Cardiologie - Pathologie vasculaire

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Inhibiteurs de l’enzyme
de conversion de l’angiotensine
Principes et règles d’utilisation
Dr Jean-Christophe EICHER, Pr Jean-Éric WOLF
Centre de cardiologie clinique et interventionnelle, CHRU Le Bocage, 21034 Dijon cedex

Points Forts à comprendre Système rénine-angiotensine

et actions des inhibiteurs
• L’enzyme de conversion de l’angiotensine est de l’enzyme de conversion
une enzyme clé du système rénine-angiotensine-
aldostérone, permettant la formation de l’hormone Vasodilatation
active angiotensine II qui occupe une position
centrale dans les mécanismes de rétention Angiotensinogène NO Prostacycline

hydrosodée et de vasoconstriction. Rénine IEC

• Le développement de médicaments inhibant cette Angiotensine I Bradykinine
enzyme a permis d’enrichir les traitements ECA
antihypertenseurs d’une classe médicamenteuse Angiotensine II Produits
très efficace, et surtout de transformer le pronostic de dégradation
de l’insuffisance cardiaque congestive chronique Vasoconstriction
et de l’infarctus du myocarde. Ils ont également Sécrétion
Stimulation
un effet protecteur rénal dans la néphropathie sympathique
d'aldostérone
diabétique.
• Bien tolérés en règle générale, leurs principaux Augmentation Rétention hydrosodée
de la pression artérielle
effets secondaires sont l’hypotension
et l’insuffisance rénale, et leur introduction se doit NO : monoxyde d'azote
d’être prudente et progressive, notamment dans IEC : inhibiteur de l'enzyme de conversion
certaines situations à risque. ECA : enzyme de conversion de l'angiotensine

Système rénine-angiotensine tion par l’angiotensine II induit une vasoconstriction par

Le système rénine-angiotensine constitue une chaîne enzy-
matique et hormonale, dont le premier maillon est repré-
senté par la rénine, sécrétée au niveau de l’appareil juxta-
glomérulaire du rein et libérée dans le sang. Cette première
enzyme hydrolyse l’angiotensinogène, produit par le foie
et circulant dans le sang, pour donner naissance à l’angio-
tensine I, décapeptide inactif.
La deuxième enzyme clé de ce système est l’enzyme de
conversion de l’angiotensine (ECA), qui possède un double
rôle : celui de « convertir » l’angiotensine I en sa forme
active, l’angiotensine II (AII), mais également celui de
dégrader la bradykinine aux propriétés vasorelaxantes.
L’enzyme de conversion de l’angiotensine se trouve prin-
cipalement à la surface des cellules endothéliales ; c’est une
protéine ancrée dans la membrane et possédant deux sites
actifs. Une certaine quantité de l’enzyme est également
libérée dans la circulation.
L’angiotensine II agit au niveau de récepteurs spécifiques.
Les récepteurs dits AT1 sont les mieux connus, ils sont pré-
sents au niveau des cellules musculaires lisses des vais-
seaux, du myocarde et du cortex surrénalien, leur stimula-
libération du calcium du réticulum endoplasmatique, et une
sécrétion d’aldostérone. Quant aux récepteurs AT2, pré-
sents également au niveau des cellules vasculaires, leur rôle
est encore mal élucidé. L’angiotensine II est donc une puis-
sante hormone vasoconstrictrice, agissant de manière
directe au niveau des récepteurs ATI, et indirecte en favo-
risant la libération de noradrénaline au niveau des termi-
naisons nerveuses sympathiques. Elle est également res-
ponsable d’une rétention hydrosodée, par l’intermédiaire
de la sécrétion d’aldostérone, et par une stimulation du
système arginine-vasopressine. Enfin, elle possède des pro-
priétés trophiques induisant la croissance des cellules mus-
culaires, elle participe donc probablement au développe-
ment de l’hypertrophie ventriculaire gauche et vasculaire.
L’aldostérone est un minéralocorticoïde sécrété par le cor-
tex surrénalien, les 3 principaux facteurs régissant sa sécré-
tion sont la kaliémie, l’angiotensine II et l’ACTH. Cette hor-
mone agit sur le tubule distal et le tubule collecteur du
néphron, en favorisant l’excrétion du potassium contre une
réabsorption de sodium. Par ailleurs, on lui reconnaît une
reponsabilité dans la fibrose interstitielle myocardique et
vasculaire qui s’installe au cours de l’hypertension artérielle.

LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48 771

 INHIBITEURS DE L’ENZYME DE CONVERSION DE L’ANGIOTENSINE

Caractéristiques des inhibiteurs de l’enzyme de conversion

disponibles sur le marché
Principe Noms Groupe Indications Présentation Posologie Voie
actif commerciaux chimique (AMM) d’élimination

Bénazépril Briem COOH HTA cp 5 et 10 mg 10-20 mg rein

Cibacène
Captopril Lopril SH HTA cp 25 et 50 mg 50-100 mg rein
Captolane Insuff. cardiaque jusqu’à 150
post-IDM
néphropathie
diabétique
Cilazapril Justor COOH HTA cp 2,5 mg 2,5 mg rein
Énalapril Renitec COOH HTA cp 5 et 20 mg 10-20 mg rein
Insuff. cardiaque
Fosinopril Fozitec Phosphory HTA cp 10 et 20 mg 10-20 mg rein (50 %)
Insuff. cardiaque foie (50 %)
Lisinopril Zestril COOH HTA cp 5 et 20 mg 5-20 mg rein
Prinivil Insuff. cardiaque
post-IDM
Périndopril Coversyl COOH HTA cp 2 et 4 mg 2-4 mg rein
Insuff. cardiaque
Quinapril Acuitel COOH HTA cp 5 et 20 mg 10-20 mg rein
Korec Insuff. cardiaque
Ramipril Triatec COOH HTA gl 1,25-2,5 2,5-5 mg rein (70 %)
et 5 mg foie (30 %)
Trandolapril Odrik COOH HTA gl 0,5 et 2 mg 2 mg rein (30 %)
Gopten foie (70 %)
AMM : autorisation de mise sur le marché ; HTA : hypertension artérielle ; IDM : infarctus du myocarde.

inhibiteurs de l’enzyme de conversion sont de choisir entre 5 classes médicamenteuses d’effica-

Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) de l’an-
giotensine II sont utilisés depuis la fin des années 1970. Ils
ont d’abord été introduits pour traiter l’hypertension arté-
rielle, puis l’insuffisance cardiaque. Plus récemment, on
leur a reconnu une utilité dans le postinfarctus, dans la
néphropathie diabétique, et dans l’athérosclérose. Le chef
de file de cette classe médicamenteuse est le captopril, com-
portant un groupement thiol (SH) auquel on a attribué cer-
tains effets secondaires ; rapidement, de nouvelles molé-
cules ont été développées, comportant pour la plupart un
groupement carboxyle (COOH) à la place du groupement
thiol, et il en existe actuellement une dizaine.
Indications
Inhibiteurs de l’enzyme de conversion
et hypertension artérielle
L’efficacité des inhibiteurs de l’enzyme de conversion dans
le traitement de l’hypertension artérielle est largement
démontrée. Actuellement, lorsque l’on veut débuter un trai-
tement antihypertenseur, les recommandations de l’OMS
cité thérapeutique équivalente : un β-bloquant, un diuré-
tique, un inhibiteur calcique, un α-bloquant, ou un inhibi-
teur de l’enzyme de conversion (les 2 premières étant
cependant les moins coûteuses et les mieux validées dans
le temps).
Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion diminuent la
pression artérielle par divers mécanismes .
• Ils bloquent la formation d’angiotensine II, ce qui
entraîne :
– un effet vasodilatateur direct ;
– une diminution de la sécrétion d’aldostérone et donc un
effet natriurétique.
• Ils inhibent la kininase II responsable de la dégrada-
tion de la bradykinine, ce qui potentialise l’effet vasodi-
latateur de cette molécule, et ils stimulent la sécrétion de
prostaglandines vasodilatatrices (PGI2 et PGE2).
• Enfin, ils diminuent la participation du système nerveux
sympathique dans le contrôle du tonus vasculaire.
Outre leur efficacité sur la baisse des chiffres tensionnels,
et indépendamment de l’importance de cette baisse, ces
médicaments ont un effet sur l’hypertrophie ventriculaire
gauche (HVG). Chez l’hypertendu, on sait que l’augmen-

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tation de la masse ventriculaire gauche est le meilleur fac-
teur prédictif de la survenue de complications cardiovas-
culaires. Cette hypertrophie ventriculaire gauche est au
moins en partie liée aux effets de l’angiotensine II sur la
croissance des cardiomyocytes, ce qui explique la réduc-
tion très significative de masse ventriculaire gauche obser-
vée avec les inhibiteurs de l’enzyme de conversion. Il existe
également des arguments pour conférer à ces médicaments
un rôle dans la prévention de la fibrose myocardique et
coronaire, et dans la diminution de l’épaisseur des parois
artérielles.
Inhibiteurs de l’enzyme de conversion
et insuffisance cardiaque
De nombreuses études ont démontré l’intérêt majeur de
cette classe thérapeutique dans le traitement de l’insuffi-
sance cardiaque congestive chronique. Il est clairement éta-
bli que le pronostic de l’insuffisance cardiaque est direc-
tement corrélé au degré d’activation du système
rénine-angiotensine et du système nerveux sympathique.
En inhibant la vasoconstriction et la rétention hydrosodée
induite par les systèmes neuro-hormonaux, les inhibiteurs
de l’enzyme de conversion permettent d’interrompre le
cercle vicieux qui pérennise l’insuffisance cardiaque.
Ils améliorent significativement les paramètres hémody-
namiques (pression auriculaire droite, pression artérielle
pulmonaire, pression capillaire pulmonaire, résistances
vasculaires systémiques, débit cardiaque), la fonction ven-
triculaire gauche (fraction d’éjection), et les capacités fonc-
tionnelles (classe NYHA, durée de l’exercice).
Mais l’intérêt majeur de cette classe thérapeutique est leur
effet sur le pronostic et la survie. Ce sont surtout les essais
CONSENSUS et SOLVD qui ont établi de manière écla-
tante que l’énalapril, en association au traitement digitalo-
diurétique, diminuait la mortalité par rapport au traitement
conventionnel seul. D’autres essais avec d’autres inhibi-
teurs de l’enzyme de conversion ont montré qu’il s’agis-
sait d’un effet de classe non limité au seul énalapril. L’ana-
lyse des sous-groupes montre que la baisse de mortalité
Grandes études concernant l’utilisation des inhibiteurs de l’enzyme de conversion
dans l’insuffisance cardiaque
Étude Classes NYHA
CONSENSUS IV
(COoperative North Scandinavian
ENalapril SUrvival Study)
SOLVD
(Studies Of Left Ventricular
Dysfunction)
patients symptomatiques II à IV
patients asymptomatiques I à II
Cardiologie - Pathologie vasculaire
Contre-indications
des inhibiteurs de l’enzyme
de conversion
Femme enceinte ou allaitant.
Allergie connue (œdème de Quincke).
Intolérance absolue (toux rebelle et invalidante, aggravation rapide
d’une insuffisance rénale).
Précautions d’emploi
Sténose bilatérale des artères rénales ou sténose sur rein unique.
Insuffisance rénale chronique, déshydratation, hypotension.
Diurétiques, AINS, sels de potassium.
s’effectue essentiellement par un ralentissement de la pro-
gression de l’insuffisance cardiaque, bien qu’une tendance
à la diminution des morts subites, des infarctus et des acci-
dents vasculaires cérébraux soit notée. L’efficacité des inhi-
biteurs de l’enzyme de conversion est d’autant plus pro-
noncée que l’altération de la fonction ventriculaire est plus
importante, le bénéfice le plus marqué étant observé pour
des fractions d’éjection du ventricule gauche inférieures
ou égales à 25 %. Enfin, cette efficacité est démontrée
même aux stades asymptomatiques de la maladie : dans la
branche dite « préventive » de l’étude SOLVD (fraction
d’éjection du ventricule gauche o 35 %, classes 1-2 de la
NYHA), l’énalapril entraînait une diminution de 37 % du
risque de majoration de l’insuffisance cardiaque, et une
diminution de 36 % de celui d’hospitalisation pour insuf-
fisance cardiaque (la réduction de mortalité n’était pas
significative).
Inhibiteurs de l’enzyme de conversion
et postinfarctus
Après infarctus du myocarde, le ventricule gauche subit
des modifications de structure. Ce « remodelage » ventri-
culaire gauche comporte un amincissement pariétal au
niveau de la zone infarcie, favorisant sa dilatation, ainsi
qu’une hypertrophie compensatrice au niveau du tissu sain.
Ces mécanismes, permettant initialement de maintenir le
Médicament utilisé Suivi moyen Réduction du
(dose) risque de mortalité
Énalapril 6 mois 27 %
(5 à 20 mg x 2/j)
Énalapril
(2,5 à 10 mg x 2/j)
41 mois 16 %
37 mois 18 %
LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48 773
 INHIBITEURS DE L’ENZYME DE CONVERSION DE L’ANGIOTENSINE

contrôle de la glycémie. Des facteurs génétiques, hémo-

Conduite à tenir
en cas d’insuffisance rénale
Insuffisance rénale chronique préexistante :
– augmentation très progressive des doses ;
– adapter la dose d’inhibiteur de l’enzyme de conversion à la clai-
rance de la créatinine ;
– ou choisir un inhibiteur de l’enzyme de conversion à double voie
d’élimination (rénale et hépatique).
Survenue ou aggravation d’une insuffisance rénale sous inhibiteurs
de l’enzyme de conversion :
– augmentation modérée de la créatininémie : elle peut être tolérée si
elle ne dépasse pas 30 % des valeurs initiales et si l’inhibiteur de l’en-
zyme de conversion est indispensable ;
– augmentation importante de la créatininémie :
. commencer si possible par diminuer la dose de diurétiques,
. rechercher une sténose des artères rénales,
. si nécessaire stopper le médicament et effectuer une recharge hydro-
sodée.
débit cardiaque, sont délétères à long terme et favorisent
l’évolution vers l’insuffisance cardiaque.
Que ce soit avec le captopril, le ramipril, le trandolapril, le
lisinopril, toutes les études montrent un bénéfice à court et
long terme avec un inhibiteur de l’enzyme de conversion
administré par voie orale, avec une diminution significa-
tive de la mortalité d’autant plus importante que le médi-
cament est administré précocement et que la nécrose est
plus étendue. Le bénéfice est additif par rapport à ceux
apportés par la fibrinolyse, les β-bloquants et l’aspirine. Ils
agiraient en diminuant la charge de travail du ventricule
gauche, limitant donc sa dilatation, et peut-être en préve-
nant l’hypertrophie myocardique induite par l’angioten-
sine II et la fibrose induite par l’aldostérone.
Inhibiteurs de l’enzyme de conversion
et néphropathie diabétique
On sait actuellement que l’évolution de la néphropathie
diabétique n’est pas seulement influencée par la qualité du
dynamiques interviennent, ainsi que, très probablement le
système rénine-angiotensine.
Chez le diabétique insulino-dépendant ayant une microal-
buminurie, les inhibiteurs de l’enzyme de conversion admi-
nistrés pendant au moins un an réduisent l’excrétion uri-
naire d’albumine et préviennent l’apparition d’une
macroalbuminurie.
Chez le diabétique insulino-dépendant avec insuffisance
rénale et protéinurie supérieure ou égale à 500 mg/j, le cap-
topril retarde la progression de l’insuffisance rénale et
réduit de 50 % le risque combiné de décès et de dialyse
chronique.
Chez le diabétique non insulino-dépendant avec microal-
buminurie, l’énalapril stabilise l’excrétion urinaire d’albu-
mine et préserve la fonction rénale.
Effets secondaires
des inhibiteurs de l’enzyme de conversion
1. Hypotension
La chute initiale de pression artérielle pouvant être obser-
vée avec les inhibiteurs de l’enzyme de conversion est por-
portionnelle au niveau d’activité rénine plasmatique au
moment de l’introduction du traitement. Ce sont donc les
patients ayant une forte activation du système rénine angio-
tensine qui risquent le plus une chute brutale de pression
artérielle, avec comme conséquences possibles un bas-débit
cérébral avec accident ischémique, une ischémie myocar-
dique, ou une insuffisance rénale aiguë. Les situations à
risque sont la personne âgée et déshydratée, le patient pré-
traité par diurétiques et particulièrement l’insuffisant car-
diaque, le patient avec sténose préocclusive de l’artère
rénale et l’hypertension artérielle maligne.
2. Hyperkaliémie
La diminution de la sécrétion d’aldostérone induite par l’in-
hibiteur de l’enzyme de conversion ne s’accompagne que

Grandes études concernant l’utilisation

des inhibiteurs de l’enzyme de conversion dans le postinfarctus
Médicament Réduction
Critères Début du
Étude utilisé Suivi moyen du risque
d’inclusion traitement/infarctus
(dose max) de mortalité

SAVE (Survival And IDM captopril 11 jours 42 mois 19 %

Ventricular Enlargement) FEVG < 40 % (50 mg x 3)
AIRE (Acute Irfarction IDM + s. cliniques ramipril 2-9 jours 15 mois 27 %
Ramipril Efficacy) d’insuff. cardiaque (5 mg x 2)
TRACE (TRAndolapril IDM trandolapril 3-7 jours 26 mois 22 %
Cardiac Evaluation) FEVG < 35 % (4 mg x 1)
GISSI-3 IDM tout venant lisinopril 24 1re h 6 semaines 12 %
(10 mg x 1)
ISIS-4 IDM tout venant captopril 24 1re h 5 semaines 7%
(50 mg x 2)
IDM : infarctus du myocarde ; FEVG : fraction d’éjection du ventricule gauche.

774 LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48


d’une très discrète élévation de la kaliémie lorsque la fonc-
tion rénale est normale. Un risque d’hyperkaliémie peut se
rencontrer en cas d’insuffisance rénale, même mineure, et
en cas d’association avec des sels de potassium, des diu-
rétiques épargneurs potassiques, et des anti-inflammatoires
non stéroïdiens.
3. Insuffisance rénale
Lorsqu’un inhibiteur de l’enzyme de conversion est donné
à un sujet dont la fonction rénale est normale, il y a une
diminution de la pression de perfusion rénale car la baisse
de l’angiotensine II produit un effet vasodilatateur prédo-
minant au niveau de l’artériole efférente. La filtration glo-
mérulaire est préservée car il existe parallèlement une aug-
mentation du débit sanguin au niveau de l’artériole
afférente.
Lorsqu’il existe une sténose de l’artère rénale, la baisse de
pression de perfusion rénale induit la sécrétion de rénine,
et donc d’angiotensine II produisant une vasoconstriction
de l’artériole efférente post-glomérulaire. La pression de
filtration intraglomérulaire est ainsi préservée, mais ce
mécanisme d’autorégulation peut être perturbé par les inhi-
biteurs de l’enzyme de conversion. Lorsque la sténose est
unilatérale avec un rein controlatéral normal, il n’existe en
général pas de conséquences significatives sur la fonction
rénale globale ; en revanche en cas de sténose bilatérale,
ou en cas de sténose sur rein unique, la levée de la vaso-
constriction compensatrice de l’artériole efférente entraîne
une chute de la pression intraglomérulaire et peut se tra-
duire par une insuffisance rénale aiguë.
Le même type de problème peut survenir en cas de néphro-
pathie préexistante, a fortiori lorsqu’il coexiste une déshy-
dratation ou une autre cause de baisse de perfusion rénale
comme dans l’insuffisance cardiaque.
4. Toux
Il s’agit en général d’une toux sèche non productive, sur-
venant dans 5 à 15 % des cas, pouvant parfois être suffi-
samment gênante pour imposer l'arrêt du médicament. On
pense que le mécanisme de cette toux est lié à l’interfé-
rence de l’inhibiteur de l’enzyme de conversion avec la
dégradation de la bradykinine, dont l’accumulation serait
tussigène. La substance P serait plus volontiers incriminée.
5. Éruptions cutanées
La fréquence des rash cutanés était initialement estimée
avec le captopril à 5-10 %, actuellement cette fréquence
paraît beaucoup plus faible avec les inhibiteurs de l’en-
zyme de conversion sans groupement SH. Il s’agit d’érup-
tions morbilliformes ou maculo-papuleuses affectant les
membres et le torse, parfois associées à un prurit qui peut
même être isolé. Elles peuvent être associées à une hyper-
éosinophilie.
6. Œdème angioneurotique
(œdème de Quincke)
Le risque d’œdème de Quincke est estimé entre 0,1 et
0,2 %. Il peut être observé avec la première dose d’inhibi-
Cardiologie - Pathologie vasculaire
teurs de l’enzyme de conversion comme après une expo-
sition prolongée, ou encore lors de la substitution d’un inhi-
biteur de l’enzyme de conversion par un autre. Le méca-
nisme est classiquement immuno-allergique, mais il
pourrait également faire intervenir l’interaction avec le
métabolisme de la bradykinine.
7. Troubles du goût
Cet effet secondaire a été quasi-exclusivement décrit avec
des doses élevées de captopril. Il pouvait s’agir de percep-
tion de goût salé, métallique, ou d’œuf pourri, ou simple-
ment de la perte du goût. Il est pratiquement inexistant
actuellement avec les doses préconisées et les autres inhi-
biteurs de l’enzyme de conversion.
8. Effets hématologiques
Des neutropénies et des agranulocytoses étaient fréquem-
ment observées autrefois avec les fortes doses de captopril
(150 à 600 mg/j). Aux doses actuelles, les neutropénies
sont devenues rarissimes. On peut observer une légère
diminution de l’hémoglobine, qui serait liée à une interfé-
rence avec la production d’érythropoïétine.
9. Effets tératogènes
L’expérimentation animale a démontré la possibilité d’ano-
malies du développement fœtal. Chez l’être humain, l’uti-
lisation d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion au cours
des 2e et 3e trimestres de la grossesse est responsable d’ano-
malies du squelette fœtal et d’insuffisances rénales néona-
tales ; il ne semble pas qu’il y ait de risques au cours du
premier trimestre, néanmoins l’arrêt de l’inhibiteur de l’en-
zyme de conversion est recommandé dès le diagnostic de
la grossesse.
Interactions médicamenteuses
1. Diurétiques
La déplétion hydrosodée induite par les diurétiques majore
le risque d’hypotension et d’insuffisance rénale ; ce risque
peut être minimisé en stoppant transitoirement le diuré-
tique ou en augmentant les apports sodés.
Les diurétiques épargneurs potassiques majorent le risque
d’hyperkaliémie ; une telle association doit être évitée,
notamment chez l’insuffisant rénal.
2. Autres médicaments cardiovasculaires
Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion peuvent être uti-
lisés en association avec les β-bloquants, les nitrés, les inhi-
biteurs calciques, la digoxine, sans problèmes particuliers
hormis addition possible d’effets hypotenseurs.
3. Anti-inflammatoires non stéroïdiens
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) majorent
le risque d’insuffisance rénale aiguë en inhibant la synthèse
des prostaglandines et leur action vasodilatatrice au niveau
de l’artériole afférente. Ils pourraient également atténuer
la part des effets vasodilatateurs des inhibiteurs de l’en-
zyme de conversion due au système kallikréine-kinine-
prostaglandines.
LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48 775
 INHIBITEURS DE L’ENZYME DE CONVERSION DE L’ANGIOTENSINE
4. Lithium
Les médicaments augmentant l’excrétion du sodium, dont
les inhibiteurs de l’enzyme de conversion, peuvent être res-
ponsables de l’apparition de signes de toxicité du lithium,
la lithiémie doit donc être surveillée en cas d’association
inhibiteur de l’enzyme de conversion-lithium.
Règles de prescription
des inhibiteurs de l’enzyme
de conversion
Dans l’hypertension artérielle
La classe des inhibiteurs de l’enzyme de conversion est une
des classes d’antihypertenseurs pouvant être choisie
comme traitement de première intention de l’hypertension
artérielle, leur efficacité est équivalente à celle des β-blo-
quants, inhibiteurs calciques, et diurétiques. Il peut exister
des différences de réponse au traitement selon la race et
l’âge. Généralement, les patients d’origine africaine, qui
ont une activité rénine plasmatique plus basse que les
blancs, répondent moins bien aux inhibiteurs de l’enzyme
de conversion ; cette différence est abolie lorsqu’un diuré-
tique est associé. Chez le patient âgé, dont l’activité rénine
plasmatique est également plus basse que chez les jeunes,
certaines études ont montré une moins bonne réponse
qu’aux inhibiteurs calciques, d’autres suggèrent une effi-
cacité comparable des inhibiteurs de l’enzyme de conver-
sion, notamment dans l’hypertension artérielle systolique
du sujet âgé.
La tolérance des inhibiteurs de l’enzyme de conversion est
aussi bonne qu’avec les autres antihypertenseurs. Contrai-
rement aux β-bloquants et aux diurétiques, ils ont un effet
neutre sur le bilan lipidique et l’équilibre glycémique, ils
semblent même avoir un effet favorable sur la résistance à
l’insuline ; ils peuvent donc être utilisés lorsqu’il existe une
dyslipidémie, et chez le diabétique où ils peuvent égale-
ment exercer leur effet préventif sur la progression de la
néphropathie diabétique.
Ils peuvent être utilisés en monothérapie, ou en association
avec les autres classes d’antihypertenseurs ; l’association
diurétique thiazidique-inhibiteur de l’enzyme de conver-
sion est particulièrement logique, l’inhibiteur de l’enzyme
de conversion neutralisant la stimulation du système rénine-
angiotensine induite par le traitement diurétique. Il est
cependant recommandé d’interrompre ou de diminuer tran-
sitoirement le diurétique avant d’introduire l’inhibiteur de
l’enzyme de conversion, afin d’éviter une hypotension ou
une insuffisance rénale.
Dans l’insuffisance cardiaque
Les inhibiteurs de l’enzyme de conversion doivent faire
partie du traitement de toute insuffisance cardiaque, s’il
n’existe pas de contre-indication ou d’intolérance absolue.
Les deux risques principaux dans ce contexte sont l’hypo-
tension et l’insuffisance rénale. En particulier, les patients
les plus sévères, en bas débit cardiaque, chez qui la pres-
sion artérielle est déjà basse et la fonction rénale altérée,
776 LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48
déjà traités par des diurétiques, avec une activation impor-
tante du système rénine-angiotensine, le risque d’hypo-
tension aiguë à la première administration et d’augmenta-
tion rapide de la créatininémie est élevé, une hyperkaliémie
est également à craindre, a fortiori si le patient prend
conjointement un diurétique épargneur potassique ou des
sels de potassium. L’initiation du traitement doit donc se
faire prudemment et progressivement : les diurétiques doi-
vent être si possible temporairement diminués ou stoppés,
le traitement est débuté à très faibles doses (par exemple
1,25 à 2,5 mg d’énalapril, 6,25 à 12,5 mg de captopril, 1
mg de périndopril, etc.), augmentées très progressivement
par paliers de 4 à 7 jours en surveillant étroitement la pres-
sion artérielle et la biologie. Il faut en principe essayer d’at-
teindre les posologies préconisées qui ont été validées dans
les grandes études, ou en tous cas la dose maximale tolé-
rée et adaptée à la fonction rénale. D’autres essais sont en
cours pour déterminer si de plus faibles doses restent effi-
caces en termes de réduction de la mortalité.
Dans le postinfarctus
Il y a actuellement suffisamment de preuves pour préconi-
ser la prescription d’un inhibiteur de l’enzyme de conver-
sion dans les 5 premiers jours après un infarctus, lorsque
la fraction d’éjection est inférieure à 35 %, ou lorsqu’il
existe des signes cliniques d’insuffisance cardiaque. Les
molécules ayant l’autorisation de mise sur le marché
(AMM) dans cette indication sont le captopril, le ramipril,
le trandolapril et le lisinopril. Là aussi, l’introduction doit
être prudente à faibles doses, si la pression artérielle sys-
tolique est supérieure ou égale à 100 mmHg, et l’augmen-
tation posologique très progressive. ■
Points Forts à retenir
• La classe des inhibiteurs de l’enzyme
de conversion est un élément essentiel de l’arsenal
thérapeutique dans les maladies cardiovasculaires.
– Dans l’hypertension artérielle, ils abaissent
les chiffres tensionnels, ils diminuent
l’hypertrophie ventriculaire gauche et la fibrose
myocardique, et ils ne perturbent pas l’équilibre
glucido-lipidique.
– Ils doivent obligatoirement faire partie
du traitement dans l’insuffisance cardiaque
congestive chronique, et dans le postinfarctus
avec dysfonction ventriculaire gauche,
car ils abaissent significativement la mortalité.
• Leur principal inconvénient est de perturber
la régulation intrarénale de la filtration
glomérulaire et ils doivent être utilisés
avec précautions, mais ils ont également un effet
protecteur rénal dans la néphropathie diabétique.