Néphrologie - Urologie

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Diurétiques
Principes et règles d’utilisation
Dr Jacques JULIEN
Service d’hypertension artérielle et de médecine interne, hôpital Broussais, 96, rue Didot, 75674 Paris cedex 14.

Points Forts à comprendre 1. Devenir du sodium

après la filtration glomérulaire
• Les diurétiques sont des médicaments induisant Près de 99 % du sodium filtré est réabsorbé. Au niveau du
une augmentation de l’élimination rénale de tube contourné proximal, les deux tiers du sodium du fil-
sodium et d’eau et donc une hypovolémie trat glomérulaire sont réabsorbés, mais les diurétiques ont
transitoire. Cette hypovolémie est salutaire dans peu d’action. Par ailleurs, la déplétion chronique met en
l'insuffisance cardiaque symptomatique chronique route des mécanismes d’adaptation qui favorisent la réab-
et aiguë où elle est recherchée. En utilisation sorption hydrosodée proximale, ce qui limite l’effet natriu-
chronique, les diurétiques induisent une baisse des rétique. L’anse de Henlé réabsorbe ensuite 25 % du sodium
résistances périphériques par un effet filtré.
vasorelaxant faisant intervenir les La régulation fine du bilan sodé a lieu au niveau du tube
prostaglandines. Cette baisse des résistances contourné distal, sous l’action de l’aldostérone.
périphériques est responsable de l’effet
antihypertenseur. L’hypovolémie est responsable 2. Mécanisme d’action des diurétiques de l’anse
d’un hyperaldostéronisme secondaire (élévation de
la rénine et de l’aldostérone plasmatique) qui Au niveau de l’anse de Henlé se situe l’action des diuré-
entretient les mécanismes hormonaux délétères tiques de l’anse (furosémide, acide étacrynique, buméta-
rencontrés dans l’insuffisance cardiaque. nide) qui inhibent le transport actif du chlore dans la
L’hyperaldostéronisme est antagonisé par les branche ascendante, empêchant ainsi la réabsorption du
inhibiteurs de l’enzyme de conversion et les sodium et d’autres ions. Leur action est rapide et puissante,
antagonistes de l’angiotensine II. Ce schéma et indépendante de la fonction rénale.
physiopathologique justifie la combinaison de
médicaments agissant à des points d’impact
différents sur le système rénine-angiotensine-
aldostérone, dans l’insuffisance cardiaque et
également dans l’hypertension artérielle.
L’observance d’une restriction sodée dans
les apports alimentaires est le corollaire
indispensable de la prescription d’un traitement
diurétique, en particulier dans l’insuffisance
cardiaque. La restriction sodée maintient
la négativation du bilan sodé provoquée
par le diurétique.

Principes
Les diurétiques sont des agents pharmacologiques qui ont
pour but d’augmenter l'excrétion rénale de sodium et d’eau.
Mode d’action des différents diurétiques
Il existe trois types principaux de diurétiques : les thiazi-
diques, les diurétiques de l’anse et les épargneurs de potas-
sium dont le site d’action se place différemment au niveau 1
du néphron (fig. 1). Lieux d’action des diurétiques sur le néphron.

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 DIURÉTIQUES
3. Mécanismes d’action
des diurétiques thiazidiques
Entre la branche ascendante de Henle et le segment de dilu-
tion distal se situe l’action des thiazidiques : ils n’ont pas
d’action sur la concentration urinaire proximale mais inhi-
bent la réabsorption du NaCl, au niveau du tube contourné
distal. L’augmentation de la natriurèse s’accompagne d’une
augmentation proportionnelle de la chlorurie et de la kaliu-
rèse. Les diurétiques thiazidiques ont une courbe dose-
réponse plate qui les rend inefficaces dans l’insuffisance
rénale.
4. Mécanisme d’action
des diurétiques épargneurs de potassium
L’action des épargneurs de potassium se fait au niveau du
tube contourné distal ; ils diminuent l’excrétion de K+ et
de H+ et augmentent la fraction de Na excrétée d’environ
2 %. L’amiloride et le triamtérène agissent indépendam-
ment de l’aldostérone et diminuent la perméabilité au
sodium luminal. Quant à la spironolactone, elle se lie spé-
cifiquement aux récepteurs de l’aldostérone en favorisant
une natriurèse et la conservation plasmatique du K+. Son
efficacité diurétique est surtout intéressante dans les hyper-
aldostéronismes primaires et secondaires.
Conséquences de l’administration
des diurétiques
1. Effets hémodynamiques généraux
Les diurétiques provoquent une natriurèse, entraînant une
contraction du volume plasmatique et extracellulaire, une
diminution initiale du débit cardiaque et une baisse de la
pression artérielle. On observe ensuite un retour vers les
valeurs initiales du volume plasmatique et du débit car-
diaque et l’apparition d’une diminution des résistances
périphériques. Le degré de la baisse tensionnelle obtenue
est pour les thiazidiques d’une moyenne de 15 mmHg pour
la systolique et 10 mmHg pour la diastolique (20 à 40 %
des hypertensions artérielles peuvent être traitées par les
diurétiques seuls).
2. Action hémodynamique intrarénale
On observe une diminution du flux sanguin rénal et de la
filtration glomérulaire sous thiazidiques, probablement en
rapport avec la contraction du secteur extracellulaire. En
revanche, le furosémide, en administration aiguë, unique,
augmente le flux sanguin rénal et la filtration glomérulaire.
Dans les traitements chroniques, on observe un retour vers
les valeurs initiales lorsque le volume intravasculaire rede-
vient lui-même normal. La diminution de la filtration glo-
mérulaire peut être due à un mécanisme de rétrocontrôle
intrarénal par lequel la charge de solutés du tube contourné
distal influence la filtration glomérulaire. Cette diminution
du flux sanguin rénal est associée à une augmentation très
modérée mais persistante et significative des taux d’urée
et de créatinine malgré un retour à la normale des valeurs
du volume plasmatique et du débit cardiaque.
Les prostaglandines vasculaires et rénales ont été partiel-
lement impliquées dans l’effet salidiurétique des diuré-
tiques.
914 LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48
La diminution de la charge sodée dans les parois artérielles
est responsable d’une moindre efficacité du tonus sympa-
thique vasoconstricteur et de l’angiotensine II. Par ailleurs,
la diminution de la turgescence des cellules vasculaires per-
met une augmentation du diamètre interne des vaisseaux.
3. Action sur le système rénine-angiotensine
Tous les diurétiques stimulent le système rénine-adolsté-
rone. Ils augmentent l’activité rénine plasmatique, les
angiotensines I, II et III et l’adostérone ; par contraction
des liquides extracellulaires, par diminution de la pression
de perfusion intrarénale, par réponse sympathique à la sti-
mulation des barorécepteurs rénaux, et par diminution de
la concentration en Na au niveau de la macula densa. Une
stimulation excessive du système rénine-angiotensine peut
limiter l’efficacité des diurétiques.
4. Les autres propriétés des diurétiques
Les thiazidiques font baisser la calciurie et augmentent la
calcémie. Ils sont utiles dans le traitement de fond de la
lithiase calcique récidivante idiopathique.
Les diurétiques de l’anse peuvent à l’inverse augmenter
l’élimination calcique et le furosémide s’est montré effi-
cace dans le traitement des hypercalcémies aiguës.
Les principaux diurétiques, leur mode d’action, leur dosage
et la posologie moyenne sont indiqués dans le tableau I.
Règles d’utilisation des diurétiques
Le maniement des diurétiques est simple si l’on connaît les
règles de leur utilisation. Celles-ci sont schématisées dans
le tableau II.
Connaître les effets secondaires
et les complications
du traitement diurétique
Les principaux effets indésirables des diurétiques sont liés
à leur mécanisme d’action. Ils peuvent donc être anticipés.
Ils peuvent être expliqués au patient. Leur anticipation et
l’éducation du patient reposent sur des éléments simples.
1. Les accidents hydroélectrolytiques
Ce sont les plus fréquents, car tous les diurétiques entraî-
nant une déperdition sodée et hydrique peuvent provoquer
une déshydratation ou une hyponatrémie. Les diurétiques
thiazidiques et de l’anse entraînent une déperdition chlo-
rée responsable d’une alcalose hypokaliémique. Enfin les
diurétiques épargneurs de potassium peuvent provoquer
des accidents d’hyperkaliémie, essentiellement en cas d’in-
suffisance rénale.
• L’hypokaliémie : elle est fréquente, mais le plus souvent
modérée et sans conséquences cliniques. Sa recherche
implique un dosage de potassium plasmatique avant tout
traitement, puis au bout de 15 jours à un mois de traite-
ment, puis annuellement. Si la kaliémie est inférieure à
3,5 mEq/L, une compensation s’impose, en particulier chez
les sujets coronariens, ayant présenté un trouble du rythme
ou traités par les digitaliques.
 Néphrologie - Urologie

TABLEAU I
Principales familles de diurétiques
et leurs principaux représentants
(par souci de clarté, le tableau ne mentionne aucun générique,
dont le coût est toujours inférieur aux produits référencés, pour une efficacité comparable)

Nom Indication Indication Durée

Principe actif Présentation
commercial préférentielle secondaire d’action

Diurétiques de l’anse
Furosémide Lasilix cp 20 mg Urgences HTA avec insuffisance courte
cp 40 mg cardiologiques * rénale *, syndrome
gel 60 mg OAP, néphrotique
forme injectable Insuffisance cardiaque hypercalcémie, relance
HTA, états œdémateux * diurèse dans l’anurie
Bumétanide Burinex cp 1 mg et 5 mg, HTA et états œdémateux * courte
forme IV
Pirétanide Eurelix gel 6 mg HTA courte
Diurétiques thiazidiques et apparentés
Hydrochlorothiazide Esidrex cp 25 mg HTA * États œdémateux *, 24 h
lithiase rénale
Indapamide Fludex cp 1,5 mg HTA * 24 h
Xipamide Lumitens cp 20 mg HTA * États œdémateux * 24 h
Chronexan
Ciclétanine Tenstaten gel 50 mg HTA * 24 h
Diurétiques épargneurs de potassium
Spironolactone Aldactone cp 50, 75 mg HTA * États œdémateux > 48 h
injectable Insuffisance cardiaque *
Hyperaldostéronisme
primaire
Amiloride Modamide cp 5 mg HTA * (en combinaison) Syndrome de Liddle 24 h
Œdèmes cardiaques
et du cirrhotique *
Triamtérène Présent uniquement dans les associations à un thiazidique (cycloteriam, isobar, prestole)
Associations de diurétiques
Spironolactone cp HTA * Insuffisance Œdèmes rénaux et > 24 h
Aldactazine
Altizide (25 + 15 mg) cardiaque * hépatiques *
Hydrochlorothiazide cp HTA * Œdèmes cardiaques et > 24 h
Moduretic
Amiloride (50 + 5 mg) du cirrhotique *
Cyclothiazide cp ( HTA * Insuffisance cardiaque * > 24 h
Cycloteriam
Triamtérène (3 + 150 mg)
Hydrochlorothiazide gel HTA * > 24 h
Prestole
Triamtérène (25 + 50 mg)
Furosémide cp Insuffisance HTA 24 h
Logirene
Amiloride (40 + 5 mg) cardiaque *
Spironolactone cp Insuffisance HTA > 24 h
Aldalix
Furosémide (50 + 20 mg) cardiaque *

* Indications du dictionnaire Vidal.

La compensation peut se faire soit en augmentant les
apports alimentaires de potassium (fruits, légumes), soit
grâce à une supplémentation potassique (comprimés de
potassium), soit surtout par l’adjonction d’un diurétique
épargnant le potassium.
• La déshydratation et l’hyponatrémie : la majorité des
patients sous traitement diurétique au long cours conserve
une natrémie normale.
Cependant, l’hyponatrémie n’est pas rare et peut être grave,
accompagnée de manifestations neurologiques, lorsqu’elle
est sévère (< 125 mEq/L). Elle est le plus souvent liée à
l’utilisation abusive de diurétiques thiazidiques chez des
sujets âgés, ayant une prise de boissons trop importante,
en régime désodé, et (ou) une autre cause d’hyponatrémie
associée (insuffisance cardiaque, cirrhose, hypothyroïdie).
Enfin, elle peut être favorisée par la diarrhée, un syndrome

LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48 915

 DIURÉTIQUES
Principales règles d’utilisation des diurétiques en fonction de l’indication.
Les niveaux 1 et 2 indiquent les éléments prioritaires à respecter
dans les règles d’utilisation
Hypertension artérielle
1. Privilégier la tolérance
du traitement, efficacité, choisir
le diurétique le mieux adapté
2. Respecter les contre-indications
3. Conseiller un régime
modérément salé
4. Attendre suffisamment pour
évaluer l’effet du traitement
5. Organiser une surveillance
régulière de la tolérance
biologique du traitement
6. Reconsidérer le choix du
traitement en cas de problème
de tolérance
Insuffisance cardiaque congestive
1. Privilégier l’efficacité
du traitement ; tolérance
2. Éduquer le patient, effets
indésirables, régime sans sel
3. Respecter les règles concernant
les associations médicamenteuses ;
les pathologies associées
4. Organiser une surveillance
stricte
916 LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48
TABLEAU II
Niveau 1
Pour une bonne observance,
le traitement doit être
parfaitement toléré
Allergies aux sulfamides
et à leurs dérivés
(thiazidiques et diurétiques
de l’anse)
L’observance du régime
conditionne l’efficacité
du traitement
Mesurer la pression artérielle
après 4 à 6 semaines de
traitement minimum (s’aider
de l’automesure tensionnelle)
Bilan simple avant
et après l’initiation
du traitement
Problème de tolérance
L’effet sur les symptômes
prime sur la tolérance
Apprendre la surveillance
régulière du poids,
les aliments salés à éviter,
la conduite à tenir en cas
de forte chaleur, de fièvre,
d’hospitalisation
Inhibiteurs de l’enzyme de
conversion (IEC)/épargneurs
de potassium
IEC chez un sujet
prétraité par les
diurétiques
Digitaliques et risques
de l’hypokaliémie
Attention aux nouveaux médica-
ments (antivitamines K, anti-
inflammatoires non stéroïdiens…)
Diabète, hypothyroïdie
Clinique : poids, pression
artérielle debout, signes de
déshydratation
extracellulaire
Niveau 2
Respect des contre-indications
Utiliser des faibles doses
Utiliser des diurétiques
de longue durée d’action
Prendre en compte l’activité
génitale (spironolactone)
Adénome prostatique
Hyperuricémie et goutte
Le régime peu salé est
nécessaire en cas d’HTA
sévère, et d’insuffisance
rénale
Augmenter la dose si
demi-dose initiale ou surtout
passer à une bithérapie
K créatinine uricémie
à 1 mois, 3 mois puis tous
les 6 mois
En cas :
– d’hypokaliémie
– d’hyperuricémie franche
Responsabilité
du diurétique
Les diurétiques sont un
élément fondamental du
traitement
Cause fréquente de l’OAP :
rupture du traitement
diurétique ou écart
au régime désodé ;
accepter l’effet
pollakiurique du traitement
Biologique : Na K uricémie,
créatininémie ± natriurèse
des 24 h
Précaution
Descriptif du Vidal
Préférer les thiazidiques en
première intention
Idem
Utiliser la spironolactone
chez la femme après la
ménopause seulement
Traitement adéquat
de l’adénome ?
Choisir une autre famille
d’antihypertenseur ou
traiter la maladie goutteuse
Informer sur la richesse des
aliments en sel
Si échec, changer de famille(s)
d’antihypertenseur(s) et
reconsidérer le bilan
étiologique en cas
de résistance au traitement
Respecter une insuffisance rénale
fonctionnelle modérée,
et une hyperuricémie
asymptomatique
Ajouter un épargneur (modamide)
discuter la mise à l’allopurinol
Diminuer la dose ?
Changer de famille d’hypertenseur
Les autres composants du
traitement ne doivent pas être
négligés (IEC+++)
Faire intervenir une diététicienne
Moduler les prises dans la journée
Surveillance plus régulière
de la kaliémie
Ne pas introduire d’IEC à
pleine dose chez un sujet déplété
par les diurétiques
Savoir compenser l’hypokaliémie
en combinant un épargneur de
potassium (modamide)
Recours au dictionnaire Vidal
pour détection et gestion
des interactions
Renforcer la surveillance
Savoir baisser ou renforcer
la posologie en fonction des
signes cliniques et biologiques

infectieux et les fortes chaleurs. On peut être préventif, avec
l’utilisation de faibles doses de thiazidiques chez le sujet
âgé, l’abstention des thiazidiques en cas d’antécédent d’hy-
ponatrémie et la surveillance clinique et biologique régu-
lière des sujets âgés sous diurétiques. En cas d’hyponatré-
mie sévère, le diurétique doit être interrompu et une
restriction hydrique peut être nécessaire en cas d’hyper-
hydratation intracellulaire (hyponatrémie de dilution).
• Les accidents d’hyperkaliémie sont les plus dangereux
et se voient lors des traitements par les diurétiques distaux.
Trois facteurs augmentent leur fréquence et doivent inci-
ter à la prudence : l’insuffisance rénale, la néphropathie dia-
bétique (possible tendance à l’hypokaliémie spontanée, liée
à l’hyporéninisme-hypoaldostéronisme) et l’administration
simultanée d’un inhibiteur de l’enzyme de conversion, et
d’un diurétique distal et (ou) de potassium, qui doit être
proscrite.
2. Effets métaboliques
– L’effet hyperglycémiant des diurétiques est dose-dépen-
dant. Il est minime si l’on utilise des doses faibles.
– De même, l’augmentation du taux des triglycérides et du
cholestérol est à négliger, compte tenu du bénéfice poten-
tiel du traitement diurétique.
– L’uricémie : toute thérapeutique diurétique s’accompagne
d’une élévation de l’uricémie liée à la déplétion sodée.
L’hyperuricémie au long cours des traitements diurétiques
n’expose que rarement aux crises de goutte (2 % de la popu-
lation traitée), mais n’est pas un facteur de risque vascu-
laire potentiel.
S’y associe une élévation modérée de la créatininémie, qui
ne témoigne pas d’une insuffisance rénale organique, mais
d’une insuffisance rénale fonctionnelle qui doit être res-
pectée.
3. Autres effets secondaires
Rappelons que la tolérance générale des diurétiques est en
règle excellente si les doses prescrites sont faibles.
L’on connaît cependant des accidents allergiques cutanés
sous thiazidiques ; une gynécomastie chez l’homme, des
troubles menstruels chez la femme sous spironolactone ;
des troubles digestifs et cutanés sous amiloride et triamté-
rène.
Enfin, les diurétiques diminuent la clairance rénale du
lithium et doivent être évités chez les patients traités au
long cours par le lithium.
4. L’échec du traitement
Il doit faire rechercher une inobservance du traitement, du
régime désodé, et également une interaction médicamen-
teuse (anti-inflammatoires non stéroïdiens).
Connaître les règles de prescription
La prescription des diurétiques tient compte de certaines
règles de prescription : un bilan préthérapeutique soigneux
recherche les contre-indications relatives (adénome pros-
tatique, antécédent d’hyponatrémie chez un sujet âgé sen-
sible, éruption cutanée sous sulfamide), une pathologie
associée pouvant favoriser les troubles hydroélectrolytiques
LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48
Néphrologie - Urologie
(diarrhée,vomissements). Le bilan biologique initial com-
prend un dosage de la créatinine, de la kaliémie, de l’uri-
cémie et de la glycémie à jeun.
La posologie minimale efficace est prescrite ; le patient doit
être averti de la nature et des effets du traitement et sa
coopération permet de faciliter la surveillance (en particu-
lier surveillance du poids régulière). Le bilan biologique
est à recontrôler un mois après le début du traitement, puis
tous les six mois à un an.
`L’observance d’un régime sans sel modéré ou strict dépend
de l’indication thérapeutique : dans l’hypertension artérielle
(HTA), un régime modérément salé sera conseillé. Dès lors
qu’une insuffisance rénale est présente, et que l’utilisation
de fortes doses de diurétiques est nécessaire, l’observance
du régime sans sel sera indispensable ; de même, dans l’in-
suffisance cardiaque où le respect du régime sera la condi-
tion nécessaire de l’efficacité du traitement. La non-obser-
vance du régime désodé est un paramètre de l’échec du
traitement. Les paramètres cliniques simples d’une part,
tels que l’évolution des symptômes, de la courbe de poids
et la présence d’œdèmes des membres inférieurs, la sur-
veillance des paramètres biologiques d’autre part (hyper-
uricémie, élévation des protides totaux et de l’hématocrite,
insuffisance rénale fonctionnelle, natriurèse sur urines des
24 heures) permettront d’évaluer l’observance et par
là même l’efficacité du traitement.
En milieu hospitalier, les diurétiques doivent être inter-
rompus 24 ou 48 heures avant un examen comportant une
injection de produit iodé (scanner, coronarographie, etc.).
Dans ce cas, l’administration temporaire de bicarbonates
peut éviter la précipitation d’une insuffisance rénale fonc-
tionnelle vers l’insuffisance rénale organique.
Connaître les indications
thérapeutiques
Les diurétiques sont largement utilisés dans l’hypertension
artérielle et l’insuffisance cardiaque, dans les conditions
aiguës et chroniques.
1. Dans l’hypertension artérielle
Les diurétiques sont employés depuis plusieurs décennies.
Ils sont efficaces en monothérapie et dans toutes les asso-
ciations à d’autres antihypertenseurs. Ils peuvent être pres-
crits en première intention ou en deuxième intention.
• On emploie en priorité des doses faibles de thiazidiques,
compte tenu de la gêne mictionnelle induite par les diu-
rétiques de l’anse, les plus rapidement actifs, de 12,5 à 25
mg/jour, éventuellement en association à un épargneur du
potassium (amiloride ou triamtérène). L’efficacité com-
plète du traitement n’est mesurable qu’après plusieurs
semaines de traitement. La spironolactone n’est pas
employée avant la ménopause, en raison de possibles
troubles des règles. Chez l’homme elle est évitée en raison
des troubles hormonaux dose-dépendants qu’elle induit :
tension mammaire, gynécomastie et troubles de l’érection.
Les thiazidiques ne peuvent pas être employés en cas d’in-
suffisance rénale, car ils deviennent inefficaces. On a alors
recours aux diurétiques de l’anse.
LA REVUE DU PRATICIEN (Paris) 1998, 48 917
 DIURÉTIQUES
Le sel dans l’organisme
• Le sodium est l’un des constituants fondamentaux de l’organisme.
• Il assure l’osmolalité des liquides extracellulaires où il est fortement
présent (néatrémie 140 mMol/L).
• L’alimentation assure les principaux apports, variant de 5 à 10 gr/24
heures ; 1 gr de NaCl = 17 mMol de Na.
• La mesure de la natriurèse avant, puis après la mise au traitement
diurétique permet de contrôler et de quantifier la négativation de la
balance sodée ; élévation de la natriurèse comparée aux apports ali-
mentaires réduits, perte de poids, et stigmates biologiques d’hémo-
concentration (créatinine, protides, acide urique, hématocrite, élevés).
• Les diurétiques de l’anse sont utiles en cas d’insuffisance
rénale et lorsqu’une déplétion importante est requise pour
le traitement des formes sévères d’HTA. En l’absence d’in-
suffisance rénale, on peut leur associer des épargneurs du
potassium.
Les diurétiques peuvent être associés entre eux ; ils peu-
vent également être associés à d’autres antihypertenseurs,
en cas d’inefficacité d’une monothérapie. Toutes les autres
classes thérapeutiques peuvent être associées, mais l’ac-
cent a été mis sur la potentialisation de l’effet des β-blo-
quants, et surtout des inhibiteurs de l’enzyme de conver-
sion et des antagonistes de l’angiotensine II.
• Cas particuliers :
– Insuffisance rénale accompagnant l’HTA : les diurétiques
sont le plus souvent indispensables dès lors que la fonction
rénale est altérée. On fait alors appel aux diurétiques de
l’anse, dont les doses peuvent être accrues en fonction du
degré de l’insuffisance rénale, et en évitant les thiazidiques
et les épargneurs de potassium.
– Hyperaldostéronisme primaire : la spironolactone est par-
ticulièrement indiquée dans les rares cas d’hyperaldosté-
ronisme primaire : son emploi au long cours est rendu déli-
cat par la survenue de ses effets indésirables.
– Maladie réno-vasculaire et hyperaldostéronisme secon-
daire : les diurétiques restent indiqués mais leur emploi
n’est pas logique en première intention, car ils peuvent
aggraver l’hyperaldostéronisme secondaire déjà présent en
cas de maladie réno-vasculaire. Il est donc logique de les
adjoindre à un médicament bloquant le système rénine-
angiotensine, en deuxième intention, lorsque le traitement
de la maladie réno-vasculaire a été effectué (dilatation
d’une sténose de l’artère rénale).
– Dans l’urgence hypertensive, les diurétiques sont utiles
pour traiter les manifestations cardiaques présentes [œdème
aigu du poumon (OAP), dissection aortique].
– Le tableau I présente les différents diurétiques et leurs
combinaisons. Ne sont pas mentionnées dans ce tableau
les associations fixes de diurétiques à d’autres antihyper-
tenseurs. Les plus utilisés sont les associations d’IEC et de
diurétiques, qui contiennent toutes 12,5 mg d’hydrochlo-
rothiazide (et 20 mg d’énalapril/Co-Renitec, 10 mg de
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bénazépril/Cibadrex, 20 mg de quinapril/Acuilix, 20 mg
de lisinopril/Zestoretic), à l’exception du Captéa et de
l’Ecazide, qui contiennent 25 mg d’hydrochlorothiazide
associés à 50 mg de captopril. Toutes sont prescrites en une
prise par jour.
2. Dans l’insuffisance cardiaque
Les diurétiques de l’anse et la spironolactone sont les diu-
rétiques de choix de l’insuffisance cardiaque. En aigu, on
fera surtout appel à un diurétique de l’anse, par voie intra-
veineuse (OAP) et (ou) orale. En chronique, on fera éga-
lement appel aux diurétiques de l’anse et à la spironolac-
tone, cette dernière s’opposant à l’hyperaldostéronisme et
ses conséquences. Compte tenu de la fréquente utilisation
des IEC dans l’insuffisance cardiaque et du risque majoré
d’insuffisance rénale fonctionnelle, la vigilance sera par-
ticulièrement grande, et la surveillance des paramètres cli-
niques (poids, pression artérielle debout) et biologiques
(créatininémie, uricémie, kaliémie) sera très régulière.
3. Autres indications des diurétiques
Les œdèmes cycliques idiopathiques et les phases de
décompensation œdémato-ascitique des cirrhoses sont
d’autres indications des diurétiques. Enfin, le furosémide
est employé dans le traitement des hypercalcémies. ■
Points Forts à retenir
• Les diurétiques constituent une classe hétérogène
de médicaments :
– selon leur lieu et leur mode d’action ils sont
classés en diurétiques hypokaliémiants ou
épargneurs de potassium ;
– selon leur rapidité et leur durée d’action, ils
seront choisis dans le traitement des urgences
(OAP), de l’insuffisance cardiaque et (ou) de
l’hypertension artérielle ;
– selon leur profil de tolérance, l’on acceptera des
effets indésirables dans des pathologies graves
(l’insuffisance cardiaque), qui seront jugés
inacceptables dans des pathologies
asymptomatiques telles que l’HTA ;
– leur maniabilité est grande lorsque l’on connaît
les règles simples de leur utilisation ; l’éducation
du patient doit permettre d’éviter les accidents ;
une attention particulière sera apportée à la
surveillance des sujets âgés et des insuffisants
cardiaques.
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