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Psychiatrie

A 65

Syndrome maniaque
Orientation diagnostique et principes du traitement
DR Caroline DEBACQ, PR Charles-Siegfried PERETTI
Service de psychiatrie des adultes, hôpital Robert-Debré, 51092 Reims Cedex.

Points Forts à comprendre Le début de l’épisode maniaque fait souvent suite à une
phase dépressive. Ce virage de l’humeur peut être brutal.
Il est spontané ou survient au cours d’un traitement anti-
• L’accès maniaque typique comporte dépresseur. Fréquemment, l’excitation s’installe de
une présentation caractéristique, un trouble manière rapidement progressive.
de l’humeur avec exaltation euphorique, Parfois, le sujet se sent envahi par un sentiment d’eupho-
une accélération des processus psychiques rie et de facilité. Il manifeste un besoin d’expansivité et
avec un trouble du contenu de la pensée, une d’activité intense, de caractère souvent intempestif,
hyperactivité motrice, des troubles du sommeil extravagant et décousu.
à type d’insomnie précoce, des signes généraux Une diminution du temps de sommeil peut révéler un
et des troubles du comportement. état maniaque.
• L’état maniaque survient fréquemment Enfin, une irritabilité, un débordement pulsionnel et une
dans le cadre d’une maladie maniaco-dépressive excitation, à l’origine d’incidents, tels qu’un tapage
bipolaire. nocturne, un outrage à la pudeur, des démarches
• Différentes formes symptomatologiques intempestives ou des dépenses inconsidérées, marquent
sont décrites. parfois l’entrée dans une manie.
• Des difficultés diagnostiques sont parfois Chez un malade ayant présenté plusieurs accès, c’est
retrouvées. L’atypicité de l’épisode fait évoquer souvent le même symptôme qui a valeur d’alarme d’un
une schizophrénie. Un état maniaque peut épisode à l’autre et qui est reconnu par le sujet lui-
être révélateur d’affections organiques, même.
de prise de toxiques ou de médicaments. L’âge fréquent d’apparition se situe entre 20 et 50 ans.
• Le patient méconnaît le caractère pathologique
de ses troubles.
• Le traitement impose en général l’hospitalisation Accès maniaque confirmé
en milieu psychiatrique, nécessite un traitement • La présentation du malade est caractéristique et aide
médicamenteux comportant un thymorégulateur à évoquer le diagnostic. Il est volubile, jovial, a une
éventuellement associé à un neuroleptique. physionomie hypermimique. De contact a priori facile,
Un traitement prophylactique des rechutes il reste superficiel. Sa tenue est extravagante, débraillée.
est souvent indiqué. Son discours est bruyant, avec des propos souvent fami-
liers, caustiques, entrecoupés de plaisanteries, de niaiseries
et parfois de chants ou de langage étrange. Le patient est
logorrhéique et difficile à interrompre. Son activité est
exagérée. La présentation contraste avec le comporte-
L’accès maniaque est un état d’excitation pathologique. ment habituel du sujet, plutôt réservé et pondéré.
Il peut rentrer dans le cadre d’une maladie maniaco- • Les troubles de l’humeur sont caractérisés, d’une
dépressive (MMD). part, par une exaltation euphorique, gaie et expansive.
Le malade vit intensément, perçoit le monde extérieur
comme une source inépuisable de plaisir. Il se sent infa-
Diagnostic clinique tigable, au meilleur de sa forme. Rien ne l’intimide, ce
qui peut entraîner une familiarité et une facilité. Cette
Forme typique humeur est indépendante du contexte, c’est-à-dire non
réactionnelle à l’environnement.
Elle est caractérisée par une hyperthymie expansive, une La versatilité, d’autre part, s’exprime par une impatience
tachypsychie avec une fuite des idées, une hyperactivité et une intolérance. Le sujet s’irrite à la moindre contra-
désordonnée, et des troubles de certaines fonctions riété, il a des réactions de colère. Il présente un optimisme
végétatives, en particulier le sommeil. entrecoupé de bouffées d’angoisse, d’agressivité alternant
L’état maniaque est en rupture avec l’état psychologique avec des moments d’exubérance, de ravissement et de
antérieur présenté par le sujet, qui d’ailleurs nie le bienveillance. Pour certains, ce deuxième trouble de
caractère pathologique de ses troubles. l’humeur avec versatilité, irritabilité et des moments

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SYNDROME MANIAQUE

dépressifs est plus fréquent que l’exaltation. Il est réactif amaigrissement, une hypersécrétion avec des sueurs
à l’environnement. abondantes et une hypersalivation ainsi qu’une aménorrhée
Le débordement instinctuel enfin détermine un relâche- peuvent être retrouvées.
ment des censures morales et sociales, ainsi qu’une • Les troubles du comportement s’expliquent par la
excitation érotique. symptomatologie précédemment évoquée. La conduite
• Les troubles de l’activité motrice correspondent à une du sujet peut engendrer des risques importants avec
agitation constante, une hyperactivité incessante, dispersée, achats inconsidérés, dépenses excessives, troubles des
improductive, ludique. Le sujet apprécie se déguiser, conduites sexuelles…
jouer des rôles, s’exhiber. Dans les formes d’intensité • L’existence d’un épisode maniaque permet de faire
modérée, l’activité peut être efficace et orientée vers un le diagnostic d’une maladie maniaco-dépressive de
objectif précis. La fureur maniaque est exceptionnelle et forme bipolaire qui se compose d’accès dépressifs et
se traduit par des mouvements incessants, des cris ainsi (ou) d’accès maniaques, et a une évolution périodique,
qu’une brutalité destructrice. avec tendance à la répétition des accès.
• L’exaltation et l’accélération des processus psy- • Le diagnostic de la maladie maniaco-dépressive repose
chiques sont retrouvées. C’est principalement la fuite sur de nombreux arguments : anamnestiques, sémiolo-
des idées ou tachypsychie qui définit la pensée giques et évolutifs. Il est essentiellement clinique.
maniaque. Cette dernière est inconsistante, malgré une Premièrement, l’accès en cours – dépressif ou maniaque
apparente richesse. Le sujet ne peut freiner ses pensées ; – doit être reconnu. Deuxièmement, il est à inscrire dans
elles se succèdent très rapidement dans la tête. le cours évolutif d’une maladie maniaco-dépressive, par
Il existe une logorrhée, c’est-à-dire un discours rapide, la recherche d’antécédents personnels de troubles
et une graphorrhée, c’est-à-dire une écriture importante. cycliques de l’humeur et d’antécédents familiaux.
Les images et les souvenirs défilent et surgissent en L’étude des antécédents personnels permet de retrouver
désordre. Les associations d’idées sont rapides, par des des accès dysthymiques antérieurs et de distinguer les
jeux de mots et des formules toutes faites. Souvent les principales formes de la maladie. La maladie maniaco-
liens entre les pensées sont inexistants avec passage du dépressive bipolaire est définie par la survenue d’au
coq à l’âne. Ainsi les propos peuvent être désordonnés moins un accès de chaque sorte, excitation et dépression.
voire incohérents. Un accès maniaque dans l’évolution suffit à affirmer le
L’attention s’éparpille au gré des sollicitations exté- caractère bipolaire de la maladie. La maladie maniaco-
rieures, empêchant une réflexion et une synthèse. Le dépressive unipolaire correspond à la survenue exclusive
sujet est hypersyntone, c’est-à-dire sensible à de nom- d’états dépressifs récurrents. Forme la plus fréquente et
breux détails qui échappent aux autres personnes ; toute- prédominant chez les femmes par rapport aux hommes,
fois aucun détail ne le retient plus particulièrement. elle survient volontiers chez un sujet présentant un
L’hypermnésie est définie par l’évocation d’anecdotes, trouble de la personnalité : asthénie, manque de confiance
de souvenirs et d’acquisitions scolaires, rapportés pour en soi, absence de souplesse dans l’adaptation, inhibition
le plaisir. et caractère consciencieux.
Une exaltation de l’imagination permet des tendances La recherche d’antécédents familiaux est nécessaire,
fabulatrices, à thèmes mégalomaniaque et parfois mystique, devant le caractère héréditaire de la maladie. Ce dernier
persécutif, revendicatif ou érotomaniaque. Souvent le est supérieur dans les formes bipolaires par rapport aux
sujet maniaque n’adhère que partiellement à cette fantaisie formes unipolaires.
imaginative. • L’évolution est rarement marquée par un épisode
L’orientation temporospatiale est correcte, mais le isolé. Elle varie d’un patient à l’autre et d’une forme à
patient ne s’en soucie guère. l’autre.
• Des troubles du contenu de la pensée sont retrouvés Elle est périodique, avec une récurrence des accès. En
chez le sujet maniaque. Il a une perception positive de moyenne, on retrouve 7 à 9 épisodes dans la forme
son environnement et une vision optimiste de l’avenir. bipolaire.
Il se perçoit de manière inadaptée avec une augmentation La durée des accès est variable. Elle est généralement
de l’estime de soi et de confiance dans ses compétences. plus courte dans la forme bipolaire. Le traitement dimi-
Ainsi, il peut évoquer des idées délirantes à thèmes nuerait l’amplitude de la symptomatologie mais certai-
mégalomaniaque, mystique, de filiation et messianique. nement pas la durée, contrairement au lithium.
Il se dit être investi d’une mission pour sauver le monde. Un cycle correspond à un épisode et l’intervalle libre le
Cette symptomatologie se rencontre dans la forme de séparant de la phase suivante. La durée des cycles tend à
manie délirante. diminuer avec chaque phase successive d’environ 20 %
• Les troubles du sommeil constants sont une insomnie pour la forme unipolaire et 10 % pour la forme bipolaire.
précoce, rebelle, non pénible et qui ne disparaît qu’à la Le premier cycle dure 1 an et demi à 3 ans pour la forme
fin de l’accès. Le sujet maniaque ne se sent pas fatigué. bipolaire.
• Des signes généraux, avec une tendance à la déshy- • Le pronostic a été considérablement amélioré par l’ef-
dratation et à l’hyperthermie, dépendent du degré ficacité des antidépresseurs dans les accès dépressifs,
d’agitation. Une tachycardie, une hypotension artérielle, des neuroleptiques dans l’accès maniaque et de la lithio-
une augmentation de la faim et de la soif avec un thérapie dans la prophylaxie des rechutes.

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Lors d’un accès maniaque, le pronostic est essentielle- Les troubles du caractère s’expriment par une impatience,
ment en rapport avec les conséquences sociales, profes- un autoritarisme, une instabilité, une causticité et une
sionnelles, affectives, familiales et financières de l’exu- agressivité à l’origine de procès ou de petites dénonciations.
bérance euphorique. Le diagnostic de cette forme mineure est facile quand
Le pronostic global de la maladie dépend du caractère elle survient chez un patient maniaco-dépressif connu.
plus ou moins invalidant de certaines formes, lui-même Elle correspond à une crise maniaque ou à des oscillations
en rapport avec le nombre d’épisodes, la durée des thymiques atténuées par le traitement chez le sujet déjà
cycles et l’intensité des oscillations thymiques. Il est traité. Elle signe le caractère bipolaire de la maladie
aussi fonction de la qualité de la réponse au lithium. maniaco-dépressive qui nécessite quelques mesures
• Les principes du traitement associent ceux de l’accès, thérapeutiques.
c’est-à-dire maniaque ou dépressif, et la prévention des Par ailleurs, le diagnostic est difficile quand l’hypomanie
rechutes ou la lithiothérapie principalement. Les formes est la 1re manifestation pathologique de la maladie.
bipolaires seraient plus sensibles aux thymorégulateurs Le malade a tendance à méconnaître le caractère patho-
que les formes unipolaires. logique de ses troubles. Ainsi il est fréquemment difficile
de le convaincre de se soigner.
Formes symptomatiques La rupture de cet état par rapport à l’état antérieur du
sujet aide au diagnostic. Cette rupture est souvent rapportée
Elles sont nombreuses mais posent peu de problèmes par l’entourage du patient.
diagnostiques. Toutefois elles ont quelques particu- • La fureur maniaque est définie par un état de fureur
larités. où une agitation agressive et violente domine. Elle est
• La manie suraiguë se manifeste par une agitation et rare. Non traitée, elle peut entraîner le décès par agitation
une agressivité majeures et incessantes. Cette forme grave majeure, anorexie, insomnie totale. Parfois, elle pose un
expose à un retentissement général et à la confusion. problème de diagnostic avec la fureur épileptique. Dans
• La manie délirante a une symptomatologie dont la cette dernière, les accès sont plus brefs, le début et la fin
thématique délirante est généralement congruente à sont brusques, une amnésie de la crise existe.
l’humeur expansive, donc de contenu positif. Ce sont L’anamnèse et l’électroencéphalogramme permettent
des idées de grandeur, de puissance, de filiation. souvent de faire le diagnostic.
Toutefois, des thèmes de persécution, donc non Elle nécessite un traitement d’urgence, avec souvent une
congruents à l’humeur, peuvent exister. Le lien de ces électroconvulsivothérapie d’emblée.
dernières avec des propos mégalomaniaques doit être • Les états mixtes associent des symptômes maniaques
recherché. et des symptômes dépressifs, de manière relativement
Le délire est le plus souvent le résultat de la fantaisie stable dans le temps.
imaginative, des illusions perceptives. Diverses variétés ont été décrites initialement par
Les propos incohérents sont surtout mobiles et passagers. Kraepelin : association d’une exaltation de l’humeur à
Toutefois, la conviction délirante peut être intense ; une inhibition psychomotrice, association de thèmes
ainsi, ces idées sont durables et persistent, et le diagnos- dépressifs et anxieux à une hyperactivité, une irritabilité
tic est alors plus difficile. et une fuite des idées ou une mélancolie agitée. Des
Cette activité délirante entraîne parfois des conséquences fluctuations rapides de l’humeur sont possibles : des
graves. En effet, elle peut persister entre les épisodes périodes d’extase alternant avec le désespoir ou la colère,
maniaques et évoluer indépendamment du trouble de des thèmes de grandeur et de culpabilité coexistant,
l’humeur d’origine. Dans certains cas, un diagnostic de ainsi que des moments d’euphorie délirantes à thèmes
délire chronique, principalement de type paraphrénique, de mission, de persécution et de résurrection survenant
est posé. après des bouffées d’angoisse avec peur de la mort et
La manie délirante constitue une urgence psychiatrique damnation.
et impose un traitement spécifique. Ces formes symptomatiques sont relativement rares et
• La manie confuse impose un traitement général en de diagnostic assez difficile. Elles s’observeraient surtout
urgence. chez les femmes.
• La forme mineure de la manie ou l’accès hypoma- Leur traitement est difficile, car elles résistent aux
niaque est la forme la plus fréquente. L’intensité de la prescriptions médicamenteuses habituelles de l’accès
symptomatologie est atténuée. maniaque.
Une hyperthymie euphorique et expansive et des
troubles du sommeil à type d’insomnie sont retrouvés. Formes étiologiques
L’excitation psychomotrice entraîne un sentiment de
facilité intellectuelle, une augmentation des performances La manie aiguë est une « psychose endogène » qui oriente
avec créativité excessive, et une hyperactivité mal vers le diagnostic de maladie maniaco-dépressive.
contrôlée avec des conséquences fâcheuses aux plans Un accès maniaque semble relever de facteurs circons-
affectif, social ou professionnel. Il existe une logorrhée, tanciels. Ont-ils une valeur étiologique ou correspondent-
une mémoire vive ainsi qu’une imagination brillante et ils à des occasions de révélation ou de récidive d’une
inventive. maladie maniaco-dépressive ?

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SYNDROME MANIAQUE

Certains citent la manie de deuil ou consécutive à une Des excitations surviennent parfois après la prise de
vive émotion, la manie sénile ou présénile, la manie toxiques : cocaïne, haschich ou amphétamines.
toxique, la manie post-traumatique après une phase de Une excitation iatrogénique peut avoir comme origines
coma, ainsi que les manies puerpérale, de la puberté et les corticoïdes, les antituberculeux tels que l’isoniazide,
de la ménopause. ou la L-dopa.

Autres états d’agitation


Formes cliniques entraînant
des difficultés diagnostiques Ils correspondent à la confusion mentale, l’agitation
anxieuse, la moria frontale, les états de dysphorie névro-
tique, et les épisodes d’agitation des épileptiques.
États d’excitation « atypiques » Concernant ces derniers, ce sont des accès plus courts,
de la schizophrénie de début et fin brusques, la loquacité a tendance à l’exu-
bérance, et l’amnésie consécutive est plus prononcée.
L’atypicité se caractérise premièrement par l’absence L’anamnèse et l’électroencéphalogramme aident au
d’hypersyntonie et d’hyperesthésie affective qui évoque diagnostic.
un émoussement affectif. Deuxièmement, le discours est L’examen clinique d’un patient présentant un syndrome
flou et incohérent avec des éléments délirants fréquents maniaque s’impose surtout devant l’existence de signes
à thème, tels que l’influence, congruents à l’exaltation confusionnels (désorientation temporospatiale, trouble
de l’humeur. Une discordance intellectuelle peut être de la vigilance, perplexité anxieuse), démentiels, égale-
évoquée et faire penser au diagnostic de schizophrénie, ment chez une personne âgée, ou chez un sujet sans
surtout si elle survient chez un sujet jeune. Enfin, une antécédents personnels ni familiaux de trouble de l’hu-
euphorie discordante et une agitation plus stéréotypée, meur. Par ailleurs la survenue d’une symptomatologie
mécanique et pauvre, caractérisent une manie atypique. inhabituelle d’accès maniaque chez un patient ayant des
Ils peuvent être un mode d’entrée dans la schizophrénie antécédents personnels de trouble thymique nécessite un
ou un accès d’excitation s’intégrant dans l’évolution examen somatique. Il en est de même dans le cas d’une
d’une schizophrénie dysthymique. maladie organique, qui peut être à l’origine de troubles
Certains critères permettent d’orienter vers le diagnostic ioniques ou métaboliques.
de trouble thymique : l’absence de trouble psychopatho-
logique antérieur, des arguments cliniques contre une
dissociation affective, la prédominance d’idées délirantes Évolution
congruentes à l’humeur par rapport aux autres, la pré-
sence d’antécédents familiaux de trouble de l’humeur. La guérison spontanée de l’accès maniaque se fait en
La résolution complète de l’épisode signe le diagnostic 5 à 6 mois en moyenne.
de trouble thymique. Sous traitement, la durée de l’épisode maniaque est
diminuée de 2 mois environ.
États maniaques symptomatiques L’amélioration de l’exaltation de l’humeur et de l’agitation
d’affections organiques motrice est progressive. La fabulation délirante cède
assez vite, l’excitation diminue, la logorrhée et la dis-
Il peut s’agir d’une pathologie endocrinienne, particu- persion de l’activité sont plus lentes à disparaître.
lièrement la maladie de Cushing. La normalisation du trouble du sommeil est un bon cri-
Des pathologies neurologiques doivent également être tère de guérison. Une phase dépressive succède souvent
éliminées : d’une part les maladies encéphaliques telles à l’accès maniaque.
qu’une tumeur ou une encéphalite, et d’autre part une
pathologie neurologique frontale d’origine tumorale ou
atrophique (maladie de Pick). Le patient présentant une Aperçu psychopathologique
symptomatologie frontale est moins syntone et plus
déficitaire que le sujet maniaque. L’accès maniaque peut être défini par une « régression
Enfin, un épisode maniaque peut rentrer dans le cadre soudaine aux stades infantiles de l’instinct antérieurs à
d’un état post-traumatique. toute contrainte extérieure ». Les pulsions, surtout orales
prégénitales, se libèrent.
États maniaques toxiques La manie précipite le sujet dans la satisfaction de ses
et médicamenteux pulsions, comme pour échapper à l’angoisse.
En fait, 2 aspects, respectivement négatif et positif, sont
Chez un sujet jeune, une symptomatologie confuse doit retrouvés simultanément. D’une part, un aspect régressif
systématiquement faire rechercher une prise de ou déficitaire est déterminé par des troubles des
toxiques. fonctions de synthèse, et une altération de la lucidité.
Une ivresse excito-motrice est de durée plus brève D’autre part, un aspect positif de libération des instances
qu’une manie. Le diagnostic est souvent fait en urgence. inférieures s’exprime par un comportement de jeu, une

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fiction ou une fabulation au plan imaginaire, et un Traitement médicamenteux


déchaînement des pulsions.
Le maniaque se livre à une sorte de dilatation de son Il dépend de l’intensité de la symptomatologie de l’épisode,
existence. Il se projette au-delà de l’impossible présent de la forme clinique et de la cause.
et volatilise la possibilité de sa puissance d’optimisme et Un thymorégulateur est parfois prescrit en monothérapie
d’illusion. dans les formes d’intensité modérée. Il s’agit du carbonate
Le fond du problème est la mélancolie contre laquelle de lithium (Téralithe), de la carbamazépine (Tégrétol)
la manie apparaît comme une défense « toujours ou du valpromide (Dépamide).
secondaire ». L’une renvoie à l’autre, comme étant Le thymorégulateur a une action antimaniaque et est
2 modalités symétriques de refuser le deuil. relativement bien toléré. Toutefois, il agit après 7 à 10 j
C’est une pathologie affective, rapportée aux vicissi- de traitement.
tudes des premières relations d’objet. Des fixations pro- • Le traitement comporte des neuroleptiques. Le choix
génitales, c’est-à-dire orales-cannibaliques ou sadiques- du produit dépend des contre-indications, des traitements
anales, existent par des failles du narcissisme. En proposés lors des accès antérieurs et des habitudes du
conséquence, la relation d’objet n’est pas « négo- prescripteur. On aura tendance à administrer un produit
ciable » ; elle tend à opposer pour une même « victoire ayant déjà montré une efficacité durant un épisode pré-
narcissique » les 2 illusions symétriques, à savoir la cédent. Un traitement par halopéridol (Haldol) ou chlor-
négation de tout et la mégalomanie. promazine (Largactil) peut être prescrit. Éventuellement,
Selon M. Klein, la « position dépressive » primitive du une association à visée antiproductive type Haldol et
nourrisson est un phénomène normal du 6e mois. Son sédative type Largactil est proposée. La voie d’adminis-
élaboration pathologique conduit à la maladie maniaco- tration initiale est généralement intramusculaire. La
dépressive par impossibilité de rétablir les « bons posologie nécessaire est souvent élevée et impose une
objets », c’est-à-dire une image réparatrice des parents. surveillance de la fréquence cardiaque, de la tension
Le sujet reste fragile au sentiment de perte. artérielle et de la température. Les doses quotidiennes
Il est conduit à « incorporer » ses objets, en s’exposant d’Haldol se situent entre 5 et 30 mg et de Largactil entre
à la destruction de lui-même plutôt qu’au renoncement 150 et 600 mg. Cette posologie est maintenue pendant
du deuil. 4 à 6 semaines puis est diminuée progressivement par
paliers en surveillant l’évolution de la symptomatologie
maniaque. L’arrêt définitif du traitement médicamenteux
Principes de traitement demande 3 à 6 mois.
de l’accès maniaque La posologie est fonction du produit, des doses précé-
demment prescrites et efficaces, et de la réactivité
L’accès maniaque est une urgence psychiatrique. lors des premières prises en tenant compte de l’action
L’intervention doit être précoce pour protéger le malade sédative.
contre lui-même, du fait de sa non-reconnaissance La prescription de correcteurs permet, si nécessaire, de
de la pathologie et pour lui éviter les excès auxquels corriger les effets indésirables extrapyramidaux.
l’exaltation de l’humeur et l’euphorie peuvent le condui- L’efficacité thérapeutique s’instaure à partir du 5e ou
re. Ses projets sont démesurés, jusqu’à un risque de du 6e jour du traitement par voie injectable. L’évaluation
ruine en quelques jours de sa situation familiale de l’action antimaniaque d’un neuroleptique nécessite
ou professionnelle. 10 à 14 j de traitement. À partir de ce moment-là,
devant une inefficacité, un changement de traitement est
Hospitalisation en milieu spécialisé envisagé : un autre neuroleptique ou l’association à un
psychiatrique thymorégulateur.
L’amélioration progressive débute par la diminution de
Elle est nécessaire, en dehors des formes hypo- l’agitation et des troubles du sommeil. La tachypsychie
maniaques ou d’intensité modérée. Une éventuelle et l’exaltation de l’humeur s’atténuent plus tardivement.
mesure d’hospitalisation à la demande d’un tiers ou Un virage de l’humeur vers le pôle dépressif est toujours
d’office s’impose, lorsque le patient présente des possible dans les suites d’un accès maniaque.
troubles du comportement et (ou) des idées délirantes et • L’association neuroleptique-régulateur de l’humeur
refuse l’hospitalisation. peut être prescrite devant l’accès maniaque. L’arrêt des
Pour la protection des biens, le médecin peut être amené neuroleptiques, dans ce cas, est souvent plus rapide,
à établir un certificat en vue de la mise en place d’une étant donné l’activité antimaniaque du thymorégulateur.
sauvegarde de justice. La prophylaxie ultérieure par le thymorégulateur néces-
L’hospitalisation peut être évitée devant la survenue site l’accord du patient pour un traitement au long cours.
d’accès hypomaniaques ou d’oscillations hypomaniaques L’électroconvulsivothérapie a pour indication les formes
sous lithium, si le sujet accepte une chimiothérapie sévères, telles que la fureur maniaque, ou résistantes aux
comportant des neuroleptiques avec une surveillance à traitements médicamenteux.
intervalles très rapprochés (chlorpromazine [Largactil] Devant un état mixte, un thymorégulateur est prescrit,
50 à 100 mg/j, et halopéridol [Haldol] 2 à 5 mg/j). particulièrement la carbamazépine ou le valpromide.

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SYNDROME MANIAQUE

• La lithiothérapie a plusieurs indications. Le lithium Dans le cadre d’une pathologie schizophrénique et plus
a des activités antimaniaques puissante et antidépressive particulièrement d’une schizophrénie dysthymique, une
plus faible. prescription au long cours de thymorégulateur peut être
C’est le traitement prophylactique d’accès dans le associée à celle des neuroleptiques ou antipsychotiques.
cadre d’une maladie maniaco-dépressive. Il est Toutefois, la prophylaxie des rechutes par le régulateur
débuté au cours de l’accès ou lors d’un intervalle de l’humeur est inférieure à celle retrouvée lors d’une
libre. Au long cours et à des doses adéquates, il permet maladie maniaco-dépressive.
une diminution de la fréquence et de la gravité des Lors de la présence d’une pathologie organique, le trai-
accès dépressifs ou maniaques. L’adaptation de la tement est celui de cette dernière. Et l’accès maniaque
dose nécessite une surveillance régulière de la nécessite les mêmes mesures que lors d’une maladie
lithémie, qui doit être comprise dans une fourchette maniaco-dépressive. Seulement, dans le cas de maladies
thérapeutique entre 0,6 et 1,0 mEq/L (1,2 mEq/L avec neurologiques, il est nécessaire de rappeler la moindre
le Téralithe LP). efficacité et surtout la moins bonne tolérance des
Les indications de la lithiothérapie concernent surtout psychotropes.
les malades dont les crises sont assez fréquentes pour Devant un accès maniaque d’origine toxique ou iatrogé-
invalider l’existence. De meilleurs résultats sont obtenus nique, la prise de la substance en cause doit être arrêtée
dans les formes bipolaires (70 %) par rapport aux formes dans la mesure du possible. Ensuite, le traitement est le
unipolaires (50 %). Si les crises sont espacées, l’indication même que celui décrit précédemment. ■
de cette thérapeutique dépend de la gravité et du type
des accès, de la durée des intervalles libres, du désir du
patient de se soumettre à un traitement et d’une sur-
veillance au long cours.
Après un premier accès, certains thérapeutes sursoient
à la lithiothérapie, car ils ne connaissent pas le mode Points Forts à retenir
évolutif de la maladie.
Si l’accès survient dans le cours évolutif d’une
maladie maniaco-dépressive confirmée, l’indication • Le diagnostic clinique de l’état maniaque
de la lithiothérapie est justifiée. Elle doit être repose sur la présence d’une exaltation
proposée dès le début de l’accès devant les propriétés de l’humeur, d’une accélération psychomotrice
curatives du lithium, retardées par rapport à l’efficacité avec des troubles du contenu de la pensée,
des neuroleptiques ; elles demandent 10 à 15 jours. et d’une insomnie.
Elle est prescrite en association secondaire aux neuro- • L’accès maniaque possède différentes formes
leptiques quand ceux-ci ont permis une sédation symptomatologiques : accès maniaque, état
suffisante à l’excitation motrice pour la mise en mixte, manie délirante, fureur maniaque.
route du lithium. Le délai avant l’instauration de la Il peut rentrer dans le cadre d’une schizophrénie,
lithiothérapie peut être utilisé pour la pratique du
d’une pathologie organique ou d’une prise
bilan préalable nécessaire.
de substances toxiques ou médicamenteuses.
• L’association neuroleptique-lithium est le traitement
de choix de l’accès maniaque. Les neuroleptiques • Devant un épisode maniaque, un examen
permettent la diminution de l’agitation dès les 1ers jours. clinique est nécessaire afin d’éliminer
Le lithium est prescrit à des doses progressives après le un traitement somatique.
bilan systématique et sous surveillance de la lithémie. • Le traitement dépend de la forme clinique,
Son action survient au cours de la 2e semaine et permet de l’intensité de la symptomatologie
de diminuer la posologie des neuroleptiques. La lithio- et de la cause du trouble de l’humeur.
thérapie amorce la cure d’entretien par cette même Il comporte l’hospitalisation, un thymorégulateur
molécule. et (ou) un neuroleptique, et un traitement
• À long terme, le traitement de l’accès maniaque est prophylaxique éventuel au long cours
celui de la maladie maniaco-dépressive bipolaire, donc dépendant du contexte diagnostique.
la prophylaxie des rechutes et des récidives. • Une maladie maniaco-dépressive
Dans le cadre d’une maladie maniaco-dépressive bipo- impose une prophylaxie des rechutes
laire, les sels de lithium type carbonate de lithium
par un thymorégulateur.
(Téralithe), la carbamazépine (Tégrétol) ou le valpromide
• Une schizophrénie nécessite une prise
(Dépamide) sont des traitements préventifs des rechutes
et des récidives. en charge spécifique et la prescription
Dans le cas d’une maladie maniaco-dépressive, ce sont d’un thymorégulateur.
essentiellement les antidépresseurs au long cours ou les • Devant une pathologie organique, le traitement
thymorégulateurs (Téralithe ou Tégrétol) qui ont cette dépend de celui de cette dernière.
indication.

2200 LA REVUE DU PRATICIEN 2000, 50

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