Pneumologie
A7
Dyspnée aiguë
Orientation diagnostique
Pr Jean-Charles DALPHIN, Dr André DUBIEZ
Service de pneumologie, CHU, 25030 Besançon cedex
Points Forts à comprendre
• Toute dyspnée aiguë pose des problèmes
diagnostiques et thérapeutiques d’urgence.
• Il importe de repérer sans délai les signes de
gravité cliniques (épuisement respiratoire, troubles
de la conscience, état de choc).
• L’orientation étiologique fait appel d’abord à des
données d’interrogatoire et d’examen physique.
• Les explorations paracliniques, le plus souvent
utiles, ne doivent pas retarder les gestes
thérapeutiques de sauvetage.
La dyspnée est un symptôme défini par la sensation sub-
jective d’inconfort respiratoire avec perception consciente
de la respiration.
La survenue d’une dyspnée aiguë est en général sympto-
matique d’une affection respiratoire ou cardiovasculaire
aiguë qui peut menacer à court terme le pronostic vital. Elle
impose une démarche étiologique rapide et rigoureuse et
parfois des gestes d’extrême urgence.
Démarche diagnostique
La recherche du diagnostic étiologique ne peut être disso-
ciée de l’identification de signes de gravité immédiate. La
démarche diagnostique comprend 3 temps : l’analyse des
caractères de la dyspnée qui repose essentiellement sur l’in-
terrogatoire et l’inspection ; l’examen physique et la réali-
sation d’examens paracliniques dont quelques-uns seront
systématiques ; parallèlement, l’identification de signes de
mauvaise tolérance qui pourront déboucher sur des gestes
thérapeutiques d’extrême urgence.
Analyse des caractères de la dyspnée
1. Mode de survenue
La survenue de la dyspnée peut être : aiguë, brutale, sans
prodrome (inaugurale) ; l’aggravation d’une dyspnée chro-
nique préexistante ; paroxystique ou intermittente, précé-
dée d’épisodes aigus ou subaigus antérieurs.
2. Circonstances d’apparition
et facteurs modifiants (déclenchants, aggravants
ou améliorants)
L’orthopnée est l’aggravation de la dyspnée en position de
décubitus. La platypnée est l’aggravation de la dyspnée en
position assise ou debout.
Des facteurs déclenchants particuliers sont recherchés
(traumatisme, syndrome de pénétration d’un corps étran-
ger, infection récente, exposition environnementale ou pro-
fessionnelle, prise de médicaments) ainsi qu’une réponse
à un éventuel traitement de toute première intention (bron-
chodilatateurs, diurétiques…).
3. Type de dyspnée
On précise :
– la fréquence respiratoire : tachypnée (supérieure à
20 cycles/min) ; bradypnée (inférieure à 10 cycles/min) ;
polypnée superficielle ;
– le temps où prédomine la dyspnée : inspiratoire ou expi-
ratoire ;
– certains rythmes respiratoires sont caractéristiques : dys-
pnée de Küssmaul (mouvements amples aux deux temps
et pause respiratoire entre chaque temps), dyspnée de
Cheyne-Stokes (cyclique ou périodique, avec alternance
régulière de mouvements respiratoires de fréquence et
d’amplitude croissantes puis décroissantes et d’apnées).
Examens clinique et paraclinique
Certains permettent d’orienter le diagnostic.
1. Contexte pathologique
Il peut être :
• respiratoire : insuffisance respiratoire chronique, asthme,
tumeur des voies respiratoires, antécédents de pneumo-
thorax, tabagisme…
• cardiovasculaire : insuffisance cardiaque, valvulopathie,
insuffisance coronaire, maladie thrombo-embolique,
troubles du rythme, hypertension artérielle…
• autre contexte : immunodépression, intervention chirur-
gicale récente, néoplasie évolutive…
On recherche aussi un traitement en cours (ordonnances,
carnet de santé).
2. Symptômes associés
Ils peuvent être :
• respiratoires : toux, expectoration, hémoptysie, douleurs
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 DYSPNÉE AIGUË

thoraciques ; tion indifférente, mal centrés…).

• extrarespiratoires : seront recherchés, en particulier des
signes en faveur d’une insuffisance cardiaque (œdèmes des
membres inférieurs si elle est globale), des signes de throm-
bose veineuse profonde, des signes en faveur d’une insuf-
fisance coronaire, d’une endocardite ;
• généraux : fièvre, frissons, altération récente de l’état
général, trouble du sommeil.
3. Examen physique
• L’examen thoracique complet devra identifier en parti-
culier :
– des anomalies de la morphologie thoracique et de la dyna-
mique respiratoire (asymétrie ventilatoire voire immobi-
lité d’un hémithorax, tirage, respiration paradoxale, syn-
drome cave supérieur) ;
– des bruits anormaux (cornage, wheezing, sifflements, mais
aussi bien sûr tous les signes d’auscultation pathologique) ;
– une asymétrie d’examen (par exemple, matité et hypo-
ventilation unilatérale évoquant une pleurésie ou une até-
lectasie, hypoventilation et tympanisme évoquant un pneu-
mothorax) ;
– une auscultation cardiaque anormale [accélération de la
fréquence, bradycardie, et (ou) du rythme, galop, souffle,
frottement].
• L’examen général recherche notamment des signes de
thrombose veineuse profonde, des signes en faveur d’une
endocardite, des signes d’intoxication médicamenteuse.
4. Examens paracliniques de base
Certains seront systématiques en l’absence d’orientation
précise et demandés en urgence : gaz du sang artériel, radio-
graphie thoracique de face (et de profil si l’état du patient
le permet), électrocardiogramme, numération formule san-
guine, ionogramme sanguin (Na, K, urée et créatinine) et
D-dimères dont la normalité des valeurs permet d’élimi-
ner dans 95 % des cas une thrombose veineuse profonde.
On se méfiera des clichés thoraciques réalisés à la hâte dans
de mauvaises conditions (clichés en décubitus, en inspira-
D’autres examens seront demandés en fonction du contexte
immédiat (par exemple, endoscopie bronchique pour aspi-
ration en cas d’encombrement majeur, échocardiographie
si argument pour une pathologie cardiovasculaire ou dans
un second temps, en fonction de l’orientation diagnostique
initiale.
Évaluation de la tolérance
L’évaluation de la tolérance peut déboucher sur des gestes
d’extrême urgence.
1. Signes d’extrême gravité
• Signes cliniques
Les signes respiratoires et hémodynamiques sont :
– cyanose extrême, sueurs, polypnée superficielle ou bra-
dypnée majeure (à l’extrême, arrêt respiratoire) ;
– tirage des muscles respiratoires accessoires, respiration
abdominale paradoxale ;
– tachycardie supérieure à 120/min, collapsus tensionnel (ten-
sion artérielle systolique en-dessous de 80 mmHg), signes de
choc (extrémités froides, marbrures, oligo-anurie) ;
– signes d’insuffisance cardiaque droite aiguë (turgescence
jugulaire, reflux hépato-jugulaire, hépatalgie).
Les signes neuropsychiques sont à type d’agitation puis
confusion ou torpeur, encéphalopathie avec flapping tre-
mor ; au maximum, coma respiratoire.
• Signes biologiques
On recherche :
– hypoxémie inférieure à 40 mmHg en air ambiant quel
que soit le passé pathologique (risque d’arrêt cardiaque) ;
– hypercapnie sur poumon antérieurement sain ;
– acidose métabolique traduisant la souffrance tissulaire
périphérique aiguë ;
– insuffisance rénale aiguë, le plus souvent par bas débit.
2. Gestes d’urgence
Devant une bradypnée inspiratoire aiguë avec cornage et
tirage, évocatrice d’obstruction aiguë des voies aériennes

Signes d'orientation clinique

• tirage • ronchus • crépitants • Asymétrie • Syndrome • Signes cardiaques • Manifestations

• cornage • sibilants d'examen cave droits extra-
• bradypnée supérieur, • Tachycardie respiratoires
inspiratoire paralysie • Hypotension
récurrentielle artérielle, choc

Obstacle des voies Obstruction - Pneumopathie - Pneumothorax - Compression - Embolie - Anémie

aériennes supérieures bronchique infectieuse - Pleurésie médiastinale : pulmonaire - Acidose
- Épiglottite, laryngite - Asthme - Œdème pulmonaire - Hémothorax . Cancer - Insuffisance métabolique
- Tumeur ORL - Broncho- (lésionnel, - Atélectasie bronchique circulatoire - Atteinte
- Corps étrangers pneumopathie hémodynamique) - Paralysie ou rupture . Tumeur aiguë neurologique
- Dysfonction des chronique obstructive - Pneumopathie diaphragmatique médiastinale - Péricardite centrale ou
cordes vocales - Bronchite interstitielle (lymphome, avec tamponnade périphérique
- Insuffisance tumeur germinale - Maladie
ventriculaire gauche maligne) musculaire
- Sténose bronchique - Syndrome
(tumeur, corps d'hyperventilation
étrangers)

Causes des dyspnées aiguës.

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supérieures :
– la notion d’ingestion récente d’un corps étranger (surtout
chez l’enfant), impose la manœuvre de Heimlich (voir :
pour approfondir / 1) ;
– l’état d’asphyxie aiguë fait imposer en urgence une tra-
chéotomie de sauvetage.
Devant des signes d’épuisement respiratoire et d’insuffi-
sance respiratoire aiguë, on réalise :
– oxygénothérapie, ventilation au masque ;
– libération des voies aériennes ;
– pose d’une voie centrale (ou de 2 voies périphériques) ;
– en fonction de l’évolution au cours des premières
minutes, intubation laryngo-trachéale et transfert en ser-
vice de réanimation respiratoire.
Ne devront pas être méconnus :
– le pneumothorax suffocant ou « à soupape », responsable
d’un refoulement médiastinal du côté opposé avec signes
de gravité respiratoires et surtout hémodynamiques, qui
impose la décompression en urgence à l’aiguille puis le
drainage thoracique ;
– un hémothorax aigu avec déglobulisation, le plus souvent
post-traumatique ou dans les suites d’un geste chirurgical.
Il impose un remplissage vasculaire et un drainage.
Diagnostic étiologique
Il repose sur la conjonction de signes cliniques, radiolo-
giques et biologiques ; mais, de façon pratique, le diagnostic
est souvent orienté en fonction des premiers éléments de
l’examen clinique : existence ou non des bruits anormaux
ou d’une asymétrie pulmonaire à l’examen physique
(notamment à l’auscultation).
Dyspnée
avec bruits pulmonaires anormaux
1. Dyspnée (ou bradypnée) inspiratoire
avec tirage (et parfois cornage)
Elle évoque un obstacle au niveau des voies aériennes supé-
rieures ou de la trachée :
– corps étrangers, en particulier chez l’enfant ;
– œdème glottique (post-traumatique ou œdème de
Quincke) ;
– épiglottite infectieuse ou laryngite ;
– sténose laryngée ou trachéale : inflammatoire (post-intu-
bation), tumorale ou compressive (goitre plongeant) ;
– exceptionnellement, paralysie des muscles dilatateurs de
la glotte (ou syndrome de dysfonction des cordes vocales).
2. Dyspnée à prédominance expiratoire
(avec râles bronchiques ou râles sibilants)
Elle fait évoquer en priorité une bronchopneumopathie
chronique obstructive (BPCO) en poussée ou un asthme.
• BPCO avec insuffisance respiratoire chronique en
poussée. Il s’agit d’un épisode évolutif ou d’une
complication d’une bronchite chronique (BC) obstructive,
d’un emphysème ou d’une dilatation des bronches (DDB)
Pneumologie
étendue.
Une surinfection, un facteur spastique, une prise de séda-
tifs sont souvent incriminés. Des complications évolutives
propres peuvent être également en cause (pneumothorax
sur rupture de bulles d’emphysème, hémoptysie sur dila-
tation des bronches, cancer bronchique lié au tabagisme).
Sont en faveur du diagnostic de BPCO : l’existence de fac-
teurs de risque (tabac notamment) ; l’exacerbation d’une
dyspnée préexistante ; l’existence d’expectorations (BC,
DDB) ; un hippocratisme digital (DDB) ; une distension
thoracique; l’existence de signes d’insuffisance cardiaque
droite ; une encéphalopathie respiratoire ; des signes radio-
logiques (distension, emphysème, DDB) ; le profil des gaz
du sang (hypercapnie et acidose respiratoire) ; une poly-
globulie qui traduit une hypoxie chronique.
• Asthme : le diagnostic est habituellement facile devant
une bradypnée expiratoire et sifflante, des râles sibilants et
les données anamnestiques : asthme connu, interrogatoire
(+ carnet de santé), épisodes antérieurs de dyspnée paroxys-
tique, prise de bronchodilatateurs, facteurs déclenchants
(saisonnier, environnemental…). On s’attachera à recherche
les signes de gravité.
• Plus rarement, pourront être rencontrés :
– une tumeur bronchique qui peut se manifester par une
symptomatologie d’obstruction bronchique avec whee-
zing ; il s’agit surtout de tumeurs malignes d’évolution
rapide, plus rarement de tumeur à malignité réduite ; on en
rapproche les compressions par une tumeur médiastinale ;
– un corps étranger intrabronchique.
• Deux états pathologiques peuvent avoir une présenta-
tion inhabituelle. L’insuffisance ventriculaire gauche peut
parfois se manifester à l’auscultation par une association
de râles crépitants et de signes d’obstruction bronchique
avec freinage expiratoire et râles sibilants.
L’embolie pulmonaire peut également se manifester de
façon atypique par une réaction d’obstruction bronchique
dyspnéisante pouvant simuler une crise d’asthme.
3. Dyspnée avec râles crépitants
• Râles diffus et bilatéraux ; on évoque :
– un œdème aigu du poumon (OAP) lié à une insuffisance
ventriculaire gauche aiguë ou subaiguë (orthopnée) ; on s’ai-
dera du contexte (cardiopathie connue, hypertension arté-
rielle), de l’auscultation cardiaque (galop gauche, souffle,
trouble du rythme), de l’électrocardiogramme (ECG) (ondes
Q de nécrose, hypertrophie ventriculaire gauche, trouble de
la repolarisation) ; les images radiologiques sont de type
alvéolaire, bilatérales, en ailes de papillon avec flou péri-
hilaire, et habituellement associées à une cardiomégalie (fig.
1) ; un émoussement des culs-de-sac pleuraux est fréquent ;
le diagnostic sera confirmé par l’épreuve thérapeutique, puis
ultérieurement argumenté par l’échographie cardiaque (car-
diomyopathie, valvulopathies, endocardite, infarctus…) ou
la fraction d’éjection isotopique ;
– un œdème lésionnel, toxique ou infectieux pouvant évo-
luer vers un syndrome de détresse respiratoire aiguë
(SDRA) ;
– une maladie infiltrative diffuse aiguë du poumon (alvéo-
lite allergique extrinsèque, pneumopathie médicamenteuse,
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notamment). avec foyer de condensation alvéolaire périphérique volon-

• Râles unilatéraux ; on évoque :
– une pneumopathie aiguë sévère, dans un contexte cli-
nique infectieux et souvent de douleurs thoraciques ; le cli-
ché thoracique montre des opacités alvéolaires avec bron-
chogramme aérique (fig. 2) ;
– une embolie pulmonaire distale avec foyer d’infarctus
pulmonaire peut se manifester à l’auscultation par un foyer
de râles crépitants. La dyspnée est le plus souvent brutale
et associée à une douleur basi-thoracique. Les gaz du sang
révèlent habituellement une hypoxie et une hypocapnie. Le
cliché thoracique montre parfois une image caractéristique
tiers triangulaire associé à une surélévation de la coupole
homolatérale (fig. 3).
4. Dyspnée avec diminution unilatérale
du murmure vésiculaire
• Le pneumothorax est associé à un tympanisme : la dys-
pnée est brutale et associée à une douleur thoracique, le
cliché thoracique est caractéristique avec une hyperclarté
unilatérale, en périphérie du poumon rétracté dont la limite
est habituellement bien visible (fig. 4) (mais qui peut par-

1 2 3
Œdème aigu du poumon. Opacités Pneumopathie infectieuse étendue. Embolie pulmonaire (infarctus pul-
alvéolaires bilatérales à prédominance Opacités alvéolaires de tout le poumon monaire). Opacité rétractile de la base
périhilaire ; émoussement des culs-de-sac droit ; quelques opacités alvéolaires gauche avec ascension de la coupole dia-
pleuraux ; cardiomégalie. controlatérales en situation périhilaire. phragmatique.

fois justifier un cliché en expiration pour être authentifié
sans équivoque) ; la recherche des signes de mauvaise tolé-
rance pouvant justifier un geste thérapeutique immédiat est
systématique.
• Une pleurésie est associée à une matité franche, dite « de
bois », et à une abolition des vibrations vocales. Le cliché
thoracique confirme le diagnostic. En cas d’épanchement
massif, l’aspect radiologique est celui d’un poumon blanc
compressif refoulant le médiastin (fig. 5).
• Un trouble de ventilation (atélectasie) est associé à une
matité et à une perception normale ou augmentée des vibra-
tions vocales.
Le cliché thoracique montre une opacité systématisée et
rétractile qui peut donner un aspect de « petit poumon blanc »
en cas d’obstruction d’une bronche souche (fig. 6). L’obs-
truction est soit intrabronchique (tumeur, sécrétions bron-

4 5 6
Pneumothorax compressif du pou- Pleurésie droite massive. Opacité Atélectasie complète du poumon
mon gauche. Noter l’hyperclarté en péri- homogène de tonalité hydrique occupant gauche. Opacité rétractile de tout l’hémi-
phérie du poumon gauche rétracté au la totalité de l’hémithorax droit et refou- thorax gauche. Noter l’attraction du
hile, et les signes de compression avec lant le médiastin et le cœur du côté médiastin, du cœur et de la coupole du
refoulement du médiastin à droite et opposé. côté atteint.
abaissement de la coupole diaphragma-
tique gauche.

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chiques, corps étrangers) soit par compression extrinsèque.
• Plus rarement, la dyspnée est due à :
– une rupture diaphragmatique avec hernie intrathoracique
de viscères sous-diaphragmatiques (presque toujours post-
traumatique) ;
– une paralysie phrénique (le plus souvent par compres-
sion médiastinale du nerf phrénique), responsable d’une
dyspnée aiguë surtout quand elle survient sur une insuffi-
sance respiratoire chronique préexistante.
Dyspnée
sans bruits pulmonaires anormaux
Le diagnostic clinique est souvent difficile et les examens
paracliniques sont ici déterminants.
1. Embolie pulmonaire
L’embolie pulmonaire doit être évoquée en priorité. Elle
doit être soupçonnée devant toute dyspnée aiguë en appa-
rence isolée même s’il n’existe pas de douleur thoracique,
ni de contexte évocateur de thrombo-phlébite. Il existe le
plus souvent : une tachycardie, une hypoxie-hypocapnie
aux gaz du sang (ou une normocapnie chez un sujet habi-
tuellement hypercapnique), des signes électriques (ECG)
de souffrance droite (dans les embolies graves).
Dans 95 % des cas, les D-dimères sont élevés.
En l’absence de signe radiologique, une scintigraphie pul-
monaire de ventilation-perfusion est indiquée. Normale,
elle permet d’éliminer le diagnostic. En cas d’anomalie
caractéristique, c’est-à-dire des zones franchement hypo-
perfusées et normalement ventilées, elle peut affirmer le
diagnostic. Au moindre doute, on s’aidera du scanner spi-
ralé ou de l’angiographie pulmonaire qui est l’examen de
référence.
2. Causes cardiaques
Elles correspondent à plusieurs tableaux :
• Une insuffisance cardiaque droite quelle que soit sa
cause (embolie pulmonaire, décompensation d’un cœur
pulmonaire chronique sur insuffisance respiratoire chro-
nique obstructive, asthme aigu « très grave »).
• Une péricardite (avec ou sans tamponnade). : la position
allongée est impossible et la position assise ou penchée en
avant soulage le malade. L’échographie cardiaque en
urgence permet d’affirmer le diagnostic.
• Une insuffisance circulatoire aiguë s’accompagne sou-
vent de dyspnée.
• Une hypertension artérielle pulmonaire primitive ou
post-embolique évoluée, peut s’accompagner d’une dys-
pnée sans bruits anormaux à l’occasion d’événements inter-
currents respiratoires ou cardiaques, même infracliniques.
3. Autres causes liées à un contexte particulier
Il peut s’agir de :
• causes respiratoires : atteintes restrictives extraparen-
Pneumologie
chymateuses sévères d’origine pariétale (déformation tho-
racique), ou neuromusculaire (myopathie, myélopathie…),
qui peuvent être responsables de dyspnée aiguë lors d’évé-
nements respiratoires ou cardiaques intercurrents ; une
compression médiastinale, notamment liée à un cancer
bronchique ;
• causes extrapulmonaires : anémie aiguë ; acidoses méta-
boliques donnant parfois une dyspnée caractéristique dite
de Kusmaul ; shunts droite-gauche du syndrome hépato-
pulmonaire donnant classiquement une dyspnée qui aug-
mente en position debout (platypnée) ; atteintes neurolo-
giques centrales qui peuvent se manifester par une dyspnée
de Cheynes-Stokes ;
– enfin, les dyspnées d’origine psychogène ou les syn-
dromes d’hyperventilation, qui restent des diagnostics
d’élimination, ne doivent pas être méconnues. ■
Points Forts à retenir
• La survenue d’une dyspnée aiguë est en général
symptomatique d’une affection respiratoire ou
cardiovasculaire aiguë qui peut menacer à court
terme le pronostic vital.
• L’orientation étiologique repose essentiellement
sur des données cliniques : contexte pathologique ;
caractères de la dyspnée ; examen physique et en
particulier auscultation thoracique et recherche
d’une asymétrie d’examen.
• La conjonction de ces données cliniques et de
quelques examens paracliniques systématiques
(radiographie thoracique, gaz du sang artériel,
électrocardiogramme) permet rapidement, dans
l’immense majorité des cas, un diagnostic
étiologique, ou une orientation étiologique qui sera
précisée par des examens complémentaires de
seconde intention.
POUR APPROFONDIR
1 / Manœuvre de Heimlich
Cette manœuvre vise à extraire un corps étranger inhalé retenu dans les
voies respiratoires hautes.
Chez l’adulte, le sujet est mis debout, le dos plaqué contre la poitrine du
réanimateur. Les bras sont passés sous les aisselles du patient et joints
devant la poitrine, au niveau de la base des côtes, vers le creux épigas-
trique. Une brusque compression thoracique extériorise un flux d’air bru-
tal qui peut expulser le corps étranger.
Chez l’enfant, la manœuvre peut être effectuée sur le patient couché sur
le dos, sur un plan dur, par une dépression brutale du creux épigastrique
vers le haut.
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