Stomatologie
B 209
Traumatismes de la face
Diagnostic lésionnel, complications précoces
Pr Jean-François COMPÈRE, Dr Hervé BENATEAU
Stomatologie, chirurgie maxillo-faciale, chirurgie plastique et reconstructive, CHU, 14033 Caen cedex, faculté de médecine de Caen
Points Forts à comprendre
• Les traumatismes de la face sont d’une grande
diversité : ils peuvent toucher les parties molles, les
dents, les articulations temporo-mandibulaires, le
squelette osseux facial, de manière isolée ou bien
en association. Dans les traumatismes simples
isolés, le diagnostic est relativement facile et
s’appuie sur la clinique principalement, confirmé
par des explorations radiographiques simples.
Dans les traumatismes graves complexes associant
des lésions faciales multiples, la clinique garde son
rôle prépondérant et permet d’orienter les
investigations complémentaires (imagerie, examen
de spécialistes : ophtalmologistes,
neurochirurgiens, ORL), et de dépister
les complications fonctionnelles.
• La symptomatologie clinique et radiologique
se déduit à partir de connaissances anatomiques
élémentaires incontournables.
• Les complications fonctionnelles, de loin les plus
graves, sont la conséquence le plus souvent
de compression par une esquille osseuse
ou un fragment osseux déplacé et sont alors
d’installation précoce voire immédiate ; ou bien
par un œdème ou un hématome et sont
d’installation progressive. C’est insister sur
la nécessité des examens cliniques, répétés et datés,
de même pour les investigations radiographiques.
Examen d’un traumatisme de la face
Interrogatoire
Après avoir éliminé une urgence vitale ou l’avoir traitée
(libération des voies aériennes supérieures, maintien de la
filière respiratoire et fonctions hémodynamiques restau-
rées et contrôlées) ; après s’être assuré que le traumatisme
de la face est isolé, et non associé notamment à un autre
traumatisme du crâne et (ou) du rachis cervical qui relé-
guerait l’urgence faciale au second plan, l’interrogatoire
fait préciser (par l’entourage si le patient n’est pas en
mesure de le faire lui-même) :
• Les modalités du traumatisme :
– circonstances de survenue : agression, accident sur la voie
publique, accident du travail, domestique, de sport, mor-
sure...
– point d’impact : latéro- ou centro-facial ;
– direction etintensité du choc ;
• L’existence de signes fonctionnels :
– douleur spontanée ou provoquée ;
– sensation de craquement lors du choc ;
– gênes fonctionnelles : manducatrice (limitation d’ouver-
ture de bouche, déplacement dentaire, perte de dent, mobi-
lités dentaires, désadaptation de prothèses dentaires, diffi-
cultés de déglutition...) ; visuelle (modification de l’acuité
visuelle, diplopie) ; respiratoire nasale (obstruction nasale
uni- ou bilatérale partielle ou complète, épistaxis).
Examen clinique
1. Examen de la face
• L’inspection (de face, de profil, en vues plongeantes infé-
rieure et supérieure), recherche :
– une lésion du revêtement cutané au point d’impact (plaie,
ecchymose, hématome), des corps étrangers (fragments de
pare-brise, débris telluriques, graviers, goudrons) ;
– un œdème localisé (paupières, lèvres, nez, pommettes)
ou généralisé à toute la face (faciès lunaire) ;
– une hémorragie extériorisée par un orifice (stomatorra-
gie, épistaxis, otorragie), par une plaie en distinguant un
saignement artériel d’un saignement veineux : son hémo-
stase sera assurée sans tarder par compression ou clampage
du vaisseau ;
– une déformation, un enfoncement du relief, une asymé-
trie du visage, en faisant la part de ce qui revient à l’œdème
et par comparaison avec des photos récentes, si possible.
• La palpation des reliefs osseux (bilatérale et compara-
tive, complète, de haut en bas, en finissant par la zone trau-
matisée) recherche :
– des signes directs de fracture ; déplacement osseux, mobi-
lité anormale, douleur exquise ;
– parfois, un emphysème sous-cutané ou conjonctival qui
signe la fracture d’une paroi d’une cavité aérienne (sinus
maxillaire, labyrinthe ethmoïdal, sinus frontal).
2. Examens endocavitaires
• Les fosses nasales sont examinées par rhinoscopie anté-
rieure après évacuation par mouchage doux des caillots de
sang et pour apprécier : la perméabilité des fosses nasales ;
LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48 301
 TRAUMATISMES DE LA FACE
l’existence de plaies muqueuses ; les déformations ou
déplacements de la cloison avec parfois extériorisation du
cartilage septal fracturé ; l’existence d’une rhinorrhée.
• En bouche sont recherchées :
– des lésions muqueuses : ecchymose, hématome, plaie
(langue, palais, voile, gencive, vestibule buccal...) ;
– des lésions osseuses par la palpation ; à la mandibule :
déformation, mobilité anormale avec plaie ; au maxillaire :
perte de l’arrondi harmonieux du cintre maxillo-zygoma-
tique fracturé « en coquille d’œuf », avec esquilles osseuses
mobiles, douleur exquise en regard, maxillaire mobile déso-
lidarisé du reste du massif facial ;
– des lésions dentaires : mobilité, fracture ou perte den-
taire ;
– une modification de l’articulé dentaire en se référant aux
critères d’arcade, d’alignement et d’engrènements incisif,
canin et molaire, et aux éventuelles facettes d’usure den-
taire ;
• des écoulements déglutis : épistaxis, stomatorragie, rhi-
norrhée cérébro-spinale,
• des corps étrangers : dent luxée ou fracturée, fragment de
prothèse, projectile (plombs, balle...).
3. Examen des fonctions
Ces examens seront répétés car l’altération de certaines
fonctions peut s’installer d’emblée mais parfois aussi de
manière progressive. Les résultats datés seront consignés
dans le dossier.
• Examen de la manducation : il apprécie les mouvements
des articulations temporo-mandibulaires et l’occlusion den-
taire, la présence d’un trismus, les possibilités de morsure,
de mastication et de déglutition.
• Examen ophtalmologique :
– acuité visuelle ;
– état de la pupille, étude des réflexes photomoteurs direct
et consensuel ;
– recherche de diplopie statique (par exophtalmie ou
énophtalmie) ou dynamique (d’origine soit mécanique soit
neurologique) en s’aidant du test de Lancaster, et au besoin
d’un test de duction ;
– fonction palpébrale : dystopie canthale médiale ou
externe, ptosis ;
– fonction lacrymale : larmoiement, perméabilité des voies
lacrymales...
• Examen neurochirurgical : recherche d’une anosmie,
d’une pneumencéphalie, d’une rhinorrhée cérébro-spinale
en rapport avec une brèche dure-mérienne.
• Examen des voies respiratoires hautes, pour évaluer une
gêne respiratoire par obstruction nasale, rhino- ou oropha-
ryngée (caillots, hématome, chute de la base de la langue
vers l’arrière, corps étranger, prothèse dentaire).
• Examen de la sensibilité :
– V1 : sensibilité cornéenne et sensibilité cutanée (nez,
front, paupière) ;
– V2 : sensibilité cutanée (nez, joue, lèvre supérieure),
muqueuse (gencive maxillaire) et dentaire ;
– V3 : sensibilité cutanée (lèvre inférieure et menton),
muqueuse et dentaire mandibulaires.
302 LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48
3. Examen radiographique
Orienté par les données cliniques, comporte :
1. Incidences standard
Pratiquées après avoir éliminé une lésion du rachis cervi-
cal :
– crâne de face et de profil pour éliminer une fracture asso-
ciée de la voûte, objectiver une éventuelle pneumo-encé-
phalie, apprécier sur le profil, l’état des parois des sinus
frontaux et les ptérygoïdes ;
– incidences pour explorer le massif facial, de face : Blon-
deau, Waters, Paoli, Louisette (2 parmi ces incidences sont
suffisantes) ;
– incidences pour étudier la mandibule : mandibule défi-
lée, face basse bouche ouverte centrée sur la mandibule, et
surtout orthopantomogramme (panoramique), cliché-roi
pour la mandibule, mais pas toujours réalisable en urgence
(clichés pris en position assise).
Très souvent, ces clichés sont suffisants en cas de fracture
simple isolée de la face telle qu’une fracture zygomato-
maxillaire, une fracture occluso-faciale de Lefort I, une
fracture de mandibule.
1
Examens radiologiques.
Trois incidences standard pour explorer le massif facial.
2. Incidences spécifiques de complément
Demandées selon les circonstances :
– os propres du nez de profil ;
– incidence axiale dégageant la ligne du plus grand contour
de la face pour apprécier le recul d’un os zygomatique et
l’état du processus temporal de l’os zygomatique ;
– clichés stomatologiques :
• occlusal : maxillaire (il renseigne sur l’état de l’os alvéo-
laire) mandibulaire (pour préciser les corticales interne et
externe)
• rétro-alvéolaires pour étudier les dents, préciser l’état des
racines et leur rapport avec l’os alvéolaire ;
– clichés à la recherche de corps étranger dans les parties
molles superficielles.
– clichés avec opacification des voies lacrymales, du canal
parotidien selon les cas.

3. Coupes scanographiques
Demandées :
– en cas de doute persistant sur une fracture malgré les cli-
chés standard ou pour un fracas complexe ;
– par opportunité lorsqu’un scanner est effectué pour une
raison neurochirurgicale en suggérant au radiologue de réa-
liser quelques coupes sur le massif facial.
Les incidences coronales sont idéales pour étudier les frac-
tures occluso-faciales, les orbites (paroi et contenu), la base
du crâne. Les incidences axiales sont incontournables dans
l’analyse du complexe naso-ethmoïdo-maxillo-fronto-orbi-
taire et particulièrement des labyrinthes ethmoïdaux et du
canal optique.
Pour la mandibule, le scanner n’a d’intérêt que pour les
fractures du condyle.
Traumatismes des parties molles
1. Contusions de la face
• Elles se manifestent par une douleur, un œdème, par-
fois une ecchymose, au point d’impact du traumatisme :
lèvres, nez, paupières, joues. Ces contusions peuvent entraî-
ner une certaine impotence fonctionnelle avec aspect figé
du visage, elles sont généralement sans lendemain.
• Des complications parfois s’observent :
– un trismus antalgique en cas de meurtrissure des muscles
masticateurs qui prolonge l’évolution spontanément favo-
rable ;
– un hématome (joue, paupière, lèvre, pavillon d’oreille,
intramusculaire) qu’il est parfois nécessaire d’évacuer ;
– une modification de la sensibilité cutanée par contusion
du V 1 ou V 2.
2. Plaies
• Les plaies muqueuses en bouche s’observent surtout chez
l’enfant, parfois isolément (gencive, palais dur), souvent
associées à des plaies musculaires : langue, voile du palais,
généralement dues à des objets (crayon, sucette...) tenus
en bouche. Une sialorrhée réactionnelle est habituelle.
• Les plaies des orifices naturels (lèvres, paupières,
narines) : de la plaie superficielle uniquement cutanée ou
uniquement muqueuse à la plaie transfixiante imposant un
repérage et une réparation particulièrement attentifs de tous
les plans (cutané, musculaire, cartilagineux, muqueux), leur
gravité tient à leur fâcheuse tendance à cicatriser en entraî-
nant des rétractions orificielles.
• Les plaies cutanées de la joue : tantôt superficielles et
franches, tantôt pénétrantes et compliquées, elles imposent
de s’assurer de l’intégrité des organes nobles sous-jacents :
nerf facial, canal parotidien, vaisseaux faciaux.
3. Complications précoces des plaies
• Complications liées aux particularités de la plaie elle-
même :
– plaie souillée : morsure, corps étranger (débris tellu-
riques, verre...) ;
– plaies de ripage, parfois étendues et tatouées de goudron ;
– plaie dilacérée avec ou sans perte de substance, voire
Stomatologie
2
Traumatisme des parties molles.
Plaies de la paupière supérieure gauche et sous-mandibulaire
droite compliquée de paralysie faciale inférieure par section du
rameau mentonnier du VII.
amputation partielle ou totale d’une région (nez, oreille,
lèvre, paupière, cuir chevelu) ;
– brûlures : électriques (lèvre, langue) apanage du jeune
enfant ou thermiques ; elles sont à l’origine des pires rétrac-
tions sur les orifices naturels.
• Plaies associées :
– musculaires : orbiculaires, peaucier de la face ;
– vasculaires : vaisseaux faciaux, temporaux superficiels ;
une plaie du voile du palais très latéralisée doit faire redou-
ter une lésion de la carotide interne ;
– nerveuses : paralysie faciale, non tant totale par section
du tronc que partielle par section d’une des branches de
division ;
– salivaires : du parenchyme parotidien ou du canal paro-
tidien, souvent concomitantes d’une plaie du nerf facial ;
– des voies lacrymales dans les plaies de paupière para-
nasales et juxtacanthales internes.
Traumatismes dentaires
1. Contusion dentaire
Douleurs dentaires post-traumatiques spontanées, provo-
quées ou exacerbées par la morsure, le froid, pouvant per-
sister plusieurs heures voire plusieurs jours, sans anoma-
lie ni clinique ni radiographique. La surveillance de la
vitalité dentaire (par les tests thermiques) s’impose.
2. Luxation alvéolo-dentaire
• Complète : la dent complètement expulsée de son alvéole,
à condition d’être entière et d’un geste précoce sera réim-
plantée.
• Incomplète : dent mobile, douloureuse, légèrement sor-
tie de son alvéole avec saignement au collet de la dent ; une
radiographie rétro-alvéolaire confirme le diagnostic devant
l’absence de fracture dentaire et « l’élargissement du liga-
ment ». Une contention est habituellement nécessaire. La
surveillance de la vitalité dentaire est de rigueur.
LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48 303
 TRAUMATISMES DE LA FACE
3. Fracture dentaire
• Fracture de la couronne avec ou sans exposition pul-
paire. La dent est douloureuse surtout quand la pulpe est
exposée.
• Fracture radiculaire : elle est suspectée devant une dou-
leur dentaire exagérée par la morsure, une mobilité den-
taire. Un cliché rétro-alvéolaire précise l’emplacement du
trait (tiers apical, tiers cervical).
4. Complications précoces
• L’ingestion accidentelle d’une dent, sans conséquence,
ne justifie pas de suivre sa progression dans le tube diges-
tif par des radiographies répétées.
• L’inhalation bronchique (bronche souche droite) d’une
dent luxée ou d’un fragment (parfois radiotransparent) de
couronne ou de prothèse requiert en revanche une endo-
scopie bronchique à visée diagnostique et thérapeutique.
• Une prothèse mobile ou un gros fragment de prothèse
mobile peut obstruer les voies respiratoires hautes (oro-
pharynx, pharyngo-larynx) et être à l’origine d’une détresse
respiratoire. L’extraction de ce corps étranger, parfois fiché
dans la muqueuse oro-pharyngée par un crochet, peut
s’avérer périlleuse et imposer une trachéotomie en urgence.
Traumatismes de l’articulation
temporo-mandibulaire (en dehors
des fractures du condyle)
1. Contusion articulaire
Elle se manifeste par un gonflement pré-auriculaire, des
douleurs spontanées ou aux mouvements de la mandibule,
une impotence fonctionnelle avec un trismus antalgique,
une difficulté à la propulsion et à la diduction mandibu-
laires. La radiographie élimine une lésion osseuse et l’épan-
chement sanguin intra-articulaire s’y manifeste par un élar-
gissement de l’interligne articulaire, et une propulsion du
condyle mandibulaire vers l’avant.
2. Lésion disco-ligamentaire
Tantôt il s’agit d’une lésion du disque : luxation ou frac-
ture (bruits articulaires avec claquements, craquements,
phénomènes de blocage).
Tantôt, il s’agit d’étirement des ligaments comme dans les
traumatismes par « coup du lapin ».
Ces lésions s’accompagnent d’une impotence fonctionnelle
manducatrice.
Devant la persistance de la symptomatologie, un scanner
des articulations temporo-mandibulaires confirmera l’in-
tégrité des pièces osseuses et une IRM précisera la nature
de l’atteinte discale.
3. Luxation temporo-mandibulaire
Uni- ou bilatérale, elle se produit à la suite d’un choc sur
la symphyse mentonnière, alors que la bouche était entrou-
verte ou lors d’une intubation trachéale, de soins dentaires
ou d’un mouvement forcé (bâillement). Elle se manifeste
par :
304 LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48
– une impotence fonctionnelle : impossibilité de fermer la
bouche (blocage bouche ouverte) ;
– une vacuité de la fosse mandibulaire juste en avant du
tragus, déshabitée par le condyle mandibulaire luxé en
avant ;
– une absence de contact dentaire ;
– des douleurs intenses de l’articulation en relation avec
l’élongation ligamentaire.
Ces douleurs cèdent immédiatement après la manœuvre de
réduction de Nélaton.
Selon le contexte traumatique, un cliché panoramique (à
défaut une mandibule défilée) immédiatement suivi d’une
manœuvre de Nélaton se justifierait pour éliminer une frac-
ture condylienne associée.
4. Complications précoces
La principale complication serait de méconnaître ou de
sous-estimer ces lésions, qu’il s’agisse des lésions disco-
ligamentaires à la suite d’un traumatisme ou par « coup du
lapin » ou d’une luxation temporo-mandibulaire chez un
blessé comateux par exemple : la décompensation d’un
équilibre articulaire précaire sous forme d’un syndrome
algo-dysfonctionnel de l’appareil manducateur (SADAM)
est fréquente.
Fractures du squelette facial
Fractures de la mandibule
1. Fractures du condyle
• Clinique :
– choc sur le menton bouche entrouverte ;
– plaie sous-mentonnière, très fréquente, occupant parfois
le devant de la scène ;
– douleur et tuméfaction pré-auriculaires du côté fracturé ;
– impotence fonctionnelle mandibulaire : ouverture de
bouche et propulsion mandibulaire limitées avec déviation
du côté fracturé ;
– articulé dentaire perturbé : béance triangulaire par contact
molaire prématuré du côté fracturé.
• Radiographie :
– panoramique, à défaut mandibule défilée, et scanner au
moindre doute, confirment la fracture et en précisent son
siège :
• extra-articulaire : sous-condylienne avec bascule en avant
et en dedans du condyle et ascension de la branche mon-
tante ;
• articulaire : fracture capitale avec écrasement de la tête
exposant l’articulation à l’ankylose, particulièrement
redoutable chez l’enfant, car à l’origine de trouble de la
croissance mandibulaire.
• Complications précoces : elles tiennent surtout à l’exis-
tence de certaines formes cliniques :
– fracture des deux condyles ;
– fracture associée à une luxation antérieure de la tête du
condyle passée en avant du tubercule zygomatique anté-
rieur de l’os temporal ;

– fracture du condyle associée à une fracture de l’os tym-
panal ; le tableau se complète d’une otorragie (qui dans ce
cas fait discuter une fracture du rocher, mais il n’y a pas
d’hémo-tympan, pas de surdité, pas de paralysie faciale,
pas de vertige) et d’une sténose du méat acoustique externe ;
– pénétration intracrânienne du condyle ;
– méconnaissance d’une fracture du condyle surtout chez
l’enfant qui est exposé à un arrêt de croissance mandibulaire
en cas d’installation d’une ankylose temporo-mandibulaire.
2. Fractures de la portion dentée
de la mandibule
• Clinique :
– choc sur la mandibule ;
– douleur, stomatorragie, sialorrhée et impotence fonc-
tionnelle avec trismus antalgique ;
– modification de l’articulé dentaire par chevauchement,
3 zygomato-maxillaire fracturé en « coquille d’œuf » avec
Fracture de mandibule à trait unique. Localisations les plus
fréquentes du trait.
angulation ou décalage des fragments dentés dont le dépla-
cement résulte de l’action combinée des muscles abais-
seurs et élévateurs de la mandibule ;
– mobilité osseuse anormale avec plaie muqueuse entre les
deux dents bordant le foyer de fracture ;
– signe de Vincent (anesthésie dans le territoire labio-men-
tonnier du V3) pour les fractures très déplacées intéressant
le canal mandibulaire.
• Radiographie : panoramique et clichés occlusaux appor-
tent les meilleurs renseignements, à défaut mandibule défi-
lée et face basse bouche ouverte.
Ils confirment la fracture, en précisent son siège (symphyse,
corps, angle), les caractéristiques du trait (direction du
biseau, fracture en aile de papillon, fracture détachant un
troisième fragment), sa situation par rapport au canal man-
dibulaire et au nerf alvéolaire inférieur (V3).
Ils renseignent sur l’état de la denture où l’on fera soi-
gneusement la part de ce qui revient à l’état antérieur et du
traumatisme (incidences thérapeutique et médico-légale
pour l’indemnisation du dommage corporel).
• Complications précoces : elles peuvent être :
– liées au terrain : qu’il s’agisse d’un enfant (présence des
germes des dents définitives), d’un sujet édenté, ou pré-
sentant un mauvais état dentaire et parodontal, un kyste
mandibulaire (dans chacune de ces circonstances, le geste
Stomatologie
thérapeutique est rendu plus délicat) ;
– liées à la fracture : fracture ouverte à la peau, fracture man-
dibulaire multiple (bi, voire trifocale) parfois comminutive
ou avec perte de substance osseuse (traumatisme balistique
par arme à feu).
Il s’agit alors de complications hémorragiques : hématome
du plancher de bouche ; de complications respiratoires, sus-
ceptibles d’entraîner une détresse respiratoire haute par chute
de la base de la langue dans l’oro-pharynx (fracture dépla-
cée des deux branches horizontales) ou par volumineux
hématome du plancher de la bouche et de langue ; de com-
plications neurologiques : signe de Vincent avec anesthésie
labio-mentonnière (section ou compression du V3 dans le
canal mandibulaire ou à sa sortie au foramen mentonnier à
hauteur de la première prémolaire).
Fractures du massif facial
1. Fractures latéro-faciales
(fracture zygomato-maxillaire)
• Clinique : après un choc sur la pommette, parfois suivi
d’une épistaxis unilatérale, sont retrouvés :
– un effacement de la pommette avec élargissement de
l’hémiface traumatisée ;
– une hémorragie sous-conjonctivale externe en flam-
mèche.
La palpation perçoit :
– un décalage en marche d’escalier sur le rebord orbitaire
inférieur et déclenche une douleur exquise ;
– en bouche, une rupture de l’arrondi harmonieux du cintre
douleur exquise en regard ;
– parfois, une mobilité nette du corps du zygoma, un
emphysème sous-cutané de la paupière inférieure.
• Radiographie : deux incidences standard (Blondeau,
Paoli ou Louisette), suffisent habituellement à confirmer
le diagnostic devant :
– des signes directs de fracture : décalage osseux sur la
margelle infra-orbitaire, souvent à hauteur du foramen
infra-orbitaire, rupture et irrégularité du cintre zygomato-
maxillaire, diastasis de la suture zygomato-frontale trop
bien visible voire luxation nette ;
– des signes indirects : asymétrie de forme des contours
orbitaires, opacité du sinus maxillaire due à un hémo-sinus.
Le scanner n’est nécessaire qu’en cas de fracture compli-
quée.
• Complications précoces : l’ouverture à la peau, rare,
répond souvent à des circonstances de survenue particu-
lières (corne de vache, sabot de cheval) et sont souvent
souillées.
Les complications neuro-sensitives sont à type d’hypo- ou
anesthésie dans les territoires cutanés (nez, lèvre supé-
rieure, joue), muqueux (gencive) et dentaire du V2 et tra-
duisent la souffrance du nerf ou de l’une de ses branches
par compression, étirement ou section.
Ces complications ophtalmologiques nécessitent un exa-
men par un spécialiste ophtalmologiste, avec un test de
Lancaster et des coupes scanographiques.
Ces complications s’observent lors de déplacements impor-
LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48 305
 TRAUMATISMES DE LA FACE

tants ou lorsque des traits irradient vers l’apex orbitaire. Il

s’agit de :
– trouble de la statique oculaire : énophtalmie plus souvent
qu’exophtalmie (par modification du volume orbitaire sous
l’effet du déplacement osseux), avec chute de la ligne bipu-
pillaire du côté fracturé ; il se traduit par une diplopie, pré-
cisée par le test de Lancaster ;
– trouble de la dynamique oculaire : de nature mécanique,
limitation dans l’élévation du globe oculaire (test de duc-
4 tion) par incarcération du muscle droit inférieur dans le
Fracture latéro-faciale : fracture zygomato-maxillaire.
foyer de fracture du plancher d’orbite bien mise en évi-
dence sur le scanner ; soit de nature neurologique, s’ob-
serve dans les fractures irradiées à l’apex orbitaire : impor-
tant œdème palpébral avec ophtalmoplégie partielle ou
totale par atteinte à la fois des III-IV-VI constituant alors
le syndrome de la fissure orbitaire supérieure.
Exceptionnel dans ce type de fracture mais toujours à éli-
miner : un syndrome de section physiologique du nerf
optique.

2. Fractures centro-faciales
5
Fracture centro-faciale : fracture du CNEMFO.
• Fractures du nez et de la cloison nasale
– Clinique : après un choc sur le nez avec sensation de cra-
quements, douleur parfois syncopale, épistaxis bilatérale,
sont constatées :
• une pyramide nasale déformée avec obstruction nasale

objectivée au miroir de Glatzell,

• à la rhinoscopie antérieure, une plaie muqueuse laissant

apparaître le cartilage septal fracturé et dévié responsable

pour partie de l’obstruction nasale.
– Radiographie : deux incidences orthogonales (os propre
de profil et Blondeau ou Paoli) suffisent au diagnostic et à
6 l’analyse du déplacement.
Fracture occluso-faciale de Lefort I. – Complications précoces :
• gêne respiratoire nasale uni- ou bilatérale,

• ouverture de la fracture à la peau avec exposition d’un

fragment osseux,
• fracture comminutive,

• hématome de cloison surtout chez l’enfant, progressive-

ment obstructif et dont l’évacuation constitue une urgence

pour éviter la lyse septique du cartilage.
• Fractures du complexe naso-ethmoïdo-maxillo-fronto-
orbitaire (CNEMFO)
– Clinique : après un choc violent appliqué sur la région
7 nasale, sont constatés :
Fracture occluso-faciale de Lefort II. • une épistaxis,

• une obstruction nasale,

• un élargissement avec recul entre les orbites de la pyra-

mide nasale,
• des ecchymoses palpébrales en « lunette » très évoca-

trices d’une fracture du labyrinthe ethmoïdal,

• un œdème des paup!ères, d’installation précoce qui rend

délicate l’appréciation d’un télécanthus parfois associé à

une dystopie canthale médiale, une diplopie statique
accompagnant une énophtalmie et (ou) dynamique par
atteinte de l’oculomotricité, un méplat frontal par embar-
rure dans les fractures étendues à l’os frontal.
8
Fracture occluso-faciale de Lefort III. – Radiographie : des radiographies du crâne de face et de

306 LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48


profil, une incidence de Blondeau et de Paoli ou Louisette,
sont complétées par un scanner du crâne facial en coupes
coronales et axiales.
– Complications précoces
• Complications liées à l’atteinte nasale outre les compli-
cations précédemment rapportées (cf. fracture du nez et de
la cloison), une épistaxis abondante voire dramatique,
rebelle aux moyens habituels d’hémostase (tamponnement
antérieur, tamponnement postérieur) peut imposer le
recours au radiologue en urgence pour une artériographie
sélective avec embolisation.
• Complications liées à l’atteinte basi-crânienne ethmoïdale :
une anosmie très fréquente initialement n’a de valeur que
lorsqu’elle perdure, une brèche dure-mérienne suspectée
devant : une épistaxis particulièrement claire et fluide (deux
auréoles au test du buvard) ou une rhinorrhée claire, eau
de roche ; une pneumoencéphalie sur les radiographies du
crâne.
Une antibiothérapie précoce est entreprise pour prévenir
les redoutables complications infectieuses neurochirurgi-
cales (méningite, abcès du cerveau...).
• Complications liées à l’atteinte orbitaire : ce sont les plus
nombreuses ; elles peuvent concerner :
- le globe oculaire : surtout ne pas méconnaître derrière un
œdème palpébral, pouvant la masquer, une éventuelle plaie
du globe, justifiant le recours en urgence à un ophtalmo-
logiste,
- les voies lacrymales : leur section ou leur compression
par une esquille osseuse est à l’origine de larmoiement ;
au moindre doute, la perméabilité des voies lacrymales
sera testée par cathétérisme ou instillation de liquide
coloré,
- l’oculomotricité : ophtalmoplégie (en rapport avec une
compression nerveuse) ; elle peut être partielle ou totale
avec ptosis paralytique (atteinte des III, IV, V). Quand elle
s’associe à un œdème palpébral majeur (par compression
de la veine ophtalmique) gênant très souvent l’étude de
l’oculomotricité et à un trouble de la sensibilité frontale,
palpébrale, nasale et cornéenne (V 1) est constitué un syn-
drome de la fissure orbitaire supérieure,
- l’acuité visuelle : urgence fonctionnelle, prioritaire parmi
toutes, le syndrome de section physiologique du nerf
optique (qui traduit la compression du II dans le canal
optique par l’œdème, un hématome ou une esquille
osseuse) s’exprime chez le sujet conscient par la dispari-
tion de toute perception lumineuse par un œil dont la pupille
est en mydriase ; le réflexe photomoteur direct est aboli et
le réflexe photomoteur consensuel conservé.
De pronostic très réservé, d’évolution souvent irréversible,
cette urgence ne souffre aucun retard dans la prise en charge
thérapeutique.
Un syndrome de section physiologique du nerf optique
associé à un syndrome de la fissure orbitaire supérieure
constitue le syndrome de l’apex orbitaire.
• Complications liées à l’atteinte frontale : elles peuvent
concerner l’une ou plusieurs des structures suivantes :
paroi antérieure du sinus frontal et rebord orbitaire supé-
rieur : lésion du V 1 (anesthésie cutanée du front, du nez),
embarrure et ouverture à la peau, parfois exposition de
Stomatologie
matière cérébrale dans certains gros traumatismes ; paroi
postérieure du sinus frontal, comportant le risque de brèche
dure-mérienne avec ses complications neurochirurgicales ;
canal naso-frontal : l’imperméabilité du canal doit être dia-
gnostiquée et traitée de première intention, faute de quoi,
le blessé est exposé aux complications tardives (douleurs,
sinusites, mucocèles).
3. Fractures horizontales
ou fractures occluso-faciales
Ces fractures ont en commun de traverser horizontalement
à une hauteur variable le massif facial et de mobiliser l’ar-
cade maxillaire créant ainsi un trouble occlusal.
• Fracture de Lefort I : elle détache le plateau palato-den-
taire du reste du massif facial, en brisant le septum nasal
et des deux côtés, la paroi latérale de la fosse nasale, les
parois antérieure et postérieure du sinus maxillaire et le
processus ptérygoïdien.
– Clinique :
Après un choc sous-nasal, ayant entraîné une impotence
fonctionnelle (aspect figé, bouche entrouverte), une dou-
leur faciale basse s’exagérant à la morsure, sont retrouvés :
• en bouche, une mobilité de l’ensemble du maxillaire
déclenchant une douleur exquise, parfois, au fond du ves-
tibule, une ecchymose en fer à cheval,
• un trouble de l’articulé dentaire avec béance antérieure et
contacts molaires prématurés par bascule en bas et en
arrière du maxillaire.
Le reste de la face est normal.
– Radiographie :
• sur le Blondeau, Paoli, ou Louisette, une rupture de l’ar-
rondi harmonieux du cintre maxillo-zygomatique,
• sur le profil, un trait sur le processus ptérygoïde confir-
ment le diagnostic.
• Fracture de Lefort II : elle détache, solidaires, le plateau
palato-dentaire et la pyramide nasale du reste du massif
facial en brisant de part et d’autre l’os nasal, le processus
frontal du maxillaire, la paroi médiale de l’orbite, le plan-
cher d’orbite, les parois antérieure et postérieure du sinus
maxillaire, et le processus ptérygoïde en arrière.
– Clinique :
• la région nasale est enfoncée dans la partie moyenne de
la face entre les orbites. Elle est parfois mobile avec les
mouvements de déglutition ou lorsque le blessé parle,
• une ecchymose palpébrale en lunette est habituelle, évo-
catrice d’une atteinte des labyrinthes ethmoïdaux,
• la racine du nez, le rebord infra-orbitaire, le vestibule sont
douloureux à la palpation qui retrouve une mobilité, dans
leur ensemble, du maxillaire et de la pyramide nasale déso-
lidarisés du reste du massif facial,
• trouble de l’articulé dentaire avec béance incisive par
contacts molaires prématurés.
– Radiographie : outre les incidences standard demandées
précédemment, un scanner complète les investigations
radiographiques. Il permet de préciser la situation des traits
de fracture notamment par rapport aux structures ethmoï-
dales (labyrinthes, lame criblée).
• Fracture de Lefort III : isolée, elle est exceptionnelle.
LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48 307
 TRAUMATISMES DE LA FACE
Classiquement, elle disjoint dans son ensemble le massif
facial (maxillaire, os zygomatiques, région nasale) de la
base du crâne, en brisant de part et d’autre l’os nasal à la
jonction fronto-nasale, le processus frontal du maxillaire,
les parois médiale et latérale de l’orbite, le processus tem-
poral de l’os zygomatique, le processus ptérygoïde. En pra-
tique, ce type de fracture résulte de la combinaison de plu-
sieurs fractures : latéro-faciale bilatérale, centro-faciale,
occluso-faciale de type Lefort I ou II).
– Clinique :
• enfoncement de la face avec faciès lunaire,
• effondrement de la pyramide nasale,
• mobilité du massif facial entier (os zygomatiques com-
pris) par rapport au crâne,
• en bouche, mobilisation difficile du maxillaire entraînant
l’ensemble du squelette facial sus-jacent, désolidarisé de
la base du crâne,
• trouble de l’articulé dentaire avec béance incisive et
contacts molaires prématurés, l’ensemble du massif facial
ayant glissé sous la base du crâne.
– Radiographie : outre les incidences standard, déjà vues,
un scanner en coupes axiales et frontales précisera le dia-
gnostic en objectivant les traits de fracture sur la pyramide
nasale, le processus frontal du maxillaire, la paroi médiale
(ethmoïde) et la paroi latérale de l’orbite, le processus tem-
poral de l’os zygomatique et les ptérygoïdes à leur partie
supérieure.
• Complications précoces des fractures occluso-faciales :
elles concernent principalement les fractures de Lefort II
et Lefort III qui partagent avec les fractures du CNEMFO,
les complications liées :
– à l’atteinte nasale (QS) ;
– à l’attteinte basi-crânienne ethmoïdale (QS) ;
– à l’atteinte orbitaire (QS)
et étudiées précédemment.
9
Types les plus fréquents de fractures plurifocales de la mandibule.
308 LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48
Traumatismes combinés et
complexes
1. Association de lésions des parties molles
et de fractures
Cette association est habituelle ; certaines sont classiques
comme la plaie du menton associée à une fracture du
condyle mandibulaire.
2. Association de lésions dentaires et osseuses
Les fractures osseuses occupent souvent le devant de la
scène, les dégâts dentaires ont tendance à passer au second
plan et parfois à être oubliés, ce qui est préjudiciable pour
le blessé quand sera envisagée sur le plan médico-légal l’in-
demnisation du dommage corporel.
3. Fractures multiples
Les associations fracturaires sont très fréquentes et peu-
vent recouvrir tous les aspects :
– fracture plurifocale de mandibule : des associations sont
classiques : fracture bicondylienne, fracture du condyle et
de la branche horizontale, fracture parasymphysaire et de
l’angle, fracture des deux branches horizontales, fracture
bicondylienne et symphysaire ;
– fracture de mandibule et fracture occluso-faciale dans
lesquelles il peut être difficile de retrouver l’articulé den-
taire originel ;
– fracture de mandibule et fracture profonde du CNEMFO.
Cette association délicate peut être à l’origine de difficul-
tés respiratoires.
4. Fractures panfaciales ou fracas de la face
Ils résultent de la combinaison de fractures occluso-faciale,
latéro-faciale et du CNEMFO, associées ou non à une ou
plusieurs fractures mandibulaires. Les patients sont habi-
tuellement hospitalisés en réanimation parfois dans le coma
 Stomatologie

et la recherche des com-

plications fonction- • Le diagnostic radiographique s’appuie sur :
nelles dans ce cas – les clichés standard suffisants en cas de fracture
s’avère délicate. Des simple ;
lésions dentaires sont – des coupes scanographiques pour les fractures
habituelles et doivent ne complexes et (ou) compliquées ;
pas être oubliées dans – les clichés stomatologiques (rétro-alvéolaires et
l’inventaire et mention- occlusaux) restent toujours très utiles.
nées sur le certificat Il peuvent être pratiqués si nécessaire
médical descriptif des au lit du blessé même dans le coma.
lésions (valeur médico- • La plupart des traumatismes de la face ont des
légale). Les complica- suites médico-légales : il est très important,
tions fonctionnelles y pour ne pas pénaliser le blessé lors
sont fréquentes. Le trai- de la réparation du dommage corporel, que
tement est délicat. la totalité des lésions figure au certificat médical
initial descriptif sans négliger les traumatismes
5. Traumatisme articulaires, et en décrivant avec grande précision
balistique de la les dégâts dentaires, trop souvent minimisés voire
face (suicidés oubliés.
9 de la face) • Les complications fonctionnelles sont les plus
Fracture panfaciale. graves et sont parfois irréversibles (syndrome
Habituellement par
arme à feu il entraîne de section du nerf optique).
d’importantes pertes de substance des parties molles et • Les fractures du massif facial sont de bon
osseuses. Les fractures sont pluri-focales et souvent multi- pronostic, mais, plus que la précocité du
esquilleuses rendant très difficiles la contention de ces frac- traitement (celui-ci est souvent différé de quelques
tures et la réhabilitation, d’autant plus que ces fractures jours), c’est la qualité de l’inventaire lésionnel
s’accompagnent de complications fonctionnelles graves (permettant un traitement global et si possible
touchant la vue, la respiration, la phonation, la déglutition. définitif) qui constitue le meilleur garant d’un bon
résultat.
6. Traumatisme de la face associé à un
traumatisme du rachis cervical et (ou) à un
traumatisme crânien
Cette association est fréquente. POUR EN SAVOIR PLUS
Les lésions rachidiennes sont généralement des contusions Bories J. Crâne humain. Ostéologie. Anatomie radiologique.
peu graves (port d’une minerve ou d’un collier) mais par- Paris : Springer-Verlag, 1996, 273 pp.
fois il s’agit de fracture ou de luxation aux conséquences Breton P, Freidel M, Seguin P. Fractures centro-faciales (fractures
redoutables qui doivent inciter à observer une grande pru- de la région nasale). Paris : éditions techniques – Encycl Med Chir.
dence dans le déroulement de l’examen clinique et radio- Stomatologie-Odontologie I, 22-073-A-10, 1994, 10 p.
graphique de la face. ■ Descrozailles JM, Sapanet M, Nouri K. Examen d’un traumatisé
facial. Paris : Éditions techniques – Encycl Med Chir Stomatolo-
gie-Odontologie I, 22-068-A-05, 1994, 19 p.
Freidel M, Gola R et al. Fractures complexes de l’étage moyen de
la face et de l’étage antérieur de la base du crâne. Actualisation
Points Forts à retenir du diagnostic et du traitement. Rapport du 32e congrès de sto-
matologie et de chirurgie maxillo-faciale et plastique de la face.
Rev Stomatol Chirur Maxillo-Fac 1991 ; 92 (5) : 283-360.
• Le diagnostic repose sur un examen clinique Gola R, Cheynet F. Fractures de la mandibule. Paris : Editions
techniques – Encycl Med Chir Stomatologie-Odontologie I, 22-
complet de la face (téguments, reliefs osseux), des 070-A-10, 1994, 14 p.
cavités et de leur contenu (cavité buccale, fosses
Piette E. Pathologie traumatique dento-maxillo-faciale. In : Traité
nasales), de la denture, des articulations temporo- de pathologies buccale et maxillo-faciale, de Boeck Université,
mandibulaires (fonction manducatrice), et de chapitre XIV, 1481-543.
l’ensemble des autres fonctions (ophtalmologique, Seguin P, Breton P, Freidel M. Fractures occluso-faciales. Paris :
neurologique sensitive et motrice, neuro- Editions techniques – Encycl Med Chir Stomatologie-Odontolo-
chirurgicale). gie I, 22-074-A-10, 1994, 16 p.

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