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Maladies infectieuses

B 200

Vaccinations
Bases immunologiques et microbiologiques, indications, contre-indications, accidents,
efficacité (calendrier et caractère obligatoire des vaccinations exclus)

PR Philippe Henri LAGRANGE


Service de microbiologie, hôpital Saint-Louis, UFR de médecine Lariboisière-Saint-Louis, 75475 Paris Cedex 10.

Points Forts à comprendre Bases immunologiques


et microbiologiques
• L’objectif de toute vaccination est d’induire, Bases immunologiques
chez le plus grand nombre d’individus
d’une communauté, une protection secondaire 1. Système immunitaire
individuelle vis-à-vis de la pathologie infectieuse Il s’agit d’une organisation de cellules et de molécules
ciblée par le vaccin afin d’en diminuer ayant un rôle spécialisé dans la défense contre les
la morbidité et la mortalité. Dans certaines infections. Il existe 2 types de réponses différentes vis-
circonstances, en fonction de l’agent pathogène à-vis des micro-organismes pathogènes. Les réponses
ciblé et de son domaine pathologique, innées (ou naturelles) se développent de façon identique
la vaccination peut être considérée comme et à chaque rencontre vis-à-vis des différents agents
altruiste : elle a un but communautaire pathogènes. Les réponses acquises (ou adaptatives)
sur le court terme, qui est de limiter s’améliorent au fur et à mesure des expositions avec le
la circulation de l’agent pathogène même agent pathogène. Ces dernières incluent des
effecteurs humoraux (les anticorps [Ac]) produits par
dans les populations à risque. Son ultime but
les lymphocytes B (bursodépendants) et des effecteurs
est l’éradication de l’agent pathogène cellulaires représentés en majorité par les lymphocytes
sur l’ensemble de la planète. Ce dernier T (thymodépendants) dits de coopération (T. helper
aspect a été réalisé en 1979 avec la vaccination [Th]) et les lymphocytes T cytotoxiques (Cytotoxic T
antivariolique. Le prochain virus ciblé est celui lymphocytes [CTL]).
de la poliomyélite. • Généralités
• Les termes de vaccination et de vaccin ont été Les réponses innées utilisent des cellules phagocytaires
adoptés sous l’impulsion de Louis Pasteur dites professionnelles (polynucléaires neutrophiles
en reconnaissance des travaux de Jenner [PNN], monocytes [Mo], macrophages [Ma]), des cellules
qui a introduit pour la première fois (1796) qui relarguent des médiateurs inflammatoires (poly-
l’utilisation d’un virus non pathogène chez nucléaires basophiles [PNB] et polynucléaires éosino-
philes |PNE], mastocytes), des cellules tueuses natu-
l’homme (le virus de la vaccine: le cowpox)
relles (natural killer [NK]) et des cellules présentatrices
dans la lutte contre la variole. d’antigènes (CPA). Les constituants moléculaires solubles
• L’administration d’un ou de plusieurs vaccins des réponses innées comprennent le complément (C’),
chez un individu et dans une collectivité donnée les protéines de la phase aiguë de l’inflammation, des
doit être planifiée en fonction de différentes cytokines, comme les interférons (IF) et des chimiokines
contraintes : âge, rythme des injections, type comme l’interleukine-8 (IL-8).
de vaccins, et réponses immunitaires. Les réponses acquises incluent la prolifération, la diffé-
L’administration des vaccins est alors intégrée renciation et l’expansion clonale des lymphocytes B
dans ce qui est appelé un programme et T spécifiques d’un antigène (Ag). Elles se produisent
de vaccination. Pour un individu donné, lorsque les récepteurs spécifiques de ces cellules se lient
ce programme est un calendrier de vaccinations avec l’antigène suivant 2 voies :
– directe par les immunoglobulines (Ig) spécifiques et
qui intègre les différents vaccins à administrer,
pour les récepteurs des lymphocytes B, constitués
les doses et les dates des injections. En France, d’immunoglobulines ancrées à leur surface ;
il est révisé annuellement et s’applique – indirecte par les cellules présentatrices d’antigènes
en majorité aux enfants. spécialisées dans la présentation des sous-unités
peptidiques (épitopes) aux lymphocytes T naïfs. Les

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VACCINATIONS

cellules présentatrices d’antigènes sont impliquées • Les défenses antimicrobiennes innées comprennent
dans l’apprêtement, dans la présentation des antigènes l’ensemble des mécanismes de défense qui ne possèdent
et dans l’émission de signaux d’activation induisant pas de mémoire immunologique, associant des cellules
les réponses polarisées et adaptées des lymphocytes. et leurs médiateurs solubles relargués au cours de l’in-
Les lymphocytes B sécrètent des immunoglobulines flammation.
spécifiques (ou Ac) qui se répartissent en différentes Les cellules impliquées sont caractérisées par 4 fonctions
classes et sous-classes. Les anticorps sont responsables spécialisées.
de l’élimination des agents pathogènes en position La 1re fonction est la phagocytose des polynucléaires
extracellulaire et de leurs produits. neutrophiles et des macrophages.
Les lymphocytes T sont impliqués dans plusieurs fonc- Ces cellules possèdent à leur surface des récepteurs pour
tions : aide à la production des anticorps, élimination des des sucres, non exprimés à la membrane des cellules des
micro-organismes en position intracellulaire par activation vertébrés, tel le mannose. De même, ces cellules ont des
des macrophages, lyse des cellules infectées. récepteurs pour les immunoglobulines (RFc) et pour
En général, les réponses innées et acquises sont coor- le complément (CR) facilitant l’ingestion des micro-
données et interagissent afin d’éliminer l’agent pathogène organismes recouverts d’anticorps et de fragments du
et de reconstituer ad integrum les tissus ou l’organe complément. Cette ingestion s’accompagne d’une acti-
infecté. vation, tuant les micro-organismes ingérés par libération
• Fonctionnement : toutes les cellules du système dans la vacuole de phagocytose des molécules toxiques.
immunitaire dérivent des cellules souches hématopoïé- Les agents pathogènes, ayant sélectionné des méca-
tiques pluripotentes issues du foie fœtal et de la moelle nismes d’échappement aux molécules toxiques après
osseuse. Ces cellules circulent secondairement dans les leur ingestion, sont groupés sous le nom de micro-
espaces extracellulaires. Les lymphocytes B complètent organismes à multiplication intracellulaire (MMI). Les
leur maturation in situ dans la moelle osseuse, les lym- cellules non activées présentent un environnement
phocytes T doivent migrer dans le thymus pour compléter favorable à leur survie et à leur multiplication. Pour
leur maturation et acquérir leurs activités fonctionnelles. survivre, les micro-organismes à multiplication extra-
Les réponses adaptatives sont initiées au sein des cellulaire (MME) ont sélectionné des mécanismes leur
organes lymphoïdes secondaires (ganglions lymphatiques, permettant d’échapper aux phagocytes, comme la pro-
rate, tissus lymphoïdes associés aux muqueuses). Dans duction d’une capsule bactérienne et la pénétration des
ces organes, l’activation des lymphocytes B et T par les virus directement dans des cellules non phagocytaires
antigènes se produit dans des compartiments distincts : avant le déclenchement de la réponse inflammatoire.
– les zones B, constituées de follicules secondaires Le système immunitaire adaptatif s’est développé en
contenant les centres germinatifs où se produisent les fonction des mécanismes d’échappement de ces deux
réponses des lymphocytes B au sein d’un réseau de groupes d’agents pathogènes en induisant contre les
cellules dendritiques folliculaires (CDf) ; micro-organismes à multiplication intracellulaire des
– les zones T, organisées à leur périphérie où les lympho- effecteurs cellulaires capables de détruire les cellules
cytes T naïfs sont en contact étroit avec les cellules infectées et en produisant des anticorps facilitant la
dendritiques interdigitées (CDi). phagocytose ou protégeant les cellules cibles non pha-
La vaccination a pour but d’être le premier contact gocytaires, pour les micro-organismes à multiplication
informatif qui engendre une réponse immunitaire acquise, extracellulaire.
visant à mimer le premier contact infectant d’un agent À côté de leur fonction d’endocytose, les cellules pha-
pathogène. Il est donc essentiel de bien connaître les gocytaires sont activables produisant des médiateurs
constituants qui interviennent dans ce premier contact et solubles (cytokines, chimiokines) leur permettant de
les modalités des réponses immunitaires qui induisent la communiquer à distance et avec les cellules environ-
protection secondaire. nantes. Deux structures coactivatrices sont impliquées,
le CD14 et les récepteurs Toll. Elles reconnaissent des
2. Physiopathologie infectieuse molécules étrangères présentes à la surface des micro-
Pour qu’une infection et que la maladie infectieuse organismes : mannanes, lipopolysaccharides (LPS),
secondaire se développent, l’agent pathogène doit en lipoglycanes, lipoarabinomannanes (LAM).
premier lieu dépasser les barrières cutanéo-muqueuses La 2e fonction est assurée par un ensemble de cellules à
superficielles, qui ont un effet antimicrobien et empêchent faible activité phagocytaire (polynucléaires éosinophiles
l’attachement des micro-organismes à ces surfaces. De et basophiles, et mastocytes) qui, après activation, sont
même, après avoir franchi l’ectoderme, de façon autono- capables de tuer les micro-organismes qu’ils ont reconnus.
me (facteurs d’invasion) ou par l’intermédiaire de vec- La 3e fonction est assurée par les cellules NK. Ces cellules
teurs inertes (piqûres, plaies, brûlures) ou vivants tuent les cellules infectées et les cellules tumorales.
(insectes piqueurs…), les agents pathogènes doivent Elles reconnaissent ces cellules par l’intermédiaire
être capables d’échapper aux 1res lignes des défenses d’anticorps liés aux RFc et des récepteurs KAR (Killer-
sous-jacentes et d’atteindre, plus ou moins facilement, activating receptor), ces derniers étant inhibés en
leurs niches leur permettant de se répliquer et de se permanence par d’autres récepteurs, appelés KIR
transmettre à d’autres individus sensibles. (Killer-inhibitoring receptor). La cytotoxicité se produit

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par le relargage des produits tels la perforine et les accroître leur affinité suivant un schéma classique néces-
granzymes B dans l’environnement intercellulaire sitant l’aide des lymphocytes T CD4+ en 2 phases : une
immédiat. Les cellules NK produisent des cytokines, réponse primaire avec des anticorps de faible affinité et
dont l’interféron γ est la cytokine majeure ; sa production une réponse secondaire avec des anticorps de forte affinité.
dépend de la liaison de plusieurs cytokines (IL-12, Ces 2 étapes déterminent les conditions d’immunisation
IL-15 et du TNF α) sur leurs récepteurs spécifiques. et l’efficacité des vaccins à moyen et à long termes.
La 4e fonction est réalisée par les cellules dendritiques Structure des récepteurs spécifiques d’antigène :
interdigitées qui établissent un lien entre l’immunité – les lymphocytes B et les anticorps solubles : tous les
innée et l’immunité adaptative. Les 2 rôles majeurs de anticorps sont constitués de 2 chaînes lourdes et de
ces cellules sont de présenter les antigènes et d’activer 2 chaînes légères identiques, réunies par des ponts
les lymphocytes T spécifiques naïfs. Les cellules dendri- disulfures.
tiques interdigitées sont des cellules leucocytaires, La portion N terminale de chaque chaîne possède un
issues du tissu hématopoïétique, se répartissant dans domaine variable se liant à un antigène. La portion C
l’ensemble des tissus dérivés de l’ectoderme. Leur terminale de chacune des chaînes forme la partie
maillage et leur migration dans les organes lymphoïdes constante des anticorps, constituant le fragment Fc
secondaires leur permettent d’être en veille permanente (fragment cristallisable après digestion protéolytique).
à l’interface du monde extérieur. Elles sont capables Les 5 classes d’Ig sont les IgG, IgA, IgM, IgD et IgE.
d’endocyter tout antigène, par phagocytose, pinocytose Les IgG se répartissent en 4 sous-classes et les IgA en
ou macro-endocytose. Les molécules qui interviennent 2. Chacune des classes et sous-classes a des fonctions
comme récepteurs ubiquitaires (appelés pattern- différentes.
recognition receptor) correspondent aux récepteurs du Chaque type d’anticorps peut être produit comme une
mannose, du LPS (CD14), et à une famille de ligands molécule circulante ou comme une molécule ancrée à
appelés Toll (TLR). À côté de ces récepteurs ubiquitaires, la membrane des lymphocytes B ;
les cellules dendritiques interdigitées possèdent aussi – le récepteur des lymphocytes T : cette molécule est
des récepteurs particuliers pour certains virus (CD155 composée de 2 hétérodimères α/β ou γ/δ. Chaque
pour le virus polio, CD46 pour le virus de la rougeole, chaîne contient un domaine variable et un domaine
CCR5 et CXCR4 pour le virus de l’immunodéficience constant. Le 1er contient 3 régions de liaison qui
humaine [VIH]) et pour les acides nucléiques (ADN, reconnaissent, en particulier pour les chaînes α et β,
ARN, et oligonucléotides déméthylés des procaryotes). le complexe formé par le peptide (l’épitope) associé
Enfin, l’endocytose des antigènes peut être indirecte par à la cavité d’une molécule du complexe majeur
l’intermédiaire des récepteurs des IG et pour le complé- d’histocompatibilité (CMH). La grande majorité des
ment (CR1, C9, CD88). Il est important de signaler que lymphocytes γ/δ ne sont pas restreints au CMH
les cellules dendritiques sont aussi capables d’endocyter classique mais reconnaissent certains peptides hydro-
les corps apoptosiques, mais cette endocytose ne s’ac- phobes présentés par les structures de type CD1.
compagne pas d’activation cellulaire. Les séquences des récepteurs des lymphocytes T ne
Suivant les cytokines produites (IL-4, IL-10 et IL-12) sont pas altérées durant l’expansion clonale des lym-
par les cellules dendritiques interdigitées, celles-ci vont phocytes T après activation contrairement à celles des
influencer le devenir de la différenciation des lympho- lymphocytes B. En effet, lorsque ceux-ci prolifèrent
cytes T naïfs activés en polarisant leur descendance, dans les centres germinatifs, de nouveaux réarrange-
vers la voie appelée Th1 ou la voie Th2. Ces 2 voies ments des gènes et des mutations somatiques permet-
sont exclusives l’une de l’autre. Les molécules de tent la sélection des lymphocytes B ayant la meilleure
surface impliquées dans la présentation des antigènes et affinité, leur permettant d’échapper à l’apoptose et de
dans la costimulation sont aussi sous l’influence auto- survivre. Cette sélection aboutit à la production d’an-
crine des cytokines produites en fonction des récepteurs ticorps à haute affinité pour les antigènes.
de surface. Activation et régulation des lymphocytes :
Par ailleurs, les produits de certains agents pathogènes – le récepteur des lymphocytes T est associé aux
modulent positivement ou négativement l’expression de molécules CD3 (γ, δ, ε) qui transmettent les signaux
ces molécules, leur permettant de diriger les réponses d’activation après la liaison au complexe peptide-
adaptatives vers une voie favorable à leur survie et à leur CMH. Cela entraîne un changement conformationnel
maintien par la déviation des réponses acquises. de la membrane conduisant à la phosphorylation des
• Les défenses antimicrobiennes acquises, que ce soit tyrosines de la portion cytoplasmique du complexe
après la survenue d’une première infection, après une CD3 et à l’émission des messagers avec activation du
vaccination, se caractérisent par l’acquisition d’une système NF-κb, qui transactive différents gènes codant
mémoire immunologique. Les récepteurs cellulaires, les cytokines stimulant et modulant la prolifération
associés aux cellules-mémoires, reconnaissent un seul lymphocytaire ;
antigène, un seul épitope spécifique. Si l’affinité (c’est- – le BCR est lui aussi associé à 2 molécules (Igα et Igβ)
à-dire la capacité de liaison) des récepteurs des lympho- qui transmettent les signaux d’activation à la cellule
cytes T (TCR) est acquise en une seule étape, il n’en est par phosphorylation de leur portion cytoplasmique.
pas de même pour les immunoglobulines qui vont Après l’étape ultime de différenciation, les lympho-

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cytes B deviennent des plasmocytes, capables de nales, prévient l’adhérence des microbes à la surface
produire de grandes quantités d’anticorps. des cellules cibles ;
L’induction des signaux par les seuls récepteurs des – la protection médiée par les cellules : les Th-CD4+
lymphocytes T, en l’absence de signaux de costimulation, sont en général des cellules coopératrices sécrétant
n’active pas les lymphocytes, mais au contraire induit des cytokines, les T-CD8+ sont cytotoxiques (CTL).
l’anergie ou l’apoptose. Les signaux additionnels sont Cependant cette dichotomie n’est pas toujours aussi
fournis par différentes molécules costimulantes de tranchée, puisque des T-CD4+ peuvent être cyto-
surface des cellules dendritiques interdigitées dans toxiques et que la majorité des T-CD8 produit des
l’environnement immédiat et en présence de cytokines. cytokines comme l’IFN γ ou l’IL-4.
Protection antimicrobienne acquise : Les Th-CD4+ se subdivisent en 2 grandes catégories
– protection médiée par les anticorps : plusieurs méca- fonctionnelles, les Th1 et les Th2 suivant les cytokines
nismes sont impliqués en fonction du type et de la produites, les Th1 essentiellement de l’IL-2, de l’IFN
structure mêmes des immunoglobulines. γ et du TNF β, les Th2 de l’IL-4, IL-5 ,IL-6 et IL-10.
Les anticorps sont directement protecteurs lorsqu’ils Les Th1 induisent une réponse antimicrobienne dépen-
inhibent de façon stérique la liaison d’un agent infectieux dante des CTL et des monocytes-macrophages. Les
ou d’une toxine au récepteur correspondant d’une Th2 conduisent aux réponses à médiation humorale
cellule cible. L’efficacité des anticorps neutralisants anticorps-dépendantes.
dépend de leur haute affinité, induite par des réponses La capacité accrue des mécanismes bactéricides, viru-
secondaires à la suite de plusieurs injections vacci- licides et fongicides des macrophages est obtenue
nales, en particulier avec les vaccins tués ou avec les sous l’action conjuguée de l’IFN γ associée au TNF α,
vaccins protéiques purifiés. à l’IL-12 et à certains produits microbiens (lipopoly-
Les anticorps sont indirectement protecteurs, agissant saccharide, lipoarabinomannanes, peptidoglycane).
en association avec les autres composants du système Par ailleurs, l’IL-2 favorise la prolifération et la diffé-
immunitaire inné. renciation des lymphocytes CD8+.
L’activité antimicrobienne des anticorps, la plus fré- Les T-CD8+ éliminent les cellules infectées par les
quente, est celle qui associe la voie classique d’activa- virus et par d’autres micro-organismes à multiplication
tion du complément. Cette voie associe la fixation du intracellulaire (bactéries, champignons et parasites
C1q sur le complexe Ag-Ac et la génération de frag- intracellulaires). C’est dans le cadre de l’immunité
ments dont les C3a et le C3b. Ceux-ci se lient aux antivirale que l’action des lymphocytes T cyto-
récepteurs (CR1 et CR3) des polynucléaires neutro- toxiques (CTL) a été la plus étudiée. Les cellules
philes et macrophages. Ainsi les micro-organismes infectées sont reconnues du fait de l’expression des
opsonisés (recouverts d’anticorps opsonisants) sont- peptides dérivés des protéines virales associées aux
ils doublement liés aux cellules, ce qui augmente molécules de classe I du complexe majeur d’histo-
considérablement l’efficacité de l’ingestion, et l’acti- compatibilité. Les CTL tuent suivant 2 modalités,
vation des polynucléaires neutrophiles et des macro- soit par la voie d’exocytose des sérine-estérase
phages, induisant la sécrétion des produits toxiques. (granzyme B), soit par la voie du Fas-Fas ligand. Les
Un 2e mécanisme indirect (C’-dépendant) des anti- cellules CD8+ produisent aussi des cytokines,
corps est la lyse de l’agent pathogène induite par les incluant le TNF α, la lymphotoxine (ou TNF β) et
derniers composants du complément (C-6789) fixés et l’IFN γ. Enfin, très récemment, il a été montré que des
polymérisés sur la paroi microbienne produisant un clones de CD8+ humains étaient capables d’une cyto-
pore dans celle-ci. toxicité vis-à-vis des macrophages infectés par
Un 3e mécanisme, très indirect, aboutit à l’amplification M. tuberculosis, et d’une bactéricidie intracellulaire
de la réponse inflammatoire et au chimiotactisme des du fait du relargage d’enzymes lytiques (granulyzine)
polynucléaires neutrophiles induits par les fragments dans les vacuoles des macrophages.
C3a, C4a et C5a, anaphylactogènes.
Certaines classes et sous-classes d’immunoglobulines 3. Adjuvants associés aux vaccins
sont incapables de fixer le complément, ainsi seuls les • Rôles : dans la production d’un vaccin inactivé efficace,
RFc sont impliqués, soit pour la phagocytose (peu les adjuvants (du latin adjuvans : aidant) immunologiques
efficace), soit pour l’ADCC (Antibody-dependent sont utilisés comme des composants critiques, à côté des
cellular cytotoxicity). Cette activité a été décrite dans antigènes, afin d’instruire et de contrôler l’induction
la protection vis-à-vis de parasites. Ce sont les cellules sélective d’une réponse immunologique spécifique la
NK, les monocytes, les macrophages, les polynu- plus appropriée pour obtenir une protection la plus
cléaires éosinophiles et même les plaquettes qui sont longue avec le minimum d’effets secondaires.
impliqués dans l’ADCC médiée par les IgE, mais • Modes d’action : leurs modes d’action ne sont pas
aussi par les IgG et les IgA. connus de façon précise et leur choix dans le passé s’est
On distingue 2 formes majeures d’IgA, les IgA fait de manière empirique. On rattachait leur effet à une
sériques et les IgA sécrétoires (IgAs) présentes uni- activité de « dépôt » permettant un relargage retardé du
quement à la surface des muqueuses. L’activité anti- ou des antigènes au site d’injection. L’évaluation des
microbienne de ces IgAs, dans les lumières intesti- marqueurs immunologiques (les anticorps et leur affinité),

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Maladies infectieuses

après une vaccination utilisant différents adjuvants, 1. Vaccins actuels


permettait de choisir celui qui était associé à la meilleure
réponse obtenue. • Les vaccins antiviraux : 2 stratégies ont été utilisées
Classiquement les adjuvants ont été utilisés pour pour leur production, les virus vivants de virulence
augmenter le niveau des anticorps dans les modèles atténuée pour l’homme et les virus inactivés.
expérimentaux de vaccinologie. Cependant, certains ont Les vaccins vivants (ou atténués) sont issus de 2 modalités
été vite reconnus comme induisant des effets secondaires de sélection. La 1re a été de sélectionner un virus patho-
insupportables pour la pratique médicale humaine. gène chez l’animal, mais inoffensif chez l’homme. Le
Ainsi, si chez les animaux les composés suivants ont été virus de la vaccine (cowpox virus) correspond à cette
et sont encore utilisés – émulsions huileuses, saponine, 1re modalité. Il n’est plus employé depuis l’éradication
dérivés du LPS ou mycobactéries, surfactants et sels de du virus de la variole. La 2e modalité est la sélection de
calcium et d’aluminium – en fait chez l’homme, seuls mutants non virulents après de nombreux passages en
ces derniers sont d’emploi courant. culture in vitro. Les vaccins obtenus de cette façon sont
À l’heure actuelle, de nombreuses évidences tendent à ceux contre la poliomyélite (voie orale, vaccin Sabin), la
montrer que le rôle des adjuvants serait de favoriser une rougeole, les oreillons, la rubéole, la fièvre jaune et la
plus grande attractivité des cellules dendritiques inter- varicelle.
digitées au site d’injection avec une sélection positive Les vaccins inactivés sont obtenus par inactivation
ou négative de leurs sous-populations et de faciliter leur chimique ou physique après récolte des virions. Les
maturation et leur migration vers les zones T ou B vaccins obtenus de cette façon sont ceux contre la
dépendantes des ganglions lymphatiques. De même, ils poliomyélite (voie injectable, vaccin Salk), la grippe,
interviennent aussi par l’augmentation directe ou indi- l’hépatite A, la rage et l’encéphalite japonaise.
recte des signaux de costimulation. Ainsi, les adjuvants Quant aux vaccins sous-unités, le seul exemple
comme les LPS, le lipide A, le muramyl-dipeptide – actuel est celui contre l’hépatite B. Il a été obtenu
dérivé des parois de mycobactéries –, la toxine de initialement après purification sur des colonnes d’affi-
Bordetella pertussis, les oligonucléotides déméthylés nité à partir des plasmas de donneurs, et actuellement
de type CpG des procaryotes sont reconnus par les par recombinaison génétique après extraction et purifi-
récepteurs ubiquitaires décrits précédemment. cation protéique.
Par ailleurs, les protéines du choc thermique (heat shock • Les vaccins antibactériens : en dehors des ana-
protein, HSP) ont des activités adjuvantes importantes. toxines, les vaccins antibactériens correspondaient à des
Ainsi l’action des adjuvants serait de créer un environ- bactéries tuées. Leurs effets secondaires fréquents et
nement propice à la libération des HSP qui, agissant importants ont nécessité la recherche d’antigènes non
comme des chaperons d’antigène, augmenterait la associés au LPS aboutissant à la production des vaccins
capture et les capacités de présentation des cellules sous-unités composés d’oligosaccharides (OS) très bien
dendritiques interdigitées. tolérés. Cependant, les réponses obtenues avec les
Enfin, l’induction d’une réponse inflammatoire, avec oligosaccharides sont de durée limitée (sans mémoire
libération in situ de cytokines, représente une aide addi- immunologique) et sont absentes chez les enfants âgés
tionnelle à l’activation cellulaire. La seule cytokine mise de moins de 2 ans. Cette limitation, liée à leur thymo-
en évidence après l’injection d’hydroxyde d’alumine, de indépendance, a été contournée par la préparation de
muramyl dideptide ou de saponine a été l’IL-1. conjugués protéiques capables d’induire une réponse
Néanmoins l’adjonction d’IL-2, de GM-CSF ou d’IL-12, secondaire avec une haute affinité des AC.
simultanément à l’injection d’antigène, augmente les Les vaccins vivants : le seul actuellement utilisé en pra-
réponses humorales et cellulaires. tique courante est le BCG (bacille bilié de Calmette et
En conclusion (et suivant les concepts immunologiques Guérin), vaccin antituberculeux. Il est issu d’une souche
actuels non mutuellement exclusifs de l’immunogénicité), de M. bovis atténuée après 230 passages en culture sur
les adjuvants peuvent être considérés comme des produits milieux biliés.
immunostimulants qui agissent aux différentes étapes de Les vaccins inactivés sont de moins en moins utilisés du
la présentation des antigènes de faible immunogénicité. fait de leurs effets secondaires. Trois vaccins font partie
de cette catégorie : anti-typhoïde (anti-S. typhi, anti-A
Bases microbiologiques et anti-B), anti-choléra (voie injectable), le vaccin anti-
coqueluche (à germes entiers).
Les vaccins sont classés suivant les agents pathogènes à Les vaccins protéiques sont des toxines bactériennes
combattre (virus, bactéries, parasites, champignons) ; un purifiées et détoxifiées. Ce sont les vaccins antitétanique
sous-classement s’effectue considérant leurs types et et antidiphtérique.
leurs modalités de production (vaccin vivant, vaccin Les vaccins sous-unités sont constitués des sous-unités
inactivé, protéine purifiée, sous-unités, protéine recom- OS correspondant aux sucres de la paroi des bactéries.
binante, vecteurs recombinant, acides nucléiques). On distingue actuellement 2 formulations :
Seront envisagés les vaccins existants, utilisés en – les vaccins OS non conjugués : anti-méningocoque
pratique médicale, et ceux en cours de recherche et de (sous-types A et C), anti-pneumocoque (23 sérotypes),
développement. anti-typhoïde (« typhim Vi ») ;

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– les vaccins OS conjugués : un seul est actuellement 2. Chez l’adulte


commercialisé, le vaccin anti-Hæmophilus influenzæ Les recommandations dépendent des risques particuliers
type b. Dans un avenir très proche, interviendra la en fonction de circonstances épidémiologiques.
commercialisation d’un nouveau vaccin conjugué • Pour l’ensemble de la population : sont recommandés,
anti-pneumocoque couplé sur 7 sérotypes (4, 6B, 9V, à partir de 18 ans, des rappels contre le tétanos et la
14, 18C, 19F et 23F). poliomyélite (tous les 10 ans).
• Vaccins antiparasitaires et antifungiques : aucun • Pour le 3e âge : le vaccin anti-grippe est recommandé
vaccin n’est commercialisé actuellement. pour les personnes âgées, tous les ans. Il est gratuit à
2. Vaccins en cours d’études et de développement partir de 65 ans.
• Pour les terrains particuliers : le vaccin anti-
De très nombreux candidats vaccins sont actuellement pneumocoque est recommandé pour les splénectomisés,
développés afin d’offrir une prophylaxie vis-à-vis d’un les drépanocytaires homozygotes et les patients atteints
plus grand éventail de maladies infectieuses. de pathologies chroniques cardiaques, respiratoires,
rénales et hépatiques. De même, le vaccin anti-grippe
est recommandé dans ce dernier groupe. Chez les
Indications femmes, en âge de procréer, le vaccin anti-rubéole est
recommandé en absence d’immunisation préalable.
On en distingue 2 types : les vaccinations obligatoires et • Pour certaines professions : le vaccin contre l’hépatite A
celles qui sont recommandées. Pour chacune d’entre est recommandé pour les personnels des collectivités
elles, les indications sont fonction de différents para- s’occupant d’enfants et de personnes handicapées, ou
mètres : l’âge, les professions et les circonstances travaillant au contact des eaux usées ou dans la restaura-
(grossesse, voyages, déficits immunitaires). tion collective. Le vaccin contre la leptospirose pour les
égoutiers, et le vaccin antirabique pour les personnels
Vaccinations obligatoires des services vétérinaires et de certaines professions
exposées (gardes-chasse, forestiers).
Elles sont définies par des décrets et des articles du code • Pour les voyageurs : en dehors des mises à jour des
de la santé publique qui, pour chaque vaccin, donnent vaccinations contre le tétanos, la diphtérie et la polio-
les populations à vacciner et les âges requis. myélite, certains vaccins sont indiqués suivant les zones
L’obligation vaccinale est variable selon les pays. En géographiques visitées ; contre la fièvre jaune (avec la
France, elle est décidée suivant des critères écono- nécessité d’un carnet international de vaccinations à jour
miques et de santé publique. Elles sont gratuites et pour entrer dans certains pays d’endémie), le choléra,
engagent la responsabilité de l’État quant aux préjudices la rage, les méningites A et C, les hépatites A et B et
secondaires aux complications de la vaccination. l’encéphalite japonaise. Des associations vaccinales per-
On distingue les vaccinations de l’enfant et de l’adulte. mettent de réduire le délai entre les injections et leur
Pour les 1ers, le carnet des vaccinations est souvent un nombre.
prérequis pour l’admission des enfants en collectivité –
BCG, vaccins contre la diphtérie, le tétanos et la polio-
myélite. Pour les 2es, elles sont de la responsabilité des Contre-indications
médecins du travail et sont requises en fonction des Elles sont très limitées et spécifiques à certains types de
risques professionnels. Par exemple, pour l’ensemble vaccins et pour certains sujets. Il faut les séparer en
des personnels de santé, visés par l’article L10, 3 vaccins contre-indications définitives et temporaires. Par
sont obligatoires : contre le tétanos, la diphtérie et ailleurs, il faut aussi considérer certains états particuliers
l’hépatite B avec, en plus, celui contre la typhoïde pour pouvant influencer la conduite à tenir comme l’allergie,
les personnels des laboratoires. le diabète, la grossesse, la prématurité et l’infection par
le virus de l’immunodéficience humaine (VIH).
Vaccinations recommandées
Définitives
Elles varient en fonction des risques épidémiologiques
(leur remboursement est plus ou moins pris en charge Elles sont décrites dans des circulaires qui précisent
par l’État). On distingue ici encore celles qui concernent les conditions pathologiques qui contre-indiquent les
l’enfant de celles de l’adulte. vaccinations.
• Le BCG : la prématurité, les dermatoses étendues évo-
1. Chez l’enfant lutives, les maladies aiguës, le déficit immunitaire T-
Six vaccinations sont recommandées – contre la coque- dépendant, le sida.
luche, la rougeole, la rubéole, les oreillons, l’hépatite B • Le vaccin anti-coqueluche : les enfants atteints
et les infections à H. influenzæ b. Les différentes d’encéphalopathie, ou ayant eu des convulsions, sauf
valences vaccinales peuvent être associées et sont s’ils doivent être traités dans un service hospitalier ou
présentées dans des seringues prêtes à l’emploi. s’ils sont susceptibles d’être contaminés.

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Maladies infectieuses

• Le vaccin anti-rougeole : la grossesse, les leucémies Réactions allergiques locales


et les syndromes malins généralisés, le traitement
Elles apparaissent surtout après des injections répétées
par corticoïdes et les déficits immunitaires congénitaux
et peuvent être classées en 3 sous-groupes.
ou acquis. • Les réactions immédiates, apparaissant rapidement
en 30 min avec urticaire et érythème,
Temporaires • Les réactions plus tardives, de type Arthus, survenant
entre 6 et 24 h, sont caractérisées par un érythème, suivi
Elles doivent être aussi peu nombreuses que possible d’un œdème, parfois d’une nécrose au point d’injection.
afin de ne pas compromettre les programmes de Elles disparaissent en 3 à 6 j.
vaccination. Elles dépendent de la durée des phéno- • Les réactions différées, vues vers la 48e et la 72e h,
mènes pathologiques sous-jacents qui retardent la sont caractérisées par un œdème avec induration.
vaccination.
• Pour les vaccins inactivés, les anatoxines et polysac-
charides, les maladies infectieuses en évolution, l’hyper-
Réactions générales
thermie, les maladies évolutives chroniques et les sujets Elles sont dues le plus souvent à la toxicité des consti-
porteurs de pyodermites ou d’eczéma. tuants vaccinaux et se manifestent presque toujours
• Pour les vaccins vivants, les maladies infectieuses en par : fièvre, malaise, céphalées et chez l’enfant par
évolution, l’hyperthermie, les traitements immunodé- abattement, pleurs et éventuellement des convulsions.
presseurs, les injections récentes d’immunoglobulines, La fièvre apparaît en 2 à 6 h, pour les vaccins bactériens
la grossesse. entiers, elle est fonction du nombre de bactéries injec-
tées et imputable au LPS. Pour le vaccin grippal elle est
Circonstances particulières liée à la toxicité des virions, et pour les vaccins vivants à
la réplication virale chez le vaccin.
• L’allergie : en dehors des poussées aiguës, les vacci-
nations doivent être réalisées après s’être assuré que Complications graves
les vaccins ne contiennent pas l’allergène concerné et
avoir testé la sensibilité du sujet à une dilution du vaccin • Les complications neurologiques sont certainement
à 5 pour 1 000 dans un soluté physiologique phénolé. ceux qui sont signalés comme les plus dramatiques et
En cas d’allergie à l’œuf, les vaccins contre la grippe, ont dans le passé fait échouer certaines campagnes de
la fièvre jaune, les oreillons et la rougeole sont à éviter. vaccination (anticoquelucheuse en Angleterre, antiva-
• Le diabète : aucune contre-indication n’existe chez les riolique aux États-Unis). Les accidents et incidents neu-
patients dont le diabète est équilibré et bien contrôlé. rologiques sont les suivants :
• Pour la grossesse, 3 catégories de vaccins sont à – les convulsions après le vaccin anticoquelucheux (à
retenir : bacilles entiers) (1 sur 10 000 doses injectées) chez les
– les vaccins sans risque, contre la grippe, la poliomyé- enfants de 6 à 30 mois, elles disparaissent sans séquelles ;
– le syndrome du cri persistant apparaît chez l’enfant de
lite (vaccin inactivé), l’hépatite B, l’hépatite A, le téta-
3 à 6 mois après la 1re injection (1 à 10 fois pour
nos, la typhoïde (si Typhim Vi) ;
1 000 doses injectées) ;
– les vaccins inutiles, contre le pneumocoque (sauf si
– l’état de choc survenant après la 1re injection chez les
splénectomie) ; enfants du même âge (1 sur 10 000 doses injectées),
– les vaccins à éviter, contre la rubéole, les oreillons, la il a un début brutal avec pâleur et agitation et est
rougeole, la varicelle, la coqueluche. Les suivants sont résolutif en quelques minutes sans séquelle ;
à éviter en général sauf en cas de nécessité majeure : – les encéphalopathies surviennent chez des nourris-
contre la diphtérie, la rage, la fièvre jaune, sons de 2 à 6 mois, dans les 2 ou 3 j après la vaccina-
le méningocoque. tion après la survenue de convulsions et de troubles
• La prématurité : il est recommandé de vacciner les sensoriels (1 à 4 sur 1 000 vaccinations). Elles
prématurés à un âge reconstitué de 2 à 3 mois quel que évoluent en général sans séquelles sauf dans 1 cas sur
soit leur poids, à la seule exception du vaccin anti- 100 000 vaccinations.
hépatite B où il est recommandé d’atteindre un poids Ces 4 complications étaient associées au vaccin anti-
de 2 kg. En règle générale tout vaccin vivant est contre- coquelucheux (à germes entiers). Il semble qu’elles
indiqué. aient complètement disparu avec le nouveau vaccin
anticoquelucheux acellulaire actuellement commer-
cialisé. Ce vaccin est recommandé pour les rappels à
Accidents 11-16 mois et ceux à 11-13 ans ;
– des paralysies secondaires à l’administration du vac-
Ceux-ci doivent être hiérarchisés en fonction de leur cin polio oral ont été relevées (93 cas sur 300 millions
gravité et de leur fréquence ; 3 catégories peuvent être de doses). Elles étaient liées à la réversion de la virulence
individualisées : les réactions allergiques locales, les des virions de type 3 (36 cas chez les vaccinés et
réactions générales et les complications graves. 57 dans leur entourage).

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VACCINATIONS

• Autres complications non vaccinés (TANV) auquel on retranche celui chez


Les adénopathies, complications locorégionales après les sujets vaccinés (TAV), le tout est divisé par le TANV
BCG, apparaissent 3 à 5 semaines après l’injection intra- et est multiplié par 100 pour avoir un pourcentage
dermique (0,3 pour 100 inoculations) et plus rarement suivant la formule suivante :
après l’inoculation avec la bague. Elles disparaissent en
(TANV-TAV/TANV) x 100
3 à 4 semaines ; leur persistance et leur suppuration, sous
la forme d’un abcès froid, sont plus rares (0,025 pour Si la méthode la plus rigoureuse pour évaluer l’efficacité
1 000 inoculations), en général vues chez les enfants de vaccinale est l’expérimentation (étude randomisée en
moins de 2 ans ou après inoculation sous-cutanée. double aveugle) l’efficacité vaccinale est souvent
Des réactions articulaires ont été décrites sous la forme étudiée après la mise sur le marché du vaccin par des
d’arthralgies fugaces dans 5 à 10 % des adultes vaccinés études épidémiologiques d’observations dont plusieurs
contre la rougeole. types ont été utilisés (méthode indirecte, investigations
Des complications hématopoïétiques, à titre de purpura des épidémies, étude cas témoins, taux d’attaque secon-
thrombopénique, ont été décrites après vaccination daire…).
contre la rougeole et la rubéole.
Des complications osseuses, sous forme d’ostéites 2. Biais méthodologiques sur l’efficacité vaccinale
signalées après BCG (1 cas sur 1 million de vaccinés). Lors d’études randomisées, et surtout lors d’études
Les atteintes disséminées mortelles après BCG, qui d’observation, 4 éléments contribuent à biaiser l’estimation
surviennent chez des nourrissons porteurs d’un déficit de l’efficacité vaccinale, vers des valeurs inférieures,
d’expression du récepteur de l’IFN γ (1 cas sur 10 millions). s’ils ne sont pas pris en considération. Il s’agit de la
spécificité de la définition clinique de la maladie, la
recherche des cas, la détermination du statut vaccinal et
Efficacité la compatibilité de l’exposition à l’agent infectieux des
vaccinés et des non-vaccinés.
Définitions
3. Évaluation des programmes
1. Efficacité vaccinale • La couverture vaccinale en France est mesurée de
L’efficacité vaccinale se définit comme la capacité d’un 2 façons : centralisée par les relevés des carnets de santé
vaccin à prévenir la survenue d’une maladie chez les des enfants au 24e mois, au cours d’enquêtes spécifiques
sujets vaccinés exposés à l’agent infectieux. Il ne s’agit sur des échantillons aléatoires.
pas de la capacité d’un vaccin à produire une réponse • Le niveau de protection des populations ciblées se fait
immunologique jugée satisfaisante sur la foi d’un test par la réalisation d’enquêtes sur des réponses immunolo-
biologique ; il n’y a, par ailleurs, pas obligatoirement un giques (anticorps pré- et postvaccinaux), par la
parallélisme total entre la réaction immunitaire et l’effi- surveillance épidémiologique des maladies ciblées
cacité vaccinale. Cependant, pour certains vaccins des (si notifiées).
seuils de réponse peuvent être utilisés pour indiquer la • La vaccino-vigilance doit détecter des effets secon-
nécessité de revacciner (ex. : vaccin contre l’hépatite B). daires inattendus et lancer des enquêtes complémen-
2. Efficacité des programmes de vaccination taires afin de déterminer les liens de causalité avec la
vaccination.
À côté de l’efficacité d’un vaccin, se pose aussi la ques- • L’efficacité clinique du programme s’apprécie au
tion de l’évaluation de l’efficacité des programmes de cours d’enquêtes épidémiologiques pour vérifier la
vaccination pour une population donnée, connaissant conformité du niveau de protection des personnes
l’efficacité vaccinale intrinsèque du ou des vaccins vaccinées par rapport à l’efficacité vaccinale. De même,
administrés. Cette évaluation permet d’apprécier dans la réduction du nombre de cas peut s’évaluer par la
quelle mesure les objectifs fixés ont été atteints. Les surveillance continue de la maladie dans les populations
questions posées concernent les rubriques suivantes : la cibles.
couverture vaccinale (c’est-à-dire le pourcentage de la
population ayant reçu le vaccin), les modalités opti-
males d’administration réalisées, le niveau des réponses Résultats
immunologiques évaluées, les effets secondaires observés/ Dans l’état actuel des résultats publiés, l’efficacité
attendus, l’efficacité conforme aux prédictions de l’effi- des vaccinations disponibles peut être répertoriée en
cacité vaccinale et l’impact sur la maladie ciblée. 3 catégories.

Mesures 1. Vaccinations très efficaces (> 99,5 %)


On peut classer dans cette catégorie, d’une part, les
1. Calcul théorique de l’efficacité vaccinale vaccins qui ont permis l’éradication de maladies et
En pratique, l’efficacité vaccinale est calculée par la celles en voie de l’être dans certains pays et, d’autre
comparaison des taux d’attaque selon le statut vaccinal : part, ceux qui contribuent à une réduction massive de la
celui de la maladie considérée dans le groupe de sujets morbidité à un niveau très faible.

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Maladies infectieuses

Parmi les 1ers se trouvent les vaccins contre le tétanos, la 3. Vaccinations d’intérêt limité
diphtérie, la poliomyélite. Il s’agit de vaccins contre le choléra (à germes entiers
Parmi les 2es se trouvent les vaccins contre la par voie parentérale) et le vaccin anti-typhoïde (à
coqueluche, l’H. influenzæ b, la typhoïde (Typhim Vi), germes entiers tués), dont les pourcentages de protection
l’hépatite B, la rougeole, la rubéole et les oreillons. sont de 50 à 60 % pour le 1er et de 50 à 80 % pour le 2e.
À côté de ces 2 groupes, signalons ceux qui induisent
une protection quasi absolue aux vaccinés : le vaccin POUR EN SAVOIR PLUS
antirabique et celui contre la fièvre jaune. Ils ne peuvent
être impliqués actuellement dans l’éradication s’agis- Lagrange PH, Dei-Cas E. Relations hôtes-pathogènes (I). Bases
cellulaires et moléculaires de la physiopathologie des maladies
sant de zoonoses non contrôlées. transmissibles. Éditions techniques. Encycl Med Chir, Maladies
infectieuses, 8-001-B-10, 1994.
2. Vaccinations moyennement efficaces
Revillard JP. Immunologie, 3e ed. Paris, Bruxelles : De Boeck &
Le BCG dont l’efficacité vaccinale varie en fonction Larcier, 1998.
des essais réalisés (de 0 à 85 %) avec une tendance
de l’efficacité plus grande vis-à-vis des formes Points Forts à retenir
disséminées et des méningites tuberculeuses (75 à
100 %) et d’une moyenne de 50 % pour les formes
pulmonaires calculée à partir d’une méta-analyse • Initialement, le développement des vaccins
réalisée récemment. a été dominé par l’empirisme, avec comme
principes généraux l’inactivation ou l’atténuation
La vaccination antigrippale, qui assure une protection
des agents pathogènes.
estimée entre 80 et 90 %, mais dont la variabilité anti- • L’utilisation des techniques de génétique
génique des souches exige le changement annuel des permet d’envisager la création de très
antigènes composant le vaccin. nombreux vaccins pour l’avenir proche.
Les vaccinations contre le pneumocoque et les méningo- La mise en évidence d’effecteurs sanguins
coques (A et C), avec les vaccins non conjugués ont (par exemple les anticorps), associés à la
une efficacité variant de 75 % pour le 1er à 90-95 % pour protection induite après la vaccination et aussi
le 2e. Seules des données fragmentaires existent pour après l’infection naturelle, a été à l’origine
les vaccins conjugués, celles-ci donnent des résultats du fabuleux développement de l’immunologie.
en général très supérieurs.

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