Glaucoma

Jos Refugio Navarro Betancourt

Caso Clnico

Masculino, 71 aos

DM tipo II: 27 aos de

evolucin

Hace 2 aos: manchas

otantes (bilaterales,
transitorias)

Hace 6 meses: centellos y

matiz azulado sobre los
objetos

Agudeza Visual:
OD: 20/25 OI: 20/30

Excavacin: OD: 60%

OI: 70%

PHG OD: normal

OI: anormal

Presin intraocular:
OD: 13 mmHg OI: 14
mmHg
Caso Clnico

Se indica

Nueva campimetra
azul-amarillo

OCT

Se inicia tratamiento
con Gaap Ofteno
(latanoprost)
Preguntas

Cul es la principal causa de ceguera en el mundo?

El glaucoma

Cual es la manifestacin clnica ms frecuente del

glaucoma?

Disminucin del campo visual

Cul es la clasicacin del glaucoma primario, en relacin

al ngulo iridocorneal?

Glaucoma primario de ngulo abierto y glaucoma

primario de ngulo cerrado
Preguntas

Mencione cuatro factores de riesgo para el

desarrollo de glaucoma primario:

Miopa elevada

Diabetes mellitus

Raza negra

Antecedentes familiares

Cul es el tipo ms frecuente de glaucoma?

Glaucoma primario de ngulo abierto

Preguntas

Cul es el hallazgo caracterstico de la

exploracin del fondo de ojo en un paciente con
glaucoma?

Excavacin del nervio ptico

Cmo est el color del nervio ptico en el

glaucoma?

Normal (amarillo claro)

Preguntas

Cules son los lmites de presin intraocular normal?

10 - 21 mmHg

Una medicin aislada de presin intraocular puede

conrmar o descartar glaucoma?

No
Preguntas

Cul es el evento siopatolgico que causa

glaucoma con mayor frecuencia?

Falla en el drenaje del humor acuoso.

Mencione 3 causas de glaucoma secundario:

Uso crnico de esteroides

Sndrome de pseudoexfoliacin

Traumatismos oculares
Preguntas

A qu edad se recomienda iniciar el tamizaje para

glaucoma?

40 aos

Por qu es necesario hacer tamizaje para glaucoma ?

Los defectos en el campo visual pasan

desapercibidos hasta etapas avanzadas
Preguntas

A qu estn dirigidos todos los medicamentos

en el tratamiento de glaucoma?

Disminuir la presin intraocular

Cul es el mecanismo de accin del latanoprost?

Aumento de drenaje del humor acuoso (a

travs de la activacin de receptores
prostanoides)
Bsqueda

Base de datos: New England Journal of

Medicine

Palabras clave: glaucoma

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Todas las especialidades

Revisin
Bsqueda
Bsqueda

Base de datos: National Center for

Biotechnology Information

Palabras clave: glaucoma, tratamiento,

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Artculos gratuitos completos

Revisin
Bsqueda
Primary Open-Angle
Glaucoma
Kwon YH, Fingert JH, et al.
Descargar en: https://www.dropbox.com/s/w9s7a97mw8f6bwt/Primary%20Open
%20Angle%20Glaucoma-Jos%C3%A9%20Navarro.pdf
Flujo del humor acuoso
The new engl and journal o f medicine
n engl j med 360;11 nejm.org march 12, 2009 1114
associated with MYOC mutations.
3,4
These adult-
onset cases feature an elevated intraocular pres-
sure with resultant optic-nerve damage and visual
loss, and they are clinically indistinguishable
from cases of primary open-angle glaucoma in
patients without MYOC mutations.
5
To address
the mechanisms of optic-nerve damage, we
broaden the discussion to include primary open-
angle glaucoma with elevated intraocular pres-
sure, with or without MYOC mutations.
CLINICAL FEATURES
Epidemiology and Risk Factors
Primary open-angle glaucoma is the second lead-
ing cause of blindness in the United States and
the leading cause of blindness among black
Americans.
6
There is good evidence that black
race, older age, elevated intraocular pressure, fam-
ily history of primary open-angle glaucoma, myo-
pia, and low diastolic perfusion pressure are risk
factors for primary open-angle glaucoma.
6,7
(Ta-
ble 1). Among patients with an elevated intraocu-
lar pressure, a relatively thin central cornea is an-
other major risk factor for the disease.
14
Evidence
for other risk factors (diabetes mellitus, elevated
systolic blood pressure, and migraine, among
others) is less consistent.
15
Clinical Presentation
The main clinical features of primary open-angle
glaucoma are an open iridocorneal angle and cup-
ping of the optic-nerve head (or optic disk), with
corresponding loss of visual field. Elevated intra-
ocular pressure is not part of the clinical defini-
tion because primary open-angle glaucoma can
occur when intraocular pressure is normal (typical-
ly 10 to 21 mm Hg). Nevertheless, elevated intra-
ocular pressure is an important risk factor and is
also considered to be a causative factor in glau-
Cornea Iris
Sclera
Ci|iary
body
1rabecu|ar
meshwork
Anterior
chamber
Sch|emm's
cana|
Ci|iary
body
1rabecu|ar
meshwork
Aqueous
humor
Aqueous
humor
Anterior
chamber
Sch|emm's
cana|
Lens
vitreous
body
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1
SBL
Iwon Author
Fig =
1itle
MF
DF
Artist
Issue date
Figure 1. Circulation of the Aqueous Humor.
This anterior segment of the eye shows the circulation of the aqueous humor from the ciliary body through the pupil
into the anterior chamber. The aqueous humor then passes through the trabecular meshwork into Schlemms canal
and travels from there into the episcleral venous system. A smaller amount of aqueous humor leaves the eye through
the face of the ciliary body, just below the trabecular meshwork.
The New England Journal of Medicine
Downloaded from nejm.org by JOSE NAVARRO on July 16, 2013. For personal use only. No other uses without permission.
Copyright 2009 Massachusetts Medical Society. All rights reserved.
Secuencia de dao al
nervio ptico
MECHANISMS OF DISEASE
n engl j med 360;11 nejm.org march 12, 2009 1119
Injury or death of trabecular-meshwork cells
has been implicated in the pathogenesis of open-
angle glaucoma.
51
Endothelial cells of the tra bec-
ular meshwork maintain its structure and facili-
tate the outflow of aqueous humor from the eye
by remodeling this porous tissue and preventing
debris from occluding the outflow pathway. A re-
duction in cellularity and alterations in the archi-
tecture of the trabecular meshwork have been
observed in glaucoma,
52
and these changes may
increase resistance to aqueous outflow, thereby el-
evating intraocular pressure and eventually dam-
aging the optic nerve.
51,53
Mutant myocilin that
accumulates in the intracellular space may be
toxic to trabecular-meshwork cells, initiating a
cascade of events that begins with loss of func-
tion in these cells, which damages the outflow
pathway and results in elevated intraocular pres-
sure. The finding that aqueous humor outflow is
reduced in patients with MYOC mutations sup-
ports this hypothesis.
54
The development of ani-
mal models of myocilin-associated glaucoma
50,55,56

provides new tools for exploring the effects of
mutations in the myocilin gene on the structure
and function of the outflow pathway at the tis-
sue, cellular, and subcellular levels. In particu-
lar, these animal models will facilitate studies of
the effects of MYOC mutations on the health and
numbers of trabecular-meshwork cells and the
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SBL
Iwon Author
Fig =
1itle
MF
DF
Artist
Issue date
Central
retinal vein Central
retinal artery
1hinning oF
nerve Fiber layer
Muller's cell
Retinal
ganglion cell
Myelinated retinal
ganglion-cell axon
Glial cell
Photoreceptor
layer Retinal pigment
epithelium
Sclera
A
B
C
D
Lamina
cribrosa
Figure 4. The Optic-Nerve Head and Proposed Events
Leading to Retinal Ganglion-Cell Death in Glaucoma.
In the normal optic-nerve head and retina (Panel A),
retinal ganglion-cell axons exit the eye through the lam-
ina cribrosa, becoming myelinated only in the postlami-
nar region. Glia in the retina (e.g., Mllers cells) and
optic-nerve head (e.g., astrocytes and microglia) are
quiescent (green). Increasingly elevated intraocular
pressure puts stress on retinal ganglion cells, and glial
cells become reactive (Panel B, red). Elevated intraocu-
lar pressure also leads to the production of a variety of
substances, including tumor necrosis factor , which
in turn damage retinal ganglion-cell axons (dashed
lines) at the lamina cribrosa. At this point there is no
clinically detectable change in the cupping of the optic-
nerve head. Damage to retinal ganglion-cell axons is
followed by cell (soma) death through apoptosis (Panel
C). Loss of retinal ganglion cells and axon fibers results
in thinning of the nerve-fiber layer. The lamina cribrosa
itself undergoes remodeling, becoming thicker while
bowing posteriorly (blue arrows), with increased cupping
of the optic-nerve head (black arrows). In the advanced
stage of glaucoma (Panel D), apoptosis and neuro-
inflammatory processes result in cell death and loss of
most retinal ganglion cells and axons. The prelaminar
tissue is substantially attenuated, and the lamina cribro-
sa becomes thinner and bowed more posteriorly (blue
arrows), resulting in pronounced cupping of the optic-
nerve head (black arrows).
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Injury or death of trabecular-meshwork cells
has been implicated in the pathogenesis of open-
angle glaucoma.
51
Endothelial cells of the tra bec-
ular meshwork maintain its structure and facili-
tate the outflow of aqueous humor from the eye
by remodeling this porous tissue and preventing
debris from occluding the outflow pathway. A re-
duction in cellularity and alterations in the archi-
tecture of the trabecular meshwork have been
observed in glaucoma,
52
and these changes may
increase resistance to aqueous outflow, thereby el-
evating intraocular pressure and eventually dam-
aging the optic nerve.
51,53
Mutant myocilin that
accumulates in the intracellular space may be
toxic to trabecular-meshwork cells, initiating a
cascade of events that begins with loss of func-
tion in these cells, which damages the outflow
pathway and results in elevated intraocular pres-
sure. The finding that aqueous humor outflow is
reduced in patients with MYOC mutations sup-
ports this hypothesis.
54
The development of ani-
mal models of myocilin-associated glaucoma
50,55,56

provides new tools for exploring the effects of
mutations in the myocilin gene on the structure
and function of the outflow pathway at the tis-
sue, cellular, and subcellular levels. In particu-
lar, these animal models will facilitate studies of
the effects of MYOC mutations on the health and
numbers of trabecular-meshwork cells and the
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retinal vein Central
retinal artery
1hinning oF
nerve Fiber layer
Muller's cell
Retinal
ganglion cell
Myelinated retinal
ganglion-cell axon
Glial cell
Photoreceptor
layer Retinal pigment
epithelium
Sclera
A
B
C
D
Lamina
cribrosa
Figure 4. The Optic-Nerve Head and Proposed Events
Leading to Retinal Ganglion-Cell Death in Glaucoma.
In the normal optic-nerve head and retina (Panel A),
retinal ganglion-cell axons exit the eye through the lam-
ina cribrosa, becoming myelinated only in the postlami-
nar region. Glia in the retina (e.g., Mllers cells) and
optic-nerve head (e.g., astrocytes and microglia) are
quiescent (green). Increasingly elevated intraocular
pressure puts stress on retinal ganglion cells, and glial
cells become reactive (Panel B, red). Elevated intraocu-
lar pressure also leads to the production of a variety of
substances, including tumor necrosis factor , which
in turn damage retinal ganglion-cell axons (dashed
lines) at the lamina cribrosa. At this point there is no
clinically detectable change in the cupping of the optic-
nerve head. Damage to retinal ganglion-cell axons is
followed by cell (soma) death through apoptosis (Panel
C). Loss of retinal ganglion cells and axon fibers results
in thinning of the nerve-fiber layer. The lamina cribrosa
itself undergoes remodeling, becoming thicker while
bowing posteriorly (blue arrows), with increased cupping
of the optic-nerve head (black arrows). In the advanced
stage of glaucoma (Panel D), apoptosis and neuro-
inflammatory processes result in cell death and loss of
most retinal ganglion cells and axons. The prelaminar
tissue is substantially attenuated, and the lamina cribro-
sa becomes thinner and bowed more posteriorly (blue
arrows), resulting in pronounced cupping of the optic-
nerve head (black arrows).
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Antiglaucoma
Pharmacotherapy
Tataru CP, Purcarea VL
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%20Pharmacotherapy-Jos%C3%A9%20Navarro.pdf
Medicamentos en el
tratamiento del glaucoma
Grupo Ejemplo
Inuencia en el humor
acuoso
Agonistas alfa-
adrenrgicos
Apraclonidina
Brimonidina
Disminuyen prodiccin
Aumentan drenaje
Antagonistas beta-
adrenrgicosos
Timolol
Carteol
Disminuyen produccin
Inhibidores de
anhidrasa carbnica
Dorzolamida Disminuyen produccin
Agonistas colinrgicos Pilocarpina Aumentan drenaje
Anlogos de
prostaglandinas
Latanoprost
Travoprost
Aumentan drenaje
Anlisis
Primary Open-Angle Glaucoma
Fisiopatologa del glaucoma primario de
ngulo abierto
En esta revisin se exploran los mecanismos de dao celular que conducen a los cambios
degenerativos del nervio ptico observados en el glaucoma.
El glaucoma est reconocido como una entidad heterognea con siopatologa compleja e incluso
diferente entre los diferentes tipos de glaucoma, sin embargo a travs de estudios de estadstica
se ha demostrado que el factor de riesgo de mayor asociacin a la degeneracin glaucomatosa es
una presin intraocular elevada; por ejemplo, el hecho de tener una presin intraocular entre 19 y
21 mmHg condiciona un riesgo relativo (RR) de 2.8 para tener glaucoma, mientras una presin de
22 a 29 mmHg eleva el RR a 12.8, y una mayor a 30 mmHg lo eleva a 39. La elevacin de la
presin intraocular es el nico factor modicable en el tratamiento del glaucoma, se ha conrmado
que la reduccin de la presin intraocular es una intervencin efectiva para retardar la progresin
de la enfermedad, de manera que el uso de frmacos para reducir la presin intraocular est
justicado en todos los pacientes con glaucoma, como en el caso de este paciente quien tiene una
presin intraocular aparentemente normal (de 13 mmHg en ojo derecho y 14 mmHg en ojo
izquierdo), esta medicin aislada estadsticamente no le conere mayor riesgo de desarrollar
glaucoma que la poblacin general.
Fisiopatologa del glaucoma primario de
ngulo abierto
Resulta lgico pensar que en pacientes con presin intraocular normal, intervenciones sobre la
presin intraocular tendran poco o nulo efecto, pero es necesario recalcar que sta es la nica
terapia que puede ofrecrseles.
En el artculo se hace nfasis sobre cmo alteraciones en el gen de la myociclina (MYOC) en el
locus GLC1A predisponen al desarrollo de glaucoma. La myociclina es una protena de funcin
desconocida expresada en la malla trabecular y secretada hacia el humor acuoso. Defectos en el
ensamblaje de myociclina hacen que sta se secuestre dentro de las clulas de la malla trabecular;
esto es txico para las clulas, lo cual conduce a una disminucin de la celularidad de la malla
trabecular y a la prdida de la arquitectura de la malla trabecular, con el consecuente defecto de
ltrado del humor acuoso. No es probable que alteraciones en el gen MYOC expliquen la
siopatologa del glaucoma en este paciente, pues la elevacin extrema de la presin intraocular
es un hallazgo cardinal en los casos de glaucoma asociado a mutaciones de myociclina.
Fisiopatologa del glaucoma primario de
ngulo abierto
Se menciona brevemente que el gen de la optineurina (OPTN) en el locus GLC1E se asocia a
glaucoma de ngulo abierto con presin intraocular normal. Este es un gen candidato para explicar
el origen del glaucoma en este paciente, en caso de que se dena este diagnstico con otros
estudios. Considero que en un futuro cercano, el desarrollo de bases de datos con marcadores
genticos para glucoma podra simplicar o enriquecer los mtodos de cribado de la enfermedad,
dirigiendo los recursos de salud a pacientes con una predisposicin gentica mayor; esto no
implica la sustitucin de la tonometra peridica en mayores de 40 aos.
La elevacin de la presin intraocular compromete la perfusin del nervio ptico, este estado
hipxico conduce a la acumulacin de especies reactivas de oxgeno y a la muerte neuronal. El
tratamiento con antioxidantes ha dado resultados prometedores en animales, este mecanismo de
dao podra ser compartido entre todos los tipos de glaucoma incluyendo el glaucoma de ngulo
abierto con presin intraocular normal. Este paciente podra beneciarse de tratamientos
enfocados hacia los mecanismos de dao nales en el glaucoma, porque se asume que su presin
intraocular no est permanentemente elevada.
Fisiopatologa del glaucoma primario de
ngulo abierto
Finalmente es interesante comentar sobre el proceso de neuroinamacin como mecanismo de
dao en el glaucoma. Existe una activacin glial en respuesta al incremento de presin intraocular,
este fenmeno conduce a la sntesis y secrecin de factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a).
Parece ser que TNF-a ejerce efectos directos de dao al nervio ptico. Es posible la existencia de
estmulos no descubiertos o alteraciones de clulas gliales que estimulan la produccin de TNF-a
en ausencia de un estmulo nocivo, este podra ser el caso de los pacientes con glaucoma de
presin intraocular normal, de hecho se ha conrmado la presencia de TNF-a en la retina de
pacientes con glaucoma. Resulta aventurado sugerir el uso de inmunodepresores para el
tratamiento de glaucoma, sin embargo es factible explorar esta posibilidad, pues los frmacos
bloqueadores de TNF-a ya estn comercialmente disponibles, queda pendiente encontrar vas de
administracin apropiadas para el problema ocular y ponderar riesgo-benecio.
La estandarizacin de nuevos tratamientos para el glaucoma, tales como antioxidantes y
bloqueadores de TNF-a, sera de especial utilidad para pacientes con glaucoma de presin
intraocular normal o pacientes con periodos normales de presin intraocular. El uso de marcadores
genticos podra ayudar a predecir con mayor exactitud el riesgo de padecer glaucoma y el curso
que la enfermedad tendr.
Anlisis
Antiglaucoma Pharmacotherapy
Farmacoterapia para el glaucoma
El evento siopatolgico cardinal en el glaucoma es la atroa del nervio ptico, a travs de la
degeneracin de los axones y cuerpos de las clulas ganglionares; la manifestacin funcional de
este proceso es la disminucin del campo visual. Este artculo comienza describiendo que la
siopatologa del glaucoma no se limita al aumento de la presin intraocular, a pesar de que una
presin intraocular aumentada continua siendo el principal factor de riesgo para el desarrollo de
glaucoma. Se exponen brevemente otros factores de riesgo para el desarrollo del glaucoma, entre
ellos destaca el padecer diabetes mellitus, dato que se relaciona con este paciente quien padece
DM tipo II con larga evolucin (27 aos). Se describen brevemente acontecimientos patolgicos
que pueden contribuir de manera independiente al dao del nervio ptico en el glaucoma, tales
como produccin de radicales libres, neurotoxicidad mediada por glutamato, apoptosis de clulas
ganglionares e insuciencia vascular.
Farmacoterapia para el glaucoma
En el artculo se prosigue a describir detalladamente los grupos de frmacos comercialmente
disponibles para el tratamiento del glaucoma y presenta una serie de frmacos dirigidos contra
nuevos blancos teraputicos en el glaucoma, cabe mencionar que la mayora de estos frmacos ya
estaban disponibles en el mercado y recientemente se han evaluado en ensayos clnicos. Entre las
terapias de primera lnea para el glaucoma destaca el latanoprost, medicamento que recibi este
paciente como primer abordaje; el latanoprost es un derivado de la prostaglandina-F2-alfa, activa
receptores prostanoides e incrementa el ujo uveoescleral, disminuyendo as la presin intraocular.
La duracin de su efecto es alta, pues se administra como profrmaco, de manera que su
aplicacin es una vez cada 24 horas, como en el caso de este paciente.
Farmacoterapia para el glaucoma
La presin intraocular tiene patrn circadiano y los pacientes con glaucoma de presin intraocular
elevada pueden tener variaciones de rango amplio, registrando valores normales en mediciones
aisladas. En el glaucoma hay mecanismos de lesin al nervio ptico independientes del aumento
de presin, estos procesos pueden predominar en pacientes con tensin ocular normal o periodos
de tensin ocular normal; por ende un tratamiento dirigido especcamente para disminuir la
presin intraocular puede tener un efecto menor en prevenir la progresin del dao ocular en este
paciente. Esto no signica que la decisin del mdico tratante haya sido errnea, ya que
actualmente no se ha estandarizado el uso de frmacos no modicadores de la presin intraocular
para detener el curso clnico de esta enfermedad.
Fin
Para editar la presentacin descargue el archivo aqu:
https://www.dropbox.com/s/gqiw556ykngsmxs/
Glaucoma-Jos%C3%A9%20Navarro.key