillamine Trolovol
– ulcère nécrotique, hémorragies sous-unguéales, livedo, perforation
quinidine Longacor,
de la cloison nasale ;
Cardioquine
– fausses couches spontanées répétées, mort fœtale à plus de 10
semaines de gestation, retard de croissance intra-utérin, prééclampsie, isoniazide Rimifon
hématome rétroplacentaire.
chlorpromazine Largactil
Éléments biologiques en faveur d’un syndrome des antiphos-
pholipides : sulfasalazine Salazopyrine
– sérologie syphilitique dissociée (VDRL +, TPHA -) ;
– temps de céphaline activé (TCA) spontanément allongé ; minocycline Mynocine
– présence d’anticorps anti-cardiolipine à titre élevé ;
carbamazépine Tégrétol
– temps de thromboplastine diluée au 1/500e allongé ;
– thrombopénie chronique inexpliquée. interféron α et γ Roféron,
La présence d’anticorps anti-phospholipides n’est pas synonyme de Laroféron
syndrome des antiphospholipides. Un syndrome des antiphospholipides et Imukin
est présent dans 30 % des cas de lupus symptomatique. Le syndrome
des antiphospholipides isolé rend compte d’environ 15 % des avortements dihydralazine Népressol
répétés.

5 / Fiche de traitement d’une femme de 30 ans, antillaise, ayant révélé son lupus par une pleurésie
et une polyarthrite (une infection a été éliminée)

✓ Prévention de l’anguillulose (albendazole [Zentel]).

✓ Cortancyl 0,5 mg/kg/j, puis dose progressivement décroissante avec mesures adjuvantes (régime, restriction sodée, apport potassique,
apport de calcium et de vitamine D).

✓ Photoprotection (chapeau, Photoderm spécial 70 B 20 A).

✓ Contraception (acétate de chlormadinone [Lutéran] ou acétate de cyprotérone [Androcur]).

✓ Surveillance biologique (numération formule sanguine, ionogramme sanguin, créatinine, protéinurie, protéine C réactive, complément
et sous-fractions, anticorps anti-ADN natif).

✓ Prise en charge à 100 % (affection de longue durée).

✓ Il est également important d’expliquer à la patiente la liste des traitements susceptibles d’induire une rechute de la maladie (voir :
Pour approfondir 4).

✓ Association française du lupus.

✓ Il faut également connaître les produits ou médicaments photosensibilisants : psoralènes, sulfamides, phénothiazines, certains
antibiotiques (cyclines, quinolones), diurétiques thiazidique et furosémide, antidépresseurs tricycliques, amiodarone, certains anti-
inflammatoires (indométacine, piroxicam, phénylbutazone), carbamazépine….

✓ Un traitement inducteur enzymatique est susceptible d’entraîner une poussée de la maladie, en augmentant le catabolisme des
corticoïdes.

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