Pathologie de l’appareil locomoteur

B 282

Fracture bimalléolaire
chez l’adulte
Mécanisme, diagnostic, traitement
DR Jean-Christophe LAMBOTTE, PR Frantz LANGLAIS
Service de chirurgie orthopédique, traumatologique et réparatrice, CHU hôpital Sud, 35056 Rennes.

Points Forts à comprendre Une fracture équivalent

de bimalléolaire (fig. 1)
correspond :
• Les lésions peuvent être osseuses, ligamentaires – soit à l’association d’une
et cartilagineuses. fracture de la malléole
• La stabilité dépend du type de fracture, latérale et d’une rupture
donc du mécanisme de survenue qui se déduit du ligament collatéral
de l’analyse radiologique. médial se substituant à
• Le traitement est chirurgical ou non, la fracture de la malléole
selon le déplacement (fréquent) et la stabilité. médiale ;
• La fracture bimalléolaire concerne une articulation – soit à l’association d’une
portante : la moindre imperfection dans la fracture de la malléole
réduction peut être sanctionnée par une articulation médiale et d’une rupture
raide ou douloureuse, évoluant vers l’arthrose des ligaments tibio-
post-traumatique. fibulaires et de la mem- 1 Équivalent de fracture bimalléolaire
brane interosseuse, et par rotation externe.
d’une fracture haut Le ligament collatéral médial rompu
Anatomie située de la fibula (frac- s’interpose entre la joue du talus et la
ture de Maisonneuve). malléole médiale.
• L’articulation talo-crurale est réalisée par le tenon
talien contenu dans la mortaise tibio-fibulaire ; celle-ci Description
est constituée de 3 éléments :
– la malléole médiale (tibiale) ; Le traumatisme réalise un mouvement forcé du
– la malléole latérale (fibulaire) : se projetant plus bas tenon dans la mortaise. On le décrit, par convention,
et plus en arrière que la précédente ; par le mouvement du pied (segment sous-jacent) par
– le pilon tibial, dont la marge postérieure descend plus rapport à la jambe (segment sus-jacent) (voir : Pour
bas que l’antérieure, constituant ainsi ce que l’on approfondir).
dénomme la malléole postérieure.
• La stabilité est assurée par : 1. Adduction
– la congruence articulaire n’autorisant qu’un seul Les fractures sous-ligamentaires (par rapport aux
degré de liberté de mouvement : flexion-extension ; ligaments tibio-fibulaires) sont appelées fractures de
– les ligaments : Tillaux (fig. 2) : le trait malléolaire latéral est hori-
. le ligament collatéral latéral (LCL) : tendu de la mal- zontal, situé en dessous des ligaments tibio-fibulaires
léole fibulaire au talus et calcaneus, qui sont intacts ; le trait malléolaire médial est oblique
. le ligament collatéral médial (LCM) : tendu de la mal- en haut et en dedans, débutant au niveau de l’angle
léole tibiale au talus, médial de la mortaise ; il n’existe pas de diastasis tibio-
. l’union tibio-fibulaire : la membrane interosseuse et fibulaire.
les ligaments tibio-fibulaires (inférieurs) antérieur et
postérieur. 2. Abduction
Les fractures sus-ligamentaires sont appelées fractures
Mécanismes de Dupuytren (fig. 3) : le trait malléolaire latéral est
horizontal ou comminutif, au-dessus des ligaments
Définition tibio-fibulaires qui sont rompus ; le trait malléolaire
médial est horizontal, toujours situé en dessous du
Une fracture bimalléolaire intéresse les malléoles niveau du plafond de la mortaise ; il existe un diastasis
médiale et latérale, et respecte l’essentiel du pilon tibial. tibio-fibulaire.

LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50 2053

 FRACTURE BIMALLÉOLAIRE CHEZ L’ADULTE

B
A
D
A B

2 Fracture sous-ligamentaire par adduction.

3 Fracture sus-ligamentaire par abduction.
Mécanisme général (A). Mécanisme général (A).
Elle peut s’accompagner d’une fracture-enfoncement Le ligament tibio-fibulaire postérieur arrache son insertion tibiale (B) ou se
marginale médiale (B). rompt (C).
Une fracture-enfoncement marginale latérale peut s’associer à la fracture des
malléoles (D).

3. Rotation (externe) Diagnostic

Les fractures sont sus-ligamentaires basses ou inter-
ligamentaires (fig. 4) : le trait malléolaire latéral est
oblique ou spiroïde, au-dessus ou entre les 2 ligaments
tibio-fibulaires ; le trait malléolaire médial est horizontal,
toujours situé en dessous du niveau du plafond de la
mortaise ; le diastasis tibio-fibulaire est possible, uni-
quement dans les formes sus-ligamentaires en cas de
rupture des ligaments tibio-fibulaires.
En revanche, dans les formes interligamentaires, il existe
un « faux » diastasis tibio-fibulaire qui est en fait « intra-
fibulaire ».
Examen clinique
La douleur et l’impotence fonctionnelle sont souvent
importantes. La marche est rarement possible.
L’interrogatoire précise la nature de l’accident, son
mécanisme, les lésions associées, l’heure de la dernière
ingestion, le délai écoulé, l’âge, la profession, la
pratique éventuelle d’un sport, les antécédents (diabète,
artériopathie des membres inférieurs, phlébite, ostéo-
porose).

I II

4 Les 2 principaux types de fracture par rotation externe.

I – Fracture interligamentaire.
II – Fracture sus-ligamentaire basse (avec fragment marginal postérieur ; le tubercule postérieur du tibia a été arraché par le
ligament tibio-fibulaire postérieur).

2054 LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50

 Pathologie de l’appareil locomoteur

1. Inspection
L’inspection précise la déviation du pied en dehors
(« coup de hache » externe) et une saillie interne dans les
X
fractures par rotation ou abduction ; à l’inverse, une
déviation du pied en dedans et une saillie externe dans
les fractures par adduction.
Les déformations sont rapidement masquées par œdème Y
et hématome.
5°
20/2
2. Palpation
Elle recherche des points douloureux exquis : de la
malléole latérale ou haut situés sur la fibula ; en regard
de la malléole médiale ou en dessous sur le trajet du
ligament collatéral médial.
3. Recherche des complications et critères
de gravité
• Cutanés : ecchymose, abrasion, phlyctènes, décolle- 5 Radiographie de la cheville.
ment, ouverture (qui expose donc l’articulation). À noter que le cliché « de face » doit se faire pied en rotation interne
• Vasculo-nerveuses : évaluation de la vascularisation pour être bien perpendiculaire à l’axe de la pince bimalléolaire.
distale des orteils plus que pouls distaux, difficiles à
palper sur une cheville sévèrement traumatisée ; atteinte
du nerf fibulaire commun (sensibilité du dos du pied et
motricité des extenseurs des orteils).
• Déplacement important : faisant craindre une luxation
talo-crurale avec forte menace vasculaire et cutanée,
et justifiant une réduction précoce après bilan radio-
graphique. 3
• Impaction ostéocartilagineuse tibiale ou fracture
ostéochondrale du dôme du talus sur les radiographies. 1'
6
Radiographies 4
L’examen complémentaire essentiel d’une fracture 5
1 2
bimalléolaire est la radiographie : elle doit être parfaite-
ment bien réalisée, en urgence, chez un malade soulagé
par un traitement antalgique immédiat.
Elle doit être répétée après une éventuelle réduction.
• Le cliché de cheville de face (fig. 5) doit se faire le
pied en rotation interne de 20˚ pour que les rayons
soient perpendiculaires à l’axe de la mortaise, et pouvoir
ainsi apprécier le parallélisme entre les 3 surfaces arti- 6 Traits et déplacements recherchés dans les fractures bimalléolaires.
culaires. De face :
• Le cliché de cheville de profil strict complète l’inci-
dence de face. 1 – fibula ascensionnée (augmentation de la distance tubercule du
talus-pointe de la malléole latérale) ;
• Le cliché jambe de face en entier a pour but d’objectiver 1’– fragment fibulaire ;
une fracture haut située de la fibula (Maisonneuve). 2 – décalage des fragments malléolaires médiaux ;
• Le bilan radiographique recherche (fig. 6) : la situa- 3 – diastasis tibio-fibulaire et élargissement de l’espace joue du talus-
tion et la direction des traits de fracture ; un fragment base de la malléole médiale ;
malléolaire postérieur ; une lésion ostéochondrale 4 – perte du parallélisme talo-tibial (enfoncement latéral).
(impaction tibiale ou fracture du talus) ; une luxation De profil :
(perte de contact des surfaces articulaires). 5 – subluxation postérieure du talus ;
6 – ascension du fragment marginal postérieur.

Évolution
Elle est conditionnée par la qualité de la réduction La consolidation est obtenue en 3 mois sans séquelles en
obtenue par le traitement et la survenue éventuelle de cas d’évolution favorable.
complications. Mais des complications secondaires sont possibles.

LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50 2055

 FRACTURE BIMALLÉOLAIRE CHEZ L’ADULTE
• Cutanées, d’apparition secondaire, elles font courir
un risque septique important ; prévenues par immobili-
sation et surélévation.
• Infectieuses surtout après fracture ouverte ; prévenues
par antibioprophylaxie adaptée.
• Non spécifiques, de décubitus et dues à l’immobilisation
plâtrée (thrombophlébite, cutanées, compression) ; pré-
venues par la surveillance du plâtre et la prophylaxie
antithrombotique systématique pendant 3 mois.
• Osseuses avec la survenue d’une algodystrophie ;
prévenues par la rééducation précoce.
• Spécifiques du traitement orthopédique :
– déplacement secondaire : sa recherche justifie une
surveillance radiographique hebdomadaire initialement ;
sa survenue nécessite une reprise souvent chirurgicale ;
– pseudarthrose de la malléole médiale (par définition
au-delà du 6e mois) ; à opérer si symptomatique.
• Spécifiques du traitement chirurgical, communes à
toute ostéosynthèse : nécrose cutanée, infection sur
matériel, conflit avec le matériel justifiant son ablation
après consolidation.
• Complications tardives : douleurs et troubles tro-
phiques, dominées par les cals vicieux, conséquence
d’une mauvaise réduction ou d’un déplacement secon-
daire, elles peuvent être responsables de douleurs, d’une
raideur, d’une instabilité et de troubles de la marche ;
arthrose talo-crurale post-traumatique évoluant après cal
vicieux ou lésion chondrale sévère.
Traitement
La prise en charge thérapeutique initiale après bilan
radiographique associe : administration d’antalgiques
par voie parentérale ; en cas de fracture ouverte, une
antibioprophylaxie parentérale (association céphalospo-
rine et aminoside) et prophylaxie antitétanique en cas de
non-vaccination sont associées ; réduction d’un déplace-
ment important menaçant l’intégrité cutanée ; immobili-
sation au mieux par une attelle postérieure plâtrée ; sur-
élévation du membre traumatisé pour lutter contre
l’œdème ; prophylaxie antithrombotique immédiate si
décision certaine de traitement orthopédique : elle couvrira
systématiquement toute la période de restriction d’appui.
Le traitement définitif peut être soit orthopédique, soit
chirurgical. L’objectif est toujours la reconstitution
d’une pince tibio-fibulaire de morphologie anatomique
et un parfait centrage du talus de face et de profil.
Le choix est guidé par : l’état cutané, les possibilités de
réduction, la stabilité prévisible selon l’analyse radio-
graphique des traits de fractures.
Arguments du choix thérapeutique
1. État cutané
• Une fracture ouverte est traitée chirurgicalement en
urgence (délai inférieur à 6 h).
• Un mauvais état cutané fait différer un traitement
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chirurgical de plusieurs jours en attendant : la diminu-
tion de l’œdème, la résorption de l’hématome, l’amélio-
ration de la souffrance cutanée, mais rend difficile un
traitement orthopédique car peut s’aggraver sous plâtre.
2. Possibilités de réduction
La complexité des traits de fracture, ou une interposition
ligamentaire (ligament collatéral médial rompu dans
fracture équivalent de bimalléolaire) peut rendre impos-
sible une réduction orthopédique.
Une impaction ostéochondrale nécessite une réduction
chirurgicale.
3. Stabilité prévisible
Sont des critères d’instabilité : les lésions des moyens
d’union (ligaments et membrane interosseuse), un trait
malléolaire tibial atteignant le toit de la mortaise, un
fragment malléolaire postérieur volumineux (on parle
de fracture du pilon tibial au-delà d’un tiers de la surface
articulaire sur la radiographie de profil), l’existence
d’une luxation initiale.
Plus la fracture associe des critères d’instabilité, plus le
traitement est volontiers chirurgical car ainsi moins
menacé par les déplacements secondaires.
Traitement orthopédique
Il est réalisé sous anesthésie (générale ou locorégionale)
dans le cas – le plus fréquent – de nécessité de réduction
par manœuvre en sens inverse du déplacement sous
contrôle radioscopique, suivie d’une immobilisation ini-
tiale souvent par plâtre cruro-pédieux (immobilisation
des articulations sus- et sous-jacentes) pour bloquer les
rotations, genou fléchi à 30˚ et cheville à 90˚.
Il impose un contrôle radiographique et une reprise
(orthopédique ou chirurgicale) en cas de déplacement
secondaire, facilité par la résorption de l’œdème et des
hématomes.
Le plâtre cruro-pédieux est relayé par une botte plâtrée à
partir de la 6e semaine, qui peut être conservée jusqu’à
la fin du 3e mois post-traumatique.
La rééducation est débutée dès l’ablation du plâtre.
L’appui n’est envisagé que lorsque la consolidation est
obtenue, donc à partir du 3e mois.
Traitement chirurgical
Il est réalisé en condition d’asepsie rigoureuse (chirurgie
osseuse et articulaire), avec contrôles radiographiques
peropératoires.
Il peut nécessiter le recours exclusif à un fixateur externe
dans le cas d’une ouverture cutanée sévère (stade III de
Cauchoix) ou d’une souffrance cutanée non contrôlable.
Il fait appel au mieux à une ostéosynthèse directe, dont
les différents temps sont bien codifiés : ostéosynthèse de
la malléole latérale restaurant la longueur normale, par
vis ou broches isolées en cas de trait simple, sinon par
plaque vissée ; ostéosynthèse de la malléole médiale par
1 ou 2 vis si le fragment est assez volumineux, sinon par

haubanage ; ostéosynthèse par vis d’un éventuel fragment
tibial postérieur s’il n’est pas anatomiquement réduit par
le maintien du pied à angle droit par rapport à la jambe
(contrôle radiographique de profil) ; réparation par suture
d’un ligament tibio-fibulaire antérieur rompu ou d’un
ligament collatéral médial en cas de fracture équivalent
de bimalléolaire.
L’immobilisation postopératoire est assurée par une
botte plâtrée pendant 6 à 8 semaines, puis une rééducation
est débutée ainsi que la reprise d’appui lors de la conso-
lidation.
Critères de réussite du traitement (fig. 7)
Ils sont analysés par les contrôles radiologiques de face
et de profil : réduction anatomique des différents
déplacements ; absence de subluxation talo-crurale ;
rétablissement de la congruence avec centrage parfait du
talus dans une mortaise reconstituée caractérisée par une
largeur constante de l’interligne articulaire de face et de
profil ; absence de diastasis tibio-fibulaire, ou talo-tibial
interne par incarcération du ligament collatéral médial.
3 – inversion : extension + adduction + supination ;
1'
2
1
4
A Tech Chir Orthop Traumat 44-877, 14 p.
7 Critères radiologiques de réduction.
1 – Longueur de la fibula respectée.
1’ –Fragment fibulaire réduit.
2 – Bonne réduction de la malléole médiale.
3 – Chevauchement normal de la fibula et du tubercule
antérieur, interligne joue du talus-malléole médiale non
élargi.
4 – Centrage du talus sous le pilon tibial.
Rééducation et surveillance
• La rééducation des orteils, et du genou en l’absence
de plâtre cruro-pédieux, est dynamique.
La rééducation du triceps, et du quadriceps en cas de
plâtre cruro-pédieux, est statique.
Pathologie de l’appareil locomoteur
• La tolérance du plâtre est régulièrement évaluée :
chaleur, coloration, mobilité active et sensibilité des
orteils (compression). L’état cutané est surveillé et une
fenêtre est réalisée en cas de besoin.
• Les radiographies de contrôle sont réalisées en cas de
traitement orthopédique à J7, J15, J21, J45, J60 et J90
et à J5 après réfection du plâtre postopératoire, J45 ou
60, et J90 en cas de traitement chirurgical.
• La surveillance biologique dépend de la prophylaxie
antithrombotique : par héparine de bas poids moléculaire :
numération plaquettaire bihebdomadaire jusqu’à J15,
puis hebdomadaire ; par antivitamines K : dosage hebdo-
madaire de l’INR. ■
POUR APPROFONDIR
Mécanisme du traumatisme
Les mouvements du pied par rapport à la jambe sont rarement élé-
mentaires et sont souvent combinés, associant :
– la flexion-extension de l’articulation talo-crurale ;
– l’abduction-adduction de l’articulation sous-talienne ;
– la pronation-supination de l’articulation médio-tarsienne.
On définit 2 mouvements globaux opposés du pied :
– éversion : flexion + abduction + pronation.
POUR EN SAVOIR PLUS
Langlais F. Fractures bimalléolaires. Encycl Med Chir (Paris : Elsevier).
Points Forts à retenir
• Une fracture bimalléolaire est dans tous
les cas une urgence, dont la prise en charge
doit intervenir dans un délai inférieur à 12 h.
• L’état cutané est un élément essentiel
du pronostic.
• Le risque important de complications impose
des mesures de prévention.
• Le délai de guérison est d’au minimum 3 mois.
• Le traitement doit être rigoureux pour minimiser
les séquelles.
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